医学课件-急性脑梗死溶栓后出血管理教学课件.ppt

1、2出血性转化出血性转化（hemorrhageic transformation,HT）1986年，由Ott提出，指首次CT未发现而复查证实的脑梗死区内出血出血性脑梗死出血性脑梗死（hemorrhageic infarction,HI）1951年，由Fisher提出一一形态分类：形态分类：渗出性出血渗出性出血（毛细血管型，多灶，瘀点）（毛细血管型，多灶，瘀点）血肿形成血肿形成（小动脉型，单个，团块）（小动脉型，单个，团块）症状症状性颅内出血性颅内出血（sICHsICH)无无症状性颅内出血症状性颅内出血(aSICHaSICH)二二.症状分类症状分类HI:HI:出血性脑梗塞，出血性脑梗塞，PHPH：

2、实质性脑出血：实质性脑出血PH*Type 1PH*Type2HT*Type 1HT*Type 2研究显示研究显示:仅仅PH2PH2型与溶栓后型与溶栓后2424小时病情恶化小时病情恶化和和3 3月时死亡呈显著相关月时死亡呈显著相关溶栓后出性血转化的机制溶栓后出性血转化的机制The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group.Tissue plasminogen activator for acute ischaemic stroke.N Engl J Med 1995;333:1

3、58187.50504040303020201010 0 00%0%6%6%2%2%3%3%症状性颅内出血症状性颅内出血无症状性颅内出血无症状性颅内出血安慰剂安慰剂(n=147)(n=147)rtrt-PA-PA (n=144)(n=144)发生率发生率(%)(%)NINDSNINDS研究第一部分研究第一部分Hacke W,Kaste M,Fieschi C,et al.Randomised double-blind placebo-controlled trial of thrombolytic therapy with intravenous alteplase in acute isch

4、aemic stroke(ECASS II).Second European-Australasian Acute Stroke Study Investigators.Lancet 1998;352:1245-51.症状性症状性ICH(s-ICH)致死致死ICH无症状性无症状性ICHICH总计总计J-ACTNINDS 试验试验(N=103)6(5.8%)1(1.0%)26(25.2%)32(31.1%)rt-PAplacebo(N=312)20(6.4%)9(2.9%)14(4.2%)34(10.6%)(N=312)2(0.6%)1(0.3%)9(2.6%)11(3.2%)J-ACTJ-AC

5、T：治疗治疗36小时内颅内出血发生率小时内颅内出血发生率Minematsu K et al.Presented at 5th World Stroke CongressJ-ACT J-ACT：rtrt-PA-PA静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中日本临床试验静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中日本临床试验 2008年的年的ECASS ,sICH已经降到已经降到2.4%The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group.Tissue plasminogen activator for acut

6、e ischaemic stroke.N Engl J Med 1995;333:158187.24.3%24.3%19.6%19.6%12.2%12.2%15.2%15.2%安慰剂安慰剂(n=386(n=386）rtrt-PA(n=407)-PA(n=407)发生率发生率(%)(%)梗死区域边缘较小的梗死区域边缘较小的点状淤血点状淤血50504040303020201010 0 0梗死区域较大的点梗死区域较大的点状淤血状淤血,但无症状但无症状Global outcome(mRS 01,Barthel Index 95100,NIHSS 01)day 90,adjusted odds rati

7、o with 95%confidence interval,n=2775Hacke et al.Lancet 2004;363(9411):768774.荟萃分析显示:愈早溶栓,预后愈好(NINDS,ECASS I+II,ATLANTISNINDS,ECASS I+II,ATLANTIS)Time Interval(OTT)minAdjusted odds ratio1.5hOR 2.8*3hOR 1.5*4.5hOR 1.4*6hOR“1.2”0.00.51.01.52.02.53.03.54.060120180240300360Levy DE,et al.Stroke,1994,25:29

8、1-297rt-PA溶栓的时间,剂量和出血率相关The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group.Tissue plasminogen activator for acute ischaemic stroke.N Engl J Med 1995;333:158187.出现症状性颅内出血者基线时病情较重出现症状性颅内出血者基线时病情较重 出血者出血者NIHSSNIHSS评分偏高（评分偏高（2020分），分），而整体研而整体研 究人群平均为究人群平均为1414分分 出血者出血者C

9、TCT扫描中扫描中9%9%出现脑水肿出现脑水肿，而整体研而整体研 究人群仅为究人群仅为4%4%Alteplase was effective in various subgroups,including patients older and younger than 65 years(P=.230),and was independent of the severity of stroke at baseline(P=.631).-2008-2008年欧洲缺血性卒中及年欧洲缺血性卒中及TIATIA治疗指南治疗指南22rt-PA溶栓治疗后HT的危险因素2007年美国成人缺血性卒中早期治疗指南-美

