医疗保险模式课件.ppt

1、资料仅供参考,不当之处，请联系改正。每个国家都是以某种保险为主，其他多种保险并存。医疗保险制度包含的内容：医疗资金的筹集、支付、就医方法的确定、医疗基金的管理等。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。国家医疗保险模式 社会医疗保险模式 商业医疗保险 储蓄医疗保险 社区医疗保险（特别限定医疗保险）资料仅供参考,不当之处，请联系改正。国家医疗保险模式 全民医疗保险、政府医疗保险、全民健康保险服务 政府通过税收方式筹集医疗保险基金，而后通过财政预算支付国民卫生服务消耗，大多数医疗机构都属于国家所有，医生及其有关人员的工资由国家支付，国民看病不需要付费或者付费很少。实质上是一种医疗福利制度或全民公费医疗

2、制度。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。英国的国家卫生服务制度英国的国家卫生服务制度（NHS）英国是最早实行全民医疗保健制度的国家，也是实施国家医疗保险模式最具有代表性的国家资料仅供参考,不当之处，请联系改正。general situation of BritainTotal area：242,432 km2England：130,439 km2Scotland：77,080 km2Wales：20,766 km2Northern Ireland：14,147 km2资料仅供参考,不当之处，请联系改正。英国概况英国概况 根据根据20052005年世界卫生报告年世界卫生报告 英国英国20032

3、003年人口为年人口为5925.15925.1万，人口年增长率为万，人口年增长率为0.30.3 人口负担系数（抚养比）为人口负担系数（抚养比）为5252，老年人口系数为，老年人口系数为20.820.8 男性期望寿命是男性期望寿命是7676岁，女性期望寿命是岁，女性期望寿命是8181岁岁 20022002年人均国内生产总值为年人均国内生产总值为27959.027959.0英镑。英镑。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。英国概况英国概况 人均人均GDPGDP（1998199820022002）资料仅供参考,不当之处，请联系改正。NHSNHS的形成的形成自愿健康保险自愿健康保险 （1919世纪）世纪

4、）全国性健康组织全国性健康组织 2020世纪初世纪初国家健康保险法案国家健康保险法案 19111911年年国家卫生服务国家卫生服务 19441944年年国家卫生服务法案国家卫生服务法案 19461946年年资料仅供参考,不当之处，请联系改正。NHSNHS的医疗服务提供的医疗服务提供中央医疗服务机构中央医疗服务机构地区医疗服务机构地区医疗服务机构 初级医疗服务机构初级医疗服务机构 疑难病诊治疑难病诊治 医学研究医学研究 综合医疗服务综合医疗服务 专科医疗服务专科医疗服务 提供初级医疗提供初级医疗 服务服务资料仅供参考,不当之处，请联系改正。医疗卫生服务体系医疗卫生服务体系 医院服务医院服务社区卫

5、生服务社区卫生服务公立医院公立医院（综合医院和专科医院）（综合医院和专科医院）私立医院私立医院（专科医疗服务）（专科医疗服务）9595全科医生全科医生（general practice，GP）首诊治疗首诊治疗 负责向专科医院转诊负责向专科医院转诊资料仅供参考,不当之处，请联系改正。NHSNHS的筹资的筹资 NHSNHS资金来源资金来源 80以上来自政府的直接税收以上来自政府的直接税收 购买的私人医疗保险购买的私人医疗保险 病人自付的医疗费用（处方费）病人自付的医疗费用（处方费）缴纳的国民保险费缴纳的国民保险费资料仅供参考,不当之处，请联系改正。NHSNHS的筹资的筹资 享有国民卫生服务的有职业

