关节炎-浙江大学课件.ppt

1、 浙江大学医学院附属第二医院骨科 严世贵2 3传播途径传播途径血源性骨髓炎血源性骨髓炎创伤后骨髓炎创伤后骨髓炎外来性骨髓炎（蔓延性）外来性骨髓炎（蔓延性）血流缓慢化脓性细菌所引起的骨组织炎症现象病变包括骨膜、骨皮质骨松质及骨髓组织“骨髓炎”一词并不准确炎症局限于骨髓部分很少见4临床特点临床特点儿童多见，男多于女（儿童多见，男多于女（80210岁）岁）股骨胫骨发病率最高股骨胫骨发病率最高（60）常见菌：常见菌：溶血性金葡菌、其次乙型链球菌溶血性金葡菌、其次乙型链球菌病史要点病史要点：对于儿童若有下列表现均应考虑骨髓炎的可能：对于儿童若有下列表现均应考虑骨髓炎的可能：，高热、畏寒等全身症状，高热、

2、畏寒等全身症状，局部剧痛及明显压痛，局部剧痛及明显压痛，白细胞计数明显增高，白细胞计数明显增高，局部，局部分层穿刺分层穿刺：具诊断价值：具诊断价值，有条件的医院可行同位素扫描，有条件的医院可行同位素扫描，血培养同样具有很大的价值，血培养同样具有很大的价值5影像学影像学线：线：1010天内，不显示骨质破坏，仅可见两侧骨膜不对称，或一侧天内，不显示骨质破坏，仅可见两侧骨膜不对称，或一侧局限性隆起局限性隆起 干骺端骨质疏松干骺端骨质疏松，出现骨质吸收破坏，骨膜增厚，其阴影密度增，出现骨质吸收破坏，骨膜增厚，其阴影密度增高，呈葱皮样阴影，为骨膜下新生骨，被其包绕的骨质则出现虫高，呈葱皮样阴影，为骨膜下

3、新生骨，被其包绕的骨质则出现虫蚀样改变，并与骨髓腔相通蚀样改变，并与骨髓腔相通同位素扫描：病后小时早期发现，但无法定性同位素扫描：病后小时早期发现，但无法定性检查：可提前发现骨膜下脓肿检查：可提前发现骨膜下脓肿6急性期的治疗包括个方面：急性期的治疗包括个方面：抗生素若天无效，则应及时调整。体温正常，全身症抗生素若天无效，则应及时调整。体温正常，全身症状消失后可适当减量在状消失后可适当减量在继续使用星期继续使用星期早期早期局部切开引流术局部切开引流术患肢抬高及固定，防止病理性骨折患肢抬高及固定，防止病理性骨折全身支持疗法及对症治疗全身支持疗法及对症治疗7急性骨髓炎若治疗不及时或不彻底，即转为慢性

4、骨髓炎急性骨髓炎若治疗不及时或不彻底，即转为慢性骨髓炎低毒性细菌感染，在发病时即表现为慢性骨髓炎低毒性细菌感染，在发病时即表现为慢性骨髓炎8诊断：病史临床诊断：病史临床X X线线X X线特征性变化：早期骨破坏与新骨形成均可同时存在，如骨质疏松线特征性变化：早期骨破坏与新骨形成均可同时存在，如骨质疏松与骨膜反应。在后期，致密无正常骨结构的死骨及骨质变形是主与骨膜反应。在后期，致密无正常骨结构的死骨及骨质变形是主要表现要表现9治疗原则是治疗原则是清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔手术禁忌症是：，急性发作期手术禁忌症是：，急性发作期 ，大块死骨未完全形成骨壳，大块死骨未

5、完全形成骨壳常用的手术方法有：死骨摘除术；碟形手术；带蒂肌瓣填充术；骨常用的手术方法有：死骨摘除术；碟形手术；带蒂肌瓣填充术；骨腔植骨术；病灶清除术等腔植骨术；病灶清除术等10 关节内细菌感染，多见儿童和老人和免疫力低下人群关节内细菌感染，多见儿童和老人和免疫力低下人群 发病率发病率15-30/100,000 好发髋，膝关节以及手部好发髋，膝关节以及手部 单关节病变为主，淋球菌性单关节病变为主，淋球菌性 多关节发病多关节发病11 1、血源性，最主要的原因、血源性，最主要的原因 2、直接关节创伤、直接关节创伤 3、关节腔内穿刺或治疗、关节腔内穿刺或治疗 4、干骺端骨髓炎的破溃、干骺端骨髓炎的破溃

