带状疱疹后神经痛的治疗方法和药物选择-课课件.ppt

1、水痘水痘-带状疱疹病毒带状疱疹病毒(VZV)和免疫和免疫水痘水痘带状疱疹病毒带状疱疹病毒 无免疫的人群无免疫的人群 水痘（水痘（70%）隐性感染（隐性感染（30%）潜伏性带病毒者潜伏性带病毒者 针对针对vzv细胞免疫下降细胞免疫下降带状疱疹带状疱疹 VZV感染和免疫诱发刺激诱发刺激 带状疱疹带状疱疹后神经痛后神经痛 u6060岁以上带状疱疹患者岁以上带状疱疹患者PHNPHN发病约发病约40-50%40-50%；7070岁以上达到岁以上达到70%70%。什么叫带状疱疹后什么叫带状疱疹后 神经痛（神经痛（PHN)？疼痛强度的评估疼痛强度的评估 在量表中，评分降低在量表中，评分降低30%30%在临床

2、上是很重要的，在临床上是很重要的，相当于疗效种类分级中的相当于疗效种类分级中的“明显缓解明显缓解”或或“大有改大有改观观”。0级 ：无疼痛级(轻度）：虽有疼痛，仍可忍受，能正常生活，睡眠不受影响级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受影响级（严重）：疼痛剧烈，不能忍受，需要服用镇痛药物，睡眠受到严重影响，常被动体位。u NNT:the number needed to treatu 指用某一种药物治疗，使指用某一种药物治疗，使1 1名患者获得一定程度的缓名患者获得一定程度的缓解，需要治疗的病例数量。解，需要治疗的病例数量。u 例如：例如：吗啡控释释片吗啡控释释片使使PHNPHN

3、疼痛强度下降疼痛强度下降50%50%的的NNTNNT是是2.72.7，指需要治疗，指需要治疗2.72.7名名PHNPHN患者才能使患者才能使1 1名患者疼痛强名患者疼痛强度下降度下降50%50%。PHN的预防和治疗的预防和治疗u带状疱疹疫苗（带状疱疹疫苗（ZostavaxZostavax，MerckMerck）可增强逐渐减弱的）可增强逐渐减弱的VZVVZV特异的细胞免疫，特异的细胞免疫，20062006年年5 5月获得月获得FDAFDA批准，批准，20062006年年1010月批准月批准用于用于6060岁以上的老年人，岁以上的老年人，20082008年年6 6月推荐广泛应用。月推荐广泛应用。u

4、一项为期一项为期3 3年共年共3800038000名名6060岁以上老年人的安慰剂对照双盲岁以上老年人的安慰剂对照双盲试验发现，应用疫苗可将带状疱疹发病减少试验发现，应用疫苗可将带状疱疹发病减少51%51%，PHNPHN发病减发病减少少67%67%。u口服药物：口服药物：三环类抗抑郁剂（三环类抗抑郁剂（TCAsTCAs）、加巴喷丁、普瑞巴林、阿片类镇痛）、加巴喷丁、普瑞巴林、阿片类镇痛药、盐酸曲马多等。药、盐酸曲马多等。u外用药物：外用药物：利多卡因贴剂、辣椒碱贴剂或乳膏。利多卡因贴剂、辣椒碱贴剂或乳膏。u联合治疗联合治疗u有创性治疗有创性治疗:神经阻滞、硬膜外注射、鞘内注射等。神经阻滞、硬膜

5、外注射、鞘内注射等。第一代：甲替沙林第一代：甲替沙林 （ANN2004)ANN2004)第二代：去甲替林第二代：去甲替林 去甲丙咪嗪去甲丙咪嗪 (NeuPSIG 2007 (NeuPSIG 2007；EFNS2010)EFNS2010)它们止痛作用相当，但是第二代副作用比较小，患者易耐受。它们止痛作用相当，但是第二代副作用比较小，患者易耐受。研究报告：研究报告：u 一个一个20052005年年4 4项共项共248248例例PHNPHN患者临床研究的患者临床研究的metameta分析发现，分析发现，TCAsTCAs使患者疼痛强度下降使患者疼痛强度下降50%50%的的NNTNNT是是2.642.6

