外科护理学课件第09章损伤病人的护理.pptx

1、护理学院护理学院 李闺臣李闺臣第第九九章章 损伤病人的护理损伤病人的护理学习目标学习目标n创伤：分类、临床表现、愈合的类型、影响因素、处理原则及护理n烧伤：评估烧伤面积、深度和严重程度、处理原则、补液治疗及护理概概 述述损伤（损伤（injury）是指各种致伤因素作用于人体所造成的组织结构完整性破坏或功能障碍及其所引起的局部和全身反应创创 伤伤创伤（创伤（trauma）指机械性致伤因素作用于人体造成的组织结构完整性的破坏或功能障碍，是临床最常见的一种损伤创创 伤伤分类分类 按受伤部位分类 按受伤组织分类 按皮肤完整性分类 按伤情轻重分类受伤部位颅脑伤颌面颈部伤胸（背）部伤腹（腰）部伤骨盆部伤脊柱

2、脊髓伤上肢伤下肢伤多发伤按受伤组织分类软组织损伤骨骼损伤内脏器官损伤3、按伤口是否开放分类 闭合性创伤：挫伤、挤压伤、扭伤、震荡伤、关节脱位和半脱位、闭合性骨折、闭合性内脏伤等开放性创伤：擦伤、撕裂伤、切割伤、刺伤等按皮肤完整性分类闭合性创伤 开放性创伤按伤情轻重按伤情轻重轻度伤：主要是局部软组织伤轻度伤：主要是局部软组织伤，不影响生活、工作，无生，不影响生活、工作，无生命危险，只需局部处理或小命危险，只需局部处理或小手术者。手术者。中度伤：主要是广泛软组织伤、四肢中度伤：主要是广泛软组织伤、四肢骨折、肢体挤压伤及一般的腹腔脏骨折、肢体挤压伤及一般的腹腔脏器伤等，丧失作业能力和生活能力器伤等，

3、丧失作业能力和生活能力，需手术，但一般无生命危险。，需手术，但一般无生命危险。重度伤重度伤:指危及生命或治愈后有指危及生命或治愈后有严重残疾者。严重残疾者。创创 伤伤病理生理病理生理 局部反应：创伤性炎症反应，35日 全身反应：全身性应激反应创伤性炎症表现为：局部肿胀-充血渗出 疼痛-组织内压增高、缓激肽释放 创伤的全身性反应体 温神经内分泌系统的变化代谢变化免疫功能变化（1）体温-下丘脑体温调节中枢 炎症介质、细胞因子-T 38.5 感染-T 重度休克-TorT 中枢受损-TorT创伤后疼痛、精神紧张、血容量减少等因素导致下列变化：u下丘脑垂体轴兴奋u交感神经肾上腺髓质轴兴奋u肾素血管加压素

4、醛固酮释放增多（2）神经内分泌系统的变化下丘脑垂体轴兴奋抗利尿激素、醛固酮 释放增加肾小管重吸收水分增多、保钠排 钾尿量减少交感神经肾上腺髓质轴兴奋肾上腺素、去甲肾上腺素释放增加心率快、心肌收缩 力增加、外周及内脏血管收缩，血液重新分布 保证心脑等重要器官供血肾素血管加压素醛固酮释放增加肾小管重 吸收水分增多、保钠排钾尿量减少 糖原、脂肪、蛋白质分解。分解代谢 一方面可以提供能量，提供修复创伤 修复所需的蛋白质；另一方面可导致细胞群缩减，体重，肌无力。（3）代谢变化（4）免疫功能变化 一般的创伤或合并感染时 中性粒细胞：趋化、杀菌 巨噬细胞功能：吞噬、杀菌、产生细胞因子 重度创伤时中性粒细胞,

5、巨噬细胞功能 创伤的修复 创伤修复的基本方式是由伤后增生的细胞和细胞间质，充填、连接或代替缺损的组织 理想的创伤修复，是组织缺损完全由原来性质的细胞来修复，恢复原有的结构和功能 完全修完全修复复 大多数组织伤后由成纤维细胞增生代替完成修复 皮肤、粘膜、血管内膜、骨骼 -由原来性质的细胞修复 肌细胞、神经细胞、软骨 -再生困难组织修复的过程（1）、炎症反应（2）、细胞增生（3）、组织塑形6h后伤口边缘出现成纤维细胞/血管内皮细胞增生肉芽组织多余的胶原纤维被胶原蛋白酶降解；过度丰富的毛细血管网消退和伤口的粘蛋白及水分减少免疫应答、血液凝固、纤维蛋白溶解；其功用是清除坏死组织，止血和封闭创面，为组织

