07难治性产科出血诊治与ABCDE管理-苏春宏课件.ppt

1、难治性产科出血诊治与难治性产科出血诊治与A/B/C/D/EA/B/C/D/E管理管理广州医科大学附属第三医院广州医科大学附属第三医院广州重症孕产妇救治中心广州重症孕产妇救治中心 苏春宏苏春宏1 预预 防防2 一般处理及手术处理一般处理及手术处理3 A/B/C/D/E A/B/C/D/E 管理管理 4 预预 测测1内内 容容 介介 绍绍3产后出血产后出血-严重产后出血-难治性产后出血-胎儿娩出1h内产妇大量出血，继各种保守治疗无效，出血量超过1500ml，或已导致凝血功能障碍，多脏器功能衰竭等严重并发症的出血 胎儿娩出后24 小时内出血量超过50Oml,剖宫产时超过1000ml者。前言 Almo

2、st 358,000 women most of them in low incomecountries died from complications of pregnancy and childbirthAccording to the UN Commission on Life-Saving Commoditiesfor Women and Children,many of these deaths are due toconditions such as infections,haemorrhage,pneumonia,andmalaria that can be prevented

3、or treated by affordable medicineshttp:/www.who.int/reproductivehealth/news/un_commission/en/index.html预防或医治的疾病预防或医治的疾病Priority Medicines for Maternal and Child Health可控制.可以防治4难治性产后出血难治性产后出血预测预测5病因病因危险因素危险因素子宫收缩异常子宫过度伸展羊水过多，多胎，巨大儿（tone:张力 )子宫收缩乏力急产，产程延长，多产次 70%羊膜内感染发热，破裂时间延长子宫功能异常或解剖畸形子宫平滑肌瘤，前置胎盘，子宫

4、畸形妊娠相关物残留妊娠相关物残留分娩时部分胎盘残留（tissue：组织物)胎盘异常前次子宫手术史 10%绒毛叶或副胎盘残留产次多凝血块残留超声下胎盘异常子宫收缩乏力生殖道创伤宫颈阴道或会阴撕裂急产，手术产（trauma：创伤)子宫切口延伸或撕裂胎位不正，深入衔接 20%子宫破裂前次子宫手术史子宫内翻产次多，子宫底部胎盘6病因病因危险因素危险因素凝血功能障碍凝血功能障碍既往病史：血友病既往病史：血友病A，温，温韦伯氏病韦伯氏病遗传性凝血病史，肝病史遗传性凝血病史，肝病史（thrombin：凝血酶：凝血酶)妊娠期特有疾病妊娠期特有疾病 1%1%ITPITP瘀斑瘀斑子痫前期性血小板减少症子痫前期性血

5、小板减少症血压升高血压升高DICDIC胎儿死亡胎儿死亡子痫前期子痫前期发热、发热、WBC升高升高死胎死胎产前出血产前出血严重感染严重感染突发性休克突发性休克胎盘早剥胎盘早剥羊水栓塞羊水栓塞治疗性抗凝治疗治疗性抗凝治疗有凝血块史有凝血块史子宫肌壁缩宫素受体含量与子宫收缩有关子宫肌壁缩宫素受体含量与子宫收缩有关Am J Physiol Endocrinol Metab.2011 March;300(3):E468E4777Intractable postpartum haemorrhage(难治性产后出血）难治性产后出血）-0.1%子宫收缩乏力子宫收缩乏力-63.86%-63.86%胎盘位置异常-

6、26.16%其他-4-5%Niger Med J.2012;53(2):8588子宫收缩乏力仍是导致产后出血子宫收缩乏力仍是导致产后出血.难治性产后出血的主要原因难治性产后出血的主要原因8分娩后止血的机制是肌肉收缩导致子宫血管闭塞，所谓的分娩后止血的机制是肌肉收缩导致子宫血管闭塞，所谓的“活韧带活韧带”产后出血最常见、最重要的原因是子宫收缩不良产后出血最常见、最重要的原因是子宫收缩不良 9内层-环形外层-纵形中层-交叉难治性产后出血难治性产后出血预防预防10临床评估临床评估危险因素危险因素-分娩前的计划分娩前的计划（1）分析正接受的药物治疗，找出可能不利于止血的药物：乙酰水杨酸，非甾体抗炎药，