6、工作的居民，需要每人每月享有国民卫生服务的有职业工作的居民，需要每人每月缴纳工资的缴纳工资的0.750.75，雇主交纳工资总额的，雇主交纳工资总额的0.60.6 独立劳动者和农民交纳收入的独立劳动者和农民交纳收入的1.351.35作为医疗保健费作为医疗保健费即可包括其家庭在内享受国家统一规定的免费医疗待遇即可包括其家庭在内享受国家统一规定的免费医疗待遇 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。NHSNHS的筹资的筹资 社会保险金占整个医疗费用总开支的15%，由雇员和雇主缴纳的社会保险金中用于医疗保险的部分。就医免费门诊医疗、住院医疗和药品，自付挂号费。镶牙、配眼镜需收取少量费用，交一定处方费。16

7、岁以下儿童、孕妇和有不满1周岁婴儿的母亲、60岁以上妇女和65岁以上男子、津贴领取者以及领取家庭补助的低收入者，不收处方费。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。NHSNHS的支付的支付 按人头付费按人头付费政府按人头拨给通科医生一定的预算政府按人头拨给通科医生一定的预算（注册居民数注册居民数18003200，平均平均2200）由通科医生代表消费者向专科医生和医院购买服务由通科医生代表消费者向专科医生和医院购买服务患病的被保险人与医院之间不发生直接的财务关系患病的被保险人与医院之间不发生直接的财务关系 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。卫生费用支出卫生费用支出20052005世界卫生报告显示，

8、英国的卫生总费用占到总世界卫生报告显示，英国的卫生总费用占到总GDPGDP的的6.96.9以以上，上，20022002年上升为年上升为7.77.7政府卫生支出占总卫生费用支出的政府卫生支出占总卫生费用支出的8080以上，并也呈现上升趋势以上，并也呈现上升趋势个人卫生支出占总卫生支出个人卫生支出占总卫生支出19981998年为年为19.619.6逐年下降为逐年下降为20022002年的年的16.616.6，反映出较好的公平性，反映出较好的公平性预付和风险基金占到个人卫生支出的预付和风险基金占到个人卫生支出的16.616.618.618.6，五年呈现五年呈现出先降后升的趋势，家庭现付支出占个人卫生

9、支出的出先降后升的趋势，家庭现付支出占个人卫生支出的5050以上。以上。每年平均每人支出为每年平均每人支出为16881688英镑英镑20312031英镑英镑，有较明显的上升趋势，有较明显的上升趋势资料仅供参考,不当之处，请联系改正。卫生服务提供 住院服务和急诊 门诊服务 预防保健服务 国立医院承担 全科医生和全科医生诊所 全科医生、健康观察员（儿童）、家庭护士（老年人）资料仅供参考,不当之处，请联系改正。评价、问题和改革评价、问题和改革 NHS NHS的特点的特点:医疗保险金绝大部分源于财政预算拨款，具有福医疗保险金绝大部分源于财政预算拨款，具有福利性，需要有雄厚的国家财力作为后盾利性，需要有

10、雄厚的国家财力作为后盾 卫生行政部门直接参与医疗服务机构的建设和管卫生行政部门直接参与医疗服务机构的建设和管理，医疗服务具有国家垄断性理，医疗服务具有国家垄断性 医疗服务具有高度计划性，市场机制对卫生资源医疗服务具有高度计划性，市场机制对卫生资源配置、医疗服务价格的调节作用有限配置、医疗服务价格的调节作用有限 国家通过税收筹集卫生费用，计划性较强，筹资国家通过税收筹集卫生费用，计划性较强，筹资容易，能较好地体现社会公平性原则容易，能较好地体现社会公平性原则资料仅供参考,不当之处，请联系改正。评价、问题和改革评价、问题和改革 存在的问题：存在的问题：医疗机构运行缺乏活力，因为医护人员获取的报酬和

11、付出的医疗机构运行缺乏活力，因为医护人员获取的报酬和付出的劳动无关劳动无关,医护人员工作积极性差，医疗服务效率低下医护人员工作积极性差，医疗服务效率低下 医院就诊供求矛盾大，门诊要排长队等候（医院就诊供求矛盾大，门诊要排长队等候（long waiting long waiting timetime），住院则更慢，一般要几个月、甚至一年以上），住院则更慢，一般要几个月、甚至一年以上 私人医疗机构和私立医疗保险的发展开始对国家免费制度造私人医疗机构和私立医疗保险的发展开始对国家免费制度造成冲击。包括：成冲击。包括：国家卫生服务通过各种渠道直接或间接地流入私人医疗机构。国家卫生服务通过各种渠道直接或

