1、患者，男，94岁家属代述半日前发现患者因摔倒而枕部着地致头部外伤之后意识丧失呼之不应伴恶心呕吐，辅助检查外院颅脑ct扫描提示硬膜下出血蛛网膜下腔出血，中线偏移，与甘露醇等点滴治疗后转入我院，患者因出现呕吐咖啡渣样物质及血氧下降，给予紧急气管插管及安排急诊手术治疗目前诊断：1创伤性硬膜下出血2蛛网膜下腔出血3吸入性肺炎4应激性消化道上出血患者术后禁食水，抑酸保胃积极控制感染，补液维持水电解质平衡等支持治疗1、病史评估：起病形式，有无诱因；检查及治疗经过；心理-社会状况。2、身体评估：意识、瞳孔、生命体征，精神状态，头痛程度、颈项强直、生活自理状况。3、实验室及其他：腰穿、CT、MRI、DSA1.
2、疼痛、呕吐 与出血刺激脑膜以及脑水肿有关。2.昏迷及意识障碍 与蛛网膜下腔出血后的脑血管痉挛，脑水肿，脑代谢障碍有关 3.发热 与感染或体温调节中枢障碍，吸收热等有关。4.自理能力缺陷 与卧床（医源性限制）有关5.便秘 与长期卧床，不能正常如厕，进食量减少，肠蠕动缓慢有关 6.再出血危险 动脉瘤和动脉畸形引起7.潜在并发症（潜在肺部感染）与长期卧床呼吸道分泌物排出不畅，引起发热全身不适，咳嗽，呼吸困难等有关。（应激性溃疡）与患病初期进食量少且机体处于应激状态，胃酸分泌过多有关8.知识缺乏 与对所患病了解甚少有关9.焦虑 与担心费用及疾病预后有关卧位护理 抬高床头1530度，持续低流量吸氧，减轻
3、脑组织耗氧量，抬高床头利于静脉回流，降低颅压，减少出血。加强基础护理 保持床单位清洁，如有污物随时更换。预防并发症询问患者 饮食情况，有无腹胀，呃逆等症状，尤其注意询问患者有无黑便及咖啡色胃内容物。环境 保持病房安静，避免噪音，教育陪人勿大声喧哗，减少或谢绝探视1.颅内高压、头痛的护理颅内高压、头痛的护理，可用甘露醇速尿白蛋白等.血压应保持在150-160/90-100mmHg左右注意瞳孔的大小、性状及对光反射(1)、体温过高者，大动脉处放置冰袋，50酒精或温水擦浴(2)、冬眠疗法，注意补充液体和能量，成人每天至少在2000ml左右，加强皮肤和口腔护理(3)、出汗者勤换床单、衣裤，避免受凉，生
4、理盐水漱口4、防褥疮的发生 6、饮食护理意识清醒，可自行经口进食，因颅脑损伤早期集体处于应激状态，机体能量消耗高，宜进食高热量，高蛋白富含纤维的食物，保持大便通畅。伤后早期一般禁食。7.避免诱因 指导病人尽量避免使血压骤然升高的各种因素，保持心态平和，建立健康的生活方式，保证充足睡眠适当运动等8.用药护理：告知药物的作用和与用法，注意观察药物的疗效与不良反应，发现异常情况，及时报告医生处理9.心理护理 了解患者焦虑的原因，表示理解和同情，提供相关疾病的知识，介绍病房环境及其责任护士。再出血是SAH致命并发症，当病情稳定后突然再次剧烈头痛、呕吐、抽搐、昏迷，甚至去大脑强直及局灶性神经定位体征或脑
5、膜刺激征显著加重，可能 为 再 出 血，复 查 C S F 为 鲜 血 即 可 确 诊。脑血管痉挛是SAH死亡和致残的重要原因。发病时多有意识障碍进行性加重，或有偏瘫等局灶性神经功能缺损体征，经颅血管多普勒超声或脑血管造影可确诊。脑积水多在发病后一周内发生。亦可在发病后数小时或23周发生。轻者仅有嗜睡、近记忆力障碍、展神经麻痹及下肢腱反射亢进等，重者出现进行性 加 重 的 意 识 障 碍、脑 疝 而 死 亡。其他：抽搐、低钠血症和血容量减少，心肺功能障碍等 病人能积极配合治疗，情绪稳定病人能积极配合治疗，情绪稳定病人能接受护理人员的照顾，生病人能接受护理人员的照顾，生活需要得到满足活需要得到满足未发生再出血未发生再出血1、向病人解释绝对卧床休息的向病人解释绝对卧床休息的重要性重要性2、讲解再出血的诱发因素、讲解再出血的诱发因素 剧烈的咳嗽、打喷嚏剧烈的咳嗽、打喷嚏 情绪激动情绪激动 便秘、用力大便便秘、用力大便 突然用力，搬重物突然用力，搬重物3、介绍腰椎穿刺、介绍腰椎穿刺、DSA的目的的目的及注意事项及注意事项4、告诉病人及家属保持大便通、告诉病人及家属保持大便通畅的重要性及方畅的重要性及方 法、饮食法、饮食指导指导
