感染性心内膜炎患者课件.ppt

1、1定义：定义：心脏内膜表面的微生物感染，伴赘心脏内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成。生物形成。分类：分类：病程进展：急性病程进展：急性 亚急性亚急性瓣膜情况：自体瓣膜瓣膜情况：自体瓣膜 人工瓣膜人工瓣膜获得途径：获得途径：卫生保健相关、社区获得卫生保健相关、社区获得静脉药瘾静脉药瘾2自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎(native valve endocarditis)3 链球菌和葡萄球菌各占自体瓣膜心链球菌和葡萄球菌各占自体瓣膜心内膜炎病原微生物的内膜炎病原微生物的65%和和25%。急性：急性：主要为金葡球，少数肺炎球菌、主要为金葡球，少数肺炎球菌、淋球菌，淋球菌，A族链球菌。族链球菌。亚急性

2、：亚急性：草绿色链球菌，其次草绿色链球菌，其次D族链球族链球 菌、表皮葡萄球菌、真菌、立菌、表皮葡萄球菌、真菌、立 克次体和衣原体为少见致病微克次体和衣原体为少见致病微 生物。生物。病病 因因4一、亚急性：一、亚急性：至少占至少占2/3，发病与下列因素有关：，发病与下列因素有关：血流动力学因素：血流动力学因素：有器质性心脏病：有器质性心脏病：心脏瓣膜病：二尖瓣、主动脉瓣心脏瓣膜病：二尖瓣、主动脉瓣先天性畸形：室缺、动脉导管未闭、法先天性畸形：室缺、动脉导管未闭、法 乐氏四联征、主动脉缩窄乐氏四联征、主动脉缩窄发病机制发病机制5 SIE SIE易发生在器质性心脏病基础上，可能与易发生在器质性心脏

3、病基础上，可能与下列因素有关：下列因素有关：1、实验证实：实验证实：温特力温特力(Venturi)(Venturi)效应：细菌性气溶胶通过温效应：细菌性气溶胶通过温特力琼脂管喷射到气流中，可形成特征性的菌特力琼脂管喷射到气流中，可形成特征性的菌落分布，即在出口小孔前方出现最大的沉淀物落分布，即在出口小孔前方出现最大的沉淀物环。环。根据此效应可解释细菌或病原微生物侵犯根据此效应可解释细菌或病原微生物侵犯的部位常在血液所经狭窄孔道的前方。的部位常在血液所经狭窄孔道的前方。62、血流压力阶差有明显关系。血流压力阶差有明显关系。压力阶差大，流速快，温特力效应明显压力阶差大，流速快，温特力效应明显 压力

4、阶差小，流速慢，温特力效应不明显压力阶差小，流速慢，温特力效应不明显 7赘生物常见部位：赘生物常见部位：高速射流和湍流的下游，狭窄口外高速射流和湍流的下游，狭窄口外 的内膜的内膜(如如MI的瓣叶心房面，的瓣叶心房面，AI瓣瓣 叶心室面，室间隔缺损的间隔右室叶心室面，室间隔缺损的间隔右室 侧）。侧）。可能与该处侧压下降和内膜灌可能与该处侧压下降和内膜灌 注减少，有利于微生物沉淀、生长注减少，有利于微生物沉淀、生长 有关。有关。8非细菌性血栓性心内膜炎：非细菌性血栓性心内膜炎：细菌定居表面细菌定居表面结节样无菌性结节样无菌性赘赘生物（非细菌性生物（非细菌性血栓性心内膜炎）血栓性心内膜炎）血小板聚集

5、血小板聚集形成微血栓和形成微血栓和f f蛋白沉着蛋白沉着结缔组织胶原暴露结缔组织胶原暴露内膜内皮受损内膜内皮受损湍流区湍流区瘢痕处瘢痕处心内外因素心内外因素9暂时性菌血症：暂时性菌血症：各种感染创伤所致菌血症，如循各种感染创伤所致菌血症，如循环中的细菌定居于无菌性环中的细菌定居于无菌性赘生物上，赘生物上，即可发生感染性心内膜炎。即可发生感染性心内膜炎。10细菌感染无菌性细菌感染无菌性赘生物：赘生物：1、发生菌血症的频繁程度和循环中细菌、发生菌血症的频繁程度和循环中细菌 的数量；的数量；2、细菌粘附于血小板微血栓和纤维蛋白、细菌粘附于血小板微血栓和纤维蛋白 的能力，草绿强、大肠弱，一旦细菌的能力

