内科第五章5节肾病综合征.pptx

1、1慢性肾炎急性发作慢性肾炎急性发作急性肾炎急性肾炎潜伏期潜伏期短，数小时至数日短，数小时至数日周周血清血清.始终正常：系膜增生性肾始终正常：系膜增生性肾炎炎.持续降低，起病周后不持续降低，起病周后不恢复：系膜毛细血管性肾炎恢复：系膜毛细血管性肾炎病初下降，周内恢复病初下降，周内恢复正常正常临床过程临床过程反复发作，慢性进展反复发作，慢性进展自限性自限性超超双肾不增大或缩小双肾不增大或缩小双肾不缩小或增大双肾不缩小或增大病理病理系膜增生性肾炎系膜增生性肾炎系膜毛细血管性肾炎系膜毛细血管性肾炎毛细血管内增生性肾炎毛细血管内增生性肾炎12 肾病综合征病人的护理肾病综合征病人的护理3教教 学学 目目

2、标标【掌握掌握】1 1原发性肾病综合征病人的护理评估、护理措施；原发性肾病综合征病人的护理评估、护理措施；2 2原发性肾病综合征的健康教育。原发性肾病综合征的健康教育。【熟悉熟悉】1 1原发性肾病综合征的临床表现、有关检查；原发性肾病综合征的临床表现、有关检查；2 2原发性肾病综合征的诊断和治疗要点。原发性肾病综合征的诊断和治疗要点。4肾病综合征指由肾病综合征指由各种各种肾脏疾病所致的，肾脏疾病所致的，以大量蛋白尿以大量蛋白尿(尿蛋白尿蛋白3.5g/d)、低蛋白血症、低蛋白血症（血浆清蛋白（血浆清蛋白3.5g/d 3.5g/d）u以清蛋白为主以清蛋白为主8v低蛋白血症低蛋白血症大量血浆清蛋白自

3、尿中丢失大量血浆清蛋白自尿中丢失肝脏代偿性合成血浆清蛋白不足，胃肠道粘膜水肿肝脏代偿性合成血浆清蛋白不足，胃肠道粘膜水肿致食欲减退，蛋白质摄入不足、吸收不良等因素可致食欲减退，蛋白质摄入不足、吸收不良等因素可进一步加重低蛋白血症。进一步加重低蛋白血症。u血浆清蛋白血浆清蛋白3.5g/d3.5g/dq尿中可有红细胞、颗粒管型尿中可有红细胞、颗粒管型v血液检查血液检查q血浆清蛋白血浆清蛋白30g/L30g/Lq胆固醇及甘油三酯增高胆固醇及甘油三酯增高q低密度脂蛋白、极低密度脂蛋白增高低密度脂蛋白、极低密度脂蛋白增高17u肾功能检查肾功能检查 内生肌酐清除率正常或降低内生肌酐清除率正常或降低血肌酐、

4、尿素氮可正常或升高血肌酐、尿素氮可正常或升高u肾活组织病理检查肾活组织病理检查可明确肾小球的病理类型，指导治疗及判断预后可明确肾小球的病理类型，指导治疗及判断预后四、实验室及其他检查四、实验室及其他检查18五、诊断要点五、诊断要点确诊确诊NSNS：大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血：大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症、水肿，前两项为诊断症、水肿，前两项为诊断必备条件必备条件确认病因确认病因：排除继发性肾病综合征：排除继发性肾病综合征病理类型：病理类型：有赖于肾活组织病理检查有赖于肾活组织病理检查19六、治疗要点六、治疗要点v一般治疗一般治疗v对症治疗对症治疗q利尿消肿利尿消肿q减少尿蛋白减少尿蛋白q

5、降脂治疗降脂治疗v抑制免疫与炎症反应抑制免疫与炎症反应q为肾病综合征的主要治疗为肾病综合征的主要治疗v并发症防治并发症防治v中医中药治疗中医中药治疗20一般治疗一般治疗 v休息休息q休息至水肿消退休息至水肿消退 q保持适度床上及床旁活动，以防静脉血栓形成保持适度床上及床旁活动，以防静脉血栓形成q缓解后逐步增加活动量缓解后逐步增加活动量v饮食饮食q高热量、低脂、高维生素、低盐饮食高热量、低脂、高维生素、低盐饮食q肾功能良好者给予正常量的优质蛋白肾功能良好者给予正常量的优质蛋白1.0g/(kg.d)肾功能减退者则给予优质低蛋白肾功能减退者则给予优质低蛋白0.6-0.8g/(kg.d)21对症治疗对

