内科第七章4节甲状腺功能亢进症.pptx

1、 简称甲亢，是由多种病因导致甲状腺激素简称甲亢，是由多种病因导致甲状腺激素合成、分泌过多，引起以神经、循环、消合成、分泌过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一种临床综合征。现的一种临床综合征。典型表现为典型表现为甲状腺激素分泌过多症候群、甲状腺激素分泌过多症候群、弥漫性甲状腺肿大和眼征弥漫性甲状腺肿大和眼征。六大类六大类 甲状腺性甲亢甲状腺性甲亢 垂体性垂体性甲亢甲亢 伴瘤伴瘤综合征和综合征和/或或HCG相关相关性甲亢性甲亢 卵巢甲状腺肿卵巢甲状腺肿伴甲亢伴甲亢 医源性医源性甲亢甲亢 暂时性暂时性甲亢：亚急性甲状腺炎甲亢：亚急性

2、甲状腺炎 慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎 病因复杂，最常见的是病因复杂，最常见的是Graves病（弥漫性病（弥漫性毒性甲状腺肿）毒性甲状腺肿）发病机制：自身免疫性疾病。发病机制：自身免疫性疾病。遗传易感遗传易感 感感 染染 诱发免疫功能紊乱诱发免疫功能紊乱 产生自身抗体产生自身抗体精神创伤精神创伤 促甲状腺激素受体抗体（促甲状腺激素受体抗体（TRAb）TRAb与与TSH受体结合受体结合 T3、T4合成、分泌增加合成、分泌增加 导致导致Graves病病 （甲状腺素分泌过多的高代谢症候群、甲状腺肿大）（甲状腺素分泌过多的高代谢症候群、甲状腺肿大）甲状腺激素甲状腺激素分泌过多分泌过多自

3、身免疫病自身免疫病Graves病病高代谢高代谢征候群征候群甲状腺甲状腺肿大肿大胫前粘液胫前粘液性水肿性水肿浸润性浸润性突眼突眼其它自身其它自身免疫病免疫病 甲状腺激素分泌过多症候群甲状腺激素分泌过多症候群 甲状腺肿大甲状腺肿大 眼征眼征 高代谢症候群高代谢症候群：（1 1）产热增加，散热增多：怕热、多汗、皮肤暖湿、低热）产热增加，散热增多：怕热、多汗、皮肤暖湿、低热（2 2）糖的吸收、利用和糖原分解加速：糖耐量减低、血糖）糖的吸收、利用和糖原分解加速：糖耐量减低、血糖升高升高（3 3）脂肪、胆固醇代谢加快：血胆固醇降低）脂肪、胆固醇代谢加快：血胆固醇降低（4 4）蛋白质分解增强：体重下降）蛋白

4、质分解增强：体重下降 精神、神经系统精神、神经系统：兴奋、急躁易怒、注意力不集中、失眠、焦虑或烦躁、兴奋、急躁易怒、注意力不集中、失眠、焦虑或烦躁、有时出现幻觉、多言好动、手震颤、腱反射亢进有时出现幻觉、多言好动、手震颤、腱反射亢进 心血管系统心血管系统：甲亢性心脏病甲亢性心脏病（甲状腺毒症心脏病）（甲状腺毒症心脏病）症状：心慌、胸闷、气短，活动后加重。症状：心慌、胸闷、气短，活动后加重。体征体征：心动过速：心动过速：100100120120次次/分，分，休息和睡眠时仍快休息和睡眠时仍快；心律失常：房早、房颤常见；心律失常：房早、房颤常见；心尖区心尖区S1S1亢进，闻及亢进，闻及1 12 2级

5、收缩期杂音；级收缩期杂音；收缩压升高、舒张压降低、脉压差增大；收缩压升高、舒张压降低、脉压差增大；心脏扩大、心力衰竭。心脏扩大、心力衰竭。消化系统消化系统：食欲亢进、多食易饥、大便次数增多、消瘦食欲亢进、多食易饥、大便次数增多、消瘦 肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统：甲状腺毒症性瘫痪甲状腺毒症性瘫痪 肌无力、肌肉萎缩、消瘦、周期性瘫痪肌无力、肌肉萎缩、消瘦、周期性瘫痪 其他其他：月经减少、闭经，阳痿，粘液性水肿，白细胞总数月经减少、闭经，阳痿，粘液性水肿，白细胞总数 偏低、紫癜偏低、紫癜高高代代谢谢征征候候群群怕热、多汗、乏力怕热、多汗、乏力皮肤温暖潮湿皮肤温暖潮湿糖耐量减低糖耐量减低糖尿病加重糖尿病