10、国心脏病协会、美国卒中协会卒中委员会病例病例 病因病因 性别性别 年龄年龄 序号序号 组别组别 27 G 0 男 60 40 G 5 女 74 43 G 5 男 48 54 G 0 男 71 81 G 4 男 56 95 G 0 男 80 96 G 6 男 72 预后预后 有有/无无 血肿及血肿及 从发病到从发病到(mRs)发现血肿时间发现血肿时间 死亡时间死亡时间 6 用药后24h 第3天(48h)5 用药后24h 4 用药后24h 6 用药后24h 第2天(24h)2 用药后24h 6 用药后24h 第2天(24h)5 用药后24h rtrt-PA-PA治疗后发生颅内出血的时间一览表治疗后

11、发生颅内出血的时间一览表Paul.Trouillas,Stroke 1998,29:2529中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010.中华神经科杂志，2010，43（2）：146-153rT-PA时间时间规范规范缩短院内时间延误是当务之急缩短院内时间延误是当务之急各国指南一致推荐各国指南一致推荐:发病发病3h3h和和3-4.5h3-4.5h内静脉溶栓内静脉溶栓 2007 ASA/AHA 2007 ASA/AHA 和和 2008 ESO2008 ESO：发病发病3 3小时内缺血性卒中患者，静脉小时内缺血性卒中患者，静脉应用应用rt-PA(0.9mg/kgrt-PA(0.9mg/kg，最大剂量，最大剂

12、量90mg)90mg)，其，其1010剂量推注，余量持续剂量推注，余量持续6060分钟输注完（分钟输注完（I I类证据，类证据，A A级推荐）级推荐）2008 ESO update2008 ESO update：推荐在缺血性卒中症状发作推荐在缺血性卒中症状发作4.54.5小时内给予静脉小时内给予静脉rt-PA(0.9mg/rt-PA(0.9mg/Kg,Kg,最大剂量最大剂量90mg)90mg)，其中，其中10%10%静脉注射，剩余药物静脉注射，剩余药物6060分钟分钟静脉点滴静脉点滴(I(I级推荐级推荐,A,A级证据级证据)。2009 ASA/AHA update:2009 ASA/AHA u

13、pdate:卒中后卒中后3 34.54.5小时内用小时内用rt-PArt-PA溶栓治疗应该溶栓治疗应该在合适的病人中实施。（在合适的病人中实施。（I I类建议，类建议，B B级证据）级证据）20102010中国指南中国指南:对缺血性脑卒中发病对缺血性脑卒中发病3h3h内（内（I I级推荐，级推荐，A A级证据）和级证据）和3 34.5h4.5h（I I级推荐，级推荐，B B级证据）的患者，应根据适应症严格筛选患者，尽快级证据）的患者，应根据适应症严格筛选患者，尽快静脉给予静脉给予rt-PArt-PA溶栓治疗。溶栓治疗。Guidelines for the Early Management of

14、 Patients With Ischemic Stroke2005 Guidelines UpdateA Scientific Statement From the Stroke Council of the American HeartAssociation/American Stroke AssociationHarold Adams,MD,FAHA;Robert Adams,MS,MD,FAHA;Gregory Del Zoppo,MD,MS,FAHA脑梗死超早期的颅脑CT表现1.1.局部或半球的脑肿胀局部或半球的脑肿胀(脑沟结构模糊脑沟结构模糊)2.2.皮层下灰白质界限不清皮层下灰白

15、质界限不清3.3.豆状核轻微的受损害，结构模糊豆状核轻微的受损害，结构模糊4.4.大脑中动脉区略低密度大脑中动脉区略低密度5.5.大脑中动脉区典型低密度大脑中动脉区典型低密度6.6.大脑中动脉异常密度显影大脑中动脉异常密度显影 R von Kummer,L Bozzao,C Manelfe et al.Springer-Verlag,Berlin,19953h24h大脑二级动脉异常密度显影溶栓不宜！溶栓不宜！几点体会*详见说明书理想疗效理想疗效 重度神经功能重度神经功能缺失伴缺失伴CTCT检查检查的次重度梗塞的次重度梗塞改变；改变；神经功能缺失神经功能缺失有所改善但仍有所改善但仍有症状；有症状；时间窗时间窗:4.5-6:4.5-6小时小时 8080岁岁可能获益可能获益 CTCT检查有大范检查有大范围改变；围改变；符合溶栓禁忌符合溶栓禁忌 66小时时间窗小时时间窗获益较少获益较少 总 结 总 结Thank You Very Much For Your Thank You Very Much For Your Attention Attention