医学课件-强直性脊柱炎教学课件.ppt

1、强直性脊柱炎概述强直性脊柱炎英文简称：AS（Ankylosing spondylitis）强直性脊柱炎是一种慢性炎性疾病，主要侵犯脊柱和骶髂关节，以脊柱炎及骶髂关节炎为标志。以中轴肌腱端炎和滑膜炎为主要特点，最终导致骶髂关节和脊柱的纤维化和晚期骨性强直。1强直性脊柱炎历史（1）几千年前古埃及人骨骼标本中曾发现从第颈椎至尾椎的所有椎体全部融合连接成一块骨骼2000年前，希腊名医希波克拉底描述了一种疾病，患病者有脊椎和颈椎部疼痛，并可波及至骶骨 素问 痹论曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”“肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头。”2强直性脊柱炎历史（2）1893年首次由俄国人Btchterev对此病做

2、了比较详细的描述 1897年和1898年Strumpell及Marie又分别详细报道了此病，故曾以别捷列夫病和马施二氏病命名 20世纪年代有了详细的放射学检查的记录 3强直性脊柱炎历史（3）1961年在罗马会议提出罗马标准。1963年国际抗风湿联盟将此病定名为强直性脊柱炎 年代初，Brewerton等发现本病具有强力的-抗原1976年Wright根据类风湿因子的阳性、阴性提出血清阳性和血清阴性关节炎，4强直性脊柱炎历史（4）我国自50年代曾称此病为类风湿脊柱炎或中枢型类风湿关节炎 1982年我国第一次风湿病专题学术会议决定采用强直性年我国第一次风湿病专题学术会议决定采用强直性脊柱炎这一国际统一

3、的命名脊柱炎这一国际统一的命名 类风湿脊柱炎和中枢型类风湿关节炎等诊断名称均已停止使用。5流行病学6 我国AS患病率：约0.3%男性多见，女性病情较轻 遗传倾向 发病年龄为10-40岁，高峰在15-35岁 50岁及8岁发病者少见病 因遗传因素 有家族聚集发病倾向 HLA-B27感染因素 细菌造成的胃肠道或泌尿道感染关系密切 77AS与HLA-B27 AS患者HLA-B27阳性检出率为90以上。而正常人HLA-B27阳性检出率仅为57 HLA-B27阳性的人群是AS的易感人群。所有HLA-B27(+)的人，只有2-10%终将发展成强直性脊柱炎8HLA-B27与AS HLA-B27基因可以影响疾病

4、严重程度 目前已经分析出HLA-B27的结构及氨基酸序列，根据DNA分型法，HLA-B27分为至少15亚型 B2704、2705、2702呈正相关，B2709、2706呈负相关9其他可能致病基因有：LMP2基因TAP等位基因TNF、补体、B因子HLA-B35、HLA-B39、HLA-B40、HLA-B60、HLA-DR8、102、环境因素 一般认为和感染有关。强直性脊柱炎发病与否，与细菌造成的胃肠道或泌尿道感染关系密切 肠道阴性杆菌11发病机制（1）分子模拟学说（Molecular mimicry theory）有些细菌（如Klebsiella,Yersinia,Shigella spp.）的

5、片段结构与B27结构上的凹槽有相似之处，或许因而让免疫细胞误认！-误认自己身上的正常细胞的B27（正常细胞都有B27）为入侵的细菌，因而引发自体免疫疾病12发病机制（2）受体学说(Arthritogenic peptide theory)某些外来的细菌侵入人体后，会在关节等处产生一些抗原(可能是细菌的片段或代谢产物)。这些抗原可以与B27结合，并使得此结合后的复合体(B27+抗原)变成被免疫细胞攻击的目标，因而引发一连串的免疫反应13病理 关节病理附着点炎：关节囊、肌腱、韧带的骨附着点炎症是其主要病理的特点。炎症可引起相应的软骨和骨出现病变，有骨破坏和新骨形成，最终附着端出现纤维化和骨化滑膜炎