6、 5、关节外感染灶的蔓延、关节外感染灶的蔓延起病原因起病原因12 浆液性渗出期浆液性渗出期 浆液纤维素性渗出期浆液纤维素性渗出期 脓性渗出期脓性渗出期病理分期病理分期13 起病急，全身毒血症表现起病急，全身毒血症表现 严重的关节红、肿、热、痛严重的关节红、肿、热、痛 （夜间痛和静息痛）（夜间痛和静息痛）关节因疼痛和肿胀而强直关节因疼痛和肿胀而强直14 血液检查，血液检查，WBC，ESR，CRP 放射学检查，放射学检查，X线，线，MRI 关节液穿刺涂片和培养关节液穿刺涂片和培养15关节液穿刺分析关节液穿刺分析16治治 疗疗1、制动关节、制动关节2、抗生素治疗、抗生素治疗3、清创盥洗治疗、清创盥洗

7、治疗4、晚期功能重建、晚期功能重建17 占所有结核病的占所有结核病的10 一半脊柱一半脊柱（50%），），关节好发膝关节好发膝（15%）、）、髋髋（15%）、）、肘关节肘关节 单关节病变为主单关节病变为主目前随着卫生条件改善和疫苗的广泛使用，发病率目前随着卫生条件改善和疫苗的广泛使用，发病率逐渐下降，但近年耐药性结核有所抬头逐渐下降，但近年耐药性结核有所抬头18 过度出汗，夜间盗汗过度出汗，夜间盗汗 轻度的发热轻度的发热 体重下降，肌肉萎缩体重下降，肌肉萎缩 关节活动度渐进性受限关节活动度渐进性受限 关节僵硬，晚期纤维性强直关节僵硬，晚期纤维性强直 关节肿胀，冷脓肿，破溃可引起高热关节肿胀，冷

8、脓肿，破溃可引起高热 严重可致骨破坏吸收，关节畸形严重可致骨破坏吸收，关节畸形症状症状19 血液检查，血液检查，ESR X线检查（包括胸片）线检查（包括胸片）关节穿刺，涂片关节穿刺，涂片辅助检查辅助检查20 PPD试验试验 滑膜活检滑膜活检辅助检查辅助检查21 药物化疗（早期，联合，适量）药物化疗（早期，联合，适量）标准疗法：标准疗法：3SHRE/6-15HRE 异烟肼，利福平，乙胺丁醇异烟肼，利福平，乙胺丁醇，链霉素，链霉素 短程疗法：短程疗法：4SHRE/5HRE（连续）（连续）4SHRE/5H3R3E3（间歇）（间歇）耐药结核菌：二线药物：氨基糖甙类，硫胺类，氟喹诺酮耐药结核菌：二线药物

9、：氨基糖甙类，硫胺类，氟喹诺酮类，环丝氨酸，利福霉素类类，环丝氨酸，利福霉素类治治 疗疗22 早期病灶清除术早期病灶清除术 晚期功能重建术晚期功能重建术手手 术术 治治 疗疗15岁，男岁，男23u 关节置换可行关节置换可行 VS 关节置换禁忌关节置换禁忌u 仅用于静止期仅用于静止期 VS 可用于活动期可用于活动期u 骨水泥型假体骨水泥型假体 VS 生物型假体生物型假体24发病率最高，多为椎体结核，发病部位以腰椎多见，其次为胸椎、发病率最高，多为椎体结核，发病部位以腰椎多见，其次为胸椎、颈椎和骶椎颈椎和骶椎分型：中心型：分型：中心型：1010岁以下，椎体破坏重，后凸重岁以下，椎体破坏重，后凸重

10、边缘型：边缘型：1010岁以上，椎体周缘为主，岁以上，椎体周缘为主，椎间盘破坏重椎间盘破坏重25临床特点临床特点 结核的全身反应（低热、盗汗）结核的全身反应（低热、盗汗）疼痛疼痛 （首发症状）（首发症状）局部压痛和叩痛局部压痛和叩痛 活动受限（腰椎结核活动受限（腰椎结核ThomasThomas征阳性）征阳性）脊髓受压的表现（神经功能障碍）脊髓受压的表现（神经功能障碍）典型的典型的X X线线CTCT、MRIMRI可见虫噬样改变和寒性脓肿可见虫噬样改变和寒性脓肿26治疗治疗非手术治疗：抗结核治疗制动全身支持治疗非手术治疗：抗结核治疗制动全身支持治疗手术治疗：稳定和减压手术治疗：稳定和减压 围手术期

11、抗结核治疗围手术期抗结核治疗 植骨问题植骨问题内固定问题：内固定问题：结核杆菌对内固定的粘附结核杆菌对内固定的粘附力较弱，临床上只要病灶力较弱，临床上只要病灶排除清除彻底，排除合并排除清除彻底，排除合并细菌感染，内固定不禁忌细菌感染，内固定不禁忌 27M.24.L4-5Pre-OP28 30 不动关节/纤维性关节（synarthrosis）动关节/滑膜关节（diarthrosis）3132333435软骨结构软骨结构蛋白多糖和透明质酸链蛋白多糖和透明质酸链胶原纤维胶原纤维3637关节软骨破坏关节软骨破坏38发病机制发病机制393/198911/19903/199211/19931/19956/