6、4。u 20072007年的年的4 4项项244244例患者临床试验例患者临床试验NNTNNT是是2.702.70。u一项一项3131例患者交叉临床试验比较了阿米替林与去甲替林的例患者交叉临床试验比较了阿米替林与去甲替林的疗效，疗效，5 5名患者使用去甲替林后仍有中重度疼痛，而使用阿名患者使用去甲替林后仍有中重度疼痛，而使用阿米替林后疼痛基本缓解，但有米替林后疼痛基本缓解，但有4 4名患者与前者反应相反。名患者与前者反应相反。注意事项：注意事项：u心血管疾病、青光眼、尿潴留等患者要特别谨慎。心血管疾病、青光眼、尿潴留等患者要特别谨慎。u心肌缺血病史的患者使用去甲替林后，有心肌缺血病史的患者使用

7、去甲替林后，有20%20%病情加重。使用前，病情加重。使用前，建议心电图检查患者心脏传导功能，尤其是建议心电图检查患者心脏传导功能，尤其是4040岁以上患者。岁以上患者。u可能导致自杀或猝死。可能导致自杀或猝死。u可拮抗部分降压药的作用（如可乐定或胍乙啶）。可拮抗部分降压药的作用（如可乐定或胍乙啶）。u可引起老年患者平衡失调和认知功能障碍。可引起老年患者平衡失调和认知功能障碍。u不良反应包括镇静、抗胆碱能作用（如口干和便秘）、体位性低不良反应包括镇静、抗胆碱能作用（如口干和便秘）、体位性低血压和体重增加等。血压和体重增加等。抗惊厥药抗惊厥药u卡马西平卡马西平u奥卡西平奥卡西平u加巴喷丁加巴喷丁

8、u普瑞巴林普瑞巴林卡马西平卡马西平u治疗三叉神经痛和糖尿病性神经痛，对治疗三叉神经痛和糖尿病性神经痛，对PHN治疗研究比较少。治疗研究比较少。u嗜睡、头痛和共济失调是最常见不良反应。嗜睡、头痛和共济失调是最常见不良反应。奥卡西平奥卡西平u主要用于治疗主要用于治疗三叉神经痛和糖尿病性神经痛。三叉神经痛和糖尿病性神经痛。u一项研究显示，对卡马西平和加巴喷丁治疗无效的一项研究显示，对卡马西平和加巴喷丁治疗无效的PHNPHN也有明显效果。也有明显效果。u副作用较卡马西平少，患者易耐受。副作用较卡马西平少，患者易耐受。这两种药物均未被推荐用于治疗这两种药物均未被推荐用于治疗PHNPHN。加巴喷丁加巴喷丁

9、u 为钙通道为钙通道2 2配体，抑制活性钙离子的兴奋串联起作配体，抑制活性钙离子的兴奋串联起作用，还能增加用，还能增加GABAGABA容量。容量。u 三项临床试验共三项临床试验共559559例例PHNPHN患者的患者的metameta分析显示加巴喷丁分析显示加巴喷丁治疗治疗PHNPHN的的NNTNNT是是4.394.39。u 一项为期一项为期8 8周的多中心随机双盲安慰剂对照试验发现，周的多中心随机双盲安慰剂对照试验发现，每日每日900mg900mg至至3600mg3600mg的剂量能显著降低的剂量能显著降低VASVAS评分，而安慰评分，而安慰剂无改变。剂无改变。加巴喷丁加巴喷丁u使用方法使用

10、方法 起始剂量每日起始剂量每日900mg900mg，通常第，通常第1 1天天300mg300mg晚间服，第晚间服，第2 2天天300mg 300mg bidbid，第，第3 3天天300mg tid300mg tid；然后这个剂量维持；然后这个剂量维持1 1周，如果未达到周，如果未达到疗效，则按照每周增加疗效，则按照每周增加300mg300mg的量逐渐递增，直到最大剂量的量逐渐递增，直到最大剂量3600mg3600mg。u 一项研究比较了日剂量一项研究比较了日剂量1800mg1800mg与与2400mg2400mg对对PHNPHN的疗效，的疗效，发现无明显不同。发现无明显不同。加巴喷丁加巴喷丁

11、副作用副作用u包括镇静、头昏、胃肠道反应、轻微的外周水肿，包括镇静、头昏、胃肠道反应、轻微的外周水肿，后两者比较少见。后两者比较少见。u可能会加重老年患者的步态紊乱、平衡失调及认知可能会加重老年患者的步态紊乱、平衡失调及认知功能障碍等问题。功能障碍等问题。u对于肾功能不全的患者，特别是也有必要减少剂量。对于肾功能不全的患者，特别是也有必要减少剂量。u患者对该药的耐受性较好、安全性高、与大患者对该药的耐受性较好、安全性高、与大多数口服药物没有明显的相互作用。多数口服药物没有明显的相互作用。u20022002年年5 5月，月，FDAFDA批准用于治疗批准用于治疗PHNPHN。u治疗治疗PHNPHN