6、：滑膜细胞肥大和滑膜增生 关节外病理虹膜炎、主动脉根炎、心传导系统异常、上肺纤虹膜炎、主动脉根炎、心传导系统异常、上肺纤维化和空洞形成、前列腺炎等，为纤维结缔组织维化和空洞形成、前列腺炎等，为纤维结缔组织结构炎症结构炎症14临床表现（1）青年男性多见，发病年龄高峰为2030岁 40岁以后发病少见 起病隐匿15临床表现（2）炎性腰背痛Calin标准(1977)柏林标准(2006)ASAS标准(2009)以下5项需满足4项:1.起病年龄30分钟2.活动而非休息后减轻3.后半夜痛醒4.交替性臀区痛患者慢性背痛3个月,且满足以下4 项：1.发病年龄40岁2.隐匿起病3.活动后好转4.休息时加重5.夜间

7、痛(起床后好转)16炎性下腰痛与机械炎性下腰痛与机械性下腰痛的鉴别性下腰痛的鉴别 炎性下腰痛炎性下腰痛 机械性下腰痛机械性下腰痛 发病年龄发病年龄 4040岁岁 任何年龄任何年龄 起病起病 慢慢 急急 症状持续时间症状持续时间 3 3个月个月 4 4周周 晨僵晨僵 1 1小时小时 3030分钟分钟 夜间痛夜间痛 常常常常 无无 活动后活动后 改善改善 加剧加剧 骶髂关节压痛骶髂关节压痛 多有多有 无无 背部活动背部活动 各方向受限各方向受限 仅屈曲受仅屈曲受限限 扩胸度扩胸度 常减少常减少 正常正常 神经系统查体异常神经系统查体异常 少见少见 多见多见 血沉增快血沉增快 常有常有 多无多无 骶

8、髂关节骶髂关节X X线异常线异常 常有常有 常无常无17临床表现（3）外周关节症状 髋关节、膝关节、踝关节受累多见 少见持续性和破坏性 发病年龄越小，髋关节破坏越严重，预后越差 附着点炎症 胸痛 颈僵痛 足跟痛18临床表现（4）后期表现腰椎各方向活动度受限及胸廓活动度降低 脊柱僵直自下而上发生 腰椎前凸曲线消失 胸椎后凸呈驼背畸形19临床表现（5）关节外表现 急性前葡萄膜炎或虹膜炎急性前葡萄膜炎或虹膜炎：占20-25%。急性发作性，多见一侧，首次发作约4-8周，一般无后遗症，但常复发，需用皮质激素治疗。症状为眼睛红肿充血、疼痛、流泪、畏光、视力模糊、角膜周围充血、虹膜水肿，需做裂隙灯检查可见前

9、房渗出与角膜沉积。严重时可能失明 心血管表现：上行性主动脉炎、主动脉瓣膜下纤维化、主动脉瓣关闭不全等 肺部表现 本病后期表现，上肺进展性纤维化和大疱样变 神经肌肉、肾、前列腺受累20临床表现（6）体症 4字试验 Schober试验 胸廓活动度2122关节表现 中轴关节表现骶髂、腰椎、胸椎、颈椎“由下而上”发展 周围关节病变髋、肩、膝、踝关节等关节表现23臀部的疼痛臀部的疼痛腹股沟内侧的放射痛腹股沟内侧的放射痛膝膝,髋髋,踝肿痛踝肿痛足跟痛足跟痛胸廓活动度下降胸廓活动度下降外周关节受累特点发病年龄越小,外周关节受累越明显,致残性越高极罕见手足小关节受累下肢多于上肢单/寡关节受累多于多关节受累不对

