外科护理学课件第18章胸外科护理学课件疾病护理.pptx

1、 第十八章第十八章 胸部损伤病人的护理胸部损伤病人的护理n吉林大学白求恩第一医院吉林大学白求恩第一医院n胸外科胸外科 107107张开放床位张开放床位 5656名护理人员名护理人员 n监护室床位监护室床位2020张，普通床位张，普通床位8787张张 n护士长护士长 赵赵 勇勇n副主任护师副主任护师n硕士研究生硕士研究生nE-MAIL:E-MAIL:nTL:15843079602TL:15843079602新文化报意外坠楼女孩n患者女性，11岁，从六楼高处坠落，左侧胸壁穿透伤（铁栅栏），臀部着地，大量出血。n急诊入院，入院诊断为“双侧气胸、双侧创伤性湿肺、双侧胸腔积液、心包积液、第9-12肋骨及

2、胸椎多发性骨折”n全麻下急诊手术、备血、行胸腔闭式引流术，留置3枚引流管 货车上坠落致胸部外伤n患者田晓芝，女，患者田晓芝，女，2424岁。岁。4 4日前从行驶中的铲车上坠日前从行驶中的铲车上坠落，致胸部多发伤。行支落，致胸部多发伤。行支气管镜检查考虑气管镜检查考虑“支气管膜支气管膜部撕裂部撕裂”。以。以“胸部外伤、创胸部外伤、创伤性湿肺、左侧肺不张、胸伤性湿肺、左侧肺不张、胸骨骨折、肋骨骨折、肩胛骨骨骨折、肋骨骨折、肩胛骨骨折、气管球部断裂骨折、气管球部断裂”收入我科。收入我科。胸部损伤胸部损伤 胸部损伤胸部损伤（chest trauma or thoracic chest trauma o

3、r thoracic traumatrauma）因胸部）因胸部暴露面积大暴露面积大，常因来自外界的，常因来自外界的打击如车祸、挤压伤、摔伤和锐器伤等导致打击如车祸、挤压伤、摔伤和锐器伤等导致损损伤。伤。大约占全身创伤的大约占全身创伤的1/41/4，危害程度大危害程度大，一，一旦造成胸腔内重要脏器损伤将旦造成胸腔内重要脏器损伤将危及生命危及生命。第一节第一节 概概 述述一、解剖生理一、解剖生理二、病因和分类二、病因和分类 （一）闭合性损伤（一）闭合性损伤 （二）开放性损伤（二）开放性损伤三、病理生理三、病理生理四、临床表现四、临床表现五、辅助检查五、辅助检查 六、处理原则六、处理原则n第第4-7

4、4-7肋肋最易骨折最易骨折(薄而脆）薄而脆）n第第1 1肋骨折常伤及臂丛神经和肋骨折常伤及臂丛神经和 大血管大血管n胸廓下部骨折需注胸廓下部骨折需注 意腹部脏器损伤意腹部脏器损伤n胸膜腔负压消失，造成肺胸膜腔负压消失，造成肺 脏萎陷脏萎陷n有少量润滑液有少量润滑液=胸腔？胸腔？3、胸腔及胸腔内器官、胸腔及胸腔内器官二、病因与分类二、病因与分类 1.1.闭合性损伤：胸部损伤未造成胸膜腔与外闭合性损伤：胸部损伤未造成胸膜腔与外界界 沟通。沟通。(钝性伤）钝性伤）2.2.开放性损伤：胸部损伤造成胸膜腔与外界沟开放性损伤：胸部损伤造成胸膜腔与外界沟通。（穿透伤）通。（穿透伤）3 3、胸腹联合伤、胸腹联

5、合伤 闭合伤 开放伤三、病理生理三、病理生理 1.1.闭合性损伤：损伤机制较为复杂闭合性损伤：损伤机制较为复杂 创伤性窒息创伤性窒息。2.2.开放性损伤开放性损伤 损伤机制较清楚，损伤范损伤机制较清楚，损伤范围直接与伤道有关，早期诊断较容易。围直接与伤道有关，早期诊断较容易。创伤性窒息四、临床表现四、临床表现（一）症状（一）症状 1.1.胸胸痛痛 2.2.呼吸呼吸困难困难 3.3.咯血咯血(呕血、咯血、咳血）呕血、咯血、咳血）4.4.休克休克（二）体征（二）体征 1.1.视：胸壁表面、运动情况视：胸壁表面、运动情况 2.2.触：压痛、捻发音、骨摩擦音、气管移位等触：压痛、捻发音、骨摩擦音、气管