6、加重血总胆固醇血总胆固醇负氮平衡负氮平衡体重减轻体重减轻蛋白分解蛋白分解脂肪分解脂肪分解合成合成 糖吸收利用糖吸收利用糖原分解糖原分解产热产热散热散热精神、神经精神、神经消化系统消化系统运动系统运动系统生殖系统生殖系统造血系统造血系统心血管系统心血管系统神经过敏、易怒、失眠神经过敏、易怒、失眠手、舌细震颤手、舌细震颤心悸、心律失常心悸、心律失常SBP DBP 脉压脉压多食、易饥多食、易饥大便次数增多大便次数增多肢带肌群无力肢带肌群无力低钾型周期性麻痹低钾型周期性麻痹月经减少或闭经月经减少或闭经男性阳痿、乳房发育男性阳痿、乳房发育白细胞总数白细胞总数淋巴、单核细胞淋巴、单核细胞 特点：特点：弥漫

7、性、对称弥漫性、对称性肿大，质软、无压性肿大，质软、无压痛、随吞咽上下移动、痛、随吞咽上下移动、可触及震颤、闻及血可触及震颤、闻及血管杂音。管杂音。甲状腺肿甲状腺肿弥漫性、对称性肿大弥漫性、对称性肿大随吞咽活动随吞咽活动左右叶、上下极左右叶、上下极扪及震颤，闻及杂音扪及震颤，闻及杂音肿大程度与病情肿大程度与病情不平行不平行甲状腺左叶甲状腺左叶,右右叶和峡部位弥叶和峡部位弥漫性肿大漫性肿大 分为单纯性（良性）突眼和浸润性（恶性）突眼。分为单纯性（良性）突眼和浸润性（恶性）突眼。单纯性突眼：多为双侧对称性单纯性突眼：多为双侧对称性 轻度突眼（轻度突眼（19mm-20mm）瞬目减少，眼神炯炯发亮瞬目

8、减少，眼神炯炯发亮 上眼睑挛缩，睑裂增宽上眼睑挛缩，睑裂增宽 双眼向下看时，由于上眼睑不能随眼球下落，显双眼向下看时，由于上眼睑不能随眼球下落，显示白色巩膜示白色巩膜 眼球向上看时，前额皮肤不能皱起眼球向上看时，前额皮肤不能皱起 两眼看近物时，眼球辐辏不良两眼看近物时，眼球辐辏不良 甲亢患者双侧眼球对称性突出,上睑挛缩 眼球高度突出，活动受限，不对称眼球高度突出，活动受限，不对称 眼睑肿胀不能闭合，严重者眼球固定，眼睑肿胀不能闭合，严重者眼球固定，畏光流泪、复视、斜视、眼部胀痛刺痛畏光流泪、复视、斜视、眼部胀痛刺痛 视力下降，视野缩小视力下降，视野缩小 角膜外露、溃疡或全眼球炎角膜外露、溃疡或

9、全眼球炎失明失明眼球突出,球结膜充血水肿,眼睑肿胀单纯性突眼与浸润性突眼的鉴别单纯性突眼与浸润性突眼的鉴别单纯性单纯性/良性良性浸润性浸润性/恶性恶性症状症状无无异物感、畏光、流泪异物感、畏光、流泪结膜充血水肿结膜充血水肿突眼度突眼度对称性对称性发病机理发病机理18mm18mm明显突出可致眼睑闭合不全明显突出可致眼睑闭合不全左右对称左右对称左右突眼度不等（左右突眼度不等（3mm）交感神经兴奋交感神经兴奋自身免疫自身免疫 1 1、甲状腺危象、甲状腺危象 属于本病的严重表现，病死率高。属于本病的严重表现，病死率高。2 2、甲状腺毒症性心脏病、甲状腺毒症性心脏病 3 3、淡漠型甲亢、淡漠型甲亢 4