10、称性多于对称性除髋关节以外,膝和其它关节的关节炎症状多为间歇性,临床症状较轻很少发现骨质破坏的影像学证据24关节外表现1眼睛：葡萄膜炎多为眼前段发生率约25-30%心血管系统：升主动脉炎，主动脉瓣关闭不全，（均少见）肾脏淀粉样变性&IgA肾病，（均少见）25关节外表现2神经系统病变常与脊柱骨折、脱位或马尾综合征相关肺实质病变：以缓慢进展的肺上段纤维化为特点26检查颈椎受累27枕壁距或耳壁距颈部旋转度检测病员靠墙壁站立,测量枕部或外耳廓距墙壁直线距离检查扩胸度28患者双手自然下垂或置于脑后,以第4肋间隙(女性乳房下缘)为测量部位,记录尽可能深吸气和深呼气时胸围的差距(cm)。两者之差的正常值不小

11、于2.5 cm。Schober实验29患者直立,在双髂后上棘连线与脊柱交叉点做一标记,在该标记上方10cm处作第二个标记,嘱患者尽量前屈,测量两标记点在前屈和直立之间的差值。正常人可增加5-10cm，而重型强直性脊柱炎仅增加1-2cm。检查骶髂关节304字试验(Patrick试验)Gaenslen征床边试验 辅助检查（1）血沉(ESR)、C反应蛋白(CRP)、血小板增高 轻度贫血 免疫球蛋白(IgA、IgG)轻度升高 类风湿因子(RF)、抗核抗体(ANA)阴性 AS病人中HLA-B27阳性率大于90%,而正常人群仅为 27%HLA-B27阴性不能排除AS可能3131辅助检查 (2)放射学检查

12、X线检查(骨盆及腰椎正侧位)CT检查 MRI检查32放射学检查放射学检查 1966年制订的强直性脊柱炎纽约诊断标准对骶髂关节X线改变作了如下分期：0级：正常骶髂关节；I级：可疑或极轻微的骶髂关节炎II级：轻度骶髂关节炎，局限性的侵蚀、硬化，关节边缘模糊，但关节间隙无改变；III级：中度或进展性骶髂关节炎，伴有以下一项（或以上）变化：近关节区硬化、关节间隙变窄/增宽、骨质破坏或部分强直；IV级：严重异常，骶髂关节强直、融合，伴或不伴硬化 3334 CT表现35ASAS晚期脊柱晚期脊柱X X线征（骨桥）线征（骨桥）3637(A)SpA中多发的胸椎脂性中多发的胸椎脂性Romanus损害损害(B)另一

13、另一SpA病人多发的胸椎脂性病人多发的胸椎脂性Romanus损害损害 伴显著的后腰椎累及伴显著的后腰椎累及同同一病人一病人(A)T1序列序列:多发的胸腰椎脂性多发的胸腰椎脂性Romanus损害损害(B)STIR抑脂序列抑脂序列:只在只在L5出现无诊断价值的炎症角出现无诊断价值的炎症角38 MRIMRI主要表现为：关节积液，骨髓水主要表现为：关节积液，骨髓水肿，附着点炎肿，附着点炎39 诊断诊断 诊断线索-诊断标准诊断线索是患者的症状、关节体征和关节外表现及家族史。40强直性脊柱炎的特征有家族史45岁前发病，隐匿起病炎性腰背痛，胸痛，交替性臀部疼痛腰背痛持续3个月以上有晨僵、活动后减轻急性前色素

14、膜炎下肢非对称性滑膜炎足跟肌腱端炎X线骶髂关节炎4141诊断诊断强直性脊柱炎的诊断标准强直性脊柱炎的诊断标准罗马标准，罗马标准，19611961年年临床标准临床标准下腰痛与僵硬持续下腰痛与僵硬持续3 3个月以上，休息后不缓解个月以上，休息后不缓解胸部疼痛与僵硬胸部疼痛与僵硬腰椎活动受限腰椎活动受限扩胸度受限扩胸度受限虹膜炎或其后遗症的病史或现在症虹膜炎或其后遗症的病史或现在症42诊断诊断 放射学标准放射学标准 X线片显示双侧骶髂关节发生强直性脊柱炎特征性的改变（排除双侧骶髂关节的骨关节炎）肯定的强直性脊柱炎：肯定的强直性脊柱炎：双侧34级骶髂关节炎，加上至少一条临床标准 至少4条临床标准43诊