7、抗凝血药，血小板凝集 抑制剂，抗生素等（2）检查身体，例如：肝肿大、脾肿大、瘀点、紫癜、关 节积血、胶原血管病的证据、毛细血管扩张症、与止 血机能相关的其他疾病的证据。有选择性的实验室项目检查：（1）诊断贫血：全血细胞计数等检查（2)凝血功能检查（3）肝肾功能检查11产前贫血对产后出血影响种族-黑人：14.1/1,000，白种人：8.4/1000产前HB9.5-10.5 g/dL:-OR：3.03,95%CI2.43-3.79 产前Hb9.5 g/dL-OR 12.65,95%CI 10.35-15.46 贫血患者占产后出血患者输血-31.7%59,282 分娩患者中输血10.4/1,000（

8、614例）J Womens Health,2012 Jul;21(7):79212分娩前凝血功能对产后出血影响 产后出血 对照组平均纤维蛋白原 3.4 5.1 g/l 平均凝血时间 延长 正常结论：5分钟凝血时间5mm,15分钟凝血时间6mm,FIB 1.5 g/l预测产后出血敏感性100%，特异性为85-88%。BJOG.2009;116(8):1097-10213分娩前进行分析-药物（1）避免药物引起的凝血病变：镇痛药，抗生素（2）调控抗凝血药：手术前考虑停用抗凝血药物和抗凝血因子；非紧急手术延迟；要遇到紧急手术，以适当药物，如维生素K、重组或浓缩凝血因子VIIa和IX，使凝血功能恢复正常

9、.（3）检查正在接受的其他药物治疗14难治性产后出血难治性产后出血 一般处理一般处理 手术处理手术处理15正确估计失血量正确估计失血量 妊娠末期总血容量妊娠末期总血容量(L)的简易计算方法的简易计算方法:非孕期体重非孕期体重(kg)10。常用的估计失血量的方法：常用的估计失血量的方法：(1)称重法或容积法；称重法或容积法；(2)监测生命体征、尿量和精神状态监测生命体征、尿量和精神状态(3)休克指数法休克指数法(4)血红蛋白含量测定：血红蛋白含量测定：血红蛋白每下降血红蛋白每下降l0 gL，失血，失血400500 ml 称重法和容积法来测量出血量称重法和容积法来测量出血量称重法：称重法：总量（称

10、重）总量（称重）-原纱布量原纱布量/1.05(/1.05(血液比重血液比重)容积法容积法:双层单双层单:16cmx17cm/10ml:16cmx17cm/10ml 单层单单层单:17cmx18cm/10ml:17cmx18cm/10ml 四层纱布垫四层纱布垫:11cmx12cm/10ml :11cmx12cm/10ml 10cmx10cm/10ml 10cmx10cm/10ml 15cmx15cm/15ml 15cmx15cm/15ml 正确估计失血量正确估计失血量 临床表现临床表现休克指数估计失血量休克指数估计失血量 休克指数休克指数=心率心率/收缩压收缩压（mmHg）（正常）（正常0.5）

11、休克指数休克指数 估计失血量估计失血量（ml）占血容量占血容量 0.60.9 500750 150 mlmin；3 h内出血量超过血容量的内出血量超过血容量的50；24 h内出血量超过全身血容量。内出血量超过全身血容量。第三产程处理第三产程处理-预防预防.治疗产后出血的第一步治疗产后出血的第一步active management of the third stage of labor，AMTSL胎儿娩出胎儿娩出1 1分钟内催产素或其他宫缩剂应用分钟内催产素或其他宫缩剂应用控制性脐带牵引控制性脐带牵引胎盘娩出后子宫按摩胎盘娩出后子宫按摩n第三产程积极的管理和期待管理：第三产程积极的管理和期待管理

12、：（AMTSL5.9%vs 期待期待17.9%；AMTSL6.8%vs 期待期待16.5%）Bristol and Hinchingbrooke 21第三产程药物使用第三产程药物使用1 常规速度常规速度250mL/h，约，约80mIU/min。2 需持续静脉滴注。需持续静脉滴注。3 受体饱和，故受体饱和，故24h总量在总量在40U内。内。子宫按摩 进一步治疗步骤进一步治疗步骤子宫收缩乏力子宫收缩乏力阴道分娩阴道分娩剖宫产剖宫产子宫收缩剂：缩宫素.前列腺素.麦角等子宫填塞子宫收缩剂：缩宫素.前列腺素.麦角等子宫压榨缝合子宫压榨缝合.血管结扎血管结扎.子宫填塞子宫填塞继续出血.血液动力学不稳定血管

