妊高症-子痫护理查房-课件1.ppt

1、妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病-子子痫护理查房痫护理查房妇产科妇产科2016年二季度年二季度本次查房的目的本次查房的目的 一、巩固学习妊娠期高血压疾病相关知识 二、加强护理人员评估病情、观察病情及急救处理的能力。三、普及围产期保健知识。一一.疾病相关知识介绍疾病相关知识介绍二二.病例简介病例简介三三.主要护理诊断、措施及效果评价主要护理诊断、措施及效果评价四四.健康教育及知识拓展健康教育及知识拓展五五.讨论、总结讨论、总结4第一部分第一部分 妊娠期高血压疾病的概念：妊娠期高血压疾病的概念：是妊娠期特有的疾病，多数包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压病并发子痫前期以及慢性高血压病，是孕

2、产妇和围生儿死亡的主要原因之一。该病发生于妊娠20周以后，临床表现为高血压、蛋白尿、水肿，并伴有全身多脏器损伤。严重时可出现抽搐，昏迷、脑出血、心力衰竭、胎盘早剥和弥散性血管内凝血，甚至死亡。.高血压：高血压：血压血压140/90mmHg，血压升高至少应，血压升高至少应出现两次以上，间隔出现两次以上，间隔6小时。小时。蛋白尿：蛋白尿：24小时内尿液中的蛋白含量小时内尿液中的蛋白含量300mg或或相隔相隔6小时的小时的2次随机尿液检查中尿蛋白浓度为次随机尿液检查中尿蛋白浓度为30mg/L,定性（定性（+）。）。水肿：水肿：特点是自踝部逐渐向上延伸的凹陷性水肿，特点是自踝部逐渐向上延伸的凹陷性水肿

3、，经休息后不缓解。水肿局限于膝下为经休息后不缓解。水肿局限于膝下为“+”，延及，延及大腿大腿“+”，延及外阴及腹壁，延及外阴及腹壁“+”全身水肿或全身水肿或伴有腹水伴有腹水“+”.临床表现分类血压出现时间尿蛋白自觉症状实验室检查妊娠期高血压140/90 mmHg妊娠期首次出现产后12周恢复（）上腹部不适血小板子痫 前期轻度140/90 mmHg孕20周后出现300mg/24h或（+）头痛、上腹部不适血小板重度160/110 mmHg孕20周后出现2g/24h或（+）少尿500ml、24小时，头痛、视物模糊、上腹部或右上腹部疼痛血小板106mol/LALT、AST子痫产前在子痫前期的基础上进而发

4、展为抽搐或伴有昏迷 子痫抽搐的特点：眼头牙面四肢全身产时产后慢性高血压并发子痫前期140/90 mmHg妊娠20周后300mg/24h 妊娠20周前突然增加血压进一步升高血小板妊娠合并慢性高血压140/90 mmHg孕前或孕20周以前或20周后，首次诊断，前后12周不恢复在妊娠期无明显加重妊娠期高血压疾病临床表现妊娠期高血压疾病临床表现l“+”水肿局限水肿局限于踝部、小腿，于踝部、小腿，经休息不退者经休息不退者l“+”水肿延水肿延及大腿部及大腿部l“+”水肿水肿延及腹部、外阴延及腹部、外阴l“+”全身全身水肿或伴腹水水肿或伴腹水全身小动全身小动脉痉挛脉痉挛周围血管阻周围血管阻力增加力增加血压增

5、高血压增高肾小动肾小动脉及毛脉及毛细血管细血管缺氧缺氧肾小球通肾小球通透性增加透性增加肾小球滤过肾小球滤过率下降，钠率下降，钠重吸收增加重吸收增加蛋白尿蛋白尿水肿水肿年轻初产妇或高龄初产妇子宫张力过高（羊水过多、双胎妊娠、巨大儿）有慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病等病史寒冷季节或气温变化过大精神过分紧张或受刺激致使中枢神经功能紊乱者严重营养不良体型矮胖有家族史 子痫为妊娠期高血压疾病的最严重阶段，是重度妊高症、先兆子痫病情的进一步恶化，出现抽搐及昏迷。也是产科的急症、重症，如不及时抢救，可因抽搐昏迷或由此而发生的并发症导致母婴死亡。因此临床中应加强护理，积极抢救。子痫多发生于多发生于妊娠晚期妊娠晚

