高血压病的治疗进展课件.ppt

1、1l定义定义l流行病学流行病学l诊断标准诊断标准2高血压是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，是最常见的心血管疾病。可分为原发性高血压和继发性高血压。原发性高血压高血压的病因不明，亦称为高血压病。占95%以上。继发性高血压血压升高是某些疾病的一种临床表现，有明确而独立的病因。占5%。3高血压病是一种世界性的常见病，世界各国的患病率高达1020%，我国的患病率(1991)高达11.26%，并且是逐年增高的趋势。据世界卫生组织预测，至2020年，非传染性疾病将占我国死亡原因的79%，其中心血管病将占首位。在我国高血压存在着“一高三低”的状况，即：发病率高，全国大约13亿人口，大约有1亿4千万

2、人患高血压。知晓率低，城市为36.7%农村为26.6%治疗率低，城市为17.4%农村为12.2%控制率低，城市为4.2%农村为2.9%4l高血压的定义是人为的，我国四次修订高血压定义，与目前国际上两个主要的高血压治疗指南的血压分类基本一致。目前我国采用国际统一的标准，即1999年2月出版的WHO/ISH高血压治疗指南中将高血压定义为：未服高血压药情况下，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg，即诊断为高血压。根据血压增高的水平，可进一步分为高血压第1，2，3级。5表1 血压水平的定义和分类(WHO/ISH)类 别收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)理想血压正常血压正常值1级高血压(“轻度

3、”)亚组：临界高血压2级高血压(“中度”)3级高血压(“重度”)单纯收缩期高血压 亚组：临界收缩期高血压120130130139140159140149160179180140140149808585899099909410010911090906 按危险分层，量化地估计预后按危险分层，量化地估计预后 血压(mmHg)其他危险因素和病史1级级SBP140-159或DBP90-992级级SBP160-179或DBP100-1093级级SBP180或DBP110 无其他危险因素 1-2个危险因素 3个危险因素或靶器官损害或糖尿病 并存临床情况低危 中危 高危 极高危中危 中危 高危 极高危高危 极

4、高危 极高危 极高危7心血管疾病的危险因素靶器官损害并存的临床情况、用于危险性分层的危险因素、用于危险性分层的危险因素收缩压和舒张压的水平(1-3级)男性55岁女性65岁吸烟总胆固醇5.72mmol/L糖尿病早发心血管疾病家族史(发病年龄男55岁，女65岁)、加重预后的其他危险因素、加重预后的其他危险因素高密度脂蛋白胆固醇降低低密度脂蛋白胆固醇升高糖尿病拌微白蛋白尿葡萄糖耐量减低肥胖以静息为主的生活方式血浆纤维蛋白原增高左心室肥厚(心电图、超声心动图或X线)蛋白尿和/或血浆肌酐浓度轻度升高106-177mmol/L(1.2-2.0mg/dl)超声或X线证实有动脉粥样斑块(颈、髂、股或主动脉)视

5、网膜普遍或灶性动脉狭窄脑血管疾病缺血性卒中脑出血短暂性脑出血发作(TIA)心脏疾病心肌梗死心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭肾脏疾病糖尿病肾病肾功能衰竭(血肌酐浓度177mmol/L或2.0mg/dl)血管疾病夹层动脉瘤症状性动脉疾病重度高血压性视网膜病变出血或渗血视乳头水肿 表表3 影响预后的因素影响预后的因素8l1.低危组：男性年龄55岁、女性年龄65岁，高血压1级、无其他危险因素者。l2.中危组：高血压2级或12级同时有12个危险因素。l3.高危组：高血压水平属1级或2级，见有3种或更多危险因素、兼患糖尿病或靶器官损伤患者或高血压水平属3级，无其他危险因素患者。l4.极高危组：高血压3

6、级同时有1种以上危险因素或TOD，或高血压13级并有临床相关疾病。91.血压的测量血压的测量v高血压的诊断有赖于血压的正确测定,必须以非药物状态下二次或二次以上非同日多次重复血压测定所得的平均值为依据,偶然测的一次血压增高不能诊断为高血压,必须重复和进一步观察。v通常采用间接方法在上臂肱动脉部位测量血压，可用水银柱（或电子）血压计方法或用动态血压监测方法。10 2.鉴别诊断：鉴别诊断：2.1 一旦诊断为高血压，必须鉴别是原发性还是继发性高血压。继发性高血压（SH）的患病率只占高血压人群的5%左右，但对高血压人群的诊断治疗意义非常重大。这表现在：（1）诊断原发性高血压（EH）的前提是除外SH的可