10、4、T3T3型甲状腺毒症型甲状腺毒症 5 5、亚临床型甲状腺功能亢进症亚临床型甲状腺功能亢进症 6 6、妊娠期甲亢妊娠期甲亢 7 7、胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿 8 8、GRAVESGRAVES眼病眼病 甲状腺危象：甲状腺危象：发病机理：甲状腺激素合成及分泌迅速增加发病机理：甲状腺激素合成及分泌迅速增加 诱因：感染、手术、精神创伤、过度劳累等应激状态诱因：感染、手术、精神创伤、过度劳累等应激状态 表现：原有症状加剧的基础上，伴高热、恶心呕吐、腹表现：原有症状加剧的基础上，伴高热、恶心呕吐、腹 泻、心率快、严重心律失常、心衰、烦躁不安、泻、心率快、严重心律失常、心衰、烦躁不安、大汗淋漓、休克、

11、昏迷大汗淋漓、休克、昏迷 实验室检查：外周血白细胞及血清实验室检查：外周血白细胞及血清T3T3明显增加，或有肝明显增加，或有肝 肾功能异常肾功能异常 甲状腺毒症性心脏病：主要表现为房颤和甲状腺毒症性心脏病：主要表现为房颤和心力衰竭心力衰竭 淡漠型甲状腺功能亢进症淡漠型甲状腺功能亢进症 多见于老年人，多见于老年人，起病隐袭，症状不起病隐袭，症状不 典型，长期不能及时诊典型，长期不能及时诊治，易发生治，易发生 甲状腺危象。甲状腺危象。妊娠期甲状腺功能亢进妊娠期甲状腺功能亢进 妊娠合并甲亢妊娠合并甲亢 HCGHCG相关性甲亢相关性甲亢 胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿 属自身免疫性病变。多属自身免疫性病

12、变。多见于胫骨前下见于胫骨前下1/31/3部位，部位，皮损对称，皮肤增厚、变皮损对称，皮肤增厚、变粗，伴突起不平斑块，感粗，伴突起不平斑块，感觉过敏或减退，痒感，后觉过敏或减退，痒感，后期呈橘皮样或树皮样。期呈橘皮样或树皮样。胫前黏液性水肿胫前黏液性水肿(例例2)胫前黏液性水肿(例3)病因不明病因不明好发于胫前区好发于胫前区 亦可见于足背、趾、踝亦可见于足背、趾、踝 少数见于肩背部少数见于肩背部局部皮肤增厚，突出表面，局部皮肤增厚，突出表面，高低不平高低不平 无压痛，淡红色或淡紫色无压痛，淡红色或淡紫色 毛孔粗，内陷明显毛孔粗，内陷明显 压之无凹陷切迹压之无凹陷切迹杵状指骨骼脱钙发生骨质疏松，

13、还可发生指端粗厚，外形似杵状指骨骼脱钙发生骨质疏松，还可发生指端粗厚，外形似杵状指 1 1、TT3TT3、TT4TT4、FT3FT3、FT4FT4 2 2、TSHTSH：诊断甲亢最主要的指标。：诊断甲亢最主要的指标。3 3、甲状腺摄碘率：甲亢时、甲状腺摄碘率：甲亢时3 3小时、小时、2424小时小时明显升高，高峰提前明显升高，高峰提前 4 4、T3T3抑制试验抑制试验 5 5、TRHTRH兴奋试验兴奋试验 6 6、甲状腺抗体：对早期诊断、停药、复发、甲状腺抗体：对早期诊断、停药、复发有意义。有意义。T3、T4 TSH“对激素对激素”检查检查 促甲状腺激素（促甲状腺激素（TSH）理论上：理论上：

14、TSH是反映下丘脑是反映下丘脑-垂体垂体-甲状腺轴甲状腺轴功能的敏感指标，甲状腺性甲亢时功能的敏感指标，甲状腺性甲亢时TSH水平水平受反馈抑制而减低，可用于受反馈抑制而减低，可用于鉴别甲亢的病因鉴别甲亢的病因。实际上实际上：TSH低值的准确性受低值的准确性受检测方法灵敏检测方法灵敏度度的影响，的影响，一般的检验方法不能区分甲状腺一般的检验方法不能区分甲状腺性甲亢和正常人。性甲亢和正常人。TSAb是判断病情活动、是否复发及治疗是判断病情活动、是否复发及治疗后停药的重要指标后停药的重要指标。甲状腺球蛋白抗体（甲状腺球蛋白抗体（TGAb）甲状腺微粒）甲状腺微粒体抗体（体抗体（TMAb）：）：若长期持

