外科学-第四章-输血-第五章-外科休克课件.pptx

1、第四章输血目录第一节 输血的适应证和注意事项第二节 输血的不良反应及其防治第三节 自体输血第四节 血液成分制品第五节 血浆代用品重点难点熟悉了解掌握掌握输血适应证和不良反应的防治熟悉成分输血的优点及其主要制品的临床应用了解自体输血的作用、了解血浆代用品的种类及应用输血的适应证和注意事项第一节（一）大量失血1.Hb100g/L不需要输血2.Hb70g/L可输入浓缩红细胞3.Hb为70100g/L时，应根据病人的具体情况来决定是否输血（二）贫血或低蛋白血症（三）重症感染（四）凝血异常外科学（第9版）一、输血的适应证（一）输血前必须严格执行核对制度（二）检查血袋是否渗漏，血制品有无异常，有无超过保质

2、期（三）除生理盐水外，不向血液内加入任何其他药物和溶液（四）输血时及输血后应严密观察病情（五）输血后血袋应保留1天，以便必要时化验检查二、输血的注意事项外科学（第9版）输血的不良反应及其防治第二节（一）临床表现最常见的早期输血并发症之一，发生率约为2%10；多发生于输血开始后15分钟2小时内；主要表现为畏寒、寒战和高热（二）原因1.免疫反应；2.致热原（三）治疗1.明确病因；2.减慢输血速度，病情严重者则应停止输血；3.发热时可服用阿司匹林；4.伴寒战者可肌内注射异丙嗪或哌替啶一、发热反应外科学（第9版）（一）临床表现皮肤局限性或全身性瘙痒或荨麻疹；严重者可出现支气管痉挛、血管神经性水肿、会厌

3、水肿，过敏性休克乃至昏迷、死亡（二）原因1.抗原抗体反应；2.蛋白质过敏（三）治疗1.口服抗组胺药物如苯海拉明；2.反应严重者应立即停止输血，肌内注射肾上腺素(11000，0.51ml）和（或）静脉滴注糖皮质激素；3.合并呼吸困难者应作气管插管或切开，以防窒息二、过敏反应外科学（第9版）（一）临床表现典型的症状：病人输入十几毫升血型不合的血后，立即出现沿输血静脉的红肿及疼痛，寒战、高热、呼吸困难、腰背酸痛、头痛、胸闷、心率加快乃至血压下降、休克，随之出现血红蛋白尿和溶血性黄疸（二）原因常见为误输ABO血型不匹配的血液引起，是由补体介导、以红细胞破坏为主的免疫反应（三）治疗1.立即停止输血，核对

4、受血者与供血者姓名和血型；2.重新做血型鉴定、交叉配合试验及细菌涂片和培养，以查明溶血原因；3.抗休克、保护肾功能、合并DIC时应考虑肝素治疗，必要时血浆交换治疗三、溶血反应外科学（第9版）（一）临床表现轻者仅有发热反应，严重者表现为烦躁、寒战、高热、呼吸困难、恶心、呕吐、发绀、腹痛和休克（二）原因由于采血、贮存环节中无菌技术有漏洞而致污染（三）治疗1.立即终止输血，针对血袋血进行病原学检查；2.采用有效的抗感染和抗休克治疗四、细菌污染反应外科学（第9版）（一）临床表现表现为输血中或输血后突发心率加快、呼吸急促、发绀或咳吐血性泡沫痰。有颈静脉怒张、静脉压升高，肺内可闻及大量湿啰音（二）原因1.

5、输血速度过快致短时间内血容量上升超出了心脏的负荷能力；2.原有心功能不全，对血容量增加承受能力小；3.原有肺功能减退或低蛋白血症不能耐受血容量增加（三）治疗1.立即停止输血；2.吸氧，使用强心剂、利尿剂五、循环超负荷外科学（第9版）（一）输血相关的急性肺损伤（二）输血相关性移植物抗宿主病（三）疾病传播（四）免疫抑制六、其他输血并发症外科学（第9版）（一）低体温（二）碱中毒（三）低钙血症和高钾血症（四）凝血异常七、大量输血的影响外科学（第9版）自体输血第三节（一）回收式自体输血（二）预存式自体输血（三）稀释式自体输血（四）自体输血的禁忌证1.血液受污染；2.肝、肾功能不全的病人；3.已有严重贫血