7、能。（2）SH一旦被确诊部分病例可被手术治愈。（3）SH即使不能被手术治愈，也能做到有的放矢地合理药物治疗。（4）SH如不能及时发现治疗，则致残率及致死率较EH更为明显。11l2.2 SH的分类的分类:l(一)呼吸睡眠暂停综合征l(二)肾性l1.实质性疾病l (1)急性、慢性肾小球性肾炎，肾盂肾炎l (2)遗传性、放射性、红斑狼疮性肾炎l (3)多囊肾l (4)肾盂积水l (5)肾素分泌性肿瘤l (6)糖尿病性肾病l (7)结缔组织病12l2.肾血管性l (1)纤维肌性结构不良所致肾动脉狭窄l (2)动脉粥样硬化致肾动脉狭窄l (3)肾梗塞l (4)多发性大动脉炎致肾动脉狭窄l (5)肾动脉血

8、栓形成l (6)肾动脉夹层l3.肾外伤l(三)内分泌性l1.甲状腺及甲状旁腺l (1)甲状腺功能亢进l (2)甲状腺功能减退l (3)甲状旁腺功能亢进13l2.肾上腺l (1)库欣综合征l (2)原发性醛固酮增多症l (3)先天性肾上腺皮质增生性征异常综合征l (4)嗜铬细胞瘤l (5)糖皮质激素反应性肾上腺皮质功能亢进l3.垂体：肢端肥大症l(四)神经原性l1.脑部肿瘤l2.脑炎l3.延髓型脊髓灰质炎l4.自主神经功能异常l5.肾上腺外嗜铬细胞瘤l6.脑外伤14l(五)机械性血流障碍l1.动静脉瘘(动脉导管未闭等)l2.主动脉瓣关闭不全l3.主动脉缩窄l4.动脉粥样硬化性收缩期高血压l(六)

9、外源性l1.中毒15l2.药物l (1)交感神经胺类l (2)单胺氧化酶抑制剂与麻黄素或酪胺(包括含酪胺高食物、干酪、红酒)合用l (3)避孕药l (4)大剂量强的松l (5)肾移植后用药如Cyclosporinel (6)大量甘草制剂的摄入l(七)其他l1.妊娠毒血症l2.真性红细胞增多症l3.烧伤16l(一)遇到高血压患者,必须想到SH的可能l(二)掌握SH的病理生理特点l(三)认真收集与高血压有关的病史 在采集病史时应包括以下几点:1.高血压家族史 2.高血压患病时间,血压的最高最低值及平时水平 3.高血压类型(持续型或阵发性)4.夜尿增多及周期性麻痹史 5.多汗、心悸及面色苍白史 6.

10、尿痛、尿急及血尿史 7.贫血及浮肿史 17l 8.高血压患者对不同类型降压药的反应l 9.避孕药服用史及性发育史,包括月经来潮史l 10.吸烟、饮酒史以及精神、工作、睡眠等生活方式的特点l（四）体检时注意与高血压病因有关的特点l 1.立、卧位血压测定l 2.四肢血压及血管搏动情况l 3.如有条件则作24小时动态血压观察l 4.体型、面色及四至末梢温度l 5.皮肤多汗及毛细血管情况l 6.面部及下肢浮肿的有无l 7.第二性征的发育情况(包括阴毛、乳房发育等)18l 8.心率及心脏杂音l 9.血管杂音,包括锁骨上、颈部、耳后、眼部、胸部、上腹部、腰背部及髂窝l 10.眼底检查l(五)常规化验要较全

11、面,有条件者最少包括以下几点l 1.血常规和尿常规l 2.血清钾、钠、氯离子浓度测定l 3.血清尿素氮及肌酐含量的测定l 4.血糖含量测定l 5.血脂含量测定l 6.心电图l 7.超声心动图l 8.24小时动态血压监测l 9.夜间睡眠呼吸监测19l(六)常见的几种SH的临床特点 除高血压外,每一种SH均有一定的临床特点,先将主要的几种SH临床特点分述如下,根据这些特点,可确立其为某种SH的可疑对象.1.肾实质病变：以肾小球肾炎、肾盂肾炎及糖尿病肾病为多见 1.1.急性肾小球肾炎 (1)多见于青少年 (2)有急性起病及链球菌感染史 (3)有发热、血尿、蛋白尿、浮肿史 1.2.慢性肾小球肾炎 (1

