医疗护理文书的书写培训课件.ppt

1、医疗护理文书的书写医疗护理文书的书写摘要：摘要：n 护理文书的概念护理文书的概念n 护理文书书写基本要求护理文书书写基本要求n 护理文书的内容护理文书的内容n 各种表格的书写要求各种表格的书写要求 护理文书的概念：护理文书的概念：n是患者在医院中接受护理过程的护理文是患者在医院中接受护理过程的护理文书资料书资料n是病历中的重要客观资料之一是病历中的重要客观资料之一 n是医患双方在医疗纠纷和鉴定医疗事故是医患双方在医疗纠纷和鉴定医疗事故时的重要依据时的重要依据 护理文书书写基本要求：护理文书书写基本要求：1.护理文书应打印或使用蓝黑墨水书护理文书应打印或使用蓝黑墨水书写，手写签全名，盖章无效。写

2、，手写签全名，盖章无效。2.护理文书书写应当客观、真实、准护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整。确、及时、完整。3.护理文书书写应当文字工整，字迹清护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。晰，表述准确，语句通顺，标点正确。打印后出现错字时，应当用双横线画打印后出现错字时，应当用双横线画在错字上，保留原记录清楚、可辨，在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。来的字迹。4.每种表格的眉栏内容包括姓名、科室、每种表格的眉栏内容包括姓名、科

3、室、床号、住院病历号、页码，页码设置床号、住院病历号、页码，页码设置于各表格底部居中。于各表格底部居中。5.护理文书应当使用中文和医学术语。护理文书应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文，避体征、疾病名称等可以使用外文，避免使用自编缩略语、俗语、习语。免使用自编缩略语、俗语、习语。6.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日历用公历年，时间用北期和时间，日历用公历年，时间用北京时间京时间24小时记录。文书中使用的计小时记录。文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定量单位一

4、律采用中华人民共和国法定计量单位。计量单位。7.护理文书应当由合法的执业护士书写，护理文书应当由合法的执业护士书写，书写完毕应签署全名。书写完毕应签署全名。8.实习护士、试用期护士书写的护理文实习护士、试用期护士书写的护理文书，应当经过本科室执业护士审阅、书，应当经过本科室执业护士审阅、修改并签署全名。修改并签署全名。9.护士长审阅修改护理文书后，应签名，护士长审阅修改护理文书后，应签名，并保持记录清晰可辨。并保持记录清晰可辨。10.为了保持医疗护理记录一致性，护为了保持医疗护理记录一致性，护士与主管医师应多沟通和交流。士与主管医师应多沟通和交流。护理文书的内容：护理文书的内容：进病历的护理文

5、书：进病历的护理文书：（1）体温单）体温单 （2）医嘱单）医嘱单 （3）危重患者护理记录单）危重患者护理记录单 （4）手术清点记录单）手术清点记录单 （5）手术安全核查表）手术安全核查表 不进病历的护理文书：（科室保留二不进病历的护理文书：（科室保留二 年）年）（1）病室交班报告）病室交班报告 （2）生命体征记录单）生命体征记录单 （3）护理计划）护理计划 各种表格的书写要求各种表格的书写要求 1.体温单体温单 体温单为表格式。由军卫体温单为表格式。由军卫1号工程自动号工程自动生成。护士每天应按时输入患者的体温、生成。护士每天应按时输入患者的体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液脉搏、呼吸、

6、血压、大便次数、出入液量、体重（每周一次）、手术（分娩）量、体重（每周一次）、手术（分娩）后天数等。后天数等。在体温单在体温单4042之间，每字一格纵向之间，每字一格纵向填写。填写。入院时间；入院时间；手术（不写名称）；手术（不写名称）；转科；转科；分娩；分娩；出院；出院；死亡时间（时间一律用中文书写死亡时间（时间一律用中文书写时时分）；分）；外出；外出；体温拒测应写体温拒测应写“拒测拒测”。手术日写。手术日写“手手术术”字样，次日为第一日，在术后天数字样，次日为第一日，在术后天数栏内填栏内填1，依次记录一周。如系第二次，依次记录一周。如系第二次手术，体温单打印后，用手写罗马数字手术，体温单打