13、结扎.填塞.子宫切除考虑动脉栓塞.或子宫切除继续出血.血液动力学不稳定注意：出血量大，血液动力学稳定（注意：出血量大，血液动力学稳定（+）：血管介入，（）：血管介入，（-）：手术）：手术Arch Gynecol Obstet(2012)286:549561开腹治疗开腹治疗24手术期间保血和自体血液调控手术期间保血和自体血液调控 1.结合多种保血技术 2.尽量减少失血的外科技术：仔细止血，缩短手术时间，繁复的手术要分阶段进行。3.预防作用的血管造影栓塞术 4.止血外科工具：电烙术/电手术25产后出血诊治技术产后出血诊治技术药物治疗药物治疗保留子宫治疗保留子宫治疗子宫切除子宫切除动脉结扎 -子宫动

14、脉全子宫切除全子宫切除缩宫素 -髂内血管 -卵巢血管次全子宫切除次全子宫切除前列腺素类制剂子宫压榨缝合 -B-Lynch 麦角新碱 -Hayman -Cho子宫动脉栓塞子宫腔内植入水囊26子宫动脉栓塞治疗子宫动脉栓塞治疗1.1.预防性栓塞治疗指征预防性栓塞治疗指征:-产前诊断胎盘植入产前诊断胎盘植入2.2.急诊子宫动脉栓塞治疗指征急诊子宫动脉栓塞治疗指征:-子宫收缩乏力子宫收缩乏力-子宫收缩剂治疗效果欠佳子宫收缩剂治疗效果欠佳 -软产道损伤软产道损伤 -胎盘种植异常导致出血胎盘种植异常导致出血 -子宫切除手术后出血子宫切除手术后出血 -其他：假性动脉瘤其他：假性动脉瘤Arch Gynecol

15、Obstet(2012)286:5495612728子宫动脉栓塞子宫动脉栓塞水水囊囊填填塞塞宫腔纱条填塞 各种治疗方法比较各种治疗方法比较要求要求优点优点缺点缺点成功率成功率子宫动脉栓塞子宫动脉栓塞 有条件单位不需开腹组织缺血（非选择）70-100%-收缩乏力收缩乏力 患者状况稳定麻醉要求不高非产科损伤60-83%-胎盘植入胎盘植入住院时间短花费较高子宫压榨缝合子宫压榨缝合82-100%82-100%较易操作.损伤小需要开腹对再孕影响小子宫形状改变动脉结扎动脉结扎双侧子宫动脉双侧子宫动脉有一定技术要求保留子宫髂内动脉结扎难度 80-96%髂内血管结扎髂内血管结扎 43-93%子宫切除子宫切除9

16、4-99%94-99%需要开腹最终治疗失去生育能力有技术要求二次开腹率高Arch Gynecol Obstet(2012)286:5495613132管理产后出血救治过程中管理产后出血救治过程中 全程全程A/B/C/D/E A/B/C/D/E 管理管理33 产后出血治疗-原因处置原因处置一线治疗方案一线治疗方案加强子宫收缩药物加强子宫收缩药物子宫按摩子宫按摩排空膀胱排空膀胱软产道损伤缝合软产道损伤缝合残留胎盘处置残留胎盘处置二线治疗方案二线治疗方案子宫缝扎子宫缝扎-82-100%82-100%子宫血管结扎（髂内等）子宫血管结扎（髂内等）双侧双侧80-96%80-96%单侧单侧42-93%42-

17、93%子宫动脉栓塞子宫动脉栓塞-70-100%-70-100%-子宫收缩乏力子宫收缩乏力 60-83%-60-83%-胎盘植入胎盘植入三线治疗三线治疗子宫切除子宫切除-94-99%-94-99%全子宫切除全子宫切除 次全子宫切除次全子宫切除A/B/C/D/E管理管理A.通路管理34B B.麻醉医师手术过程的呼吸道管理麻醉医师手术过程的呼吸道管理 1.受控制的低血压麻醉 2.麻醉时要考虑的其他问题 等容贫血一般有很好的耐受性 对氧运输能力有限的病人可考虑维持高吸入氧浓度 维持患者血氧饱和度维持患者血氧饱和度 控制手术间的血压，避免高血压，尤其进行血管手术时 3536C.循环管理.呼叫补液总量为出