6、，草绿强、大肠弱，一旦细菌 定居即迅速大量繁殖，进一步聚集新定居即迅速大量繁殖，进一步聚集新 的血小板和沉淀纤维蛋白层，使感染的血小板和沉淀纤维蛋白层，使感染 的赘生物增大，厚的纤维蛋白层覆盖的赘生物增大，厚的纤维蛋白层覆盖 于赘生物外，阻止吞噬细胞进入，为于赘生物外，阻止吞噬细胞进入，为 其内细菌的生存、繁殖提供良好的庇其内细菌的生存、繁殖提供良好的庇 护所。护所。11二、二、急性：急性：主要累及正常瓣膜，发病机制不清，主要累及正常瓣膜，发病机制不清，可能由于病原菌来源于皮肤、肌肉、骨可能由于病原菌来源于皮肤、肌肉、骨骼或肺等处的活动性感染灶，循环中含骼或肺等处的活动性感染灶，循环中含菌数量

7、大、细菌毒力强，具高度侵袭性菌数量大、细菌毒力强，具高度侵袭性和粘附于内膜的能力有关，因而利于细和粘附于内膜的能力有关，因而利于细菌直接感染正常瓣膜，主动脉瓣受累常菌直接感染正常瓣膜，主动脉瓣受累常见。见。12、局部心内感染和扩散；、局部心内感染和扩散；、赘生物碎片脱落致栓塞；、赘生物碎片脱落致栓塞；、血源性播种病灶；、血源性播种病灶；、免疫系统激活所致影响，脾肿大，、免疫系统激活所致影响，脾肿大，肾小球肾炎，关节炎，腱鞘炎，心肾小球肾炎，关节炎，腱鞘炎，心 包炎，微血管炎，包炎，微血管炎，病病 理理13一、一、症状：发热，除老年、心肾衰竭者外，症状：发热，除老年、心肾衰竭者外，几乎均有。几乎

8、均有。亚急性：全身不适，乏力，食欲不振，体重亚急性：全身不适，乏力，食欲不振，体重 下降等非特异症状，弛张热下降等非特异症状，弛张热3966周周 者，亦无特异性者，亦无特异性其它：动脉栓塞、贫血、脾肿大。其它：动脉栓塞、贫血、脾肿大。16一心脏：一心脏：1、心力衰竭：主要由瓣膜关闭不全引起，心力衰竭：主要由瓣膜关闭不全引起，AIAI，MIMI2、心肌脓肿：常见于急性，可发生于心脏心肌脓肿：常见于急性，可发生于心脏 任何部位，以瓣周组织特别任何部位，以瓣周组织特别 是主动脉瓣环多见，可致房是主动脉瓣环多见，可致房 室和室内传导阻滞室和室内传导阻滞3、AMIAMI大多由冠脉栓塞所致大多由冠脉栓塞所

9、致4、化脓性心包炎不多见，主要见于急性化脓性心包炎不多见，主要见于急性5、心肌炎心肌炎并发症并发症17二、细菌性动脉瘤：二、细菌性动脉瘤：3-5%3-5%，多见于亚急性，多见于亚急性三、转移性脓肿三、转移性脓肿四、神经系统：四、神经系统：1/31/3可有神经系统受累表可有神经系统受累表现，脑栓塞、动脉瘤、出血、中毒性脑病、现，脑栓塞、动脉瘤、出血、中毒性脑病、脑脓肿、化脑脑脓肿、化脑五、肾：肾栓塞和肾梗塞，肾小球性肾炎五、肾：肾栓塞和肾梗塞，肾小球性肾炎18一、一、常规检验：常规检验：尿液：镜下血尿，轻度蛋白尿尿液：镜下血尿，轻度蛋白尿 肉眼血尿肉眼血尿肾梗塞肾梗塞 RBCRBC管型，大量蛋白