7、印后，用手写罗马数字“-”在在1前，如：前，如：-1，第二天写成，第二天写成-2，以此类推。，以此类推。体温测试：体温测试：新入院患者连测三天体温、脉搏，新入院患者连测三天体温、脉搏，2次次/日，如正常改为日，如正常改为1次次/日（日（十四岁新入院十四岁新入院患儿，患儿，4次次/日，连测三天正常改为日，连测三天正常改为2次次/日，日，3岁以下免测脉搏、呼吸）；岁以下免测脉搏、呼吸）；一级护理测体温、脉搏、呼吸，一级护理测体温、脉搏、呼吸，4次次/日；日；发热者增加测量次数，发热者增加测量次数，37.1-38.9，4次次/日，连测三天体温正常，日，连测三天体温正常，该为该为1次次/日；日；39以

8、上，测体温、脉搏、呼吸，以上，测体温、脉搏、呼吸，6次次/日，连测三天体温正常，改为日，连测三天体温正常，改为4次次/日，继续连测三天体温正常，改为日，继续连测三天体温正常，改为1次次/日。日。手术前一天测体温、脉搏，手术前一天测体温、脉搏，2次次/日；日；体温体温39时，均应有物理降温表示时，均应有物理降温表示（体温单打印后在相应温度点用手画（体温单打印后在相应温度点用手画红色红色“”，以红色虚线与降温前体温，以红色虚线与降温前体温连接）；连接）；体温体温35，则于，则于34-35横线之间横线之间写写“不升不升”。入院时血压正常者，连测三天，每天入院时血压正常者，连测三天，每天1次；血压升高

9、或降低者，遵医嘱增加次；血压升高或降低者，遵医嘱增加测量次数。七岁以下小孩不测血压（有测量次数。七岁以下小孩不测血压（有医嘱者除外）。医嘱者除外）。大便次数：护士应每天询问患者大便次数：护士应每天询问患者24小时内大便次数，填写在大便格小时内大便次数，填写在大便格内。无大便用内。无大便用“0”表示；人工肛门、表示；人工肛门、大便失禁用大便失禁用“”表示；灌肠用表示；灌肠用“E”表示；如表示；如2/3E表示灌肠三次排便二表示灌肠三次排便二次。次。摄入液量、排出液量、尿量：根据医嘱摄入液量、排出液量、尿量：根据医嘱记录前一天的总量（液体单位为记录前一天的总量（液体单位为ml）。）。体重每周测量一次

10、（特殊情况遵医嘱），体重每周测量一次（特殊情况遵医嘱），单位为单位为kg，记录在当日栏内。因故不能，记录在当日栏内。因故不能测量者，须注明原因，如测量者，须注明原因，如“卧床卧床”。空格作机动用，可记录痰量、抽出液量、空格作机动用，可记录痰量、抽出液量、腹围等（长度单位为腹围等（长度单位为cm）。）。2.医嘱单医嘱单 医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号、页码、起始日期和时间、住院病历号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、执行长期医嘱内容、停止日期和时间、执行时间、医

11、师签名。临时医嘱单内容包括时间、医师签名。临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号、页码、患者姓名、科别、住院病历号、页码、起始日期和时间、临时医嘱内容、执行起始日期和时间、临时医嘱内容、执行时间、医师签名等。时间、医师签名等。所有医嘱必须在军卫所有医嘱必须在军卫1号医生工作号医生工作站中下达、执行。护士应随时进入医站中下达、执行。护士应随时进入医嘱单查阅有无新医嘱。医嘱内容及起嘱单查阅有无新医嘱。医嘱内容及起始时间、停止时间由医师输入。医嘱始时间、停止时间由医师输入。医嘱内容应当正确、清楚，每项医嘱只包内容应当正确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达日期、时间，含一个内容，并注明下

