心衰临床用药课件.ppt

1、心力衰竭的临床用药心力衰竭的临床用药Drugs used in heart failure 临床药理教研室临床药理教研室 白洋白洋contentsn概述n药物治疗原则n常用治疗药物Myocardial remodeling in Calcineurin transgenic hearts(Cell,Vol 93,215-228,1998)概念心力衰竭（heart failure），简称心衰（HF）是由于心脏结构或功能异常，心室充盈或射血能力受损的临床综合征，主要表现为呼吸困难、乏力（活动耐量受限），和液体潴留（肺淤血和外周水肿）心衰为各种心脏疾病的终末阶段表现，发病率高，是当今最重要的心血管病

2、之一 症状和体征左心衰：左心衰：心脏扩大心率增快肺啰音、咳嗽、咳粉红色泡沫痰呼吸困难、端坐呼吸若合并右心衰若合并右心衰：肝大水肿、腹水颈静脉怒张病因缺血性心脏病（2/3）高血压 特发性扩张性心肌病甲状腺疾病 糖尿病心肌炎 贫血 心脏瓣膜病 先天性心脏病等心衰分类心衰分类n左心室射血分数（LVEF）LVEF降低的心衰（HF-REF）:收缩性心衰LVEF保留的心衰（HF-PEF）：舒张性心衰n时间，速度及严重程度 稳定性心衰慢性心衰 失代偿性心衰急性心衰 心衰的分级 纽约心脏病学会（纽约心脏病学会（NYHA）I 体力活动无明显症状,易疲惫 II 日常活动有症状，心脏开始发生结构变化 III 轻微活

3、动有症状，明显的心脏结构改变 IV 终末期心衰，结构性心脏病，休息时即有症状，需特殊治疗 Heart failureReduced cardiac outputSympathetic nervous system activationVasoconstrictionElevated cardiac filling pressureSodium and water retentionAngiotensin ReninCardiac remodelingAldosteroneAngiotensinPathophysiological mechanisms of heart failure and

4、major sites of drug actiondigoxin-blockers,digoxinVasodilatorsACE inhibitorsSpironolactoneDiureticsAngiotensin-R blockers心脏重构（Cardiac remodeling）n心脏损伤或血液动力学的应激反应，分子和基因表达的改变，使心脏大小、形状和功能变化。Treatment:ACEI ARB-blocker 等LVEFLVEF（左心射血分数）可预测预后，也是区别收缩性心衰和舒张性心衰的左心射血分数）可预测预后，也是区别收缩性心衰和舒张性心衰的主要标准之一主要标准之一 二、二、药

5、物治疗原则药物治疗原则改善症状，逆转心肌重构，提高生活质量和生存率。治疗原则：1.所有慢性HF-REF患者均须使用ACEI，且需终生使用；2.病情相对稳定以及结构性心脏病且LVEF40%者，均须使用受体阻滞剂，且需终生使用；3.所有已用ACEI（或ARB）和受体阻滞剂治疗，仍有症状(NYHA)，以及LVEF35%的患者，或AMI后LVEF40%，有症状或既往有糖尿病史，推荐使用醛固酮受体拮抗剂；4.LVEF40%，不能耐受ACEI，推荐使用ARB,或 LVEF40%，尽管用了ACEI和受体阻滞剂仍有症状的患者，如不能耐受醛固酮受体拮抗剂，可改用ARB;5.有液体潴留的心衰患者均应给予利尿剂;6

6、.已应用利尿剂、ACEI（或ARB)、受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，LVEF45%，且仍有症状者，可用地高辛治疗。三、心衰治疗的常用药物及分类正性肌力药-受体阻断药血管扩张药ACEIARB 醛固酮拮抗药 利尿药 Heart failureReduced cardiac outputSympathetic nervous system activationVasoconstrictionElevated cardiac filling pressureSodium and water retentionAngiotensin ReninCardiac remodelingAldosteroneA

7、ngiotensinPathophysiological mechanisms of heart failure and major sites of drug actiondigoxin-blockers,digoxinVasodilatorsACE inhibitorsSpironolactoneDiureticsAngiotensin-R blockers（一）血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）卡托普利 captopril 依那普利 enalapril 贝那普利 benazapril 一、作用：缓解或消除 HF症状 逆转心室肥厚提高生活质量 降低病死率 reninAngiotensino

8、genAngiotensin IOther pathwaysAngiotensin IIReceptorsAT1AT2VasoconstrictionProliferative ActionVasodilatationAntiproliferative ActionACE二、作用机制二、作用机制 1.ACE AII 的生成 扩血管 醛固酮的分泌 NA合成、释放 心肌与血管重构 2.ACE（激肽酶II)缓激肽（Bradykinin）降解 Bradykinin NO释放、PGI2合成 血管扩张 三、应用 ACEI降低心衰患者病死率的第一类药物，循证医学证据积累最多的药物，公认的治疗心衰的基石和首选