6、症治疗利尿消肿利尿消肿多数病人使用肾上腺糖皮质激素和限水、限钠后可达到多数病人使用肾上腺糖皮质激素和限水、限钠后可达到利尿消肿利尿消肿若上述治疗水肿不能消退者可用利尿剂若上述治疗水肿不能消退者可用利尿剂 氢氯噻嗪氢氯噻嗪25mg,tid;氨苯喋啶（保钾）氨苯喋啶（保钾）50mg,tid注意利尿不能过猛，以免血容量不足，诱发血栓形成和注意利尿不能过猛，以免血容量不足，诱发血栓形成和肾功能损伤肾功能损伤静脉输注血浆或血浆清蛋白，提高胶体渗透压静脉输注血浆或血浆清蛋白，提高胶体渗透压22减少尿蛋白减少尿蛋白qACEI：对出球小动脉的扩张作用大于入球小：对出球小动脉的扩张作用大于入球小动脉，故能降低肾

7、小球内跨膜压，减少肾小球动脉，故能降低肾小球内跨膜压，减少肾小球高滤过，减少尿蛋白。高滤过，减少尿蛋白。q常用洛汀新常用洛汀新10mg qd或开博通或开博通25mg tid。肾功。肾功能不全时要防止高血钾。能不全时要防止高血钾。qARB：氯沙坦：氯沙坦50-100mg qd，颉沙坦颉沙坦80mg qd对症治疗对症治疗23降脂治疗降脂治疗高脂血症可加速肾小球疾病的发展，增加心、脑高脂血症可加速肾小球疾病的发展，增加心、脑血管病的发生率血管病的发生率仅用低脂饮食多数难以控制血脂，需用降脂药仅用低脂饮食多数难以控制血脂，需用降脂药洛伐他汀首选洛伐他汀首选对症治疗对症治疗24抑制免疫与炎症反应抑制免疫

8、与炎症反应 肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素q抑制免疫反应抑制免疫反应q抑制炎症反应抑制炎症反应q抑制醛固酮和抗利尿激素分泌抑制醛固酮和抗利尿激素分泌根据对下丘脑垂体根据对下丘脑垂体-肾上腺皮质轴抑制时间肾上腺皮质轴抑制时间 短效短效(12h)(48h)(48h)：地塞米松地塞米松利尿利尿消除蛋白尿消除蛋白尿25q应用原则用原则n起始足量：起始足量：强的松强的松（泼尼松）泼尼松）1mg/（kg.d），），服服812周周n缓慢减药：缓慢减药：足量治疗后每足量治疗后每2周减量周减量10%，减至，减至0.4mg/（kg.d）左右）左右n长期维持：长期维持：6-12个月，最小有效剂量（个月，最小有效剂

9、量（10mg/d）n可全天量顿服，维持期可隔日给药顿服可全天量顿服，维持期可隔日给药顿服26细胞毒药物细胞毒药物q用于用于“激素激素依赖型依赖型”或或“激素抵抗型激素抵抗型”，常与激素，常与激素合用合用q环磷酰胺为最常用的药物，环磷酰胺为最常用的药物，100-200mg/d,分次口服分次口服环孢素环孢素q用于激素抵抗和细胞毒药物无效的难治性肾病综合用于激素抵抗和细胞毒药物无效的难治性肾病综合征征q5 5 mg/（kg.d），），bidq2-3个月缓慢减量个月缓慢减量 27并发症防治并发症防治感染感染q用激素时不主张并用抗生素来预防感染用激素时不主张并用抗生素来预防感染q一旦发生感染，选择敏感、

10、强效及无肾毒性抗生素，一旦发生感染，选择敏感、强效及无肾毒性抗生素，如三代头孢如三代头孢28血栓及栓塞血栓及栓塞q血浆白蛋白低于血浆白蛋白低于20g/L20g/L时，普遍存在高凝状态，可给时，普遍存在高凝状态，可给予抗凝剂（肝素、低分子肝素、华法林）、潘生丁、予抗凝剂（肝素、低分子肝素、华法林）、潘生丁、阿司匹林等预防；阿司匹林等预防；q一旦发生血栓、栓塞，及时给予尿激酶或链激酶溶栓一旦发生血栓、栓塞，及时给予尿激酶或链激酶溶栓治疗（治疗（6h6h内效果最佳，但内效果最佳，但3 3天内仍可望有效），同时天内仍可望有效），同时配合抗凝治疗半年以上配合抗凝治疗半年以上并发症防治并发症防治29急性肾

11、衰竭急性肾衰竭及时给与正确处理，大多数可以恢复及时给与正确处理，大多数可以恢复q速尿速尿q速尿无效时用透析治疗速尿无效时用透析治疗并发症防治并发症防治30中医治疗中医治疗n一般主张与激素及细胞毒药物合用，减轻其不良反一般主张与激素及细胞毒药物合用，减轻其不良反应应n雷公藤雷公藤 国内研究证明该药能抑制免疫，抑制肾小国内研究证明该药能抑制免疫，抑制肾小球系膜细胞增生，改善肾小球滤过膜通透性。球系膜细胞增生，改善肾小球滤过膜通透性。n常见副作用有性腺抑制、肝功能损害及血白细胞减常见副作用有性腺抑制、肝功能损害及血白细胞减少，及时停药后可恢复。用法：少，及时停药后可恢复。用法：2040 mg tid