12、达日期、时间，具体至分钟。具体至分钟。护士执行医嘱时应查对医嘱格式、内护士执行医嘱时应查对医嘱格式、内容的正确性及开始执行时间，区分临时容的正确性及开始执行时间，区分临时（白色）、长期医嘱（灰色）。临时医（白色）、长期医嘱（灰色）。临时医嘱必须在规定时间嘱必须在规定时间15分钟内执行，要分钟内执行，要求先处置，后签名。执行医嘱后根据治求先处置，后签名。执行医嘱后根据治疗需要确定用药时间，打印出每个患者疗需要确定用药时间，打印出每个患者的输液单、药疗单、小治疗单等。的输液单、药疗单、小治疗单等。各种过敏试验医嘱，必须先处置，各种过敏试验医嘱，必须先处置，待观察结果后再输入试验结果待观察结果后再输

13、入试验结果“+”或或“-”，试验结果应报告医师。，试验结果应报告医师。每班护士必须校对上一班执行的医每班护士必须校对上一班执行的医嘱并签名，嘱并签名，N班查对当日全部医嘱，班查对当日全部医嘱，护士长对所有医嘱每周总查对一次。护士长对所有医嘱每周总查对一次。临时医嘱取消时，由医师用红色墨水临时医嘱取消时，由医师用红色墨水笔，在执行时间栏内标注笔，在执行时间栏内标注“取消取消”字样，字样，并由下达取消该医嘱的医师签名，护士并由下达取消该医嘱的医师签名，护士无需签名。无需签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救危重患者需要下达口头医嘱时，因抢救危重患者需要下达

14、口头医嘱时，护士应当复诵一遍，双方确认无误后方护士应当复诵一遍，双方确认无误后方可执行。抢救结束后，医师应及时补录可执行。抢救结束后，医师应及时补录医嘱。医嘱。3.危重患者护理记录单危重患者护理记录单 危重患者护理记录单是指护士根据医嘱和危重患者护理记录单是指护士根据医嘱和病情对危重症患者住院期间护理过程的客病情对危重症患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号、床位号、页码、记录科别、住院病历号、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、

15、呼日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。护士签名等。记录时间应当具体到分钟。医生开病危、病重医嘱后，护士应及医生开病危、病重医嘱后，护士应及时书写危重患者护理记录。时书写危重患者护理记录。日间、夜间均用蓝黑笔书写。日间、夜间均用蓝黑笔书写。日期记录为：日期记录为：“-月月-日日”，时间具体到，时间具体到“分钟分钟”。首次记录和跨年的第一次。首次记录和跨年的第一次记录应写记录应写“年年-月月-日日”。记录内容：记录内容：体温单位为体温单位为；脉搏单位为脉搏单位为“次次/分分”；呼吸单位为呼吸

16、单位为“次次/分分”；血压单位为血压单位为“mmHg”；神志记录为清醒、嗜睡、意识模糊、神志记录为清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷等；昏睡、浅昏迷、深昏迷等；瞳孔的观察包括大小和对光反射，瞳孔的观察包括大小和对光反射，大小用数字记录，单位为大小用数字记录，单位为“mm”，记录于瞳孔栏的正下方，对光反射记录于瞳孔栏的正下方，对光反射灵敏用灵敏用“+”，对光反射消失用，对光反射消失用“-”，对光反射迟钝用对光反射迟钝用“”表示。表示。入量包括输液、输血、饮食含水量及入量包括输液、输血、饮食含水量及饮水量等。饮水量等。出量包括大小便、呕吐量、出血量、出量包括大小便、呕吐量、出血量、各种引流

17、量等，同时应观察其颜色及性各种引流量等，同时应观察其颜色及性质并记录于病情栏内，大便的单位质并记录于病情栏内，大便的单位“g”，水样大便或便血时单位用水样大便或便血时单位用“ml”。卧位用左侧、右侧、平卧、半卧、卧位用左侧、右侧、平卧、半卧、坐位、俯卧等记录于病情栏内；坐位、俯卧等记录于病情栏内；皮肤记录可用完好、破损、褥疮等，皮肤记录可用完好、破损、褥疮等，后两项应记录部位、范围、深度、后两项应记录部位、范围、深度、局部处理及效果。局部处理及效果。详细记录生命体征、病情变化、护理详细记录生命体征、病情变化、护理措施及效果。记录应体现专科护理特点。措施及效果。记录应体现专科护理特点。手术患者应

