血管活性药物的临床应用及观察-课件.ppt

1、LOGO血管活性药物的临床应用及观察血管活性药物的临床应用及观察Company Logo前言前言v血管活性药的滥用、误用是一个普遍性问题血管活性药的滥用、误用是一个普遍性问题 血管活性药物应用最多的药物之一，在抢救危重患者中具血管活性药物应用最多的药物之一，在抢救危重患者中具 有不可替代的、极其重要的作用。有不可替代的、极其重要的作用。美国教学医院的一项回顾性调查显示约美国教学医院的一项回顾性调查显示约 60%60%的患者应用血的患者应用血管活性药物不合理，管活性药物不合理，80%80%的联合用药不合理。的联合用药不合理。主要原因：对疾病的性质和药物作用机理的理解不足主要原因：对疾病的性质和药

2、物作用机理的理解不足Company Logo v第一部份：血管调控的机理第一部份：血管调控的机理Company Logo血管功能的调控和血管活性药物作用机理血管功能的调控和血管活性药物作用机理血管活性药物主要作用于心血管系统血管活性药物主要作用于心血管系统的肾上腺素能受体而发挥作用的肾上腺素能受体而发挥作用 这些受体是位于细胞膜上的特殊蛋这些受体是位于细胞膜上的特殊蛋白质（糖蛋白），可被胺类或肽类化白质（糖蛋白），可被胺类或肽类化学物质激活学物质激活激动剂与膜受体的结合取决于受体激动剂与膜受体的结合取决于受体的数目及它们的亲和力状态的数目及它们的亲和力状态 Company Logo血管调控药物

3、血管调控药物间接间接 调控调控神经调控神经调控 NO的作用的作用血管受体调控血管受体调控血管血管 调控药物调控药物Company Logo血管功能调控：受体调控血管功能调控：受体调控1 1肾上腺素能肾上腺素能受体受体-肾上腺素能肾上腺素能受体（受体（1，2）-肾上腺素能肾上腺素能受体（受体（1，1）多巴胺受体多巴胺受体（DA 1,DA 2）Company Logo血管功能调控：受体调控血管功能调控：受体调控2 2其他受体其他受体 胆碱能受体胆碱能受体 血管紧张素受体血管紧张素受体 腺苷受体腺苷受体 内皮素受体内皮素受体 Company Logo受体的作用受体的作用 1在心肌：在心肌：正肌力作用

4、正肌力作用 负时性作用负时性作用 在血管在血管:主要是缩主要是缩 血血管作用。管作用。1正肌力作用正肌力作用正时性作用正时性作用（心肌收缩（心肌收缩力增强心率力增强心率和传导加快）和传导加快）2 血管扩张血管扩张 支气管支气管及胃肠平滑肌松弛及胃肠平滑肌松弛，其他作用：脂肪代其他作用：脂肪代谢谢 糖原分解促进糖原分解促进钾向细胞内迁移钾向细胞内迁移 其其降低血钾的作用在降低血钾的作用在缺血心肌可引发心缺血心肌可引发心律失常律失常 DA 2促进交感神促进交感神经末梢释放经末梢释放去甲肾上腺去甲肾上腺素素DA 1肾、冠脉、肾、冠脉、脑、肠系膜脑、肠系膜血管扩张和血管扩张和心房利钠多心房利钠多肽的释

5、放肽的释放 Company Logo血管功能的调控：神经的调控血管功能的调控：神经的调控 1神经元末梢的贮神经元末梢的贮存颗粒将去甲存颗粒将去甲 肾肾上腺素（上腺素（NE）释放到突触释放到突触 间隙，间隙，作用于突触后作用于突触后 1受体受体 而发挥缩而发挥缩血管效应。血管效应。2突触前膜的突触前膜的 2 受体兴奋可抑受体兴奋可抑 制制NE的释放的释放3副交感神经释放副交感神经释放的乙酰胆碱作的乙酰胆碱作 用用于于M 2受体也抑受体也抑制制NE的释放。的释放。4血中的肾上腺血中的肾上腺素作用于素作用于 2受受 体可导致血管扩体可导致血管扩张张 Company Logo血管功能的调控：间接调控血

6、管功能的调控：间接调控 1大多数血管收缩大多数血管收缩剂通过剂通过 释放三磷释放三磷酸肌醇（酸肌醇（IP3）从而增加细胞浆从而增加细胞浆内的钙内的钙 离子来发离子来发挥作用挥作用；2大多数血管扩大多数血管扩张剂通过增加张剂通过增加 细细胞内胞内cAMP或或cGMP的的 水平，水平，从而抑制平滑肌从而抑制平滑肌 的收缩机制来发的收缩机制来发挥作用挥作用3ET：血管内皮素：血管内皮素受体受体；AT2：血：血管紧张素管紧张素II受体受体；A 2：腺苷受体：腺苷受体2亚型；亚型；DA 2：多巴胺受体亚型多巴胺受体亚型Company Logo血管功能的调控：血管功能的调控：NONO调控调控减少神经末梢去