15、续阳性且滴若长期持续阳性且滴度较高，有进展为度较高，有进展为自身免疫性甲减自身免疫性甲减的可能，的可能，50%90%的的GD患者阳性，但滴度较低。患者阳性，但滴度较低。TSH(mU/L)时间时间306090120min正常甲亢 静脉推注人工合成的静脉推注人工合成的TRH500gTRH500g前、后前、后1515、3030、6060、9090和和120120分钟分别测定分钟分别测定TSHTSH，血中，血中TSHTSH在在30min30min可达高峰，常比基础值升高可达高峰，常比基础值升高2 2倍（较注射倍（较注射前约增加前约增加29.529.512.2mU/L12.2mU/L）。注射）。注射TR

16、H2TRH24 4小时小时后，血清后，血清TSHTSH水平恢复至基础水平。水平恢复至基础水平。24小时小时3小时小时吸碘率吸碘率(%)正常正常甲亢甲亢 测定甲状腺基础吸碘率：试验当日空腹以及口测定甲状腺基础吸碘率：试验当日空腹以及口服服131131I INa l74Na l74185kBq185kBq（2 25uCi5uCi）后）后3 3、2424小时用同位素计数器测定其甲状腺的放射性脉小时用同位素计数器测定其甲状腺的放射性脉冲数，与标准源比较，求出相对百分比（吸碘冲数，与标准源比较，求出相对百分比（吸碘率）。率）。甲状腺吸甲状腺吸131131I I率：正常值为率：正常值为3 3小时小时5%5

17、%25%25%，2424小时为小时为15154545，高峰在，高峰在2424小时出现。小时出现。甲亢患者各时相值均大于正常上限，摄甲亢患者各时相值均大于正常上限，摄131131速度加快，部分患者速度加快，部分患者 高峰可前移至高峰可前移至3 3小时。此小时。此方法诊断甲亢的符合率可达方法诊断甲亢的符合率可达9090，但没有观察，但没有观察疗效的意义。疗效的意义。口服甲状腺素片口服甲状腺素片60mg,tid60mg,tid14d14d或或T3 T3 20g,tid20g,tid6d6d前后分别测定一次甲状腺前后分别测定一次甲状腺吸碘率，计算抑制率。吸碘率，计算抑制率。抑制率（）抑制率（）=（第一

18、次（第一次24h24h摄摄131131I I率率-第二次第二次24h24h摄摄131131I I率）率）/第一次第一次24h24h摄摄131131I I率率100%100%也称为也称为TBIITBII：阳性率阳性率75%75%96%,96%,平均平均30%30%40%40%检测原理检测原理:抗原抗原-抗体反应抗体反应,不反映生不反映生物活性物活性,因此包括了因此包括了TSAbTSAb和和TSBAbTSBAbTRAbTRAb诊诊 断断功能诊断功能诊断“甲状腺性甲亢甲状腺性甲亢”病因诊断病因诊断“自身免疫病自身免疫病”T3、T4TSH TSH TSAb 浸润性突眼浸润性突眼胫前粘液胫前粘液性水肿性

19、水肿TH分泌过分泌过多征候群多征候群Graves病病 病史病史 家族史，或精神创伤、感染、外伤、手术、过度家族史，或精神创伤、感染、外伤、手术、过度劳劳 累等诱因累等诱因 临床表现临床表现 高代谢症候群、弥漫性甲状腺肿伴或不伴血管杂高代谢症候群、弥漫性甲状腺肿伴或不伴血管杂音和眼征音和眼征 实验室检查实验室检查 血清血清FT4、FT3升高，升高，TSH下降，下降，TRAb阳性。阳性。一般治疗一般治疗 休息、营养饮食、情绪安定休息、营养饮食、情绪安定 避免含碘丰富食物。避免含碘丰富食物。甲亢治疗甲亢治疗 抗甲状腺药物及辅助药物抗甲状腺药物及辅助药物 放射性放射性131I 手术治疗手术治疗治疗方法