6、移位等 3.3.叩：积气鼓音、积液浊音叩：积气鼓音、积液浊音 4.4.听：呼吸音减弱或消失听：呼吸音减弱或消失五、辅助检查五、辅助检查n实验室检查（血常规）n影像学检查（X线、CT）n诊断性穿刺（胸膜腔、心包腔）六、处理原则六、处理原则1.1.院前急救院前急救 基础生命支持和严重损伤的紧急处理基础生命支持和严重损伤的紧急处理2.2.院内处理院内处理（1 1）非手术治疗）非手术治疗 1.1.保持呼吸道通畅。胸穿、闭式引流、封闭伤口等。保持呼吸道通畅。胸穿、闭式引流、封闭伤口等。2.2.维持有效血容量。维持有效血容量。3.3.镇痛和预防感染。镇痛和预防感染。（2 2）手术治疗）手术治疗 持续出血、

7、大量漏气、持续出血、大量漏气、心脏压塞心脏压塞、胸腹、胸腹联合伤、存有异物。联合伤、存有异物。第二节第二节 肋骨骨折肋骨骨折一、病因一、病因二、病理生理与分类二、病理生理与分类三、临床表现三、临床表现四、辅助检查四、辅助检查五、处理原则五、处理原则六、常见护理诊断六、常见护理诊断/问题问题七、护理措施七、护理措施肋骨骨折肋骨骨折 外伤性肋骨骨折多发生在外伤性肋骨骨折多发生在第第4-74-7肋；第肋；第1-31-3肋有锁骨、肋有锁骨、肩胛骨及肩带肌群的保护而肩胛骨及肩带肌群的保护而不易伤折；第不易伤折；第8-108-10肋渐次变肋渐次变短且连接于软骨肋弓上，有短且连接于软骨肋弓上，有弹性缓冲，骨

8、折机会减少；弹性缓冲，骨折机会减少；第第1111和和1212肋为浮肋，活动度肋为浮肋，活动度较大，甚少骨折。但是，当较大，甚少骨折。但是，当暴力强大时，这些肋骨都有暴力强大时，这些肋骨都有可能发生骨折，并伴有内脏可能发生骨折，并伴有内脏损伤。损伤。骨折类型 1离断型离断型 Seperated 2 parts easy2非离断非离断 Non-seprated 2 parts hard3青枝骨折青枝骨折 Not broken curve children一、病一、病 因因1.1.外来暴力：直接暴力、间接暴力外来暴力：直接暴力、间接暴力2.2.病理因素：恶性肿瘤、营养不良、长期激素病理因素：恶性肿瘤

9、、营养不良、长期激素治疗。老年人骨质疏松：咳嗽、打喷嚏治疗。老年人骨质疏松：咳嗽、打喷嚏二、病理生理二、病理生理n骨折断端刺破壁胸膜和肺组织骨折断端刺破壁胸膜和肺组织气胸、血胸、皮气胸、血胸、皮下气肿或引起咳血痰、咯血。下气肿或引起咳血痰、咯血。n骨折断端刺破肋间血管骨折断端刺破肋间血管出血。出血。n撕破动脉撕破动脉引起喷射性出血。引起喷射性出血。n多根、多处肋骨骨折多根、多处肋骨骨折连枷胸连枷胸 反常呼吸运动反常呼吸运动病理生理 气胸气胸 皮下气肿皮下气肿 纵隔气肿纵隔气肿 血胸血胸n多根多处肋骨骨折将使局部胸壁失去完整多根多处肋骨骨折将使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，产生肋骨支撑而软化，