12、)既往有肾小球肾炎的病史,或反复水肿史 (2)有较明显贫血、血浆白蛋白降低和有氮质血症而视网膜病变不明显 (3)蛋白尿出现在高血压之前和蛋白尿持续而血压增高不显著20l1.3.糖尿病肾病：无论是1型或2型，均可发生肾损害而有高血压，早期肾功能正常，仅有微量白蛋白尿，血压也可能正常；病情发展，出现明显蛋白尿及肾功能不全时血压升高。l1.4.慢性肾盂肾炎:l(1)多发于婚育龄女性l(2)反复发生尿路感染l(3)详查尿常规、尿培养及肾功能有助于鉴别l2.肾血管性高血压(1)病变性质可为先天性、炎症性或动脉粥样硬化性,在我国多为大动脉炎 (2)高血压病程短,进展快,多呈恶性高血压表现 (3)对一般降压

13、药疗效不好,服转换酶抑制剂疗效好 (4)四肢血压可能不对称,血钾可能偏低 (5)颈部、腹部、腰部可能出现血管杂音21l l3.内分泌病变l3.1.嗜铬细胞瘤:是由肾上腺髓质或交感神经节等嗜铬细胞肿瘤分泌过量的儿茶酚胺所引起的以血压升高为主的临床综合征.l(1)血压波动明显,可呈阵发性或持续性血压升高,l(2)阵发性血压增高伴有心动过速、头痛l(3)临床症状的多样性：时而面色苍白、潮红、手足冰冷、湿热、多汗、怕热等l(4)对一般降压药反应差,而服-受体阻滞剂疗效好l(5)在血压增高期测定血或尿中儿茶酚胺及其代谢产物显著升高,CT、MRI可定位诊断22l3.2.原发性醛固酮增多症:是由于肾上腺皮质

14、腺瘤或肾上腺皮质增生引起醛固酮分泌过多所导致。(1)高血压病程长,进展慢,血压多呈中等度升高l(2)多有夜尿多及周期性麻痹史 l(3)血钾低,以至心电图出现U波l(4)实验室检查：低血钾,高血钠,血浆肾素活性降低,醛固酮分泌增多l(5)螺内酯实验阳性l(6)超声、放射性核素、CT、MRI可作定位诊断23l3.3.皮质醇增多症(库欣综合征)：系肾上腺皮质肿瘤或增生分泌糖皮质激素过多所导致l(1)血压持续性升高,收缩压舒张压均中度升高l(2)多有向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高等特点l(3)24小时尿中17-羟及17-酮类固醇增多、地塞米松抑制试验及肾上腺皮质激素兴奋试验阳

15、性有助于诊断l4.其他l4.1.主动脉缩窄l(1)上、下肢双侧血压对称,而上肢血压明显高于下肢,超过40mmHg时有意义 (2)双侧足背动脉搏动减弱,摸不清甚至消失 (3)胸背及腰部血管杂音 (4)胸片肋骨切迹24l4.2.多囊肾：常有家族史，可在肾区扪及肿块，肾盂造影或超声波检查有助于明确诊断。l4.3.睡眠呼吸暂停综合征：是一种睡眠期间发生以咽部肌肉塌陷为特点的呼吸紊乱。其主要临床表现为睡眠打鼾，频繁发生呼吸暂停现象和憋醒，白天嗜睡，精神恍惚，出现低氧血症和高碳酸血症，血压增高，心律失常，严重者发生冠心病、脑卒中和卒死。（呼吸暂停：即在7小时的睡眠过程中，呼吸暂停超过30次，每次超过10秒

16、种，同时伴有4%的血氧饱和度下降。25高血压发病的危险因素 1 体重超重与肥胖 2 饮酒 3 膳食高盐 高脂 低钾 低钙 低动物蛋白质 4 职业与环境26中国人群平均体重指数（kg/m2)中年男性约21-24.5，中年女性约21-25，人群体重指数的差别对人群的血压水平和高血压患病率有显著影响。例如，我国人群的血压水平和高血压患病率北方高南方低，地区差异很大，与人群体重指数的差异相平行。我国10组人群的前瞻性研究表明，基线时体重指数每增加1，5年内发生确定的高血压（SBP160mmHg/或DBP95mmHg)的危险增高9%。中美心血管病流行病学合作研究显示，基线时体重指数每增加3，4年内发生高