6、期或临产前或临产前少数发生少数发生于分娩过于分娩过程中程中个别发生个别发生在产后在产后24小时小时 眼球固定，瞳孔放大，瞬即头扭向一侧，牙关紧闭，继而口角及面部肌肉颤动，数秒后全身及四肢肌肉强直（背强于腹），双手紧握，双臂伸直，发生强烈的抽动，伴有呼吸暂停，面色发绀。发作前及抽搐期间，神志丧失，可陷入昏迷。抽搐中容易发生唇舌咬伤、摔伤、骨 折、呕吐、窒息或吸入性肺炎。子痫发作表现：子痫发作表现：子痫发作过程子痫发作过程眼球固定、瞳孔放大眼球固定、瞳孔放大头歪一侧头歪一侧牙关紧闭牙关紧闭口角、面部肌肉颤动口角、面部肌肉颤动 全身肌肉强直全身肌肉强直呼吸暂停呼吸暂停抽搐减弱、抽搐减弱、深长吸气深长

7、吸气苏醒或昏迷苏醒或昏迷解痉解痉Diagram 2Diagram3Diagram 2Diagram 3扩容扩容利尿利尿适时终适时终止妊娠止妊娠降压降压镇静镇静处理原则处理原则首选硫酸首选硫酸镁镁舒张压舒张压110mmHg或平或平均动脉压均动脉压140mmHg时时降压，常用肼屈嗪、卡降压，常用肼屈嗪、卡托普利托普利分娩时慎用，分娩时慎用，常用地西泮和常用地西泮和冬眠合剂冬眠合剂常用：人血白蛋白常用：人血白蛋白、全血、平衡液、全血、平衡液、低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐用于全身水肿、用于全身水肿、急性左心衰竭、急性左心衰竭、肺水肿、脑水肿肺水肿、脑水肿者，常用呋塞米者，常用呋塞米、甘露醇、甘露醇指征

8、先兆子痫孕妇指征先兆子痫孕妇经积极治疗经积极治疗2448h无明显好转者子痫无明显好转者子痫控制后控制后612h孕周孕周34周胎盘功能减退周胎盘功能减退，胎儿已成熟，胎儿已成熟 首次负荷剂量25%硫酸镁20ml+5%葡萄糖注射液100ml静脉快速滴注（30min内）继以25%硫酸镁80ml+5%葡萄糖注射液500ml静脉维持滴注（1-2g/h）24h硫酸镁总量25-30g：硫酸镁是中重度妊娠期高血压疾病的首选解痉药硫酸镁是中重度妊娠期高血压疾病的首选解痉药药理作用：药理作用：MgMg2+2+抑制运动末梢对乙酰胆碱的释放，抑制运动末梢对乙酰胆碱的释放，阻断神经、肌肉间的传导，骨骼肌松弛阻断神经、肌

9、肉间的传导，骨骼肌松弛 MgMg2+2+刺激血管内皮细胞合成前列环素，刺激血管内皮细胞合成前列环素，降低机体对血管紧张素降低机体对血管紧张素的反应，缓解的反应，缓解 血管痉挛状态，预防和控制子痫血管痉挛状态，预防和控制子痫毒性反应：首先表现为膝反射减弱或消失，毒性反应：首先表现为膝反射减弱或消失，随血镁浓度增加出现全身肌张力随血镁浓度增加出现全身肌张力 减退及呼吸抑制，严重者心跳停止。减退及呼吸抑制，严重者心跳停止。解毒：解毒：1010葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10ml10ml静脉推注，时间大于静脉推注，时间大于3 3分钟分钟。注意事项：用药前及用药中注意事项：用药前及用药中监测血压监测血压膝腱反射

10、必膝腱反射必 须存在须存在呼吸呼吸1616次次/分分尿量尿量24h600ml24h600ml 或每小时或每小时25ml25ml。20病例简介病例简介第二部分 患者，女，李美臻，患者，女，李美臻，2727岁岁，主诉主诉“停经停经37+537+5周周，发现血压升高半月，发现血压升高半月”于于2016-05-252016-05-25收入我科。收入我科。平素月经规律，核实末次月经无误，平素月经规律，核实末次月经无误，孕期不定期产孕期不定期产前检查，未发现其他异常，既往体健，否认特殊病前检查，未发现其他异常，既往体健，否认特殊病史。于半月前产检发现血压偏高（史。于半月前产检发现血压偏高（140/90mm