10、产生反常呼吸运动反常呼吸运动：吸：吸气时，软化区的胸壁内陷；呼气时，该区气时，软化区的胸壁内陷；呼气时，该区胸壁向外突出胸壁向外突出；此类胸廓称为；此类胸廓称为连枷胸连枷胸。连枷胸 连枷胸和反常呼吸运动连枷胸和反常呼吸运动:当吸气时，胸腔负当吸气时，胸腔负压增加，软化部份胸壁压增加，软化部份胸壁向内凹陷；呼气时，胸向内凹陷；呼气时，胸腔压力增高，损伤的胸腔压力增高，损伤的胸壁浮动凸出，这与正常壁浮动凸出，这与正常胸壁的运动相反，称为胸壁的运动相反，称为“反常呼吸运动反常呼吸运动”。反常呼吸运动 反常呼吸运动反常呼吸运动可使两侧胸腔压力不可使两侧胸腔压力不平衡，纵隔随呼吸而平衡，纵隔随呼吸而向左

11、右来回移动，称向左右来回移动，称为为 “纵隔摆动纵隔摆动”影响血液回流，影响血液回流，造成循环功能紊乱，造成循环功能紊乱，是导致和加重休克的是导致和加重休克的重要因素之一。重要因素之一。三、临床表现三、临床表现（一）症状（一）症状 局部局部疼痛疼痛，咯血。多根多处肋骨骨折，咯血。多根多处肋骨骨折者，可有气促、呼吸困难、发绀、休克等。者，可有气促、呼吸困难、发绀、休克等。（二）体征（二）体征 局部有压痛、肿胀，有时可触及骨折局部有压痛、肿胀，有时可触及骨折断端及骨摩擦感，反常呼吸运动，皮下气肿。断端及骨摩擦感，反常呼吸运动，皮下气肿。（三）并发症（三）并发症气胸、血胸。气胸、血胸。四、辅助检查四

12、、辅助检查n1.实验室检查（血常规）n2.影像学检查 胸部胸部X X线检查或线检查或CTCT可确诊可确诊n3.肋骨三维重建CT四、处理原则四、处理原则（一）一）闭合性肋骨骨折：闭合性肋骨骨折：1.1.固定胸廓固定胸廓（弹性胸带、胸部护板、手术接骨）弹性胸带、胸部护板、手术接骨）,处理反常呼吸。处理反常呼吸。2.2.镇痛镇痛 3.3.建立人工气道建立人工气道 4.4.预防感染预防感染（二）开放性肋骨骨折：清创缝合，包扎固定，合并气胸、（二）开放性肋骨骨折：清创缝合，包扎固定，合并气胸、血胸者行胸膜腔闭式引流。应用抗生素，预防感染。血胸者行胸膜腔闭式引流。应用抗生素，预防感染。单纯肋骨骨折的治疗

13、单纯性肋骨骨折的治疗原则是止痛、固定和预防肺部感染。单纯性肋骨骨折的治疗原则是止痛、固定和预防肺部感染。应用止痛剂。肋间神经阻滞或痛点封闭有较好的止痛效果，应用止痛剂。肋间神经阻滞或痛点封闭有较好的止痛效果，且能改善呼吸和有效咳嗽机能。且能改善呼吸和有效咳嗽机能。a.加压包扎加压包扎.b.外部牵引外部牵引 连枷胸治疗连枷胸治疗-固定胸廓，消除胸壁浮动固定胸廓，消除胸壁浮动 C.肋骨夹固定肋骨夹固定 d.应用呼吸机内固定应用呼吸机内固定 连枷胸治疗连枷胸治疗-固定胸廓，消除胸壁浮动固定胸廓，消除胸壁浮动 五、常见护理诊断五、常见护理诊断/问题问题n气体交换障碍气体交换障碍 与肋骨骨折导致的疼痛、

14、胸廓运动受限、反常呼吸运动有关。（气体交换受损、清理呼吸道无效？）n急性疼痛急性疼痛 与胸部组织损伤有关。n潜在并发症潜在并发症 肺部和胸腔感染六、护理措施六、护理措施n非手术治疗护理/术前护理n术后护理n健康教育 第三节第三节 气气 胸胸n概念概念：胸膜腔内积气称为胸膜腔内积气称为气胸气胸。n分类分类：一、闭合性气胸一、闭合性气胸 二、开放性气胸二、开放性气胸 三、张力性气胸三、张力性气胸 一、一、闭合性气胸闭合性气胸（一）（一）概念概念：空气经肺或胸壁的伤道进入胸膜腔后，伤道立即：空气经肺或胸壁的伤道进入胸膜腔后，伤道立即闭合，不再有气体进入胸膜腔，胸膜腔与大气不相通。闭合，不再有气体进入