6、再生修复奠定基础创创 伤伤病理病理创伤的愈合类型一期愈合 二期愈合创伤修复影响因素局部因素全身性疾病局部因素感感 染染：最常见的障碍因素 异物存留或血肿异物存留或血肿组织低灌流组织低灌流局部制动不够局部制动不够全身性疾病营养不良大量使用细胞增生抑制剂（皮质激素），糖尿病免疫功能低下及全身严重并发症创创 伤伤临床表现临床表现 局部表现疼痛、肿胀、功能障碍、伤口和出血 全身表现体温升高生命体征不稳定（中度、重度）其他症状：口渴、尿少、食欲减退等全身炎症反应综合征 全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征 Systemic inflammatory response syndrome,SIRS是指在各种

7、严重感染、创伤、烧伤、缺氧及再灌注损伤等感染与非感染等因素刺激产生的一种失控的全身炎症反应的统称 感染因素感染因素(病毒、细菌、真菌、原虫等病毒、细菌、真菌、原虫等)体内炎症介质大量释放体内炎症介质大量释放 SIRSSIRS 非感染因素非感染因素(创伤、休克、胰腺炎等创伤、休克、胰腺炎等)SIRS 的临床表现 体温体温 38 38C C 或或 36 90/min 90/min 呼吸呼吸 20/min 20/min 或或 PaCOPaCO2 2 32mmHg 12 1210109 9/L /L 或或 4 10%10%创创 伤伤辅助检查辅助检查 实验室检查 影像学检查 诊断性穿刺和置管检查创创 伤

8、伤处理原则处理原则 现场急救目的：首要的原则是抢救生命优先抢救的急症：心跳、呼吸骤停，窒息，大出血，张力性气胸和休克等创创 伤伤处理原则处理原则 进一步救治全身处理维持呼吸和循环功能镇静止痛防治感染支持治疗心理支持创创 伤伤处理原则处理原则 进一步救治局部处理 闭合性损伤：首先排除重要脏器的损伤（探查术），制动抬高、冷敷，12h后热敷、理疗，骨折需复位固定，必要时手术修复 开放性损伤 清洁伤口：直接缝合 污染伤口：清创术 感染伤口：引流、换药-清除分泌物和坏死组织 清洁伤口：指无菌手术切口，也包括经过清创处理后无明显污染的伤口 污染伤口：有细菌污染但尚未构成感染 感染伤口：已感染的伤口，有脓液

9、或坏死组织 伤口的分类 处理污染伤口，改善局部组织修复的条件，使其转变成或接近于清洁伤口，争取达到一期愈合。清创术（Debridement）清创缝合时间：越早越好，一般为伤后6-8小时内清创术的方法与步骤清创术的方法与步骤 清洗、消毒皮肤、麻醉 切除创缘坏死皮肤 清除异物、去除坏死组织（必要时扩大伤口）冲洗创腔 缝合创创 伤伤护理措施护理措施 P136 急救护理抢救生命：必须优先抢救的主要包括心跳、呼吸骤停、窒息、大出血、张力性气胸和休克等。保持呼吸道通畅、心肺复苏、维持呼吸循环功能等。伤口的止血、包扎、固定等。迅速、安全、平稳转运伤员。创创 伤伤护理措施护理措施 维持有效循环血量密切监测意识

10、、呼吸、血压、脉搏、中心静脉压和尿量等有效止血后，迅速建立23条静脉输液通道；给予输液、输血或应用血管活性药物等创创 伤伤护理措施护理措施 缓解疼痛 妥善护理伤口开放性伤口：伤肢抬高制动，注意观察伤口有无出血、感染征象、引流是否通畅，肢端循环情况；定时换药。遵医嘱应用抗菌药物及破伤风抗毒素创创 伤伤护理措施护理措施 缓解疼痛 妥善护理伤口闭合性损伤：软组织损伤，抬高或平放受伤肢体；12小时内予以局部冷敷和加压包扎，以减少局部组织的出血和肿胀。伤后12小时起改用热敷、理疗、药物外敷等，以促进血肿和炎症的吸收。观察皮下出血及血肿的变化创创 伤伤护理措施护理措施 并发症的观察与护理观察病情伤口观察注