11、Hg)140/90mmHg)于今日产检血压于今日产检血压（160/110mmHg)160/110mmHg)，尿蛋白，尿蛋白+,+,故收故收入我科。入我科。入院查体入院查体:T:36.5:T:36.5，P:94P:94次次/分，分，R:20R:20次次/分，分，BP:140/100mmHg,BP:140/100mmHg,身高身高160cm,160cm,体重体重58kg,58kg,发育正常，发育正常，营养好，精神状态可，双下肢营养好，精神状态可，双下肢度水肿。度水肿。宫高宫高2929，腹围腹围9898，胎心音，胎心音129129次次/分，无宫缩。分，无宫缩。肛查：宫口肛查：宫口0 0，头先露，胎膜

12、未破。，头先露，胎膜未破。辅助检查：辅助检查：2016-05-252016-05-25本院本院B B超提示宫内晚孕，头位，单活超提示宫内晚孕，头位，单活胎，超声测值相当于胎，超声测值相当于37W+1d37W+1d孕，羊水偏少；脐带孕，羊水偏少；脐带绕颈一周绕颈一周，头位（双顶径，头位（双顶径9.3cm9.3cm，头围，头围32.6cm32.6cm，腹，腹围围32.6cm32.6cm，股骨，股骨7.2cm7.2cm，羊水指数，羊水指数7.9cm7.9cm，胎盘成，胎盘成熟度熟度II+II+级）。级）。5-25 5-25心电图：示窦性心律。心电图：示窦性心律。血常规：白细胞血常规：白细胞5.34x

13、105.34x10/L/L、中性粒细胞比率、中性粒细胞比率79.20%79.20%、血小板、血小板175x10175x10/L/L、血红蛋白、血红蛋白112.0g/L112.0g/L；产前四项均阴性；血型：产前四项均阴性；血型：OO型（型（RHRH阳性）；凝血阳性）；凝血功能、肝肾功能、血糖及总胆汁酸未见明显异常；功能、肝肾功能、血糖及总胆汁酸未见明显异常；尿常规未见异常尿常规未见异常 。主要病情变化及处理主要病情变化及处理日期 时间生命体征主要病情处理及措施5月27日12:45T:36.6 P:84次/分 R：20次/分 BP:130/88mmHg病员术毕回病房，麻醉穿刺点与切口敷料清洁干燥

14、，腹软，宫高平脐，子宫收缩好，阴道流血少，保留导尿管通畅，双下肢感觉麻木。1、去枕平卧6小时。2、腹部切口压沙袋6小时，妥善放置导尿管。3、禁食水6小时后进流质饮食。4、观察子宫收缩及阴道流血情况。5、给予帮助子宫收缩、止血、抗感染及对症治疗。5月27日13:19神志：意识丧失P:92次/分 BP:140/104mmHg SPO2：97%病员突发抽搐表现为：双眼凝视，牙关紧闭，四肢强直1.立即开放气道，放置压舌板，正确约束四肢 2.吸氧4升/分。3.同时给予盐酸异丙嗪25mg im，地塞米松10mg iv,5%GS250ml加25%硫酸镁20ml快速静脉滴注 4.5%GS500ml+25%硫酸

15、镁40ml持续静滴15-25滴/分 5月27日13:20神志：清醒 P:94次/分 R：20次/分BP:140/104mmhg SPO2：97%抽搐症状消失医嘱示病重：1.保持呼吸道通畅，密切观察病员病情变化及生命体征 2.遵医嘱记尿量，观察膝反射，准确记录出入量，持续心电监护及氧饱和度监测 3.保持病房安静，各项操作集中。4、使用床档，家属床旁陪护。5月27日18:55神志：意识丧失P:146次/分 BP:140/86mmhgSPO2：98%病员突发抽搐表现为：双眼凝视，牙关紧闭，四肢强直1、开放气道，放置压舌板 2、吸氧4升/分 3、给予地西泮10mgiv5月27日18:56神志：意识模糊

16、P:146次/分 R：22次/分 BP:140/86mmhg抽搐症状消失1、持续保持呼吸道通畅 2、密切观察病情变化5月27日19:20P:164次/分 R：19次/分 BP:164/106mmhg病员再次抽搐，口吐白色泡沫痰1、立即头偏向一次，清理呼吸道，吸痰一次 2、给予地西泮10mgiv，异丙嗪25mgiv5月27日20:05P:142次/分 R：19次/分 BP:154/94mmhg病员持续频繁发生抽搐，血压波动在140-164/86-106mmHg,请心血管内科医师和ICU医师会诊。于20:02转入ICU治疗。2016-05-282016-05-28头颅头颅CTCT示：左侧枕叶可见示