7、减少神经末梢去甲肾上腺素的释甲肾上腺素的释放放一氧化氮（一氧化氮（NO)NO)是近年来被确定是近年来被确定的重要心血管信使物质，由内皮细胞合成的重要心血管信使物质，由内皮细胞合成,通过以下途径引通过以下途径引 起血管扩张起血管扩张激活鸟苷酸环化激活鸟苷酸环化酶促进酶促进 cGMP的的形成，后者可降形成，后者可降低胞低胞 浆内钙离子浆内钙离子水平。许多血管水平。许多血管 扩张剂（如硝普扩张剂（如硝普钠、硝酸甘钠、硝酸甘 油等油等）都是通过）都是通过NO而而发挥作发挥作 用用Company Logo v 第二部分：第二部分：常用血管活性药简介常用血管活性药简介Company Logo常用血管活性药

8、物介绍常用血管活性药物介绍 多巴胺多巴胺Dopamine,Dopa）多巴酚丁胺多巴酚丁胺Dobutamine,Dobu纳洛酮纳洛酮 （Naloxone）异丙肾上腺素异丙肾上腺素Isoproterenol 去甲肾上腺素去甲肾上腺素NorepinephrineNE肾上腺素肾上腺素 EpinephrineEpi硝普钠硝普钠 Sodium Nitroprusside酚妥拉明酚妥拉明苄胺唑啉、立其丁苄胺唑啉、立其丁)抗胆碱类药抗胆碱类药 Company Logo多巴胺（多巴胺（Dopamine,DopaDopamine,Dopa）最常用的血管活性药以剂量依赖方式兴奋多巴胺能受体，以剂量依赖方式兴奋多巴胺

9、能受体，1 1、1 1受体，受体，促进内源性去甲肾上腺素释放促进内源性去甲肾上腺素释放Company Logo多巴胺（多巴胺（Dopamine,DopaDopamine,Dopa）低剂量低剂量（12g/kgmin）使肾、冠脉、脑、肠系膜血管扩张，使肾、冠脉、脑、肠系膜血管扩张，血压血压 心率无明显变化心率无明显变化中剂量中剂量（210g/kgmin）心率升高、心肌收缩力升高、心排量心率升高、心肌收缩力升高、心排量升高、体循环阻力增加不明显升高、体循环阻力增加不明显大剂量大剂量 10g/kgmin以上以上 使全身动、静脉血管收缩。使全身动、静脉血管收缩。2020g/kgg/kgmin min 时

10、作用类似去钾肾上腺素时作用类似去钾肾上腺素Company Logo多巴胺（多巴胺（Dopamine,DopaDopamine,Dopa）适合于适合于尿少、血压低、心排量低的患者。尿少、血压低、心排量低的患者。但需排除血容量不足但需排除血容量不足Company Logo多巴胺（多巴胺（Dopamine,DopaDopamine,Dopa）剂量剂量55g/kgg/kgminmin时，对肺高压和体循环阻力大的患者要慎重，时，对肺高压和体循环阻力大的患者要慎重，应采取能改善组织灌注的最低剂量应采取能改善组织灌注的最低剂量如多巴胺剂量达到如多巴胺剂量达到2020g/kgg/kgminmin，患者血压仍难

11、以维持，应加用去，患者血压仍难以维持，应加用去甲肾上腺素，因为肾上腺素不能增强大剂量多巴胺的缩血管效应甲肾上腺素，因为肾上腺素不能增强大剂量多巴胺的缩血管效应 休克患者多巴胺初始剂量为休克患者多巴胺初始剂量为510510g/kgg/kgminmin，逐渐增至血压、尿量，逐渐增至血压、尿量及其他组织灌注指标改善。剂量过大（及其他组织灌注指标改善。剂量过大（20402040g/kgg/kgminmin）可导致）可导致心率过快内源性去甲肾上腺素储备耗竭，使患者对缩血管药物心率过快内源性去甲肾上腺素储备耗竭，使患者对缩血管药物丧失反应。丧失反应。Company Logo多巴胺应用中注意多巴胺应用中注意

12、1采用有效的最低采用有效的最低剂量，最大剂量剂量，最大剂量30东莨菪碱东莨菪碱山莨菪碱山莨菪碱抗休克选药次序为山莨菪碱、阿托品及东莨菪碱。抗休克选药次序为山莨菪碱、阿托品及东莨菪碱。若休克合若休克合 并肺水肿，则以东莨菪碱为好。并肺水肿，则以东莨菪碱为好。对中枢作用以抑制为主，又明显镇静催眠作用，兴奋呼吸中枢比阿托品强。本类药物主要用于感染性 休克。东莨菪碱东莨菪碱可用于各种类型的休克，也可与其他抗休克药联合用药，尤 其适用于感染性休克。纳洛酮纳洛酮Company Logo v第四部分：第四部分：微量注射泵与血管活性药物的应用微量注射泵与血管活性药物的应用Company Logo微泵微泵微泵微