10、尿管型，大量蛋白尿血液：血液：亚急性者贫血，亚急性者贫血，WBCWBC正常或轻度正常或轻度 急性者溶血，急性者溶血，WBCWBC，核左移，核左移实验室和其他检查实验室和其他检查19二、二、免疫学检查：免疫学检查：高丙种球蛋白血症，循环中免疫复合物高丙种球蛋白血症，循环中免疫复合物类风湿因子（类风湿因子（+），血清补体），血清补体三、三、血培养：血培养：为确定菌血症和诊断感染性心内膜为确定菌血症和诊断感染性心内膜炎的最重要方法炎的最重要方法20四、四、X X线检查：线检查：肺部多数小片状浸润阴肺部多数小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞所致肺炎，左心影提示脓毒性肺栓塞所致肺炎，左心衰竭时有肺瘀血或肺水

11、肿征，主动脉衰竭时有肺瘀血或肺水肿征，主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽。细菌性动脉瘤可致主动脉增宽。五、五、ECGECG六、六、UCGUCG：经胸超声检查可诊断出经胸超声检查可诊断出50-50-75%75%赘生物，经食道超声检查的敏感性赘生物，经食道超声检查的敏感性高达高达95%以上。能探测出以上。能探测出5mm的赘生的赘生物，未探及的不能排除。物，未探及的不能排除。21 DuKe DuKe诊断标准诊断标准诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断22心血管病变与发生感染性心内膜炎心血管病变与发生感染性心内膜炎危险程度的关系（一）危险程度的关系（一）危险性较高危险性较高主动脉瓣狭窄和主动脉瓣狭窄和/或关闭不

12、全或关闭不全三尖瓣关闭不全三尖瓣关闭不全动脉导管未闭动脉导管未闭室间隔缺损或穿孔室间隔缺损或穿孔主动脉狭窄主动脉狭窄Marfan综合征综合征Fallot四联症四联症人工瓣膜人工瓣膜主动脉窦瘤破裂主动脉窦瘤破裂23心血管病变与发生感染性心内膜炎心血管病变与发生感染性心内膜炎危险程度的关系（二）危险程度的关系（二）中等度危险中等度危险二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂单纯二尖瓣狭窄单纯二尖瓣狭窄三尖瓣病变三尖瓣病变肺动脉瓣狭窄和肺动脉瓣狭窄和/或关闭不全或关闭不全肥厚型心肌病（梗阻性）肥厚型心肌病（梗阻性）原发孔房间隔缺损原发孔房间隔缺损瓣膜退行性变或钙化瓣膜退行性变或钙化人工心内植入物（除瓣膜外）人工心内植入

13、物（除瓣膜外）有感染性心内膜炎史有感染性心内膜炎史动脉或动静脉瘘（包括作血液净化用的血管瘘）动脉或动静脉瘘（包括作血液净化用的血管瘘）滥用静脉注射药滥用静脉注射药24心血管病变与发生感染性心内膜炎心血管病变与发生感染性心内膜炎危险程度的关系（三）危险程度的关系（三）危险性较小危险性较小继发孔型房间隔缺损继发孔型房间隔缺损心脏起搏器心脏起搏器梅毒性主动脉炎梅毒性主动脉炎手术纠正的心脏疾患（无人工手术纠正的心脏疾患（无人工 植入物，术后植入物，术后6个月以上）个月以上）动脉粥样硬化动脉粥样硬化冠脉疾患冠脉疾患 25风心病并感染性心内膜炎与风湿活动风心病并感染性心内膜炎与风湿活动鉴别要点（一）鉴别要

14、点（一）项项 目目风风心心病病并并 S SI IE E风风心心病病伴伴风风湿湿活活动动近近期期咽咽部部链链球球菌菌感感染染史史可可无无常常有有近近期期小小手手术术、器器械械检检查查或或拔拔牙牙可可有有无无原原有有瓣瓣膜膜损损害害多多发发生生在在轻轻度度二二闭闭或或主主闭闭病病人人，显显著著二二窄窄、房房颤颤、心心衰衰者者少少见见可可发发生生于于各各种种程程度度瓣瓣膜膜损损害害基基础础上上26风心病并感染性心内膜炎与风湿活动风心病并感染性心内膜炎与风湿活动鉴别要点（二）鉴别要点（二）项项 目目风风心心病病并并 S SI IE E风风心心病病伴伴风风湿湿活活动动全全身身感感染染中中毒毒症症状状 有