12、的一线治疗药物。的一线治疗药物。u结构、作用机制和副作用与加巴喷丁相似。结构、作用机制和副作用与加巴喷丁相似。u20042004年年1212月，月，FDAFDA批准用于治疗批准用于治疗PHNPHN，也是治疗，也是治疗PHNPHN的一线药物。的一线药物。u起效快，起效快，1 1天见效，可以每天天见效，可以每天2 2次给药，最大推荐次给药，最大推荐剂量为每天剂量为每天600mg600mg。u用于治疗用于治疗PHNPHN常见阿片类包括：羟考酮、美沙酮和常见阿片类包括：羟考酮、美沙酮和吗啡控释释片（美施康定）。吗啡控释释片（美施康定）。u治疗治疗PHNPHN疗效分别是，羟考酮疗效分别是，羟考酮NNTN

13、NT是是2.52.5，美沙酮和，美沙酮和吗啡控释释片吗啡控释释片NNTNNT是是2.72.7。u一项研究发现，与安慰剂比较曲马多对疼痛和生一项研究发现，与安慰剂比较曲马多对疼痛和生活质量的改善无明显差异，其活质量的改善无明显差异，其NNTNNT是是4.764.76，但副作用，但副作用小，不易成瘾。小，不易成瘾。u2004 年的年的AAN 指南将羟考酮和吗啡控释片作为指南将羟考酮和吗啡控释片作为治疗治疗PHN的一线药物，的一线药物，u考虑到副作用和滥用，考虑到副作用和滥用，NeuPSIG 2007和和EFNS2010指南将阿片类和曲马多作为指南将阿片类和曲马多作为PHN的二的二线药物。线药物。u

14、三环类抗抑郁剂（三环类抗抑郁剂（TCAsTCAs）u加巴喷丁和普瑞巴林加巴喷丁和普瑞巴林u羟考酮和吗啡控释片羟考酮和吗啡控释片 PHN治疗指南：AAN(2004)NeuPSIG(2007)EFNS(2010)u 5%利多卡因贴剂利多卡因贴剂u 8%辣椒碱贴剂或辣椒碱贴剂或0.075%辣椒碱乳膏辣椒碱乳膏5%利多卡因贴剂利多卡因贴剂u三个指南均将三个指南均将5%5%利多卡因贴剂作为治疗利多卡因贴剂作为治疗PHNPHN的一线药物。的一线药物。u临床试验显示，应用临床试验显示，应用5%5%利多卡因贴剂，有利多卡因贴剂，有40-60%40-60%的患者的患者疼痛强度下降疼痛强度下降30%30%以上，有

15、以上，有26-36%26-36%的患者下降的患者下降50%50%以上，取以上，取得了比口服普瑞巴林更好的效果。得了比口服普瑞巴林更好的效果。u未发现有全身性和严重的不良反应，仅发现局部反应和未发现有全身性和严重的不良反应，仅发现局部反应和头痛（均小于头痛（均小于2%2%）。）。u 8%8%辣椒碱贴剂和辣椒碱贴剂和0.075%0.075%辣椒碱乳膏。辣椒碱乳膏。u 20092009年年1111月，月，FDAFDA批准将批准将8%8%辣椒碱贴剂用于治辣椒碱贴剂用于治疗疗PHNPHN。u 疗效不如疗效不如5%5%利多卡因贴剂，被指南列为利多卡因贴剂，被指南列为PHNPHN二二线治疗药物。线治疗药物。u 全身不良反应少见，但多达全身不良反应少见，但多达96%96%的患者会出现的患者会出现局部不良反应，如灼烧感，甚至疼痛。局部不良反应，如灼烧感，甚至疼痛。u NeuPSIG 指南推荐口服制剂与指南推荐口服制剂与5%利多卡因联合。利多卡因联合。u EFNS指南推荐阿片类或三环类抗抑郁药与加巴喷丁指南推荐阿片类或三环类抗抑郁药与加巴喷丁联合。联合。有创性治疗有创性治疗u 交感神经阻滞交感神经阻滞u 硬膜外注射类固醇和利多卡因硬膜外注射类固醇和利多卡因u 鞘内注射类固醇鞘内注射类固醇