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1、 姓名：姓名：叶仙 性别性别：女 年龄年龄：75岁 职业职业：退休工人 民族：民族：汉族 婚姻状况婚姻状况:已婚 出生地出生地：广东省广州市市辖区 病史陈述者病史陈述者：患者本人及家属 入院日期：入院日期：2013年9月3日12时 患者基本资料患者基本资料 患者病史 主诉：发现血肌酐升高5年，咳嗽、咳痰2天，发热一天。现病史 两天前患者因着凉后出现咳嗽、咳痰，咳白色黏痰，量较多，可咳出，无气促、心悸、胸闷、胸痛，9月2日晚8点左右开始出现发热（未自测体温）、畏寒，现为求进一步诊治入住我科。患者近来，无午后潮热、盗汗，无伴头晕、头痛，无恶心、呕吐，无夜间阵发性呼吸困难，无腹痛、腹泻，有尿频、尿急

2、，无尿痛，大便正常，近期体重变化不详。既往史：1、“高血压”病史10余年，血压最高达200/100mmHg，近期服用“拜新同、特拉唑嗪”控制血压，平日检测血压波动于150-160/50-70mmHg。2、9年前因子宫脱垂行“子宫全切术”3、患者于5年前发现血肌酐升高达400umol/L,伴有夜尿增多，约23次/晚，夜间尿量多于日间，以高血压肾病入住肾内科，经治疗后（具体不详），复查血肌酐可降至193umol/L，出院后定期复诊。既往史 2009年、2010年因血压高住院，期间血肌酐波动于170281umol/L，出院后血压控制欠佳。2012年9月于门诊复查血肌酐较前明显升高，达514umol/

3、L，再次入院，经治疗后，复查血肌酐可下降至469umol/L，每天尿量约8001000ml。4、2012年12月患者出现胸闷、气促不适，入住肾内科，予行深静脉置管及血液透析治疗，并予纠正贫血、控制血压等治疗后，症状好转出院，出院诊断为：1、高血压肾病 慢性肾衰竭（尿毒症期）2、高血压3级（极高危）3、冠心病 心功能级，定期至我院门诊行血液透析治疗。既往史5、2013年1月于我院血管外科行左上肢动静脉内瘘术，术程顺利，术后维持性血液透析治疗。现每周透析2次，每次透析4小时，每次脱水约1kg，每天尿量约600-800ml。个人史：生长于原籍，否认疫源及疫水接触史，否认有传染病疫区居住史，否认长期接

4、触放射性元素及有毒化学物质接触史。无嗜烟酒。婚姻史：已婚已育，育有2儿子，均体健。家族史：否认家族中有类似病史，否认家族中有糖尿病、高血压病等遗传相关性疾病，否认家族中有肝炎、结核病等传染性疾病，否认家族中有遗传性疾病和精神病史。入院时体格检查：体温（39.1）、脉搏（92次/分）、呼吸（21次/分）、血压（207/88 mmHg），神志清，体查合作，对答切题。轻度贫血貌，睑结膜苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少许湿罗音。心界向左扩大，在第五肋骨间左锁骨中线上，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹正中脐下可见约10cm手术瘢痕，双输尿管点、肋腰点、肋脊点无压痛，肾区

5、无叩痛，移动性浊音阴性。左上肢动静脉内瘘可触及震颤，可闻及血管杂音。双下肢无水肿。足背动脉搏动未见异常。辅助检查：3/93/9血常规血常规：中性粒细胞百分数 80.1%，血红蛋白 85g/L；4/9 CCP-I4/9 CCP-I：白蛋白 37.7g/L,尿素氮15.42mmol/L，尿肌酐603umol/L，Ca 207mmol/L,P1.84mmol/L;甲状旁腺素276.7pg/ml；胸片：胸片：1.拟双侧肺支气管炎；2.主动脉型心，主动脉硬化、迂曲、增宽；3.示胸腰椎骨质增生，心脏彩超：左房扩大。主动脉瓣钙化并轻度关闭不全。轻度二尖瓣关闭不全。轻度三尖瓣关闭不全，轻度肺高压，左室舒张功能