17、血压（SBP140mmHg或DBP90mmHg,或服用降压药）的危险女性增加57%，男性增加50%。表明中国人群的体重指数虽然低于西方人群，但超重和肥胖仍然是高血压发病的危险因素，且近10年来人群的体重指数均值及超重率有增高趋势。27 如以每周至少饮酒一次为饮酒，则我国中年男性人群的饮酒率约为30%-66%，女性饮酒率约为2%-7%。中美心血管病学合作研究表明男性持续饮酒与不饮酒者比较，4年内发生高血压的危险增高40%。28 (1)中国人群食盐摄入量高于西方国家，北方约为每天12-18g，南方约为每天7-8g。膳食钠的摄入量与血压水平有显著相关性，在控制了总热量后，膳食钠与收缩压及舒张压的相关

18、系数分别达到0.63及0.58。14组人群研究表明人群膳食中平均每人每日摄入食盐增加2g，收缩压和舒张压均值分别增高2.0mmHg及1.2mmHg。29 (2)高脂饮食：据有关报道素食者的血压比肉食为主者低。肉食为主者迁移到素食为主地区的吃肉量减少，与当地居民相似，血压量降到当地人的水平；素食者改为肉食后血压升高。吃鱼多的地区血压水平较低。30 (3)INTERSALT研究对中国3个（北京，天津，广西）人群数据的分析表明：中国人群尿钠/钾比值高于其他研究人群，收缩压随年龄而上升的斜率比其他人群大45%从而导致25-55岁间血压上升较其他人群为快，提示中国人群暴露于高钠摄入量对血压影响的程度大于

19、其他人群。31 (4)我国3组人群研究显示：在膳食钙摄入量低于中位数的人群中，膳食钠/钾比值对血压呈显著正关联，而在膳食钙摄入量高于中位数的人群中，则此种关联不显著，说明我国膳食低钙可能促进钠的升血压作用。32 (5)14组人群研究表明人群平均每人每天摄入的动物蛋白质热量百分比增加1个百分点，收缩压及舒张压均值分别降低0.9mmHg及0.7mmHg。33 (6)以上这些研究证据表明膳食高盐是中国人群高血压发病的重要危险因素，而低钾、低钙、低动物蛋白质的膳食结构又加重了钠对血压的不良影响34 在不同的职业中，高血压的患病率有较明显的差别。脑力劳动者血压较体力劳动者高，上海市1973年调查25岁以

20、上各年龄组患病率，城市半脑力劳动城市体力劳动农村，且有显著差异。城市居民的患病率较农村居民为高。农村血压明显上升的年龄较市区人群远10年以上。提示注意力需要高度集中、精神紧张而体力活动又较少的职业和对视觉、听觉形成慢性刺激的环境，可能是导致血压增高的因素。35l非药物治疗l药物治疗36l非药物治疗也称生活方式改善，包括以下措施：l 1、直接针对高血压危险因素的措施:l (1)控制体重，减肥；l (2)增加体力活动；l (3)限制食盐的摄入，食盐控制在5g/日；l (4)限制饮酒；l (5)情绪稳定，生活规律。372、控制其他心血管病危险因素的措施：(1)低脂饮食，如有高脂症应降脂治疗；(2)禁

21、烟；(3)有糖尿病者，应治疗糖尿病。3、合理的饮食 合理膳食。参考中国营养学会建设，可概括为两句话：第一句是一、二、三、四、五；第二句是红、黄、绿、白、黑。38(1)一、二、三、四、五一、二、三、四、五 一是指每日一袋牛奶，我国成年人每日需摄钙800mg，但我国膳食普遍缺钙，一般在每日500mg，每袋牛奶237mg，含钙280mg，且较易吸收，牛奶富含优质蛋白质，并有轻度降血胆固醇作用。牛奶宜从一岁起开始，坚持终身饮用。国外在孤儿院及中小学生对照研究中表明：儿童饮牛奶组身高比对照组高2.9-4.7cm，(与量有关)，伴体格、智力的改善。对牛奶不易摄受者(乳糖不耐证)可从小量开始试用，通过牛奶补

22、钙，有助于预防老年缺钙所致的骨质疏松证、骨痛、龟背及骨折，对中年人来说可以抗动脉粥样硬化。二是指每日250克左右碳水化合物，相当于主食5两。因人而宜。通过调控主食，可调控血糖、血脂及体重。三是指每日三份高蛋白食品，这是健康的重要物质基础，不可忽视，也可增至四份，每份高蛋白食品相当于：1两瘦肉、2两豆腐、一个鸡旦、半两黄豆、2两鱼、2两鸡或鸭肉。四是指4句话：不咸不淡，有粗有细，三四五顿，七八分饱。五是指每日500克蔬菜及水果补充维生素、微量元素(400g蔬菜、100g水果)。39 (2)红、黄、绿、白、黑红、黄、绿、白、黑 红指红葡萄酒每日饮50-100ml，红葡萄酒能升高高密度脂蛋白胆固醇，