15、胸膜腔，胸膜腔与大气不相通。胸膜腔内压力低于大气压。胸膜腔内压力低于大气压。（二）（二）特点特点：不再继续发展：不再继续发展（三）（三）临床表现临床表现和诊断和诊断 （肺部分萎陷肺部分萎陷)1.1.小量气胸：肺萎陷在小量气胸：肺萎陷在30%30%以下者，无明显症状。以下者，无明显症状。2.2.中量气胸：肺萎陷在中量气胸：肺萎陷在30%50%30%50%者。者。3.3.大量气胸：肺萎陷在大量气胸：肺萎陷在50%50%以上者。胸闷、胸痛、气促、以上者。胸闷、胸痛、气促、气管移位、伤侧叩诊呈鼓音、听诊呼吸音减弱。气管移位、伤侧叩诊呈鼓音、听诊呼吸音减弱。4.4.胸部胸部x x线检查：肺萎陷、胸膜腔积

16、气、积液。线检查：肺萎陷、胸膜腔积气、积液。一、一、闭合性气胸闭合性气胸（四）处理原则（四）处理原则 1.1.小量气胸：无需治疗。小量气胸：无需治疗。2.2.大量气胸：胸穿、胸膜腔闭式引流。大量气胸：胸穿、胸膜腔闭式引流。3.3.抗感染。抗感染。二、开放性气胸二、开放性气胸（一）（一）概念概念：胸壁有开放性伤口，胸膜腔与外界大气相通，：胸壁有开放性伤口，胸膜腔与外界大气相通，呼吸时空气可经伤口自由出入胸膜腔，引起纵隔摆动，甚呼吸时空气可经伤口自由出入胸膜腔，引起纵隔摆动，甚至出现呼吸、循环功能严重障碍。至出现呼吸、循环功能严重障碍。伤口大于伤口大于3cm3cm，胸腔内压力等于大气压。，胸腔内压

17、力等于大气压。（二）（二）特点特点：继续漏气：继续漏气（三）病理生理（三）病理生理 开放性气胸导致 纵膈摆动 健侧胸膜腔仍为负压，压健侧胸膜腔仍为负压，压力低于伤侧，使纵隔向健侧移力低于伤侧，使纵隔向健侧移位，健侧肺亦有一定程度的萎位，健侧肺亦有一定程度的萎陷。同时由于健侧胸腔压力仍陷。同时由于健侧胸腔压力仍可随呼吸周期而增减，从而引可随呼吸周期而增减，从而引起纵隔摆动（或扑动）和残气起纵隔摆动（或扑动）和残气对流，导致严重的通气、换气对流，导致严重的通气、换气功能障碍。功能障碍。（四）（四）临床表现临床表现和诊断和诊断（肺完全萎陷）（肺完全萎陷）1.1.症状：胸闷、胸痛、气促、呼吸困难、发绀

18、、休克。症状：胸闷、胸痛、气促、呼吸困难、发绀、休克。2.2.体征：胸壁见到一个吮吸性伤口而在呼吸时发出体征：胸壁见到一个吮吸性伤口而在呼吸时发出“嘶嘶嘶嘶”声。胸声。胸部及颈部皮下可触及捻发音，气管、心脏向健侧移位部及颈部皮下可触及捻发音，气管、心脏向健侧移位（纵膈扑动）。（纵膈扑动）。伤侧叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。伤侧叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。3.3.胸部胸部X X线检查：伤侧肺萎陷、气管及心脏向健侧移位。线检查：伤侧肺萎陷、气管及心脏向健侧移位。二、开放性气胸二、开放性气胸 纵膈摆动 的危害 纵隔摆动纵隔摆动引起心引起心脏大血管来回扭曲以及胸脏大血管来回扭曲以及胸腔负压受