9、药。1.心力衰竭：所以LVEF下降的患者，终生服药2.高血压 3.糖尿病性肾病及其他肾病 （减少蛋白尿，阻止肾小球硬化，延缓肾衰）四、四、不良反应不良反应 1.高血钾2.咳嗽,15%3.血管神经性水肿4.双侧肾动脉狭窄者禁用（扩张出球小动脉肾灌注压肾小球滤过率急性肾衰）（二）血管紧张素II受体阻断药（Angiotensin Receptor Blocker,ARB）缬沙坦（Valsartan）氯沙坦（Losartan）【作用作用】n阻断AT1受体，从而阻断各途径生成的A的作用，不发生“A和醛固酮的逃逸”n对激肽系统无影响，无咳嗽和血管神经性水肿等不良反应 nARBs可作为不能耐受ACEI的替代

10、治疗 n临床研究表明，ACEI加醛固酮受体拮抗剂能显著降低心衰患者总病死率，而ACEI加ARB则不能 n应用时需注意，可能引起低血压、肾功能不全和高血钾等（三）-受体阻断药（-Blocker)卡维地洛（卡维地洛（Carvedilol）（1、2、1）美托洛尔（美托洛尔（Metoprolol）比索洛尔比索洛尔(Bisoprolol)作用和机制1.拮抗HF时过高的交感神经活性（HR、肾素分泌，抑制重构）。抑制外周血管收缩。2.久用上调1受体，加强心肌收缩力。3.卡维地洛阻断突触前膜的2受体，抑制NA释放 4.卡维地洛阻断1受体，扩张血管，抑制心肌重构。5.卡维地洛抗氧化作用、抗凋亡和抗炎作用 【应用

11、】结构性心脏病，伴LVEF下降的无症状心衰患者。有或有过症状的NYHA II-III级、LVEF下降、病情稳定的慢性心衰患者终生应用。已采取了标准治疗的、非卧床的、稳定的心衰患者。【注意】应用的初期可出现心功恶化，须小量给药，逐渐增量到最大耐受剂量（数月内）不能突停 以下情况，忌用或慎用受体阻断药n1.急性心衰。n2.伴有哮喘、低血压、心动过缓、二度以上房室传导阻滞者。n3.NYHA心功能分级III级的不稳定心衰和IV级者不应常规使用。（四）醛固酮拮抗药（Aldosterone antagonist）n 螺内酯 spironolactonen依普利酮 eplerenone（保钾利尿药）作用拮抗

12、醛固酮对心脏的各种不良作用：1.改善水、钠潴留；防止Mg2+和 K+丢失，降低心律失常和猝死的风险 2.恢复压力感受器的敏感性，提高副交感神经活性，降低猝死3.抑制心肌重构 4.纠正长期使用ACEI 后的“醛固酮逃逸”现象（表现为血中醛固酮水平增加）应用（1）LVEF 35%、NYHA II-IV级患者（2）用了ACEI/ARB、受体阻断剂后仍有严重症状者，都应给予螺内酯。（3）急性心梗后、LVEF 40%，有心衰症状或既往有糖尿病史。（五）利尿药（Diuretics）噻嗪类 Thiazides（轻度）呋塞米 Furosemide（急性或严重，iv）（排钾利尿药）【作用】早期：排钠利尿 血容量

13、 前负荷 长期：血管扩张后负荷 n是唯一能充分控制和有效消除液体潴留的药物，是心衰标准治疗中不可缺少的组成部分 n作用机制通过抑制肾小管上皮细胞钠或氯的重吸收，消除心衰时的水钠潴留。在利尿剂开始治疗后数天内就可控制心力衰竭的症状 n应从小剂量开始，逐渐增加剂量直至尿量增加，体重每天减轻0.51.0 kg为宜。一旦症状缓解、病情控制，即以最小有效剂量长期维持 n保钾利尿药，如氨苯蝶啶和阿米洛利不宜和ACEI合用，除非有顽固性的低钾血症。n与 ACEI和-受体阻断药不同，利尿药不能预防心力衰竭的恶化。而且应用利尿药治疗后，可能激活神经激素。Effect of spironolactone on s

14、urvival in patients with moderate or severe congestive heart failure in a randomized double-blind clinical study.(from Basic and clinical pharmacology,8th 2001)（六）强心苷（六）强心苷（Cardiac Glycosides）强心苷是具有强心作用的苷类。主要从植物中提得，如从洋地黄（Digitalis）等中提得 常用制剂：洋地黄毒苷、地高辛、毛花甙C、毒毛花苷K 等【作用和作用机制】1.正性肌力（Positive Inotropic Ac