23、减轻中老年人动脉粥样硬化。白葡萄酒、米酒、绍兴酒也可，效果稍差。啤酒不能超过300ml，白酒不超过25ml。白酒最好是越少越好。黄是指黄色蔬菜如胡萝卜、红薯、南瓜、西红柿及绿叶蔬菜。这些蔬菜富含胡萝卜素，能在体内转化成维生素A。绿是指绿茶，饮料中茶最高雅。绿茶中含有茶乡酸最多，有较强的抗氧自由基，抗动脉粥样硬化和防癌作用。白指燕麦粉及燕麦片。据北京心脑血管医院研究中心与中国农科院协作研究证实，每日50g燕麦片煮粥，能使血胆固醇平均下降39mg%，甘油血脂下降76mg%。在糖尿病中尤明显。黑指黑木耳。1993年美国明尼蒙达心脏科医师偶然发现黑木耳的显著抗凝作用，黑木耳便风行全球。每日10-15克

24、即有明显的抗血小板聚集，抗凝降胆固醇作用。在烹调中，经动物实验证实，以豆油抗动脉粥样硬化作用好。豆油与鱼有类似的作用。40l41l (1)从小剂量开始l任何药物开始治疗时应用适用的最低剂量，减少副作用，如果单个药物治疗有效，但血压控制不理想，只要患者能耐受，应增加药物剂量。l(2)最好选用长效制剂l尽量应用每日一次24小时有效的长效制剂达到全天候治疗。这种制剂的优点是病人顺从性好，平稳降压，血压大幅度波动小，对减少主要的心血管危险条件及保护靶器官损害可能较短效制剂好，长效制剂一日一次，24小时有效。l(3)合理联合用药l如果一个药物疗效差或不能耐受，目前一般宁可加用小剂量的第2个非同类的药物，

25、而不是增加第1个开始药物的剂量，使第1及第2药物都在小剂量范围内，则副作用较少。有时3-4种药物联合运用。42l选择哪种降压药物作为开始治疗及维持降压治疗的药物，要考虑每个病人的情况，要个体化，因为需要长期甚至终身治疗，所以降压药物的选择要个体化原则，主要考虑以下几点：l(1)病人存在的心血管危险因素；l(2)有无靶器官损害，临床心血管病，肾脏病及糖尿病等；l(3)有无其它伴随疾病影响某种降压药物的应用；l(4)对病人存在的其他情况，所用的药物有无相互作用；l(5)降低心血管危险的证据有多少；l(6)患者长期治疗的经济承受能力如何。l 43l(1)理 想 的 血 压 水 平：S B P135m

26、mHg，DBP85mmHg。有糖尿病者应降至120/80 mmHg；l(2)降压的目的：逆转靶器官损害,减少心血管事件及降低死亡率，提高生活质量。44l 利尿剂l 受体阻滞剂 l 钙拮抗剂l 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)l 血管紧张素受体拮抗剂(ATRA)l 肾上腺能阻滞剂 45利尿剂降压始于1948年，但由于汞利尿剂的毒性和必须肌肉注射，无法推广应用。1957年氢氯噻嗪问世，30多年来以双氢克尿塞为主要噻嗪类利尿剂一直是降压药物的主力军之一，不论单用或与其他降压药物联用，都有明确的疗效。几十年来国际大规模临床试验结果，进一步确定了它在降压治疗中的地位。欧美几个高血压处理原则委员会都建议

27、无并发症的高血压病人，以利尿剂为首选药物，直到最近美国JNC-VI次报告（1997）仍主张无合并症的高血压病人，以利尿剂及或受体阻滞剂为一线药物。46适应症：适应症：心力衰竭、老年病人、单纯性收缩期高血压、轻中度高血压。禁忌症：禁忌症：痛风注意限制使用注意限制使用：糖尿病、高脂血症、性功能活跃的年轻男性、妊娠。注意事项：注意事项：补钾。代表药物：代表药物：1、吲达帕胺-非噻嗪类利尿药。除利尿作用外，还有钙拮抗作用与心脏保护作用，降压温和，疗效确切。对糖、脂质代谢无不良作用。为一长效理想降压药。2、双氢克尿噻-噻嗪类利尿药。经济便宜，6.25-12.5g/日，补钾。47l受体阻滞剂降压安全、有效