19、损，使静脉血回腔负压受损，使静脉血回流受阻，心排出量减少。流受阻，心排出量减少。纵隔摆动又可刺激纵隔及纵隔摆动又可刺激纵隔及肺门神经丛，引起或加重肺门神经丛，引起或加重休克（称之为胸膜肺休休克（称之为胸膜肺休克）。克）。二、开放性气胸二、开放性气胸（五）处理原则（五）处理原则 1.1.急救处理急救处理 紧急封闭伤口紧急封闭伤口（变开放为闭合）（变开放为闭合）抽气减压抽气减压 2.2.专科处理专科处理 （1 1）清创缝合）清创缝合 （2 2）胸膜腔闭式引流）胸膜腔闭式引流 （3 3）剖胸探查）剖胸探查 （4 4）预防及处理并发症：）预防及处理并发症：给氧、输血补液抗休克，应用抗生素。给氧、输血补

20、液抗休克，应用抗生素。三、张力性气胸三、张力性气胸 三、张力性气胸三、张力性气胸（一）（一）概念概念：胸壁裂口与胸膜腔相通，且形成：胸壁裂口与胸膜腔相通，且形成单向活瓣单向活瓣，气体随每次吸气时从裂口进入胸腔，而呼气时活瓣关闭，气体随每次吸气时从裂口进入胸腔，而呼气时活瓣关闭，气体只能入不能出，致使胸膜腔内积气不断增多，压力气体只能入不能出，致使胸膜腔内积气不断增多，压力不断升高，导致不断升高，导致胸膜腔压力高于大气压胸膜腔压力高于大气压，又称高压性气，又称高压性气胸。胸。（二）（二）病因病因：肺大疱的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管：肺大疱的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管 破裂。破裂。（三）（

21、三）病理生理病理生理：三、张力性气胸三、张力性气胸（四）（四）临床表现和辅助检查临床表现和辅助检查 1.1.症状症状 极度呼吸困难极度呼吸困难、大汗淋漓、发绀、烦躁、大汗淋漓、发绀、烦躁不安、昏迷、休克、窒息不安、昏迷、休克、窒息 。2.2.体征体征 气管和心影向健侧偏移，伤侧胸部饱满，气管和心影向健侧偏移，伤侧胸部饱满，呼吸幅度减小，皮下气肿，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消呼吸幅度减小，皮下气肿，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。失。3.3.胸部胸部x x线检查线检查 肺萎缩、大量积气、气管和心脏移肺萎缩、大量积气、气管和心脏移向健侧。向健侧。4.4.穿刺：高压气体向外冲症状好转又加重。穿刺：高压气体向

22、外冲症状好转又加重。伤侧肺组织高度受压缩，并将纵隔推向健侧，使健侧伤侧肺组织高度受压缩，并将纵隔推向健侧，使健侧肺亦受压缩，从而使通气面积减少并产生肺内分流，肺亦受压缩，从而使通气面积减少并产生肺内分流，引起严重呼吸功能不全和低氧血症。纵隔移位使心引起严重呼吸功能不全和低氧血症。纵隔移位使心脏大血管扭曲，再加上胸腔压力增高以及常伴有的脏大血管扭曲，再加上胸腔压力增高以及常伴有的纵隔气肿压迫心脏及大静脉和肺血管（心包外心脏纵隔气肿压迫心脏及大静脉和肺血管（心包外心脏压塞），造成回心静脉血流受阻，心排出量减少，压塞），造成回心静脉血流受阻，心排出量减少，引起严重循环功能障碍甚至休克。引起严重循环功

23、能障碍甚至休克。三、张力性气胸三、张力性气胸（五）（五）处理原则处理原则（变张力为开放）（变张力为开放）1.1.急救处理急救处理：立即排气减压。：立即排气减压。2.2.专科处理：专科处理：（1 1）胸膜腔闭式引流术）胸膜腔闭式引流术 （2 2）剖胸探查）剖胸探查 （3 3）应用抗生素）应用抗生素张力性气胸的紧急救治张力性气胸的急救在于迅速行胸腔排气解张力性气胸的急救在于迅速行胸腔排气解压。可用大号针头在锁骨中线第压。可用大号针头在锁骨中线第2 2或第或第3 3肋肋间刺入胸膜腔，即刻排气减压。将针头用间刺入胸膜腔，即刻排气减压。将针头用止血钳固定后，在其尾端接上乳胶管，连止血钳固定后，在其尾端接