12、间接地流入私人医疗机构。私人医疗机构不受政府财政控制，自由添置设备和招聘高水平医生，私人医疗机构不受政府财政控制，自由添置设备和招聘高水平医生，导致医疗费用上涨导致医疗费用上涨资料仅供参考,不当之处，请联系改正。评价、问题和改革评价、问题和改革 存在的问题：存在的问题：国立医院的高水平医生流向高报酬的私立医院，削国立医院的高水平医生流向高报酬的私立医院，削弱了国立医院的技术力量弱了国立医院的技术力量 私立医疗机构拥有先进的设备和高水平的医生，而私立医疗机构拥有先进的设备和高水平的医生，而受政府限制的国立医院医疗水平相对较差，中产阶受政府限制的国立医院医疗水平相对较差，中产阶级以上的人愿意自费去

13、私立医院就医，国立医院的级以上的人愿意自费去私立医院就医，国立医院的病人主要是慢性病人、老年人和低收入者，形成了病人主要是慢性病人、老年人和低收入者，形成了医疗消费的不公平现象医疗消费的不公平现象由于免费和低收费的医疗服务，使得医疗需求膨胀，由于免费和低收费的医疗服务，使得医疗需求膨胀，医疗费用上涨医疗费用上涨资料仅供参考,不当之处，请联系改正。2002年英国医疗保健支出情况年英国医疗保健支出情况资料仅供参考,不当之处，请联系改正。评价、问题和改革评价、问题和改革 改革：改革：19891989年英国政府发表了医疗制度改革白皮书，旨在保证医年英国政府发表了医疗制度改革白皮书，旨在保证医疗服务公平

14、性的基础上，提高医疗服务机构的工作效率：疗服务公平性的基础上，提高医疗服务机构的工作效率：建立内部市场竞争机制，分离管理和服务机构，提高服务质量；建立内部市场竞争机制，分离管理和服务机构，提高服务质量；将管理者和业务单位的关系转变为医疗服务的买方和供方；将管理者和业务单位的关系转变为医疗服务的买方和供方；建立医疗质量评价制度，病人和卫生局对全科医生进行选择建立医疗质量评价制度，病人和卫生局对全科医生进行选择资料仅供参考,不当之处，请联系改正。改革改革：1989年，英国政府发表医疗制度改革白皮书，旨在保年，英国政府发表医疗制度改革白皮书，旨在保证医疗服务公平性的基础上，提高医疗服务机构工作证医疗

15、服务公平性的基础上，提高医疗服务机构工作效率；效率；1998年年3月：月：开始通过电话开展护士引导的卫生咨询开始通过电话开展护士引导的卫生咨询服务，进而又开通了网络咨询，给那些不需要预约上服务，进而又开通了网络咨询，给那些不需要预约上门就诊的损伤或疾病提供咨询服务，减少病人的等候门就诊的损伤或疾病提供咨询服务，减少病人的等候时间；时间；2003年年10月：月：英格兰地区选出了新型合同的顾问，旨英格兰地区选出了新型合同的顾问，旨在公平回报医生，从而使病人能获得更高水平的服务；在公平回报医生，从而使病人能获得更高水平的服务；资料仅供参考,不当之处，请联系改正。2004年年4月：月：开始进行和全科医