18、血量的补液总量为出血量的2-3倍，倍，晶体：胶体晶体：胶体=3:1，首选晶体为平衡液或乳酸林格氏液。，首选晶体为平衡液或乳酸林格氏液。一般产后出血者血制品的输注比例为一般产后出血者血制品的输注比例为 红细胞：新鲜冰冻血浆：血小板红细胞：新鲜冰冻血浆：血小板=6：4：1，但凶险型前置胎盘患者则主张为但凶险型前置胎盘患者则主张为1：1：1。补充血容量应遵循：补充血容量应遵循：达到达到2个个“100”：即收缩压：即收缩压 100 mmHg，心率，心率30 mlh，HCT30%。生存阈是指生命可以耐受的脏器功能最大丢失量。生存阈是指生命可以耐受的脏器功能最大丢失量。生存阈值越大生存阈值越大，脏器功能的

19、储备越大。，脏器功能的储备越大。红细胞红细胞(即血红蛋白即血红蛋白)的生存阈是的生存阈是75，血容量的生存阈仅为，血容量的生存阈仅为 30。失血性休克的抢救失血性休克的抢救，关键是补充容量，而不是补充红细胞。，关键是补充容量，而不是补充红细胞。Company Logo 呼叫团队合作麻醉医师麻醉医师外科医师外科医师输血科输血科新生儿新生儿科医师科医师产科医师产科医师介入科介入科护理人员护理人员D D.药物使用药物使用 缩宫素缩宫素1.加强子宫收缩 前列腺素：欣母沛药物前列腺素：欣母沛药物 麦角新碱麦角新碱2.抗生素使用3.活化第7因子使用3839原因处置目标：目标：保全生命保全生命 降低严重并发

20、症降低严重并发症 保护生育机能保护生育机能1.去血管化治疗：手术 介入2.子宫切除：单纯子宫切除 子宫切除+膀胱修补3.子宫压榨缝合与填塞40手术中注意点：1.失血量1500ml 2.补液量 35 ml/kg3.红细胞输注 5 units 4.红细胞、血小板 不足5.严重酸中毒 6.严重低体温 患者不良结局有关Pol Przegl Chir.2011;83(8):465-76 41手术后处理-Pelvic packing损伤控制性手术，纱布填塞+药物止血E.评价SICU创伤中心外科中心内科ICU综合ICU评估疗效监测组织灌注监测组织灌注产科产科ICUICU4243产后出血产后出血 救治路径救治

21、路径产科医师产科医师麻醉科医师麻醉科医师排空膀胱排空膀胱子宫按摩子宫按摩 检查软产道检查软产道置管置管 给氧给氧 液体复苏液体复苏 配血配血缩宫素 子宫压迫有创血压测定 CVP 输血RCC:Platelets:FFP1:1:1球囊填塞 压榨缝合 动脉结扎 动脉栓塞继续复苏 七因子使用3030分钟分钟6060分钟分钟子宫切除子宫切除难治性产后出血处理产科医师产科医师+团队团队麻醉科医师麻醉科医师ICU医师医师药物止血方法药物止血方法控制性低血压生体体征机械止血方法机械止血方法液体复苏器官功能维持介入介入-非开腹手术止血方法非开腹手术止血方法生命体征监测外科手术止血方法外科手术止血方法救治成功率高

22、经验（三有）：人员有一定资质与技能 有救治场所 有设备44中国产后出血诊治问题中国产后出血诊治问题1.1.产后出血评价-少于出血量-（延误诊断）2.2.缺乏确实可用数据-延误治疗3.3.缺乏良好的教育与培训-影响治疗效果4.4.与其他科室未能较好沟通5.5.对重症患者诊治缺乏很好组织广州市重症孕产妇救治经验广州市重症孕产妇救治经验45产科出血患者处理思路不一样思路不一样处理方法不一样患者结局当然不一样The majority of maternal deaths due to haemorrhage must be considered preventable,with 6080%of cas

23、es judged to have received major substandard careBest Pract Res Clin Obstet Gynaecol 22:99910124647成功治疗决定于：分娩前诊断分娩前诊断-产科水平产科水平产科止血能力产科止血能力-团队建立团队建立并发症防范能力并发症防范能力-学科能力学科能力 n 并发症 输血 产前诊断产前诊断 5 0 11405 0 1140 分娩时诊断分娩时诊断 10 8 308010 8 3080Ultraschall Med.2009;30(6):571-6 级证据级证据规范化产科疾病治疗规范化产科疾病治疗48 1.1.影响全球疾病影响全球疾病 2.2.有效诊治有效诊治.安全的方法安全的方法