6、的病人，不宜在术前采血或血液稀释法作自体输血；4.有脓毒症或菌血症者；5.胸、腹腔开放性损伤超过4小时或血液在体腔中存留过久者自体输血的分类及禁忌证外科学（第9版）血液成分制品第四节（一）红细胞制品1.浓缩红细胞；2.洗涤红细胞；3.冰冻红细胞；4.去白细胞的红细胞（二）白细胞制剂主要是浓缩白细胞（三）血小板制剂按采集方法可分为机器单采法与手工法一、血细胞成分外科学（第9版）（一）新鲜冰冻血浆（FFP）和冰冻血浆（FP）两种血浆的主要区别是FP中因子(F)和因子(F)及部分纤维蛋白原的含量较FFP低，适用于多种凝血因子缺乏症、肝胆疾病引起的凝血障碍和大量输库存血后的出血倾向（二）冷沉淀是FFP

7、在4融解时不融的沉淀物，主要用于血友病甲、先天或获得性纤维蛋白原缺乏症等二、血浆成分外科学（第9版）（一）白蛋白制剂可用于补充血容量；浓缩白蛋白直接应用时尚有脱水作用，适用于治疗营养不良性水肿，肝硬化或其他原因所致的低蛋白血症（二）免疫球蛋白用于预防疾病（如抗破伤风免疫球蛋白）或重症感染的治疗（丙种球蛋白）（三）浓缩凝血因子用于治疗血友病及各种凝血因子缺乏症三、血浆蛋白成分外科学（第9版）血浆代用品第五节（一）右旋糖酐（二）羟乙基淀粉（三）明胶类代血浆常用的血浆代用品外科学（第9版）谢谢观看第五章外科休克目录第一节 概论第二节 低血容量性休克第三节 感染性休克重点难点熟悉了解掌握外科休克的概念

8、，休克的临床表现各类外科休克的病理生理外科休克的治疗概论第一节（一）休克的概念外科学（第9版）一、外科休克概论休克（shock）是机体有效循环血容量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，它是一个由多种病因引起的综合征 各种因素导致组织灌注减少及休克的途径（二）休克的分类外科学（第9版）休克低血容量性休克感染性休克心源性休克神经源性休克过敏性休克失血性休克创伤性休克外科最常见（三）休克的病理生理外科学（第9版）休克组织灌注减少导致的恶性循环微循环代谢炎症反应收缩期扩张期衰竭期无氧代谢酸中毒能量代谢障碍炎症介质释放缺血再灌注损伤内脏继发性损害（三）休克的临床表现外科学（第9版）休克

9、的临床表现和程度关键是应早期及时发现休克休克指数：脉率/收缩压（mmHg）0.5多提示无休克 1.01.5提示有休克 2.0为严重休克（三）休克的临床监测外科学（第9版）中心静脉压（CVP）：正常值为510cmH2O。当CVP5cmH2O时，表示血容量不足；高于15cmH2O时，则提示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增高；若CVP超过20cmH2O时，则表示存在充血性心力衰竭 动脉血气分析：动脉血氧分压（PaO2）正常值为80100mmHg；动脉二氧化碳分压（PaCO2）正常值为3644mmHg。休克时可因肺换气不足，PaCO2明显升高；PaO2低于60mmHg，吸入纯氧仍无改善者则

10、可能是ARDS的先兆 动脉血乳酸盐测定：正常值为11.5mmol/L，危重病人有时会达到4mmol/L DIC的检测：血小板计数低于80109/L；凝血酶原时间比对照组延长3秒以上；血浆纤维蛋白原低于1.5g/L或呈进行性降低；3P（血浆鱼精蛋白副凝）试验阳性和血涂片中破碎红细胞超过2%等 心排出量（CO）、心脏指数（CI）、胃黏膜pHi等（四）休克的治疗外科学（第9版）治疗休克重点是恢复灌注和对组织提供足够的氧，目的是防止多器官功能衰竭。一般紧急治疗如创伤制动、大出血止血、保证呼吸道通畅、及早建立静脉通路，并用药维持血压。早期予吸氧，注意保温等 补充血容量是纠正休克引起的组织低灌注和缺氧的关

11、键 积极处理原发病应在尽快恢复有效循环血量后，及时施行手术处理原发病变 纠正酸碱平衡失调 根本措施是改善组织灌注，并适时和适量地给予碱性药物 血管活性药物的应用在充分容量复苏的前提下需应用血管活性药物，以维持脏器灌注压 低血容量性休克第二节（一）失血性休克（hemorrhagicshock）外科学（第9版）中心静脉压与补液的关系大量血液丢失，导致有效循环血量的不足。通常在迅速失血超过全身总血量的20%时，即发生休克 治疗要点 补充血容量：可根据血压和脉率的变化来估计失血量 止血：若在病人对初始的充分补液反应较差时，则要及时考虑仍有活动性出血，快速行再次评估寻找出血点（二）创伤性休克（traum