16、生、地区家庭医生签订开始进行和全科医生、地区家庭医生签订新型合同，并且同时配给了新型特别基金，这种合同新型合同，并且同时配给了新型特别基金，这种合同使得医生除了获得的人头费之外，第一次为自己所有使得医生除了获得的人头费之外，第一次为自己所有的医疗服务行为的质量获得报酬的医疗服务行为的质量获得报酬 2004年年8月：月：早期的病人选医生试点（早期的病人选医生试点（patient Choice pilots）开始推广，给所有等候手术时间超过）开始推广，给所有等候手术时间超过6个月的个月的病人一个选择的机会。现在被称为病人一个选择的机会。现在被称为“满六个月的选择满六个月的选择权权”（choice

17、at six months）2004年年12月：月：改变薪金系统（改变薪金系统（Change pay system）针针对护士、急救人员和其他所有的直接雇佣于对护士、急救人员和其他所有的直接雇佣于NHS的工的工作人员（不包括医生、牙医和一些高级管理者）。新作人员（不包括医生、牙医和一些高级管理者）。新的薪金系统将确保对他们的职业发展以公平和清晰的的薪金系统将确保对他们的职业发展以公平和清晰的体现。也是这些人首次可以按照他们做的工作和应用体现。也是这些人首次可以按照他们做的工作和应用的技术和知识来获得报酬的技术和知识来获得报酬资料仅供参考,不当之处，请联系改正。社会医疗保险模式社会医疗保险模式

18、社会医疗保险社会医疗保险 包括：社会统筹型包括：社会统筹型 社会统筹与个人帐户结合型社会统筹与个人帐户结合型 国家通过立形式强制实国家通过立形式强制实施的一种医疗保险制度，医施的一种医疗保险制度，医疗保险金主要由雇主和雇员疗保险金主要由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴，参保缴纳，政府酌情补贴，参保者及其家属因疾病需要获得者及其家属因疾病需要获得必须医疗服务时，由社会医必须医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗服务和疗保险机构提供医疗服务和物质帮助。物质帮助。以德国的社会医疗保险制以德国的社会医疗保险制度度 （Social Medical Social Medical Insueance Insue

19、ance）为代表）为代表日本日本 法国法国 奥地利奥地利 巴西巴西 韩国韩国 阿根廷阿根廷 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。德国概况德国概况表表1 20002004年德国部分经济指标比较年德国部分经济指标比较 2000 2001 2002 2003 2004GDPGDP增长率增长率 2.9 0.6 0.2 -0.1 1.62.9 0.6 0.2 -0.1 1.6失业率失业率 9.6 9.4 9.8 10.3 10.59.6 9.4 9.8 10.3 10.5通货膨胀率通货膨胀率 1.9 2.5 1.3 -1.61.9 2.5 1.3 -1.6赤字赤字/GDP 1.4 2.8 3.5 3.0

20、 3.9/GDP 1.4 2.8 3.5 3.0 3.9人均人均GDP 23606 25000 29700 -33279GDP 23606 25000 29700 -33279资料仅供参考,不当之处，请联系改正。德国概况德国概况 2003 2003年，德国卫生费用支出占年，德国卫生费用支出占GDPGDP的的11.111.1，人均卫生费用为人均卫生费用为32043204美元，公共卫生费用的美元，公共卫生费用的80%80%由由政府政府承承担。担。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。1.1.历史历史:于于18831883年、年、18841884年和年和18891889年分别颁布年分别颁布了疾病保险法

21、、意外伤害保险法、伤残老年保险了疾病保险法、意外伤害保险法、伤残老年保险法三项立法。法三项立法。2.2.特点特点:制度体现了法制健全、体制完备、互制度体现了法制健全、体制完备、互济共助的特点济共助的特点 3.3.类型：法定保险（类型：法定保险（9090）商业保险（商业保险（9%9%）德国医疗保险制度的形成德国医疗保险制度的形成 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。保险的组织 医疗保险系统：社会（法定）医疗保险和私人医疗保险。法律规定任何有个工作的人员都必须购买医疗保险。社会医疗保险的任务是维持、恢复或改善投保人的健康状况。它应以宣传、咨询和提供医疗待遇的方式帮助投保人并引导他们健康生活。资料仅