28、、价格便宜。大规模临床实验表明，它可减少冠心病事件发生，对心梗具有二级预防作用。单用或联合用药均可以，可与利尿剂、钙拮抗剂及ACEI合用。48作用机制：作用机制：受体阻滞剂治疗高血压病的作用方式仍未完全明了，Cruickshank及Prichard（1994）曾讨论其作用的可能机理，涉及中枢神经系统，抑制交感神经活性、肾素血管紧张素系统，血浆容量，血管扩张剂前列环素，钙、心房利钠激素及压力感受器的重新调整等。无内在拟交感活性（ISA）或血管扩张性质的受体阻滞剂的降压效应是由于降低心脏排血量而不是降低周围血管阻力。因为非选择性受体阻滞剂阻滞周围2受体并升高周围血管阻力（不能对抗受体的血管收缩作用

29、），在降血压上较1选择性阻滞剂的效果差。同样，具有中高度ISA的制剂如Xamoterol降低心排血量较差对降血压也较差。49作用时间：作用时间：口服心得安在90分钟内即有明显血压下降。大多数制剂的充分作用在1-2天之内即出现，而在停药后大约2周左右血压恢复到基线水平。药物选择：药物选择：高度1选择性受体阻滞剂最有效 如：倍他乐克、比索洛尔（博苏）、氨酰心安50 联合用药：联合用药：与利尿剂，钙拮抗剂合用（如心痛定）可有良好的降压效果。与ACEI联用，其效果不很满意，可能由于这两类药物在降血压机制上有共同之处，即作用于肾素血管紧张素系统的同一水平。通常受体阻滞剂与双氢吡啶类钙拮抗剂联用，可以增加

30、降压效果，而且可以减少彼此的副作用。适应症：适应症：心绞痛，心肌梗塞，快速心律失常，妊娠周围血管病。禁忌症：禁忌症：哮喘及慢性阻塞性肺病，胰岛素依赖性糖尿病，心脏传导阻滞，运动员及体力劳动者 51 副作用：副作用：疲劳 10-20%肢体寒冷 10-20%支气管痉挛、胃肠不适、眼睛闪烁及视觉盲点等不常见。心力衰竭，肌肉痉挛，及血浆CPK皮疹对蜜蜂叮咬过敏反应及青霉素样反应、细微颤动等少见。注意事项：注意事项：应从小剂量开始应用，长期应用数周或数月后，应逐渐减量停用，否则有反跳现象52l钙拮抗剂可用于各种程度的高血压，尤其在老年人高血压或合并稳定型心绞痛时。以及周围血管病、妊娠期高血压，高血压合并

31、糖尿病、糖耐量异常，高血压病合并肾脏损害。可与ACEI、受体阻滞剂合用。心脏传导阻滞和心力衰竭患者禁用非二氢吡啶类钙拮抗剂。不稳定性心绞痛和急性心肌梗塞时禁用速效二氢吡啶类钙拮抗剂。优先选择使用长效制剂，例如非洛地平缓释片5-10mg,每日一次；硝苯地平控释片30 mg，每日1次；氨氯地平5-10 mg，每日1次；拉西地平4-6 mg，每日1次；维拉帕米缓释片120-240 mg，每日1次，一般情况下也可使用硝苯地平或尼群地平普通片10 mg，每日2-3次。慎用硝苯地平速效胶囊。53l（1）二氢吡啶类：心痛定、尼莫地平等l（2）维拉帕米：异搏定l（3）地尔硫卓类：恬尔心、合心爽 54l作用：作

32、用：主要是血管扩张剂，特别是周围血管及冠状动脉，对心脏无明显作用，因周围血管扩张使交感神经反射性激活出现心动过速。l副作用副作用：因血管扩张引起的头痛，脸面潮红及心悸、踝部水肿（并非体液贮留而是局部微循环的效应）。l 适应症：适应症：心血管疾病，以高血压病为主，心绞痛、周围血管病，糖耐量降低，不宜治疗心律失常。55l作用：作用：扩张血管、但对房室传导，心率及（大剂量时）心脏收缩力有抑制作用。l副作用：副作用：头痛、脸面潮红但较二氢吡啶类少见。便秘、房室传导阻滞及负性肌力作用。l适应症：适应症：室上性心动过速，亦有效治疗心绞痛、高血压及肥厚性心肌病。56l作用与副作用介于二氢吡啶类和维拉帕米之间