6、减退。腹部腹部B B超：超：胃肠气体多，胆囊泥沙样结石，双肾功能不全，甲状腺内多发结节。5/95/9尿常规：尿常规：尿蛋白（+），尿潜血（+）,尿红细胞134个/ul。临床检查正常参考值1、尿蛋白：正常人24小时尿蛋白的范围为0.15g；尿蛋白 4.0g/L：+。尿红细胞：正常每高倍视野10时，尿潜血体现出阳性（+）。潜血：高倍镜下，发现10个红细胞就计为“+、1+或+1”，20个计为“+、2+或+2”30个计为“+、3+或+3”40个计为“+患者尿蛋白（+），尿红细胞134个/ul ，尿潜血（+）。2、尿素氮3 32-7.1mmol/L(9-20mg/dl)2-7.1mmol/L(9-20m

7、g/dl)；尿肌酐：8.413.25mmol/248.413.25mmol/24小时小时 患者尿素氮15.42mmol/L15.42mmol/L ，尿肌酐603umol/L603umol/L 3、中性粒细胞百分数正常值：55%一70%患者中性粒细胞百分数 80.1%80.1%4、血红蛋白：成年男性：120120160g/L160g/L成年女性：110110150g/L150g/L 新生儿：170170200g/L200g/L 儿童：110110160g/L160g/L 患者血红蛋白 85g/L85g/L 临床检查正常参考值贫血的严重度血红蛋白浓度临床表现轻度90g/L症状轻微中度6090g/L

8、活动后感心悸气促重度3059g/L静息状态下感心悸气促极重度30g/L常并发贫血性心脏病贫血分级贫血分级85g/L？5、甲状旁腺素：氨基端（活性端）230630ng/L；羧基端（无活性端）4301860ng/L。患者甲状旁腺素276.7pg/ml ；临床检查正常参考值 今日查体今日查体 体温 ；脉搏 次/分；血压 /mmHg 患者神志清醒，体查合作，对答切题。轻度贫血貌，睑结膜苍白。全身浅表淋巴结未触及肿大。双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏。双侧甲状腺未触及肿大，听诊无血管杂音。双肺呼吸运动对称，触觉语颤正常，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少许湿罗音。心脏听诊未闻及病理性杂音。全腹无

9、压痛、反跳痛，双输尿管点、肋腰点、肋脊点无压痛，肾区无叩痛。左上肢动静脉内瘘可触及震颤，可闻及血管杂音。右下肢静脉曲张，双下肢无水肿。初步诊断初步诊断 1、肺部感染2、高血压肾病 慢性肾衰竭（尿毒症期）3、高血压3级（极高危）4、冠心病 心功能-级 护理诊断1 1、活动无耐力、活动无耐力 与心功能不全、贫血、入院时高热状态等因 素有关。2 2、有受伤的危险、有受伤的危险 与使用降压药、发生直立性低血压有关。3 3、营养失调：、营养失调：低于机体需要量 与长期限制蛋白质摄入有关。4 4、潜在并发症：、潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调。5 5、知识缺乏、知识缺乏 与病人缺乏疾病相关知识有关。护

10、理目标护理目标 1、患者能有效咳嗽、咳痰 2、患者营养摄入适当，保证机体的需要量 3、患者无水、电解质、酸碱平衡失调 4、患者血压得到有效控制 5、无并发症发生，或有并发症能及时被控制 6、患者掌握基本的疾病知识 护理措施护理措施 肺部感染疾病的护理1、为病人提供清洁、舒适的环境，注意通风，保持室内空气清新。控制室温在1820，湿度在5060。2、指导病人有效咳嗽咳痰，嘱病人尽可能采取坐位，先进行深而慢的腹式呼吸56次，然后深吸气至膈肌完全下降，屏气35s，继而缩唇，缓慢经口将肺内的气体呼出，再深吸一口气屏气35s，身体前倾，从胸腔进行23次短促有力的咳嗽，咳嗽时同时收缩腹部，或用手按压上腹部

11、，帮助痰液咳出。3、胸部叩击，让患者取侧卧位或坐位，叩击者两手手指弯曲并拢，使掌侧呈杯状，以手腕力量，从肺底自上而下、由外向内、迅速而有节奏地叩击胸壁。每一肺叶叩击13min，每次叩击515min。4、指导患者遵医嘱用药，用药期间注意观察药物的疗效和副作用。监测体温的变化，血常规中白细胞的情况。护理措施护理措施 营养失调的护理1、患者目前是维持性血液透析治疗，蛋白摄入量以1.2kg/（kg.d）为宜，饮食中50应为优质蛋白，指导患者摄入鸡蛋、牛奶、瘦肉等优质蛋白，尽量减少植物蛋白的摄入，每天的饮水量=前一天尿量+500ml水。2、限制钠、钾、磷的摄入，给予低盐饮食，食盐摄入量控制在23g/d。