22、供参考,不当之处，请联系改正。保险的组织（续）社会医疗保险参加者：义务保险者（月税前收入不超过社会义务界限）和自由保险者。选择了私人保险公司的自由保险者，不得随意退出而专人社会医疗保险机构参加社会医疗保险，但参加了社会医疗保险的义务保险者可以自行决定是否改为参加私人医疗保险。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。筹资方式 雇主和雇员各承担一半 雇员的子女和无工作的配偶不交保险费，也可以享受医疗保险待遇。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。德国法定医疗保险管理体制 统一制度、分散管理、鼓励竞争 政府不参与法定医疗保险的具体操作，国家也没有统一的医疗保险经办机构。德国的医疗保险的经办机构按地区、职业

23、和行业分为8类，独立于政府之外。德国的医生分为住院医生和诊所医生，诊所治疗和住院治疗是分开的，病人看病首先要到诊所就医，医院不直接接受门诊。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。社会医疗保险的内容 疾病的预防和疾病的早期诊断 疾病的治疗 治愈后的身体康复 生病期间的护理 丧葬待遇 妇女孕期及哺乳期间的有关待遇 当病假超过6周时，投保者可以从医疗保险机构领取相当于基本工资80%的病假补贴，最长为78周等；职工子女如果生病，则该职工每年可以享受10天 的护理假期。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。德国医疗保险的改革 1989年政府推出，1991年议会通过法案，所有社会医疗保险公司都可以自由决定是否

24、向市场开放，扩大被保险人的范围。1993年健康结构法，加强对职业医生人数的控制，调整社会医疗保险体系的结构，改革费用报销办法。1994年，政府推出社会护理保险。1996年，被保险者自由选择医疗保险公司 加强个人医疗保险个人费用承担比例。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。按照市场法则，把保险作为一种商品在市场上自由买卖。在医疗保险市场上，卖方私人医疗保险公司或民间医疗保险公司；买方是企业、社会团体、政府或个人。资金来源主要是个人及其雇主所缴纳的保险费，一般而言政府不出资或不补贴。典型代表国家：美国商业保险模式资料仅供参考,不当之处，请联系改正。美国商业医疗保险组织(1)非营利性健康保险公司。主

25、要代表是蓝盾、蓝十字公司。它们是医生和其它民间机构发起和组织的,为投保者提供门诊和住院服务保险。蓝十字、蓝盾保险计划不以盈利为目的,在税收方面享受优惠待遇。蓝十字和蓝盾协会,将遍布全国的蓝盾、蓝十字公司形成一个松散的网络,参保约为6700万人。(2)商业保险。为盈利而提供个人和团体的医疗保险。美国开展医疗保险的商业保险公司有一千多家,1996年有7540万人参加各种商业保险。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。美国商业医疗保险组织模式 蓝盾和蓝十字 管理型保健资料仅供参考,不当之处，请联系改正。蓝盾和蓝十字 1930年，蓝十字有医院联合会发起，针对住院；蓝盾由医生联合会发起，针对门诊。保险费最

26、初每个参保者相同，现在按不同性别，不同年龄、不同疾病危险程度来制定保险费。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。管理型保健 出现于20世纪60年代 对医疗服务的质量和效率进行管理，审查和评估的各种行为，并通过一种或多种方法，把筹资和向投保者提供适当的医疗卫生服务融为一个整体的保险模式。初衷是提高医疗服务的质量和持续性，并提供预防保健服务。后来发展成为一种集医疗服务提供和经费管理为一体、以控制医疗费用为主要目的的医疗保险模式。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。管理型保健关键：保险人直接参与医疗服务体系的管理。要素：根据明确的选择标准来挑选医疗服务提供者将挑选出来的医疗服务提供者组织起来，为被保险