17、：左侧枕叶可见大片不规则低密度影，其内可见结节灶，考大片不规则低密度影，其内可见结节灶，考虑癫痫发作致缺血缺氧性脑病的可能性大，虑癫痫发作致缺血缺氧性脑病的可能性大，转四川省人民医院继续治疗。转四川省人民医院继续治疗。28主要护理诊断、措主要护理诊断、措第三部分护理诊断/问题护理计划（护理措施、护理目标评价1、焦虑-与对住院环境不熟悉、担心疾病预后有关1.介绍住院环境、主管医生、护士，讲解病区设施使用功能，消除病员陌生感。2、鼓励患者说出内心感受，保持心情愉快，耐心向患者解释病情，消除心理紧张和顾虑；3.向患者及家属讲解相关育儿知识，行母乳喂养宣教，使其孕妇及家属尽快转变角色。4.鼓励患者家属

18、多关心孕妇，给予孕妇精神上的支持与陪伴；5.解释采取治疗及护理措施的理由及目的，消除产妇及家属的陌生感和恐惧感 病员情绪稳定，积极配合治疗2、有胎儿受伤的危险与全身小动脉痉挛有关。1、指导孕妇左侧卧位，低流量吸氧bid，缓解胎儿宫内窘迫。2、教会孕妇自数胎动的方法。3、胎心监测：行胎监监测了解胎儿宫内情况。4、遵医嘱给予地塞米松 6mg q12h 促进胎肺成熟。新生儿出生后一般情况良好。3、有药物中毒的危险与使用硫酸镁解痉降压有关 1、向病员解释用药的目的及注意事项。告知硫酸镁治疗对宫缩及胎儿均无不良影响，为了治病，要暂时的克服,卧床休息，勤翻身。2、遵医嘱应用硫酸镁，使用可调调整输液滴速，并

19、告知孕妇及家属不能随便调动滴速，护理人员勤巡视病房，防止输液滴速过快或过慢，造成的不良影响。3、监测血压；观察膝腱反射必须存在，呼吸16次/分，尿量24h600ml或每小时25ml，各班认直交接并做好记录。4、准备好10%葡萄糖酸钙作为拮抗药，一旦发生中毒时，立即遵医嘱静脉推注。病员情绪稳定，呼吸规则，膝腱反射正常，未发生子痫及中毒现象。术术 前前护理诊断/问题护理计划（护理措施、护理目标评价4、有皮肤受损的危险-与长期卧床及双下肢水肿有关1、指导孕妇床上翻身。2、保持皮肤清洁干燥。3、保持床单元清洁干燥。4、左侧卧位，双下肢予软枕垫高 未发生皮肤破损5、潜在并发症子痫1、遵医嘱应用解痉降压药

20、物，以解除全身小动脉痉挛状态。2、密切观察生命体征的变化，勤询问主诉，如：头痛、眼花、恶心、呕吐等。3、嘱患者卧床休息，将患者安排在安静、光线较暗的病室，保持室内空气流通，减少声光的刺激，操作集中进行，限制探视人员进入。4、备好急救物品和药品，如压舌板、开口器、吸痰器、气管切开包等。产前未发生子痫护理诊断/问题护理计划（护理措施、护理目标评价1、清理呼吸道无效-与抽搐状态有关1.立即开放气道，解开领口，放置压舌板，防止舌后坠阻塞呼吸道。2.吸氧4L/分。3.吸痰prn，及时清理呼吸道。4、抽搐停止后将头偏一侧。病员无窒息发生2、有受伤的危险-与发生抽搐有关 1.协助医生控制抽搐，遵医嘱用药，硫

21、酸镁为首选药，并遵医嘱使用镇静药物。2.保持产妇呼吸道通畅，用开口器或于上、下磨牙间放置一缠好纱布的压舌板，用舌钳固定舌头以防咬伤唇舌。取头低侧卧位以防黏液吸入呼吸道和舌后坠堵塞呼吸道。专人护理，妥善固定四肢，防止受伤，3.在产妇昏迷或未完全清醒时，禁止给予饮食和口服药，防止误吸减少刺激，以免诱发抽搐。4.室内保持绝对安静，以避免声、光的刺激，一切治疗活动和护理操作尽量轻柔且相对集中，避免干扰患者。5.床旁心电监护及氧饱和度监测，密切监测血压，脉搏，呼吸，体温，及尿量，记24小时出入量。产妇未发生外伤3、潜在并发症：出血与术后子宫收缩乏力有关1.术后腹部切口沙袋6小时。2.遵医嘱给予止血及促进