13、泵能将药物精确、定量、均匀、持续地泵入体内，能将药物精确、定量、均匀、持续地泵入体内，在临床中应在临床中应 用广泛，尤其在血管活性药物的使用用广泛，尤其在血管活性药物的使用中，因其直观、简便、易推广及易教学等优点而中，因其直观、简便、易推广及易教学等优点而发挥了重要作用。发挥了重要作用。血管活性药物在危重病人血管活性药物在危重病人的救治中的作用举足轻重，的救治中的作用举足轻重，其应用要求做到精确、安全、有效。其应用要求做到精确、安全、有效。Company Logo药物的稀释药物的稀释v虽然血管活性药物种类多样，用药剂量也虽然血管活性药物种类多样，用药剂量也千差万别，但通常微泵用药的剂量多在千差

14、万别，但通常微泵用药的剂量多在0.0110 g/(kgmin)之间，一般用之间，一般用50mL 注射器稀释至注射器稀释至50mLCompany Logo基本公式基本公式v 注射器内加入药物剂量注射器内加入药物剂量(mg)=3(mg)患者患者体重体重(kg)v 计算出的血管活性药物一般均稀计算出的血管活性药物一般均稀 释至释至50 mL，v 微泵速度微泵速度1 mL/h 即为即为 1 g/(kgmin)。v 3为系数，可根据不同的配药浓度，v 对系数进行简单衍化，以满足临床用药的需要。Company Logo举例举例v患者体重患者体重50 kg，应用多巴胺应用多巴胺4 g/(kgmin)微泵维持

15、微泵维持 药物剂量药物剂量 多巴胺多巴胺(每支每支 20 mg/2 mL)剂量剂量=50 kg 3(mg)=150mg(即即 15 mL)配药容量配药容量 15 mL(药物液量药物液量)+35 mL(稀释液稀释液)=50 mL微泵速度微泵速度 微泵微泵4 mL/h 维持维持Company Logo v由于异丙肾上腺素、肾上腺素等药物通常由于异丙肾上腺素、肾上腺素等药物通常使用的剂使用的剂 量较小，因而常将系数量较小，因而常将系数3 缩小缩小10 倍或倍或100 倍倍 v即药物剂量即药物剂量(mg)=患者体重患者体重(kg)0.3(mg)或或 0.03(mg)v微泵速度微泵速度1 mL/h 即为

16、即为 0.1 g/(kgmin)或或 0.01 g/(kgmin)。Company Logo血管活性药物输注中的注意事项血管活性药物输注中的注意事项 1因时常使用高浓因时常使用高浓度药物，最好从度药物，最好从中心静脉给药。中心静脉给药。2输注过程中尽量避输注过程中尽量避免经同一通免经同一通 路推路推注其他药物，以防注其他药物，以防积存在积存在 通路中的通路中的高浓度药物被快速高浓度药物被快速推推 入静脉，引起入静脉，引起血流动力学激烈波血流动力学激烈波动动3应用血管活性药物应用血管活性药物注意从低浓度、低注意从低浓度、低速度开始。用药期速度开始。用药期间严密监测血压、间严密监测血压、心率及心律

17、的变化。心率及心律的变化。根据血压、心率和根据血压、心率和心律情心律情 况调整注况调整注射速度，确保药物射速度，确保药物应用的有效剂量应用的有效剂量4多巴胺常用于抗休多巴胺常用于抗休克。休克时组织有克。休克时组织有效循环灌注不足，效循环灌注不足，血管通透性增加，血管通透性增加，滴入多巴胺后静脉滴入多巴胺后静脉血管痉挛，易导致血管痉挛，易导致药液渗漏，应及时药液渗漏，应及时更换输液部位，并更换输液部位，并采用硫酸镁冷敷采用硫酸镁冷敷。Company Logo临床应用中应注意的问题临床应用中应注意的问题 5有些患者对血管活性药有些患者对血管活性药物特别敏感和依物特别敏感和依 赖，赖，极微量速度的改

18、变或极极微量速度的改变或极短时的中断短时的中断 即可引起即可引起血压、心率的大幅度波血压、心率的大幅度波动，出动，出 现一过性的不现一过性的不适，甚至危及生命。因适，甚至危及生命。因此，在换管及使用中应此，在换管及使用中应及时、快速更换药物。及时、快速更换药物。6如有两种微泵用药通过如有两种微泵用药通过三通从同一种静脉同时三通从同一种静脉同时输入时。微泵速度过慢输入时。微泵速度过慢 1 1 mLmL/h/h 时时,极易引起静极易引起静脉回血及阻塞，可酌情脉回血及阻塞，可酌情将药液稀释将药液稀释1 12 2 倍，同倍，同时将推入速度增时将推入速度增 加到加到1 12 2 倍倍7在应用血管活性药物