33、。l适用症：适用症：治疗心绞痛为主，也有降血压活性，但差。57l新的钙拮抗剂大多属于二氢吡啶类，也有少数新的维拉帕米或地尔硫卓类制剂，如Gallopemil等。下面介绍几种新二氢吡啶类制剂：58l特点：特点：作用时间长，每天一次用药即可 极少出现心动过速 耐受性好 生物利用度高 血压波动小 适应症：适应症：主要用于治疗高血压，稳定性心绞痛。可与阻滞剂、利尿剂合用。59特点：特点：口服可维持24小时，每日一次用药即可；起效快，降压平稳，血压波动小；不易引起反射性心动地速；明显改善高血压患者的生活质量，优于 氨氯地平。适应症：适应症：主要治疗高血压和冠心病。研究证实，长期用药可以显著抑制动脉粥样硬

34、化进程，减少新生粥样硬化病灶的出现。60特点：特点：对血管亦有高度选择性的钙拮抗剂，对冠脉、脑血管及外周血管均有扩张作用，作用强度与硝苯地平相似。缓释剂型，每天服用一次。适应症：适应症：主要用于轻、中度高血压，亦可用于重症高血压病。61特点：特点：对冠脉比对外周血管作用小；亲脂性比硝苯地平大，通过血脑屏障，选择作用强；是唯一用于脑血管/中枢系统疾病的药物。适应症：适应症：蛛网膜下腔出血。可缓解脑血管痉挛，保护脑细胞，改善神经损伤。62 （1）多种类型的高血压病 （2）尤其适用于高血压合并冠心病心绞痛、周围血管病 （3）老年高血压病 （4）妊娠期高血压 （5）高血压合并糖耐量异常 （6）高血压病

35、合并肾脏损害 可与利尿剂、-阻带剂，ACEI合用63 ACEI能安全有效地降低血压，目前种类较多。其对降低心力衰竭患者发生率及死亡率、延缓胰岛素依赖型糖尿病患者肾损害的进展尤其有蛋白尿时特别有效。64 作用机制：作用机制：肾素血管紧张素醛固酮系统（RAS）在高血压发生、发展中起重要作用，其中血管紧张素是主要的效应肽。ACEI抑制血管紧张素转换为血管紧张素，抑制灭活缓激肽，产生降压效应。65l 抑制循环中肾素血管紧张素系统；l 抑制组织和血管紧张素系统；l 减少神经末梢去甲肾上腺素的释放；l 减少内皮细胞形成内皮素；l 增加缓激肽和扩血管性前列腺素的形成；l 醛固酮分泌减少，和或肾血流量增加，以

36、减少钠潴留。66l 特点：特点：l逆转左室肥厚作用最强l有保护肾脏作用l改善胰岛素抵抗、对糖、脂肪等代谢无不良作用。l 副作用：副作用：l干咳，占8-25%左右。为停药主要原因。可能与缓激肽降解减少有关。能增加动物胎儿死亡，忌用于孕妇。最严重而罕见的副作用为血管神经性水肿。这两种副作用各种ACEI都可发生，故认为与缓激肽有关。67l优点：优点：l 在降压同时不降低心、脑、肾血流量。l 无水钠滞留作用；l 不增加心率，优于血管扩张剂CCB；l 无中枢作用；l 耐受性好，无首过现象优于硝酸盐；l 停药后无反跳现象优于-阻滞剂。68lACEI不仅能用以治疗轻中度或者严重的高血压，而且对某些特殊情况特

37、别有用：l 高血压并有左室肥厚左室肥厚为高血压病导致心 血管事件的一项重要的独立危险因素，因此不仅要降血压也要减少左室肥厚。l 左室功能不全或心力衰竭；l 心肌梗塞后及心室重构；l 糖尿病并有微量蛋白尿；l 高血压病人伴有周围血管病或雷诺氏现象；慢性阻塞性呼吸道疾病，抑郁等。l 硬皮病高血压危象；l 透析抵抗肾性高血压。69l妊娠高血压绝对禁用ACEI，因可使胎儿畸形；l对严重血容量下降或低盐及血浆肾素水平很高的病人（利尿过度），常首次服用ACEI时发生血压下降。此种病人应提前1-2天停用利尿剂。l肾功能衰竭（血肌酐265mol/L或3mg/dl）70l 重度血容量减少；l 重度主动脉、二尖瓣