12、2040 mg tid31体液过多体液过多 与低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降等有关。与低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降等有关。营养失调：营养失调：低于机体需要量低于机体需要量 与大量蛋白尿、摄入减少与大量蛋白尿、摄入减少及吸收障碍有关。及吸收障碍有关。有感染的危险有感染的危险 与机体抵抗力下降、应用激素和（或）与机体抵抗力下降、应用激素和（或）免疫抑制剂有关。免疫抑制剂有关。有皮肤黏膜完整性受损的危险有皮肤黏膜完整性受损的危险 与水肿、营养不良有关。与水肿、营养不良有关。32八、护理措施八、护理措施 q休息休息q限钠；限钠；q液体量根据尿量而定，尿量液体量根据尿量而定，尿量1000ml，不必严格

13、限制，尿量，不必严格限制，尿量500ml，入量少于，入量少于24h尿量加尿量加500ml不显性失水不显性失水v观察水肿转归观察水肿转归q记录记录24h出入液量出入液量q定期测量体重、血压、定期评估水肿程度定期测量体重、血压、定期评估水肿程度q监测有无急性左心衰、高血压脑病表现监测有无急性左心衰、高血压脑病表现33v用药护理用药护理q遵嘱使用利尿剂，注意有无低钾血症表现：乏力、遵嘱使用利尿剂，注意有无低钾血症表现：乏力、腹胀、心律失常等腹胀、心律失常等q观察疗效观察疗效q用药注意事项：用药注意事项：n不可随意增量、减量或停药不可随意增量、减量或停药n口服糖皮质激素饭后服用口服糖皮质激素饭后服用八

14、、护理措施八、护理措施 34八、护理措施八、护理措施v饮食护理饮食护理q蛋白质蛋白质：一般给予正常量的优质蛋白：一般给予正常量的优质蛋白1.0g/(kg.d)，肾功能，肾功能不全时，不全时，优质低蛋白优质低蛋白0.6-0.8g/(kg.d)q热量热量：（3035kcal)/（kgd）q少食动物脂肪，多食植物油、燕麦、豆类等少食动物脂肪，多食植物油、燕麦、豆类等q补充微量元素：铁、钙补充微量元素：铁、钙v营养监测营养监测q记录进食情况：评估饮食结构是否合理，热量是否充足记录进食情况：评估饮食结构是否合理，热量是否充足q定期测量血浆蛋白、血红蛋白：评估机体的营养状态定期测量血浆蛋白、血红蛋白：评估

15、机体的营养状态营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量35八、护理措施八、护理措施有感染的危险有感染的危险v预防感染预防感染q保持环境清洁，通风，消毒，减少探视保持环境清洁，通风，消毒，减少探视q保持全身皮肤黏膜的清洁保持全身皮肤黏膜的清洁q健康指导：告知病人预防感染的重要性；指导其加强休息健康指导：告知病人预防感染的重要性；指导其加强休息和营养，注意保暖和营养，注意保暖v病情观察病情观察q监测生命体征，注意体温有无升高监测生命体征，注意体温有无升高q观察有无咳嗽、咳痰、肺部湿观察有无咳嗽、咳痰、肺部湿啰啰音、尿路刺激征、皮肤红音、尿路刺激征、皮肤红肿等感染征象肿等感染征象36八、护理

16、措施八、护理措施有皮肤黏膜完整性受损的危险有皮肤黏膜完整性受损的危险v皮肤护理皮肤护理 变换体位，防止压疮，可用软垫变换体位，防止压疮，可用软垫v拔针后用无菌棉球按压一会。拔针后用无菌棉球按压一会。v观察皮肤有无红肿、破损观察皮肤有无红肿、破损37总结总结休息与运动休息与运动 休息至水肿消失；并适当活动，以免发生血栓休息至水肿消失；并适当活动，以免发生血栓饮食调理饮食调理 优质蛋白、高热量、低脂、高膳食纤维和低盐饮食优质蛋白、高热量、低脂、高膳食纤维和低盐饮食预防感染预防感染避免受凉、感冒，注意个人卫生避免受凉、感冒，注意个人卫生用药指导用药指导 告知不可擅自减量或停用激素告知不可擅自减量或停用激素介绍各类药物的使用方法、注意事项及可能的不良反应介绍各类药物的使用方法、注意事项及可能的不良反应