12、aticshock）外科学（第9版）典型的创伤性休克包括小容量失血伴软组织损伤（股骨骨折、挤压伤），或低血容量、神经性、心源性等类型休克的组合并迅速出现促炎因子的激活 治疗要点：创伤性休克的治疗的重点在于打断促炎过程的推进，包括控制出血、扩容以纠正组织缺氧，以及适当处理软组织的损伤 感染性休克第三节（一）感染性休克（septicshock）外科学（第9版）感染性休克的临床表现可继发于以释放内毒素的革兰阴性杆菌为主的感染，也可继发于非感染性疾病 共同的特点为均具有全身炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS）：体温38或36 心率90次/

13、分 呼吸急促20次/分或过度通气，PaCO24.3kPa 白细胞计数12109/L或4109/L，或未成熟白细胞10%（二）感染性休克的治疗外科学（第9版）拯救全身性感染运动集束化治疗建议发病3小时内应完成：1.检测血清乳酸水平2.应用抗生素前行血培养3.予广谱抗生素治疗4.低血压或乳酸4mmol/L时，予补充晶体液（30ml/kg）发病6小时内应完成：5.若在前一阶段初始补液扩容后，低血压未能缓解，应用血管加压药物维持平均动脉压（MAP）65mmHg6.若初始补液后持续性低血压（MAP65mmHg）或初始乳酸4mmol/L时，选择以下任一项，重新评估血容量状态：A.初始补液后，重新测量生命体

14、征、心肺功能、毛细血管充盈度、心率、皮肤状态等B.测量以下其中2项：平均CVP；平均ScvO2；床边心血管超声；抬高下肢或补液试验，动态评估病人反应7.若初始乳酸水平升高，则再次检测评估2015年版拯救全身性感染运动集束化治疗建议 休克（shock）是机体有效循环血容量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，它是一个由多种病因引起的综合征 休克包括低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、神经源性休克、过敏性休克等。其病理生理过程有共同点，也各具特点 休克治疗的关键是早期发现休克，重点是恢复灌注和对组织提供足够的氧，目的是防止多器官功能衰竭 谢谢观看案例分析案例分析1 肝胆胰术后失

15、血性休克肝胆胰术后失血性休克一一例例2 案例分析案例分析目录目录现病史现病史体格检查及辅助检查体格检查及辅助检查治疗经过治疗经过思考题思考题解题思路解题思路0102030405现病史现病史3 1病史摘要病史摘要病人 男性，65岁，1年前在外院行“胃癌根治术”，术后恢复可，2周前出现腹痛伴巩膜黄染，外院CT提示“肝内胆管及胆总管中上段扩张，胆总管下端胆道壁增厚”，诊断考虑“胆总管下 端癌？胃癌淋巴结转移？”，外院予护肝减黄及抗感染治疗后，病人未见明显好转。2主诉主诉腹痛伴巩膜黄染2周。01体格检查体格检查4 T 36.5，P 67次/分，R 18次/分，BP 110/74mmHg自主体位，神志清

16、楚，皮肤巩膜重度黄染，全身浅表淋巴结无肿大。两肺呼吸音清晰，未 闻及干湿啰音。心率67次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，腹部可见一陈旧性刀疤，全腹轻压痛，尤以脐周为甚，无反跳痛，肠鸣音无明显亢进，肝脾肋下未及，未及明显压痛及 包块，墨菲征阴性。02辅助检查辅助检查5（1）实验室检查）实验室检查TBIL 139.7mol/L，DBIL 72.4mol/L，GGT 824U/L，CA19-9 983.7U/ml022肝脏增强肝脏增强MRI检查检查胃癌术后，胰头前下方结节，淋巴结转移考虑，侵犯胰头及十二指肠，请结合临床病史。肝IV 段小囊肿。3全身全身PET/CT检查检查胃癌术后改变；胰头前

17、下方肿大淋巴结伴葡萄糖代谢增高，考虑转移可能。辅助检查辅助检查肝脏增强肝脏增强MRI胃癌术后，胰头前下方结节，淋巴结转移考虑，侵犯胰头及十二指肠，请结合临床病史。胆囊造瘘术后。肝IV段小囊肿026 治疗经过治疗经过1多学科联合诊治团队多学科联合诊治团队（MDT）讨论讨论诊断：胃癌淋巴结转移首先考虑治疗：目前已行经皮经肝胆囊造瘘（PTGD）术，限期行胰十二指肠切除术2治疗术式治疗术式胰十二指肠切除术（肠粘连松解+胰十二指肠切除+后腹膜淋巴结清扫）3术后常规病理术后常规病理 大体：部分胰十二指肠切除标本：胰腺大小7cm4cm3cm，距胆总管切缘2.5cm，胰头部见一肿块，大小2.5cm2cm。组织