20、治疗方法药物治疗药物治疗放射性放射性131I治疗治疗手术治疗手术治疗疗效肯定疗效肯定使用安全使用安全疗程较长疗程较长复发率高复发率高简便安全有效简便安全有效甲减发生率高甲减发生率高治愈率高治愈率高并发症多并发症多适应症适应症药物治疗药物治疗放射性放射性131I治疗治疗手术治疗手术治疗基础治疗基础治疗25岁以上岁以上药物过敏或药物过敏或不愿用药者不愿用药者中重度甲亢中重度甲亢药物效果差药物效果差或不愿用药或不愿用药甲状腺巨大甲状腺巨大产生压迫产生压迫胸骨后甲状腺胸骨后甲状腺肿伴甲亢肿伴甲亢结节性甲状腺结节性甲状腺肿伴甲亢肿伴甲亢不宜手术或不宜手术或术后复发者术后复发者高功能结节高功能结节20岁以

21、下岁以下孕妇孕妇术前准备术前准备放射前后放射前后抗甲状腺药物抗甲状腺药物受体阻滞剂受体阻滞剂甲状腺片甲状腺片丙基硫氧嘧啶丙基硫氧嘧啶PTU抑制抑制TH合成合成他巴唑他巴唑抑制抑制T4转化转化T3粒细胞减少粒细胞减少肝损害肝损害复发复发皮疹皮疹药物治疗药物治疗受体阻断受体阻断哮喘或喘息型哮喘或喘息型支气管炎时改支气管炎时改用用1 1阻滞剂阻滞剂治疗后甲肿或治疗后甲肿或突眼加重时突眼加重时放射性放射性131I治疗治疗治疗机理治疗机理禁忌症禁忌症并发症并发症甲状腺高度甲状腺高度摄取浓集碘摄取浓集碘131I释放释放射线射线破坏滤泡上皮破坏滤泡上皮抑制甲状腺内淋巴抑制甲状腺内淋巴细胞的抗体生成细胞的抗体

22、生成妊娠、哺乳妊娠、哺乳25岁以下岁以下白细胞减少白细胞减少活动性肺结核活动性肺结核重要脏器衰竭重要脏器衰竭重症恶性突眼重症恶性突眼甲亢危象甲亢危象甲状腺不摄碘甲状腺不摄碘甲减甲减放射性放射性甲状腺炎甲状腺炎手术治疗手术治疗禁忌症禁忌症术前准备术前准备并发症并发症重症恶性突眼重症恶性突眼妊娠早、晚期妊娠早、晚期不耐受手术者不耐受手术者病情较轻者病情较轻者抗甲亢药物抗甲亢药物复方碘溶液复方碘溶液心率心率2525岁、中度甲亢岁、中度甲亢 （2 2）不能使用抗甲亢药物或治疗无效或治疗后复发）不能使用抗甲亢药物或治疗无效或治疗后复发 （3 3）不宜手术或术后复发）不宜手术或术后复发 （4 4）高功能性

23、甲状腺瘤及结节）高功能性甲状腺瘤及结节 禁忌证（禁忌证（1 1）年龄）年龄2020岁岁 （2 2）妊娠、哺乳期妇女）妊娠、哺乳期妇女 （3 3）严重心、肝、肾功能不全，活动性肺结核）严重心、肝、肾功能不全，活动性肺结核 （4)4)活动性浸润性突眼活动性浸润性突眼 （5 5）甲状腺危象）甲状腺危象 （6 6）白细胞、中性粒细胞减少者）白细胞、中性粒细胞减少者 适应症：适应症：（1）中、重度甲亢，服药无效或复发或不愿长期服药）中、重度甲亢，服药无效或复发或不愿长期服药（2）甲状腺显著肿大，压迫邻近器官）甲状腺显著肿大，压迫邻近器官（3）胸骨后甲状腺肿伴甲亢）胸骨后甲状腺肿伴甲亢（4）结节性甲状腺肿