22、子宫收缩的药物。3.严密监测生命体征，密切观察子宫收缩及阴道流血情况。手术后未发生产后出血4、有感染的危险与保留尿管、产后恶露有关。1、妥善固定保留尿管，向家属讲解相关注意事项。2、行尿道口护理、会阴护理2次/日。3、认真落实晨、晚间护理，督导家属及时更换护理垫，保持皮肤清洁，床铺清洁。无感染发生术术 后后32健康宣教及知识拓展健康宣教及知识拓展第四部分心理指导心理指导 产前：鼓励患者说出内心感受，保持心情愉快，耐心向患者解释病情，消除心理紧张和顾虑，鼓励患者家属多关心产妇，给予产妇精神上的支持。产后：及时告知产妇及家属手术和新生儿情况，帮助产妇转换角色，建立信心。母乳喂养指导母乳喂养指导 产

23、前：入院时发放母乳喂养宣传册页，告知产妇及家属母乳喂养的好处。评估乳房情况。告知爱婴医院相关要求，取得配合。产后：产妇回病房，及时落实母婴皮肤接触，早吸吮、早开奶，指导母乳喂养技巧。产前产前：合理饮食即：高蛋白、高维生素、高纤维素、低盐低脂饮食 如动物内脏、肉类、家禽类、水产类、蛋类、牛奶、豆制品、海带、紫菜、虾皮、芝麻、山楂、海鱼、新鲜水果蔬菜（笋干、菜花、菠菜、南瓜、白菜、油菜、胡萝卜等）杂粮类主食等。不要食用：腌制食物、熏鱼、方便面等，刺激性强的食物、肥肉、蟹黄等。产后产后：禁食6小时后给予流质饮食，嘱病员避免食用糖，奶，豆类食物。饮食指导饮食指导活动与安全指导活动与安全指导 产前：产前

24、：正确评估跌倒评分，悬挂警示标识，做好防跌倒知识宣教。保证休息，精神放松、心情愉悦、减少聊天时间、主动睡眠。休息和睡眠时以左侧卧位为宜（10小时），避免平卧位，这样可以增加胎盘绒毛的血供。产后：术后再次行跌倒评分，去枕平卧6小时，6小时后协助翻身取舒适卧位。术后第一天选择半卧位，有利于恶露流出及伤口愈合，减少疼痛。术后第二天后指导下床活动，防范跌倒。特殊用药指导特殊用药指导 硫酸镁是治疗妊高症的首选药物。但是它的治疗剂量与中毒剂量相近。使用硫酸 镁时，医护人员会严密观察其毒性反应。如果您突然出现胸闷、胸痛、呼吸急促、恶心、呕吐、心慌、感觉反应迟钝、四肢无力等情况请及时告知医护人员，并且请不要自

25、己调输液滴速。缩宫素用于产后子宫收缩，防止产后出血。使用时下腹会有明显疼痛的感觉，可以适当减慢滴速，必要时遵医嘱使用止痛药。38知识拓展知识拓展什么是什么是HELLPHELLP综合症综合症 HELLP综合症：是妊娠期高血压疾病的严重并发症，主要表现为溶血、肝酶升高、血小板减少，为孕产妇及胎儿死亡的主要原因。加强产前检查加强产前检查 孕12周前开始产前建卡。定期产检，产前检查的时间为：孕12周前、孕16-20周、孕22-26周，必须分别检查1次；孕28周至36周每两周1次；孕36周后每周1次。坚持每天数胎动、监测体重、注意有无妊高症相关症状出现，提高自我保健意识，积极预防治疗妊高症。数胎动的方法：一般从怀孕的第28周开始数胎动，直至分娩。每天早中晚各记录1小时的胎动，再把这三次记录的胎动次数的总和乘以4，则推算出12小时的胎动数。如12小时胎动达30次以上，反映胎儿情况良好，少于20次，说明胎儿异常，如果胎动少于10次，则提示胎儿宫内缺氧。讨讨论论