12、1996PIP4041类风湿性关节炎诊断治疗的骨科专家共识.201242434445462009年年ASAS制定的中轴型脊柱关节制定的中轴型脊柱关节病分类标准病分类标准有助于早期有助于早期AS的诊断的诊断无放射影像学改变阶段1未分类的中轴型SpA放射像改变阶段AS背痛MRI：活动性骶髂关节炎背痛放射学骶髂关节炎背痛韧带骨赘2009年ASAS中轴型脊柱关节病诊断标准1.Rudwaleit M,et al.Arhritis&Rheumatism.2005;52(4):1000-1008.2.强直性脊柱炎诊断治疗的骨科专家共识.中华骨科杂志.2012;32(9):895-898.腰背痛3个月且发病年

13、龄小于45岁的患者(无论是否有外周临床表现)影像学显示骶髂关节炎且具有1个脊柱关节病特征HLA-B27阳性且具有2个脊柱关节病特征或脊柱关节病特征p克罗恩病/溃疡性结肠炎pNSAID治疗有效p具有脊柱关节病家族史pHLA-B27阳性pCRP升高p炎性腰背痛p关节炎p肌腱附着点炎(足跟)p葡萄膜炎p指(趾)炎p银屑病4748共识对共识对AS的药物治疗给出了清晰的阐述的药物治疗给出了清晰的阐述49生物制剂治疗生物制剂治疗AS新选择新选择 一种新型的控制疾病药物，具有良好的抗炎和阻止疾病进展作用 TNF-抑制剂治疗AS的总有效率达50%-75%特点：起效快、抑制骨破坏的作用明显；对中轴及外周症状均有

14、显著疗效；患者总体耐受性好 TNF-抑制剂 依那西普 英夫利西单抗 阿达木单抗强直性脊柱炎诊断治疗的骨科专家共识.201250 血清阴性脊柱关节病之一血清阴性脊柱关节病之一 反应性关节炎反应性关节炎是指发生于机体的某一部位感染后，在远是指发生于机体的某一部位感染后，在远离感染的关节部位出现一种无菌性炎性关节病变离感染的关节部位出现一种无菌性炎性关节病变 51 急性期表现为滑膜炎：关节肿胀，疼痛急性期表现为滑膜炎：关节肿胀，疼痛 泌尿生殖系或胃肠道感染后泌尿生殖系或胃肠道感染后24周，男性较女性多见，主要为非对周，男性较女性多见，主要为非对称性少关节炎，以膝、踝和跖趾关节为最常见的受累关节称性少

15、关节炎，以膝、踝和跖趾关节为最常见的受累关节 足跟痛是本病最常见而突出的表现之一足跟痛是本病最常见而突出的表现之一 50%患者可以出现下背痛及臀部疼痛患者可以出现下背痛及臀部疼痛 J Rheumatology 1999,26:1222-12245253终末期终末期54发发 病病 机机 制制5556美国风湿病学会（美国风湿病学会（ACR）63届年会，届年会，1999年年11月月5758正确理解休息正确理解休息59合理的膳食结构合理的膳食结构试着控制体重试着控制体重60选择正确的锻炼方式选择正确的锻炼方式61选择正确的锻炼方式选择正确的锻炼方式62学习物理治疗学习物理治疗63善于使用助步装置善于使

16、用助步装置单侧手杖支撑单侧手杖支撑15%的体重可以将关节的体重可以将关节内压减少内压减少50%64如何正确选择药物？如何正确选择药物？65昔布类药物有效减少并昔布类药物有效减少并发症发症66Glucosamine(氨基葡萄糖氨基葡萄糖)&Chondroitin(软骨素软骨素)1.Dieppe P,et al.(2002).Osteoarthritis.Clinical Evidence(7):10711090.2.McAlindon TE,et al.(2000).Glucosamine and chondroitin for treatment of osteoarthritis.A sys

17、tematic quality assessment and meta-analysis.JAMA,283(11):14691475.3.Update on glucosamine for osteoarthritis(2001).Medical Letter on Drugs and Therapeutics,43(1120):111112.67 请注意个人反应和并发症请注意个人反应和并发症68如何正确认识人工关节如何正确认识人工关节全髋关节置换全髋关节置换69如何正确认识人工关节如何正确认识人工关节全膝关节置换全膝关节置换70手手 术术 指指 征征疼痛评估（中度以上）每日间歇性出现高强度运动无法施行休息和睡眠无法完全缓解NSAID类药物效果下降功能障碍（中度以上）大部分日常活动受限连续行走能力仅半小时需要扶拐等辅助步行JM.Quintana(2000)Rheumatology 39 1234-124171727374女，女，49岁岁7576目前人工关节使用情况目前人工关节使用情况77谢 谢