11、意末梢循环、肤色和温度观察有无休克及创伤后各种并发症的发生 清洁健康的肉芽组织用等渗盐水或凡士林纱布覆盖 分泌物多+肉芽水肿的感染伤口，用2-3%盐水纱布覆盖 分泌物多+肉芽不水肿的感染伤口，用生理盐水纱布覆盖 不健康的肉芽组织（苍白、暗红、污秽等）用刮匙清除 肉芽过高应剪平伤口观察及处理创创 伤伤护理措施护理措施 并发症的观察与护理感染预防：清创术，使用抗菌药物和破伤风抗毒素伤口已发生感染，应及时引流、换药处理 创创 伤伤护理措施护理措施 并发症的观察与护理挤压综合征凡四肢或躯干肌肉丰富的部位受到重物长时间挤压致肌肉组织缺血性坏死，继而引起肌红蛋白血症、肌红蛋白尿、高血钾和急性肾功能衰竭为特

12、点的全身性改变，称为挤压综合征（crush syndrome）创创 伤伤护理措施护理措施 并发症的观察与护理挤压综合征表现：肢体肿胀、压痛、肢体主动活动及被动牵拉活动引起疼痛、皮温下降、感觉异常、弹性减弱，在24小时内出现茶褐色尿或血尿等改变创创 伤伤护理措施护理措施 并发症的观察与护理挤压综合征早期禁止抬高患肢和对患肢进行按摩和热敷协助医师切开减压，清除坏死组织遵医嘱应用碳酸氢钠及利尿剂，防止肌红蛋白阻塞肾小管；对行腹膜透析或血液透析治疗的肾衰竭病人做好相应护理烧烧 伤伤烧伤（烧伤（burn）指由热力、光源、电、化学物质及放射线等因素所致的组织损伤的统称烧烧 伤伤临床分期临床分期 急性体液渗

13、出期（休克期）伤后23小时最为急剧，8小时达高峰，随后逐渐减缓，至48小时渐趋恢复，渗出液开始回吸收烧烧 伤伤临床分期临床分期 感染期 生理屏障破坏 全身免疫功能低下 局部、全身感染早期切痂、削痂、植皮 消灭创面、限制病原菌入侵烧烧 伤伤临床分期临床分期 修复期烧伤后组织修复在炎症反应的同时即已开始度：37天脱屑痊愈浅度：12周内愈合，多有色素沉着，无瘢痕深度：34周渐修复，常有瘢痕和色素沉着 度：34周后焦痂自然脱落，愈后有瘢痕或畸形 烧烧 伤伤临床分期临床分期 康复期瘢痕对组织、器官功能损害、心理创伤等，需要一个较长时间的调整、适应和恢复主要采取功能锻炼、整形和心理护理等 烧烧 伤伤伤情判

14、断与临床表现伤情判断与临床表现 烧伤的临床表现取决于烧伤的面积和深度 烧伤深度估计 I II III 浅 深 表皮层 真皮层 皮下组织烧伤深度分度示意图 烧伤深度估计度：皮肤红斑，干燥、灼痛，无水疱 浅度：红肿疼痛明显；有水疱，疱壁薄，创面基底潮红深度：水肿明显，痛觉迟钝，拔毛痛；水疱较小，疱壁较厚，创面基底发白或红白相间度：痛觉消失，创面无水疱，干燥如皮革样坚硬，呈蜡白或焦黄色甚至炭化，形成焦痂典型的临床表现归纳为典型的临床表现归纳为度红，度红，度泡，度泡，度皮肤全坏掉度皮肤全坏掉浅二度烧伤浅二度烧伤深二度烧伤伤及真皮层，创面红白相间，可有水泡，痛觉迟钝，留瘢痕。三度烧伤伤及全层甚至皮下、肌

15、肉，创面蜡白甚至炭化，痛觉消失，形成焦痂需植皮。烧烧 伤伤伤情判断与临床表现伤情判断与临床表现 烧伤面积的计算 中国新九分法：将全身体表面积划分为11个9%的等份，另加1%儿童头颈部面积9+(12-年龄)%双下肢面积=46-(12-年龄)%部位 占成人体表%占儿童体表%头部 3头颈 面部 3 9 9+（12-年龄）颈部 3 双上臂 7双上肢 双前臂 6 92 92 双手 5 躯干前 13躯干 躯干后 13 93 93 会阴 1 双臀 5 双大腿 21 双小腿 13 双足 7双下肢95+195+1-（12-年龄）*烧伤面积的估算中国新九分法勿盲从公式，须从患者体型变化而定，如向心性肥胖患者，计算