18、学：腺癌，中分化。切缘：阴性。淋巴结：胰周淋巴结0/1阳性，肠周淋巴结0/2阳性。pTNM分期：pT3N0M0。（4）最终诊断）最终诊断:1.胰腺癌T3N0M0；2.胃癌术后。7 03治疗经过治疗经过8（5）术后第）术后第5天天（POD 5）病人突发剧烈腹痛，情绪烦躁。约3分钟右胰肠吻合口引流管引流出鲜红色引流液约1000ml，左侧胰肠吻合口引流管引流出鲜红色引流液约400ml，伴血压急剧下降至63/53mmHg，心率120次/分，意识逐渐模糊。考虑术后腹腔出血，休克失代偿期，重度休克，失血量估计40%以上（1600ml以上）。予监护、吸氧，立 即多路静脉快速补液，重酒石酸去甲肾上腺素0.1

19、g/（kg min）静推维持，并立即床边行深静脉置管，并予输血准备。10分钟后病人昏迷，全身湿冷，调整重酒石酸去甲肾上腺素0.16 g/（kg min）静推维持，血压87/55mmHg，深静脉快速补液、输红细胞悬液，夹闭胰肠引流管，并予准备急诊手术。03治疗经过治疗经过6急诊行：急诊行：“剖腹探查剖腹探查+血肿清除术血肿清除术+肝总动脉侧壁修补肝总动脉侧壁修补+术中术中B超探查术超探查术”腹腔内可见大量新鲜出血及血块，量约10001500ml，探查见肝总动脉近胃十二指肠动脉（GDA）处破裂，破口 大小约0.5cm0.3cm，有活动性出血涌出，予动脉夹临时阻断止血后探查膈下、脾窝、盆腔等处未见其

20、他活动性出血 点。胆肠吻合口和残胃肠吻合口愈合可，胰肠吻合口下壁瘘，予间断缝合修补。采用牛心包修补肝总动脉破口，7-0Prolene线连续缝合，恢复动脉循环后检查吻合口无渗血。B超探查肝动脉血流通畅，流速约35cm/s。反复冲洗腹腔。留置腹腔引流管若干。7术后治疗术后治疗ICU治疗：继续止血治疗，输注红细胞悬液、凝血因子等，监测生命体征、血色素，关注腹腔引流管引流液性状变化。病人生命体征平稳，意识清，精神好转，2天后停用去甲肾上腺素，血色素稳中有升，腹腔引流管引流出少-中等量淡血 性引流液。普通病房继续治疗：继续监测生命体征，关注引流液性状及腹部体征，检测引流液淀粉酶含量排查胰漏。继续治疗7天

21、后好转出院。9 03思考题思考题10 一、简述如何早期识别该病人出现休克。二、简述该病人休克治疗过程中的原则。04解题思路解题思路11 一、简述如何早期识别该病人出现休克。一、简述如何早期识别该病人出现休克。休克的诊治关键是应早期及时发现休克。要点是凡遇到严重损伤、重大手术术后、大量出血、重度感染以 及过敏病人和有心脏病史者，应想到并发休克的可能；临床观察中，对于有出汗、兴奋、心率加快、脉压差小或 尿少等症状者，应疑有休克。若病人出现神志淡漠、反应迟钝、皮肤苍白、呼吸浅快、收缩压降至90mmHg以 下及尿少者，则标志病人已进入休克抑制期。05解题思路解题思路12 二、简述该病人休克治疗过程中的原则。二、简述该病人休克治疗过程中的原则。治疗休克重点是恢复灌注和对组织提供足够的氧，目的是防止多器官功能衰竭。一般治疗包括积极处理 引起休克的原发伤病。如创伤制动、大出血止血、保证呼吸道通畅等。采取头和躯干抬高2030、下肢抬 高1520体位，以增加回心血量。及早建立静脉通路，并用药维持血压。早期予以鼻管或面罩吸氧。注意 保温。外科术后出血引起的休克，应在尽快恢复有效循环血量后，及时施行手术处理出血灶，才能有效地治疗 休克。在本案例中，病人术后出血凶险，应在积极抗休克的同时进行手术，以免延误抢救时机。05