15、有无无风风湿湿活活动动心心外外表表现现 无无有有贫贫血血程程度度多多为为轻轻中中度度，且且呈呈进进行行性性，进进展展快快多多为为轻轻度度，进进展展较较慢慢短短期期内内瓣瓣膜膜损损害害程程度度较较重重较较轻轻27风心病并感染性心内膜炎与风湿活动风心病并感染性心内膜炎与风湿活动鉴别要点（三）鉴别要点（三）项项 目目风心病并风心病并SIESIE风心病伴风湿活动风心病伴风湿活动短期内杵状指短期内杵状指(趾趾)可有可有少见或无少见或无皮肤粘膜出血皮肤粘膜出血可有可有少见或无，可有皮下少见或无，可有皮下结节，边缘红斑结节，边缘红斑Osler 结节或结节或Janeway 现变现变可有可有无无动脉栓塞征象动脉

16、栓塞征象多见，系多见，系赘生物脱赘生物脱落所致落所致少见或无，多为合并少见或无，多为合并房颤病人心脏内血栓房颤病人心脏内血栓脱落所致脱落所致28风心病并感染性心内膜炎与风湿活动风心病并感染性心内膜炎与风湿活动鉴别要点（四）鉴别要点（四）项项 目目风风心心病病并并 S SI IE E风风心心病病伴伴风风湿湿活活动动链链球球菌菌抗抗体体滴滴度度增增高高无无有有多多次次血血培培养养(包包括括厌厌氧氧菌菌、真真菌菌和和特特殊殊培培养养)可可阳阳性性阴阴性性超超声声心心动动图图检检查查可可发发现现瓣瓣膜膜上上或或心心内内膜膜赘赘生生物物无无赘赘生生物物抗抗风风湿湿治治疗疗无无效效有有效效大大量量有有效效

17、抗抗生生素素治治疗疗有有效效无无效效29治疗：治疗：一、抗生素治疗一、抗生素治疗1、早期应用早期应用2、大剂量，长疗程大剂量，长疗程3、病因不明时，广谱抗菌治疗病因不明时，广谱抗菌治疗4、已分离出病原菌根据药敏选药已分离出病原菌根据药敏选药5、测定血清杀菌滴度测定血清杀菌滴度6、加用小剂量氨基糖甙类抗生素，加用小剂量氨基糖甙类抗生素，发挥协同杀菌作用发挥协同杀菌作用预预 后后30经验性治疗经验性治疗已知致病微生物的治疗已知致病微生物的治疗 草绿色链球菌、草绿色链球菌、A A 族链球族链球 菌、肠球菌、真菌、金葡菌、肠球菌、真菌、金葡 菌、表皮葡菌、其它细菌菌、表皮葡菌、其它细菌二、外科治疗：换

18、瓣适应证二、外科治疗：换瓣适应证31感染性心内膜炎感染性心内膜炎可能有效的抗菌药物联合（一）可能有效的抗菌药物联合（一）致致病病菌菌抗抗菌菌药药物物剂剂量量(2 24 4h h)疗疗程程(周周)青青霉霉素素 G G(静静滴滴)600-1200 万 u6草草绿绿色色链链球球菌菌链链霉霉素素(肌肌注注)1-1.5g4-632感染性心内膜炎感染性心内膜炎可能有效的抗菌药物联合（二）可能有效的抗菌药物联合（二）致致病病菌菌抗抗菌菌药药物物剂剂量量(2 24 4h h)疗疗程程(周周)青青霉霉素素 G G(静静滴滴)2000-4000 万万 u6-8链链霉霉素素(肌肌注注)1-1.5g6或或青青霉霉素素