38、狭窄；l 限制性心包炎；l 重度充血性心衰（4级）；l 肾性高血压尤其是双侧肾血管病变或孤立肾伴肾动脉狭窄；l 原因未明的肾功不全；l 有血管杂音的老年吸烟者；l 服用非甾体抗炎类药的肾功不全者。71l老年病人常有肾功能损害并可因伴随关节炎而应用非甾体抗炎药，若与ACEI联用可发生高钾血症，ACEI与非甾体抗炎药联用常加剧肾功能衰竭。ACEI一般不与保钾利尿药合用以免高钾血症的危险。72lACEI这组药物尽管作用机理相同，但与酶结合的方式、强度、前体状态、作用时间及消除或排泄方式各异。其中卡托普利作用时间最短，需每日23次。其它ACEI可每日一次。巯甲丙脯酸、开搏通、洛汀新、依那林、一平苏、悦

39、宁定、麦道心宁、蒙诺。73l作用机制：作用机制：通过选择性与特异性拮抗A受体对心血管的作用而发挥降压作用。此外，抑制交感神经活性，改善压力感受器的敏感性也是降压机制之一。l代表药物：代表药物：科素亚（氯沙坦）50100mg/L、代文（缬沙坦）80mg160mg。74l 作用：作用：对心力衰竭，保护肾功能，延缓肾病进展，逆转左室肥厚，抗血管重塑都有报道与ACEI相似或更强，而无明显ACEI副作用。l 副作用：副作用：稍微头痛、头晕4%、干咳3%、头痛、水肿比钙拮抗剂少，偶有高血钾。75l 轻、中度高血压病，因ACEI副作用而不能耐受者。l 高血压合并左室肥厚、冠心病、心力衰竭；l 高血压合并肾脏

40、病变、尿蛋白24小时1g；l 高血压合并糖尿病或糖耐量减低及有胰岛素抵抗者；l 高血压合并动脉粥样硬化，血脂异常；高血压合并支气管肺疾患者。76 妊娠合并高血压，有致胎儿畸形；高血压合并高钾血症，或严重肾功能不全 77l 作用机制：作用机制：选择性阻滞血管平滑肌突触后1受体、舒张小动脉及静脉，降低外周阻力，心输出量略升或不变，长期应用改善脂代谢，降低TC、TG、LDL-L，升高HDL-L，对糖代谢无影响，还能减轻前列腺增生病人的排尿困难。l适应症：适应症：轻中度高血压，肾性高血压，对妊娠高血压，肾功不良，合并糖尿病，呼吸道疾病及前列腺肥大的高血压患者尤为适应。78l 副作用副作用：体位性低血压

41、，对老年病人是个特殊问题，所以必需评定站立时的血压。l 特点：特点：对有血脂异常或糖耐量异常的病人有其优点。l 代表药：代表药：常用药物有特拉唑嗪、乌拉地尔（压宁定）、多沙唑嗪、哌唑嗪等。现仅介绍哌唑嗪和特拉唑嗪。79一般认为其降压效应与双氢克尿噻、心得安或硝苯吡啶等相同。口服易吸收，生物利用度44-70%，1-3小时后血药浓度达峰值。充血性心衰、肾衰患者药物半衰期延长。可单用于轻、中度高血压或肾性高血压。对妊娠、肾功能不良、合并糖尿病、呼吸道疾病及前列腺肥大的高血压患者尤为适宜。通常0.51mg/次,23次/日(首剂0.5mg,睡前服)连用两周,渐增加剂量至220mg/日,分服。对重度高血压

42、可与利尿剂、受体阻滞剂合用，但要注意调整剂量。不良反应有首剂低血压、眩晕、晕厥及心悸及少见的如头痛、嗜睡、鼻塞、乏力等，常在连续用药过程中自行减少。80化学结构与哌唑嗪相似，对血管平滑肌突触后a1受体有选择性阻滞作用。但作用强度比哌唑嗪稍弱，其特点是消除t1/2较长，约12小时，因此可一日给药1次。口服吸收完全，生物利用度约为90%。因此易于控制用药剂量，给药后1-2小时血药浓度达峰值，经肝代谢，胆汁排泄。用于治疗轻中度高血压可单用或与受体阻滞剂、利尿剂合用。口服1mg/次，一次/日，随血压增加剂量，可用2-20mg/日。不良反应较少，主要为眩晕、头疼、乏力、鼻粘膜充血等。81l1.ACEI（或ARB)与利尿药l2.CCB与 阻滞剂l3.ACEI与CCB l4.利尿药与 阻滞剂l5.阻滞剂与 阻滞剂82l1.抗血小板治疗l2.伴脂质代谢紊乱，调理血脂质8384