15、断诊断 纽约标准，纽约标准，19661966年年 临床标准 腰椎在所有3个方向的活动均受限：前屈、侧屈与背伸 腰骶部或腰椎疼痛 在第4肋间隙水平测量的扩胸度2.5cm 骶髂关节X线分级 正常，0；可疑，1；轻度骶髂关节炎，2；中度骶髂关节炎，3；强直，4。44诊断诊断 肯定的强直性脊柱炎：肯定的强直性脊柱炎：双侧34级骶髂关节炎，加上至少一条临床标准 单侧34级或双侧2级骶髂关节炎，加上至第一条或同时具备第2，3条临床标准 较可能的强直性脊柱炎较可能的强直性脊柱炎 双侧34级骶髂关节炎而不具备任何临床标准45诊断诊断修订的纽约标准，修订的纽约标准，19841984年年临床标准临床标准：下腰痛持

16、续至少3个月，活动（而非休息）后可缓解；腰椎在垂直和水平面的活动受限；扩胸度较同年龄、性别的正常人减小。放射学标准：双侧放射学标准：双侧级或单侧级或单侧-级骶髂关级骶髂关节炎。节炎。诊断诊断：肯定AS：符合放射学标准，加上临床标准3条中至少1条；可能AS：符合3项临床标准，或符合放射学标准而不伴有任何临床标准者。46强直性脊柱炎需要加强早期诊断 在各种炎性风湿性关节炎疾病中,首发症状距离疾病确诊之间时间最长的是AS。延迟诊断平均约为7 7年。等到症状符合1984年纽约标准时，多数病人的病变可能已经属于中晚期了。目前没有药物可以逆转已经发生的关节畸形和强直，早期诊断对于AS患者避免残疾至关重要。

17、472009年国际脊柱关节炎评估工作组（ASAS）推荐的中轴型SpA诊断标准。起病年龄45岁和腰背痛3个月的患者，加上符合下述中一种标准：1、影像学提示骶髂关节炎加上1个下述的SpA特征；2、HLA-B27阳性加上2个下述其他的SpA特征。48其中影像学提示骶髂关节炎指的是：1、MRI骶髂关节提示活动性（急性）炎症，高度提示与SpA相关的骶髂关节炎或2、明确的骶髂关节影像学改变（根据1984年修订的纽约标准）49SpA特征包括 1、炎性背痛 2、关节炎 3、起止点炎 4、眼葡萄膜炎 5、指（趾）炎 6、银屑病；7、克罗恩病/溃疡性结肠炎；8、对非甾体抗炎药反应好；9、SpA家族史；10、HLA

18、-B27阳性；11、CRP升高。50HLA-B27HLA-B27阳性阳性51鉴别诊断：1类风湿关节炎（RA）：AS 与RA 的主要区别是：AS 在男性多发而RA女性居多。AS 无一例外地有骶髂关节受累，RA 则很少有骶髂关节病变。AS 为全脊柱自下而上地受累，RA 只侵犯颈椎。外周关节炎在AS为少数关节、非对称性，且以下肢关节为主；在RA则为多关节、对称性和四肢大小关节均可发病。52与类风关鉴别 AS无RA 可见的类风湿结节。AS的RF阴性，而RA的阳性率占60%95%。AS以HLA-B27阳性居多，而RA则与HLA-DR4 相关。AS 与RA发生在同一患者的机遇为1/10万1/20万。535