19、+庆庆大大霉霉素素(静静滴滴)24-32 万万 u6-8万万古古霉霉素素(静静注注)2-3g6-8肠肠球球菌菌加加卡卡那那霉霉素素(肌肌注注或或静静注注)1-1.5g6-833感染性心内膜炎感染性心内膜炎可能有效的抗菌药物联合（三）可能有效的抗菌药物联合（三）致病菌致病菌抗菌药物抗菌药物剂量剂量(24h)(24h)疗程疗程(周周)利福平利福平(口服口服)0.6-1.2g8青霉素青霉素 G(G(静滴静滴或静或静注注)2000-4000 万万 u8或苯甲异恶唑青霉或苯甲异恶唑青霉素素(静滴静滴)10-20g8加用庆大霉素加用庆大霉素(静静滴滴)24-32 万万 u6-8金黄色金黄色葡萄球葡萄球菌菌

20、或妥布霉素或妥布霉素(肌注肌注)160-240mg6-834感染性心内膜炎感染性心内膜炎可能有效的抗菌药物联合（四）可能有效的抗菌药物联合（四）致病菌致病菌抗菌药物抗菌药物剂量剂量(24h)(24h)疗程疗程(周周)青霉素青霉素 G(G(静滴或静注静滴或静注)2000 万万 u6李斯忒李斯忒菌菌红霉素红霉素(静滴静滴)1.2-1.5g6庆大霉素庆大霉素(静滴静滴)24-32 万万 u6或妥布霉素或妥布霉素(肌注肌注)160-240mg6肺炎杆肺炎杆菌菌头孢菌素头孢菌素(、及新一代药物及新一代药物)4-6g635感染性心内膜炎感染性心内膜炎可能有效的抗菌药物联合（五）可能有效的抗菌药物联合（五）

21、致致病病菌菌抗抗菌菌药药物物剂剂量量(2 24 4h h)疗疗程程(周周)氨氨苄苄青青霉霉素素(静静滴滴)6-8g6卡卡那那霉霉素素(静静注注)或或1-1.5g4-6丁丁胺胺卡卡那那霉霉素素(静静滴滴)400mg4-6革革兰兰阴阴性性杆杆菌菌或或乙乙基基西西梭梭霉霉素素(静静注注)200-300mg4-636预防：预防：一、口腔、上呼吸道手术或操作一、口腔、上呼吸道手术或操作 预防药物应针对草绿色链球菌预防药物应针对草绿色链球菌二、泌尿、生殖和消化道手术或操作二、泌尿、生殖和消化道手术或操作 预防药物针对肠球菌预防药物针对肠球菌37一、一、人工瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜炎(prothetic

22、valve (prothetic valve endocarditis)endocarditis)发生于人工瓣膜置换术后发生于人工瓣膜置换术后6060天内者为早期天内者为早期人工瓣膜心内膜炎，人工瓣膜心内膜炎，6060天以后发生者为晚期人天以后发生者为晚期人工瓣膜心内膜炎。工瓣膜心内膜炎。早期：葡球菌，早期：葡球菌，G G-杆菌，真菌，急性暴发杆菌，真菌，急性暴发晚期：链球菌，草绿色多见，葡球菌，亚急性晚期：链球菌，草绿色多见，葡球菌，亚急性 预后不佳，难于治愈预后不佳，难于治愈 有瓣膜再置换适应证者，应早期手术有瓣膜再置换适应证者，应早期手术人工瓣膜和静脉药瘾者人工瓣膜和静脉药瘾者心心 内内 膜膜 炎炎38二、二、静脉药瘾者心内膜炎静脉药瘾者心内膜炎 (endocarditis in intravenous(endocarditis in intravenous drag abusers)drag abusers)致病菌常来源于皮肤，金葡，链球致病菌常来源于皮肤，金葡，链球菌，菌，G G-杆菌，真菌，大多累及正常心瓣杆菌，真菌，大多累及正常心瓣膜，三尖瓣受累占膜，三尖瓣受累占50%50%以上，次为主动以上，次为主动脉瓣和二尖瓣，临床表现急性者多见，脉瓣和二尖瓣，临床表现急性者多见，常伴转移性感染灶。常伴转移性感染灶。39