16、面积时有变化烧烧 伤伤伤情判断与临床表现伤情判断与临床表现 烧伤面积的计算手掌法：用病人自己的手掌，五指并拢的掌面面积，占体表面积 的1%。可用于估算小范围及不规则烧伤1%烧烧 伤伤伤情判断与临床表现伤情判断与临床表现 烧伤严重程度判断 轻度烧伤：总面积在9%以下的度烧伤中度烧伤：度烧伤总面积10%29%，或度烧伤在10%以下重度烧伤：度烧伤总面积30%49%，或度烧伤10%19%；或总面积、度烧伤面积虽未达到上述范围，但若合并有休克、吸入性损伤或有较重复合伤者特重烧伤：总面积在50%以上，或度烧伤在20%以上，或存在较重的吸入性损伤、复合伤等 烧烧 伤伤伤情判断与临床表现伤情判断与临床表现

17、全身表现低血容量性休克：口渴、尿少、皮肤湿冷、脉搏细速、血压下降等感染：体温升高、呼吸急促、心率加快、白细胞计数改变等烧烧 伤伤伤情判断与临床表现伤情判断与临床表现 吸入性损伤致伤因素为热力或燃烧时的烟雾中的化学物质，如一氧化碳、氰化物等，这些化学物质能引起局部腐蚀和全身中毒呼吸道刺激症状：咳出炭末样痰，呼吸困难，声音嘶哑，肺部可闻及哮鸣音烧烧 伤伤处理原则处理原则 现场急救迅速脱离致热源保护创面保持呼吸道通畅其他救治措施：补液、镇静、止痛 烧烧 伤伤处理原则处理原则 防治休克液体疗法是防治休克的主要措施补液总量伤后第1个24小时补液量体重（kg）烧伤面积1.5ml+2000ml伤后第2个24

18、小时 1/2(第1个24小时电解质液和胶体液)+2000ml 早期补液方案胶体液和晶体液量比为1：2（大面积深度烧伤者与小儿其比例可改为1：1）胶体液首选血浆，晶体液首选平衡液，生理需要量多以5%葡萄糖溶液补充第一个24小时总量的一半在伤后8小时输入，另一半在其后的16小时输完 烧烧 伤伤处理原则处理原则 处理创面初期清创包扎疗法暴露疗法手术疗法nI烧伤:红斑性炎症反应，无需特殊处理。可涂烧伤膏n浅II烧伤：小水疱可不予处理；水疱注射器抽吸液体、消毒包扎n深度烧伤：早期切痂或削痂后植皮减少全身感染、提高治愈率、缩短住院天数创面处理创面处理烧烧 伤伤处理原则处理原则 防治感染积极纠正休克处理烧伤

19、创面应用抗菌药物烧烧 伤伤护理措施护理措施 维持有效呼吸保持呼吸道通畅：咳嗽、翻身、叩背、吸痰给氧烧烧 伤伤护理措施护理措施 维持有效循环血量轻度烧伤：可予口服淡盐水或烧伤饮料重度烧伤：迅速建立23条能快速输液的静脉通道输液原则：先晶后胶，先盐后糖，先快后慢 烧烧 伤伤护理措施护理措施 维持有效循环血量补液有效的指标成人每小时尿量为3050ml病人安静，无烦躁不安无明显口渴脉搏、心跳有力，脉率120次/分（小儿140次/分）收缩压维持在90mmHg、脉压在20mmHg以上，中心静脉压为512cmH2O呼吸平稳烧烧 伤伤护理措施护理措施 加强创面护理，促进愈合包扎疗法护理抬高肢体，保持各关节功能

20、位 包扎松紧适宜保持敷料清洁干燥密切观察创面,及时发现感染征象烧烧 伤伤护理措施护理措施 加强创面护理，促进愈合暴露疗法护理室内温度在3032，相对湿度40左右消毒隔离，防止交叉感染观察创面，保持创面干燥 定时翻身，以避免创面长时间受压特殊烧伤部位的护理及时清除分泌物，保持局部湿润/清洁烧烧 伤伤护理措施护理措施 防治感染 遵医嘱应用抗生素观察病情，如全身情况及创面变化，及时发现创面感染、全身性感染的发生营养支持，增强抗感染能力 心理护理 健康宣教、功能锻炼 男性，40岁，60公斤。躯干前面，双上肢(手、前臂，上臂)烫伤1小时，查体：躯干及双前臂、上臂创面有大面积水疱，双手发黑，脱皮。诊断（部位、深度、面积）第一个24小时补液方法试题：躯干及双前臂与上臂II度烫伤（26%）双手III度烫伤（5%）诊断 面积=31 补液量=31601.5+2000=2790+2000 =4790 液体分配 胶体=2790/3=930 晶体=2790-930=1860 生理需要量=2000治疗 前8小时 胶体=465 晶体=930 生理需要量=1000 总量=2395 余下的时间补充余下液体第一个24小时