24、上乳胶管，连于水封瓶，若未备有水封瓶，可将乳胶管于水封瓶，若未备有水封瓶，可将乳胶管末端置入留有约末端置入留有约100100200200毫升盐水的输液毫升盐水的输液瓶内底部，并用胶布固定于瓶口以防滑出瓶内底部，并用胶布固定于瓶口以防滑出，做成临时胸腔闭式引流。，做成临时胸腔闭式引流。闭合性气胸闭合性气胸 开放性气胸开放性气胸 张力性气胸张力性气胸病因病因胸膜腔压力胸膜腔压力特点特点伤口伤口临床表现临床表现肋骨骨折肋骨骨折 大气压大气压进行性呼吸困难进行性呼吸困难伤口形成活瓣伤口形成活瓣 极度呼吸困难极度呼吸困难、紫绀紫绀休克，胸穿有休克，胸穿有高压气高压气体向外冲体向外冲三种气胸比较三种气胸比

25、较胸腔闭式引流胸腔闭式引流（一）目的（一）目的（二）原理（二）原理（三）适应证（三）适应证（四）胸膜腔闭式引流装置（四）胸膜腔闭式引流装置（五）胸膜腔闭式引流管的安置（五）胸膜腔闭式引流管的安置（一）目（一）目 的的1.1.引流胸腔内积气、积血和积液。引流胸腔内积气、积血和积液。2.2.重建负压，保持纵膈的正常位置。重建负压，保持纵膈的正常位置。3.3.促进肺膨胀。促进肺膨胀。胸腔闭式引流装置胸腔闭式引流装置原原 理理n胸腔闭式引流是依靠胸腔闭式引流是依靠水封瓶水封瓶中的液体使胸膜腔与外界中的液体使胸膜腔与外界隔隔离离，当胸膜腔因积气或积液形成，当胸膜腔因积气或积液形成高压高压时，胸膜腔内的时

26、，胸膜腔内的气气体或液体体或液体可排至可排至引流瓶引流瓶内；当胸膜腔内负压内；当胸膜腔内负压恢复恢复时，水时，水封瓶内的液体被吸至引流管封瓶内的液体被吸至引流管下端形成下端形成负压水柱负压水柱，阻止阻止空空气进入胸膜腔。气进入胸膜腔。出可放，进可守。出可放，进可守。正压排气正压排气nFor fluid drainage,a second bottle was addednThe first bottle collects the drainage,the second bottle is the water sealnWith an extra bottle for drainage,the

27、water seal will then remain at 34cm Tube from patientTube open to atmosphere vents airFluid drainage34cm fluid连续负压排气连续负压排气2cm fluid water sealCollection bottleSuction control Tube from patientFluid drainageTube open to atmosphere vents airTube to vacuum source临床现用胸腔闭式引流装置适应证适应证n中量、大量气胸，开放性气胸，张中量、大量气

28、胸，开放性气胸，张力性气胸；力性气胸；n胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者；胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者；n剖胸手术后引流。剖胸手术后引流。胸膜腔闭式引流管的安置胸膜腔闭式引流管的安置目的目的 部位部位 管径管径排液排液 腋中腋中/后线第后线第 1.52cm 67肋间肋间排气排气 锁骨中线第锁骨中线第 1cm 2肋间肋间排脓排脓 脓腔最低点脓腔最低点 1.52cm胸腔闭式引流管的植入胸腔闭式引流管的植入下管位置的确定下管位置的确定 用手指暴漏术野用手指暴漏术野用止血钳撑开置管用止血钳撑开置管将管路缝合、固定将管路缝合、固定Photos courtesy trauma.org术后第3天术后当天拔 管