19、4鉴别诊断 2椎间盘脱出：椎间盘脱出是引起机械性腰背痛的常见原因之一。该病限于脊柱，无疲劳感、消瘦、发热等全身表现，所有实验室检查包括血沉均正常。它和AS 的主要区别可通过CT、MRI 或椎管造影检查得到确诊。3结核：对于单侧骶髂关节病变要注意同结核或其他感染性关节炎相鉴别。554弥漫性特发性骨肥厚（弥漫性特发性骨肥厚（DISHDISH）综合征）综合征 该病发病多在该病发病多在5050岁以上男性，患者也有岁以上男性，患者也有脊椎痛、僵硬感以及逐渐加重的脊柱运动脊椎痛、僵硬感以及逐渐加重的脊柱运动受限。其临床表现和受限。其临床表现和X X 线所见常与线所见常与ASAS相似。相似。但是，该病但是，

20、该病X X 线可见韧带钙化，常累及颈线可见韧带钙化，常累及颈椎和低位胸椎，椎和低位胸椎，经常可见连接至少经常可见连接至少4 4节椎体节椎体前外侧的流注形钙化与骨化前外侧的流注形钙化与骨化，而，而骶髂关节骶髂关节和脊椎骨突关节无侵蚀和脊椎骨突关节无侵蚀，晨起僵硬感不加，晨起僵硬感不加重，血沉正常及重，血沉正常及HLA-B27 HLA-B27 阴性。根据以上阴性。根据以上特点可将该病和特点可将该病和AS AS 进行区别。进行区别。565 5髂骨致密性骨炎：髂骨致密性骨炎：本病多见于青年女性，其主要表现为慢性腰骶部疼痛和发僵。临床本病多见于青年女性，其主要表现为慢性腰骶部疼痛和发僵。临床检查除腰部肌

21、肉紧张外无其他异常。诊断主要依靠检查除腰部肌肉紧张外无其他异常。诊断主要依靠X X线前后位平片，线前后位平片，其典型表现为在髂骨沿骶髂关节之中下其典型表现为在髂骨沿骶髂关节之中下2/32/3部位有明显的骨硬化区，部位有明显的骨硬化区，呈三角形者尖端向上，密度均匀，不侵犯骶髂关节面，无关节狭呈三角形者尖端向上，密度均匀，不侵犯骶髂关节面，无关节狭窄或糜烂，故不同于窄或糜烂，故不同于ASAS。57 6其他：AS 是血清阴性脊柱关节病的原型，在诊断时必须与骶髂关节炎相关的其他脊柱关节病如银屑病关节炎、肠病性关节炎或赖特综合征等相鉴别。58女性强直性脊柱炎女性强直性脊柱炎女性发病率低女性较男性发病晚女

22、性病情较轻，进展较慢，整个脊柱受累较少。由于症状不够严重，诊断往往迟延。骶髂关节炎亦不明显，颈椎的侵犯较多，但预后较好 女性强直性脊柱炎外周关节尤以膝关节受累率高于男性。女性耻骨联合受累比男性多见59儿童强直性脊柱炎（儿童强直性脊柱炎（1 1）16岁以前发病的强直性脊柱炎称儿童强直性脊柱炎，儿童强直性脊柱炎实际上并不少见，约占强直性脊柱炎的1012，是儿童慢性关节炎的1520 目前儿童强直性脊柱炎多是基于回顾性研究的临床诊断 一般强直性脊柱炎的诊断标准要求有典型的中轴关节受累症状和放射学表现，而儿童强直性脊柱炎典型的X线骰骼关节炎需在发病数年以后，大多认为12岁以上才发生，而脊柱病变迟至25岁

23、以上，因此很难通过影象学检查达到早期诊断。血清阴性附着点炎病变和关节炎综合征；HLAB27阳性的儿童慢性关节炎60儿童强直性脊柱炎（儿童强直性脊柱炎（2 2）与成人强直性脊柱炎的区别：遗传学差异：儿童强直性脊柱炎常有SC42单倍型和Gl01乙二醛酶表型，而成年发病者多为SC31单倍型和Gl02乙二醛酶表型。儿童强直性脊柱炎以足跟在内的外周关节受累较多，持续或反复发作的髋、膝、踝和趾间关节炎较成人多见，需行髋关节置换术者也较多。成年发病者以颈、胸椎在内的椎体方形变、骨桥、骨赘形成等中轴关节受累多见。发热、贫血、白细胞升高等也是儿童多见。61治疗 （1）治疗目标 控制炎症，缓解症状 防止关节畸形或