18、重点记录麻醉方式、手术名手术患者应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病房情况、伤口情况、引称、患者返回病房情况、伤口情况、引流情况等。客观记录流情况等。客观记录24小时内病情的小时内病情的动态变化。每班总结记录一次，病情发动态变化。每班总结记录一次，病情发生变化时随时记录。生变化时随时记录。日间至少日间至少1小时记录一次，夜间至少小时记录一次，夜间至少2小时记录一次，病情变化随时记录。小时记录一次，病情变化随时记录。每日分别于每日分别于18:00、6:00进行进行“日间日间小结小结”、“24小时总结小时总结”出入液量。并出入液量。并将将24小时出入量记录于体温单上。小时出入量记录于体温单上。

19、因故停止或更换液体时，应在入量栏因故停止或更换液体时，应在入量栏内注明丢弃液体及丢弃量，在数字前加内注明丢弃液体及丢弃量，在数字前加“-”（如（如“-100”），并在病情栏内说），并在病情栏内说明原因。明原因。每次记录应签全名，一次记录多行在每次记录应签全名，一次记录多行在最后一行签名。最后一行签名。危重病人的抢救应与医生积极配危重病人的抢救应与医生积极配合，协调一致，记录及时、准确、合，协调一致，记录及时、准确、客观、真实。客观、真实。特殊监测结果表示：特殊监测结果表示：spo2的记录以数字表示，计量符号的记录以数字表示，计量符号位位“%”cvp的记录以数字表示，计量单位为的记录以数字表示，

20、计量单位为“cmH2O”血糖的记录以数字表示，计量单位为血糖的记录以数字表示，计量单位为“mmol/L”气道护理主要是指气管插管和气气道护理主要是指气管插管和气管切开的护理，包括气道内滴药、管切开的护理，包括气道内滴药、气管切开的换药。记录时，以气管切开的换药。记录时，以“滴药滴药”、“换药换药”表示。表示。4.手术清点记录单手术清点记录单 手术清点记录单是指巡回护士对手术患者手术清点记录单是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。内容包括患者当在手术结束后即时完成。内容包括患者姓名、住院病历号、手术日期、手术名称、姓

21、名、住院病历号、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。巡回护士和手术器械护士签名等。5.手术安全核查表手术安全核查表 手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对患者身份、术开始前和病人离室前，共同对患者身份、患者血型、手术部位、手术方式、麻醉及患者血型、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点、用血量等手术风险、手术使用物品清点、用血量等内容进行核对的记录。应由手术医

22、师、麻内容进行核对的记录。应由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。6.病室交班报告病室交班报告交班报告填写时间应在各班下班前完成。交班报告填写时间应在各班下班前完成。一律使用蓝黑墨水笔书写或打印，不得一律使用蓝黑墨水笔书写或打印，不得涂改，书写后签全名。涂改，书写后签全名。准确填写交班日期、本班患者病情动态。准确填写交班日期、本班患者病情动态。交班报告书写顺序如下：交班报告书写顺序如下：出院；出院；转出；转出；死亡；死亡；入院；入院；转入；转入；手术；手术；分娩；分娩；病危；病危；病重；病重；特殊检查、治疗及护理。特殊检查、治疗及护理。有异常

23、情况或病情突变的患者有异常情况或病情突变的患者。若同一患者在本班内有若同一患者在本班内有2项或两项以上的项或两项以上的项目需要填写时，可在同一项目栏内填项目需要填写时，可在同一项目栏内填写。写。交班报告内容要重点突出，简明扼要，交班报告内容要重点突出，简明扼要，医学术语确切，语句通畅，文理清楚；不医学术语确切，语句通畅，文理清楚；不允许中英文夹杂书写，如允许中英文夹杂书写，如P快。病人的诊快。病人的诊断、药品要按医师的书写，不得任意更改。断、药品要按医师的书写，不得任意更改。交班内容中若有化验结果、出入量、血压、交班内容中若有化验结果、出入量、血压、用药等，均应注明单位或浓度、剂量及方用药等，