12、慎食蘑菇、海带、豆类、香蕉、橘子、榨菜等高钾食物，避免全麦面包、动物内脏、干豆类、坚果类、巧克力、奶粉、乳酪、蛋黄等含磷高的食物。3、维生素和矿物质：透析时水溶性维生素严重丢失，需补充VitC、B族维生素和叶酸等。补充钙制剂和活性维生素D。4、监测病人肾功能和营养状况：定期监测病人的体重变化、血尿素氮、血肌酐、血清清蛋白等，以了解其营养状况。潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调的护理1、嘱患者多休息减轻肾脏负担，若发生下肢水肿则抬高下肢促进血液回流2、维持与监测水平衡：坚持“量出为入”的原则。严格记录24h出入液量，严密观察病人有无体液过多的表现，如皮下水肿，体重增加，血压升高等。3、监测血清

13、钾、钠、钙等电解质的变化，如发现异常及时报告医生。密切观察有无高血钾征象，如脉律不齐、肌无力、心电图改变等。限制钠盐。密切观察有无低血钙的征象，如手指麻木、易激惹、抽搐等。护理措施护理措施 护理措施护理措施 活动无耐力：与心功能不全、贫血等因素有关活动无耐力：与心功能不全、贫血等因素有关1、评估活动的耐受情况：评估病人活动时有无疲劳、胸痛、呼吸困难、头晕，了解病人对活动的耐受情况，与病人共同制定合适的活动计划，控制活动量。2、休息与活动：该患者是慢性肾衰竭并心功能不全者，应卧床休息，避免过度劳累，协助患者做好各项生活护理，指导其进行适当的床上活动，如屈伸肢体、按摩四肢肌肉等，避免发生静脉血栓或

14、肌肉萎缩。3、用药护理：积极纠正病人的贫血，遵医嘱应用促红细胞生成素，每次皮下注射更换注射部位，治疗期间注意严格控制血压。每月定期监测血红蛋白和红细胞比容等。遵医嘱用降压药、强心药等。有受伤的危险：与使用降压药、发生直立性低血压有关与使用降压药、发生直立性低血压有关1、避免受伤：病人有头晕、眼花、视力模糊等症状时，应嘱病人卧床休息，上厕所或外出时有人陪伴。生活用品和呼叫器应放在病人伸手可及的地方，防止取物时跌倒。避免迅速改变体位，活动场所光线要明亮等。必要时加床栏。2、告知病人降压药的不良反应和注意事项，尽可能把服药时间选在休息时，服药后继续休息一段时间再下床活动。在联合用药、服首剂药物或加量

15、是应特别注意病人的血压变化与药物不良反应。护理措施护理措施 健康教育 内瘘：内瘘：1、指导病人早晚触摸动静脉内瘘的震颤情况，若扪及震颤，表示内瘘通常，若震颤减弱，及时告知医护人员；2、避免内瘘侧肢体受压、负重、戴手表及饰物，勿穿紧袖衣服；注意睡姿，避免压迫内瘘侧肢体；避免肢体暴漏在过冷或过热的环境；3、保持内瘘局部皮肤的清洁、每次透析前清洁手臂；4、透析结束当天保持穿刺部位清洁干燥，避免弄湿。高血压：高血压：嘱患者低盐低脂饮食，每天的盐摄入量3g，检测血压变化，预防直立性低血压以及高血压急症。记出入量。服药：服药：嘱病人遵医嘱用药，勿随意增减药量。1、为什么要每天监测动静脉内瘘震颤情况？2、体位性低血压的症状及预防？3、高血压急症的临床表现与护理？讨论讨论1、病人营养状况有所好转，血浆清蛋白在正常范围。2、未出现水、电解质、酸碱失衡或失衡得到纠正。3、体温正常，未发生感染4、活动耐力增强5、患者了解疾病的相关注意事项护理评价护理评价.