19、在应用血管活性药物时，停用过早或减时，停用过早或减 量量速度过快，易引起停速度过快，易引起停药反应，导致不药反应，导致不 良后良后果。因此，在血管活果。因此，在血管活性药物应用性药物应用 中，应严中，应严格遵守循序渐进原则，格遵守循序渐进原则，逐渐减量逐渐减量Company Logo 渗 漏v静脉药物输注常见并发症静脉药物输注常见并发症:Company Logov静脉药物输注常见并发症静脉药物输注常见并发症:过 敏Company Logo v静脉药物输注常见并发症静脉药物输注常见并发症:静脉炎Company Logo v静脉药物输注常见并发症静脉药物输注常见并发症:组织坏组织坏死死Compan

20、y Logov v静脉药物输注常见并发症静脉药物输注常见并发症:组织坏组织坏死死Company Logo v第五部分：第五部分：血管活性药临床进展血管活性药临床进展Company Logo血管活性药物应用进展血管活性药物应用进展v理想的血管活性药物理想的血管活性药物 v迅速提高血压，改善心脏和脑灌注迅速提高血压，改善心脏和脑灌注v改善肾脏和肠道血流灌注改善肾脏和肠道血流灌注 v纠正组织缺氧纠正组织缺氧 v防止内脏器官衰竭防止内脏器官衰竭目前尚无如此理想的药物Company Logo血管活性药物应用进展血管活性药物应用进展v 血管活性药物和肾功能血管活性药物和肾功能 Company Logo血管

21、活性药物和肾功能血管活性药物和肾功能 多巴胺多巴胺5ug/kg.min 改善肾血流，保护肾功能改善肾血流，保护肾功能 传统观念传统观念 Company Logo药物对肾功能的影响药物对肾功能的影响v 多巴胺和多巴酚丁胺对肾功能的比较多巴胺和多巴酚丁胺对肾功能的比较多巴胺多巴胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺增加尿量增加尿量并不增加并不增加Ccr不增加尿量不增加尿量但明显增加但明显增加Ccr多巴酚丁胺能够改善肾脏灌注，多巴胺仅具有利尿作用多巴酚丁胺能够改善肾脏灌注，多巴胺仅具有利尿作用 结论Company Logo血管活性药物治疗中的肾脏保护新观点血管活性药物治疗中的肾脏保护新观点v感染性休克的肾脏保护性药

22、物：感染性休克的肾脏保护性药物：vNIH 21世纪肾衰治疗策略世纪肾衰治疗策略 多巴酚丁胺多巴酚丁胺去甲肾上腺素去甲肾上腺素不再推荐小剂量多巴胺不再推荐小剂量多巴胺Company Logo去甲肾上腺素对感染性休克的治疗去甲肾上腺素对感染性休克的治疗v改善异常的血管扩张改善异常的血管扩张v改善心肌抑制改善心肌抑制v增加或不影响心输出量增加或不影响心输出量v增加冠脉血流增加冠脉血流 提高肾脏灌注压提高肾脏灌注压v改善肾脏灌注改善肾脏灌注v改善肠系膜血管低灌注状态改善肠系膜血管低灌注状态 Company Logo新型血管活性药物新型血管活性药物多培沙明多培沙明(Dopexamine,Dopex)v药

23、理药理 2受体受体:强激动剂强激动剂 DA-1/2受体受体:弱激动剂弱激动剂 1受体受体:弱激动剂弱激动剂 受体受体:无作用无作用 强心强心,扩血管扩血管,舒张内脏血管的作用舒张内脏血管的作用Company Logo评论评论-Dopexaminev提高提高 CI,DO 2,VO2 z v降低降低 SVRI v增加心脏增加心脏 VO2v提高提高 pHi 和粘膜组织和粘膜组织 PO2 v预防肝脏损害预防肝脏损害 Company Logo 应用要点应用要点明确目标明确目标 选准药物！选准药物！Company Logov Company Logo 讽刺与幽默：讽刺与幽默：给重症监护医师的忠告给重症监护医师的忠告Company Logo Company LogoCompany LogoCompany Logo思考题思考题v血管收缩剂和血管扩张剂发挥效应的主要血管收缩剂和血管扩张剂发挥效应的主要 机制是什麽？机制是什麽？v血管活性药用药原则是什麽？血管活性药用药原则是什麽？v血管收缩药的用药指征是什麽？血管收缩药的用药指征是什麽？v血管扩张药的用药指征是什麽？血管扩张药的用药指征是什麽？Company Logo