27、人提供医疗服务有正式的规定以保证服务质量，经常复查医疗服务的使用状况；1.强调要保持投保者的身体健康，以减少对其医疗服务的使用；投保者按规定程序找指定的医疗服务提供者治病时，可享受经济上的优惠。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。健康维护组织（HMOs）优先选择提供者组织（ppos）排他性提供者组织（EPOs）服务点计划资料仅供参考,不当之处，请联系改正。健康维护组织 HMO有自己的合同医院和开业医生，直接为投保者提供门诊、住院和预防服务。收取固定保费的基础上，向投保者提供一系列综合医疗福利。可供选择的医疗提供者通常仅限于HMO系统内的医生和医院 投保者如果在HMO指定的医疗服务提供者处接受医

28、疗服务，他们不必支付或自付很少 使用门诊主治医生来审查、决定并管理专科治疗或住院治疗的建议。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。优先提供者组织 预付制的保险组织 PPO代表投保人的利益 针对医疗服务收费与医院或医生进行谈判及讨价还价，最终选择同意降低收费价格并愿意接受监督的医院或医生签订合同 成员可以自由选择组织内的医院和医生资料仅供参考,不当之处，请联系改正。排他性服务提供者组织 发源于PPO 对医疗服务提供者的选择更严，要求更高 患者得到更高质量的医疗服务，挑选医疗服务提供者的范围更小资料仅供参考,不当之处，请联系改正。服务点计划 结合了HMO与EPO的特点，向参加者提供综合的卫生服务。服

29、务提供者一般不按照实际收费，只收取固定的保费 参加者在需要医疗服务的时候，自行选择一名初级保健医生为自己治疗，并由其负责转诊。可以在POS内就医，可以在外就医，但待遇降低。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。储蓄医疗保险型 一种将个人储蓄保险与社会保险相结合的模式。通过立法，强制劳方或劳资双方缴费，以雇员的名义建立保健储蓄账户（即个人账户），用于支付个人及其家庭成员的医疗费用的医疗保险制度。属于公积金制度的一部分。典型：新加坡资料仅供参考,不当之处，请联系改正。新加坡医疗保险制度 保健储蓄 健保双全 保健基金 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。保健储蓄 保健储蓄账户供支付医疗费用 公积金会员

30、每月须把部分公积金存进保健储蓄账户。年龄在35岁以下的会员，月薪的6；年龄在3544岁7和45岁以上者8。保健储蓄存款顶限是2万新元（1984年），超出这一顶限的存款将存入其公积金普通账户内。年满55岁的会员可提取公积金存款，但必须保留15万新元在保健储蓄账户内。支付公积金会员及其直系家属在当地的医疗费用，主要支付公立医院和获准私人医院的住院费和某些门诊费（如B型肝炎疫苗注射、洗肾治疗、放射治疗、化学治疗、艾滋病药物治疗、人工受孕以及首三个孩子的分娩费等）。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。健保双全 1990年7月 一项重病医疗保险计划 允许会员以公积金保健储蓄账户的存款投保，确保会员有能力

31、支付重病治疗和长期住院的费用 1994年7月，公积金局又推出增值健保双全计划，参与者须缴付的保费和索赔额较高，可让其接受收费较高的医疗护理，资料仅供参考,不当之处，请联系改正。保健基金 政府为贫穷的国民所设立的一项医疗基金 它的投资所得每年分派给公立医院，专门协助他们支付在公立医院的医疗费用。需要此项医疗援助的患者可以通过其接受治疗的医院的医务社会工作者提出申请，有关医院的保健基金委员会将根据现有的援助准则和申请者的经济状况来决定援助的款额。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。医疗津贴新加坡政府提供给公立医院。大致分为两类：基本的门诊费用。由政府综合诊所提供，每名患者平均获得50的医药津贴，18岁以下和65岁以上患者还可享有医药费的半价折扣。患者若由政府综合诊所推荐到专科诊所求医，同样也能享有政府津贴。1.住院费用。政府对公立医院按病房等级提供医疗津贴，病房等级越低，医疗津贴越高。除A级病房不享有任何津贴外，政府向B1级、B2级和C级病房（后两级病房占公立医院病房的70）分别给予20、65和80的医疗津贴。