15、tion)的主要作用机制是抑制Na+-K+-ATPase a.加快心肌缩短的速度b.输出量增多c.不增加耗氧2.增敏压力感受器，影响神经内分泌功能 3.提高迷走神经的活性 K+3Na+2K+Na+3Na+Ca2+Ca2+Ca2+SRCardiac glycosidesRegulation of intracellular Ca2+i and the action of cardiac glycosides应用（1）心力衰竭 用于心衰伴有房颤病人 与ACEI、-受体阻断剂、利尿剂等联用（2）某些室上性心律失常 房颤、房扑、室上性阵发性心动过速（可减慢心室率）n强心苷曾经是治疗心力衰竭的主要药物，

16、但现在已经逐渐被ACEI和受体阻断药所取代 n目前主张用于已应用利尿剂、ACEI（或ARB）、受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，LVEF45%，仍持续有症状的患者，伴有快速心室率的房颤患者尤为适宜 n心功能NYHA I级患者不宜应用地高辛 Signs and symptoms of cardiac glycoside toxicityPsychiatric Delirium,fatigue,confusion,dizziness,abnormal dreamsVisual Blurred or yellow vision,halosGastrointestinal Nausea,vomiting,

17、abdominal painCardiac arrhythmias Atrial and ventricular ectopic arrhythmiasConduction disturbances Sinoatrial and atrioventricular node conduction disturbances（七）血管扩张药（七）血管扩张药（Vasodilators）n以舒张静脉为主的药：减少回心血量，用于肺静脉压明显升高，肺淤血症状明显者。如硝酸酯类（nitrites）n以舒张动脉为主：适用于外周阻力升高者。如肼屈嗪(hydralazin)n舒张动脉和静脉：适用于伴有上述两种情况者

18、，如硝普钠（sodium nitroprusside）等 Drug classExamplesMechanism of vasodilating actionPreload reductionAfterload reductionOrganic nitratesNitroglycerinN i t r i c o x i d e-m e d i a t e d vasodilation+N i t r i c o x i d e donorsNitroprussideN i t r i c o x i d e-m e d i a t e d vasodilation+ACE inhibitor

19、sCaptoprilInhibition of angiotensin generation+A n g i o t e n s i n receptor blockersIosartanBlockade of angiotensin receptors+Phosphodiesterase inhibitorsMilrinoneI n h i b i t i o n o f c A M P degradation+Direct-actingHydralazineUnknown+1-r e c e p t o r antagonistsPrazosinSelective1-receptor bl

20、ockade+Nonselective-r e c e p t o r antagonistsPhemtolamineNonselective-receptor blockade+Ca2+channel blockersNifedipineInhibition of L-type Ca2+channels+-r e c e p t o r agonistsIsoproterenolStimulation of vascular 2-receptors+Vasodilator drugs used to treat heart failure1.Reduce workload of the he

21、arta.Limit activity levelb.Reduce weightc.Control hypertension2.Restrict sodium3.Give diuretics4.Give ACE inhibitor and digitalis5.Give-blockers to patients with stable class-heart failure6.Give vasodilatorsSteps in the treatment of chronic heart failure复习题n1.强心苷治疗心衰的作用机制、临床应用及不良反应n2.治疗充血性心力衰竭选用强心苷而

22、不用肾上腺素的原因n3.治疗心功能不全的药物有几类？主要代表药是什么？练习题1地高辛对心脏的作用不包括，A加强心肌收缩力B减慢心率C减慢传导D抑制左心室肥厚E降低自律性练习题2强心苷正性肌力作用特点叙述错误的是，A直接作用B使心肌收缩增强而敏捷C提高心脏做功效率，心输出量增加D使衰竭心脏耗氧量减少E使正常心脏耗氧量减少n3.下述哪一个药不适用于心力衰竭的治疗，A.卡托普利B.氯沙坦 C.比索洛尔 D.醛固酮 E.地高辛4.关于ARB，下面哪一个说法是正确的，A在心衰治疗中，ARBs可作为不能耐受ACEI的替代治疗 BACEI加ARB能降低总死亡率C可能引起高血压D长期应用可能导致低血钾E可能导

23、致AII的逃逸 5.地高辛中毒，需要撤药的指征有，A 窦性心动过速B 头痛C 室性早搏、二联律D 腹泻E 低血钾 6血管扩张药治疗心衰的主要药理依据是,A 扩张冠脉，增加心肌供氧B 减少心肌耗氧C 降低心输出量D 降低血压，反射性兴奋交感神经E 减轻心脏的前、后负荷7受体阻断剂用于治疗心功能不全的药理学特性有,A 久用下调受体B 兴奋交感神经系统C 可用于严重的急性心衰患者 D 卡维地洛具有抗氧化和抗炎的作用E 如无效，可以立即停药 8主要通过扩张静脉而用于治疗心衰的药物是，A维拉帕米B硝酸甘油C哌唑嗪D卡托普利E肼屈嗪9.卡维地洛不能产生以下作用，A.减慢心率B.抑制抑制心肌重构C.阻断突触前膜的2受体，促进NA释放 D.阻断1受体，扩张血管 E.有抗凋亡和抗炎作用