24、保持最佳功能位62治疗原则63早期早期发现早期症状及时检查联合联合几种药物同时服用规范规范正规医院定期检查，按时服药长程长程慢性疾病，治疗周期长强直性脊柱炎治疗推荐方案（EULAR-欧洲抗风湿联盟2006年）64教育锻炼物理治疗康复病友会自助组非甾体抗炎药柳氮磺胺吡啶局部皮质激素TNF拮抗剂镇痛药外科手术治疗Zochling J,et al.Ann Rheum Dis 2006;65:442-52传统治疗药物非甾体抗炎药（NSAIDs）疗效疗效：抑制炎症，快速消除关节红、肿、热、痛，改善关节功能副作用副作用：撤药后很快复发，肾毒性、抗凝作用、肝毒性、心血管副反应等肾上腺糖皮质激素疗效疗效：迅速

25、有效控制滑膜炎，缓解症状副作用副作用：不能阻止骨破坏，易引起：免疫、内分泌、心血管、胃肠道、肌肉骨骼、皮肤等系统阻止不良反应。糖皮质激素使用指征：非甾体抗炎药过敏或疗效欠佳，合并关节外症状者或局部用药，儿童强直性脊柱炎。改善病情抗风湿（DMARDs）目前，没有充分的证据支持传统DMARDs对中轴炎症的疗效。外周关节受累时,可考虑使用DMARDs,首选柳氮磺吡啶(SSZ)。65生物制剂肿瘤坏死因子（TNF）拮抗剂可显著缓解AS临床症状和体征，同时获得临床及放射学缓解近期可控制症状，远期可改善关节结构及功能。TNF拮抗剂起效快,停药后易复发。ASAS推荐:对于有中轴病变者,应用TNF拮抗剂之前无需

26、尝试传统DMARDs。66ASAS 2010 指南更新 两种NSAIDs药物充分治疗4周无效后即可使用TNF拮抗剂 两种NSAIDs药物各使用2周,或分别使用1周及3周都符合这一条件 NSAIDs药物发挥最大疗效是在2周后 NSAIDs药物充分治疗3月改为4周时间,防止了使用NSAIDs药物无效的情况下继续治疗带来的风险(心血管、胃肠道、肾毒性)67ASAS：国际脊柱关节炎评估协会国内已上市治疗AS的生物制剂TNF拮抗剂-融合蛋白依那西普（益赛普、恩利、强克）(etanercept)益赛普2005年在中国第一个上市TNF拮抗剂-单克隆抗体英夫利昔单抗（类克）（infliximab)68外科治疗

27、 髋关节受累引起的关节间隙狭窄、强直和畸形是本病致残的主要原因。为了改善患者的关节功能和生活质量，人工全髋关节置换术是最佳选择。置换术后绝大多数患者的关节痛得到控制，部分患者的功能恢复正常或接近正常，置入关节的寿命90%达10 年以上。69预后预后 通常为良性过程 髋关节受累是强直性脊柱炎预后不良的标志 强直性脊柱炎患者平均在患病15.6年后需停止工作 强直性脊柱炎功能的大部分丧失都发生在病初10年内，并且与外周关节炎、脊柱X线改变及脊柱竹节样变的进展密切相关 全髋置换术 70疾病2年之内出现的以下变量可能有提示强直性脊柱炎预后不佳：（1）髋关节关节炎；（2）血沉大于30 mm/hour；（3）非甾体抗炎药无效或者效果差；（4）腰椎活动受限；（5）腊肠指或者腊肠趾；（6）寡关节炎；（7）16岁之前发病。71