24、均应注明单位或浓度、剂量及方法。报告第一行写诊断。第二行开始写具法。报告第一行写诊断。第二行开始写具体内容。体内容。转出患者交班报告的内容及层次：转出患者交班报告的内容及层次：患者当时的一般情况：生命体征、患者当时的一般情况：生命体征、主诉等不适症状；主诉等不适症状；患者正在进行的治疗、护理措施；患者正在进行的治疗、护理措施；将转入的科室名称。将转入的科室名称。入院及转入患者交班报告的内容及层次：入院及转入患者交班报告的内容及层次：性别、年龄、入院时间、入院方式；性别、年龄、入院时间、入院方式；主诉的不适症状；主诉的不适症状；生命体征；生命体征；护理查体获得的阳性体征；护理查体获得的阳性体征；

25、生活处理情况（包括异常情况或残疾）；生活处理情况（包括异常情况或残疾）；护理级别；护理级别；医嘱饮食要求；医嘱饮食要求；治疗、护理措施实施情况及效果；治疗、护理措施实施情况及效果；重要的告知项目、效果。重要的告知项目、效果。手术患者交班报告的内容：包括入手手术患者交班报告的内容：包括入手术室时间、行何种手术、采用何种麻醉、术室时间、行何种手术、采用何种麻醉、回病房时间及生命体征情况，伤口敷料回病房时间及生命体征情况，伤口敷料有无渗出、松脱；输液、引流情况，镇有无渗出、松脱；输液、引流情况，镇痛药使用情况、剂量和效果等。次日手痛药使用情况、剂量和效果等。次日手术者，应记录术前准备、用药、睡眠情术

26、者，应记录术前准备、用药、睡眠情况等。况等。分娩产妇产前应记录孕次、胎次、分娩产妇产前应记录孕次、胎次、产程、胎心、宫缩情况等，产后要产程、胎心、宫缩情况等，产后要记录分娩时间、婴儿性别、流血量、记录分娩时间、婴儿性别、流血量、切口、恶露、排尿情况等。切口、恶露、排尿情况等。7.生命体征记录单生命体征记录单 生命体征记录单内容包括患者姓名、科生命体征记录单内容包括患者姓名、科室、床号、住院病历号、日期、时间、室、床号、住院病历号、日期、时间、体温、脉搏、呼吸、血压、护士签名、体温、脉搏、呼吸、血压、护士签名、页码等。页码等。眉栏逐项填写齐全。眉栏逐项填写齐全。日期记录为：日期记录为：“-月月-

27、日日”时间具时间具体到体到“分钟分钟”。首次记录和跨年。首次记录和跨年的第一次记录应写的第一次记录应写“-年年-月月-日日”。记录内容：记录内容：体温单位为体温单位为“”。脉搏单位为脉搏单位为“次次/分分”。呼吸单位为呼吸单位为“次次/分分”。血压单位为血压单位为mmHg，记录为收缩压，记录为收缩压/舒舒张压。张压。各科可根据医嘱或专科特点将每日均要各科可根据医嘱或专科特点将每日均要进行的护理观察项目及时间性的护理操作进行的护理观察项目及时间性的护理操作记录在生命体征单上。记录在生命体征单上。执行护士签全名。执行护士签全名。8.护理计划护理计划 危重患者护理计划应在医嘱下达后危重患者护理计划应在医嘱下达后2小时以内，根据病人病情及专科特点小时以内，根据病人病情及专科特点制定。制定。简化护理文书后，临床护士每天书写护简化护理文书后，临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时。理文书时间原则上不超过半小时。“把时间还给护士，把护士还给患者把时间还给护士，把护士还给患者”，增进了护患沟通，促进了医患和谐。增进了护患沟通，促进了医患和谐。谢谢！谢谢！