24、伴甲亢）结节性甲状腺肿伴甲亢 禁忌症：禁忌症：（1）较重或较快的浸润性突眼）较重或较快的浸润性突眼（2）合并心、肝、肾、肺疾病，不能耐受手术）合并心、肝、肾、肺疾病，不能耐受手术（3）妊娠中晚期）妊娠中晚期（4）手术后复发）手术后复发迅速减少甲状腺激素合成和释放：迅速减少甲状腺激素合成和释放：大量抗甲状腺药物：丙基硫氧嘧大量抗甲状腺药物：丙基硫氧嘧啶啶 无机碘溶液无机碘溶液 迅速阻止儿茶酚胺释放，降低组织对甲状腺激素的反应：迅速阻止儿茶酚胺释放，降低组织对甲状腺激素的反应：受体阻滞受体阻滞剂剂普萘洛尔普萘洛尔 糖皮质激素的应用：氢化可的松糖皮质激素的应用：氢化可的松 去除诱因：有感染者用抗生素

25、。去除诱因：有感染者用抗生素。支持和对症处理：支持和对症处理：给氧；给氧；给予大量维生素尤其是给予大量维生素尤其是B族；族；物理降物理降温及药物降温温及药物降温(可用氯丙嗪可用氯丙嗪)；纠正水、电解质紊乱、心力衰竭、休纠正水、电解质紊乱、心力衰竭、休克等。克等。血血TH水平明显水平明显机体对机体对TH耐受性耐受性儿茶酚胺反应性儿茶酚胺反应性应激应激严重严重疾病疾病甲亢甲亢未治未治过度过度挤压挤压发发病病机机理理甲状腺危象甲状腺危象危象前期危象前期甲亢危象甲亢危象140bpm以以 上上39以以 上上烦烦 躁躁不不 安安 大大 汗汗淋淋 漓漓恶恶 心心呕呕 吐吐未未 达达140bpm未未 达达39

26、兴奋兴奋焦虑焦虑出出 汗汗增增 多多食食 欲欲减减 退退临床表现临床表现休克、嗜睡、昏迷休克、嗜睡、昏迷注：一旦疑及甲亢危象、存在半数危象前期注：一旦疑及甲亢危象、存在半数危象前期 的诊断标准即应按危象处理。的诊断标准即应按危象处理。救治原则救治原则抑制抑制TH合成合成抑制抑制TH释放释放抑制抑制T4转化转化T3减低血减低血TH浓度浓度对症支持对症支持首选首选PTU复方碘溶液复方碘溶液碳酸锂碳酸锂受体阻滞剂受体阻滞剂糖皮质激素糖皮质激素透析、血浆置换透析、血浆置换吸吸 氧氧补补 液液物理降温物理降温防治感染防治感染PTU复方碘溶液复方碘溶液（1）糖皮质激素）糖皮质激素（2）眶放射治疗）眶放射治

27、疗（3）眶减压手术）眶减压手术 1、妊娠妊娠全程全程ADT治疗，首选治疗，首选PTU 2、手术治疗妊娠早期经、手术治疗妊娠早期经PTU控制症状后妊娠控制症状后妊娠中期可行甲状腺次全切中期可行甲状腺次全切 哺乳期哺乳期PTU300mg/d对婴儿安全对婴儿安全 妊娠期禁用放射碘妊娠期禁用放射碘 首选放射碘首选放射碘 受体阻滞剂（受体阻滞剂（40-60mg q6-8h）营养失调营养失调 活动无耐力活动无耐力 应对无效应对无效 有组织完整性受损的危险有组织完整性受损的危险 潜在并发症潜在并发症营养失调营养失调 体重监测体重监测 饮食护理饮食护理 用药护理用药护理活动无耐力活动无耐力 休息与活动休息与活动 环境环境 生活护理生活护理应对无效应对无效 心理护理心理护理 家庭和社会支持家庭和社会支持 病情观察病情观察有组织完整性受损的危险有组织完整性受损的危险 眼部护理眼部护理 用药护理用药护理 病情观察病情观察 避免诱因避免诱因 病情监测病情监测 紧急处理配合紧急处理配合 立即吸氧立即吸氧 及时准确给药及时准确给药 密切观察病情变化密切观察病情变化 对症处理对症处理