29、前气胸的护理气胸的护理术前评估术前评估1.健康史2.身体状况 3.心理和社会支持状况术后评估术后评估1.术中情况2.生命体征3.心理-社会状况护理诊断护理诊断 1.1.气体交换障碍气体交换障碍 与胸部损伤、疼痛、胸廓活动受限与肺萎陷有关。2.2.急性疼痛急性疼痛 与组织损伤有关。3.3.潜在并发症潜在并发症 胸腔或肺部感染 护理措施护理措施 现场急救现场急救1、连枷胸：加压包扎。、连枷胸：加压包扎。2、开放性气胸：立即封闭伤口。、开放性气胸：立即封闭伤口。3、大量闭合性气胸或张力性气胸：立、大量闭合性气胸或张力性气胸：立即穿刺抽气或胸膜腔闭式引流。即穿刺抽气或胸膜腔闭式引流。维持呼吸功能维持呼

30、吸功能1.1.保持呼吸道通畅，预防窒息保持呼吸道通畅，预防窒息2.2.吸氧吸氧3.3.病情稳定者给予半卧位病情稳定者给予半卧位4.4.鼓励病人作深呼吸运动，协助病人咳嗽排痰鼓励病人作深呼吸运动，协助病人咳嗽排痰5.5.遵医嘱使用祛痰药遵医嘱使用祛痰药6.6.雾化吸入雾化吸入7.7.协助病人翻身、扶坐、拍背，减少肺部并发症协助病人翻身、扶坐、拍背，减少肺部并发症8.8.必要时吸痰必要时吸痰9.9.必要时行气管切开，呼吸机辅助呼吸必要时行气管切开，呼吸机辅助呼吸 减轻疼痛与不适减轻疼痛与不适1.1.肋骨骨折：肋骨骨折：胸带固定胸带固定 1%1%普鲁卡因封闭普鲁卡因封闭2.2.连枷胸：连枷胸：悬吊牵

31、引悬吊牵引 内固定术内固定术3.3.非药物性非药物性4.4.遵医嘱使用止痛剂遵医嘱使用止痛剂 预防感染预防感染1.1.密切观察体温变化密切观察体温变化2.2.配合医师及时处理伤口配合医师及时处理伤口3.3.鼓励病人深呼吸，有效咳嗽、排痰鼓励病人深呼吸，有效咳嗽、排痰4.4.保持胸膜腔闭式引流通畅保持胸膜腔闭式引流通畅5.5.遵医嘱使用抗生素遵医嘱使用抗生素6.6.开放性伤口，注射破伤风抗毒素开放性伤口，注射破伤风抗毒素 胸腔闭式引流的护理胸腔闭式引流的护理1.1.保持装置的保持装置的密闭性密闭性2.2.严格无菌操作，保持装置的严格无菌操作，保持装置的无菌性无菌性3.3.保持引流管保持引流管通畅

32、性通畅性4.4.观察和记录观察和记录引流液引流液性质、颜色和量；性质、颜色和量；气体气体溢出溢出5.5.拔管（指征、方法）拔管（指征、方法）6.6.拔管后的护理拔管后的护理1.保持装置的密闭保持装置的密闭（1 1）使用前、使用过程中检查整个引流装置是否密闭，保持使用前、使用过程中检查整个引流装置是否密闭，保持 管道连接处衔接牢固。管道连接处衔接牢固。（2 2）保持引流瓶直立，长管没入水中）保持引流瓶直立，长管没入水中34cm34cm。（3 3）胸壁伤口引流管周围用油纱布包盖严密。）胸壁伤口引流管周围用油纱布包盖严密。（4 4）更换引流瓶或搬动病人、送检时，需双钳夹闭引流管。）更换引流瓶或搬动病

33、人、送检时，需双钳夹闭引流管。（5 5）妥善固定引流管，防止滑脱。）妥善固定引流管，防止滑脱。（6 6）引流管连接处滑脱或引流瓶损坏，应立即双钳夹闭胸壁）引流管连接处滑脱或引流瓶损坏，应立即双钳夹闭胸壁引流管，并更换整个装置。引流管，并更换整个装置。（7 7）若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，配合）若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，配合医生进一步处理。医生进一步处理。2.严格无菌操作，防止逆行感染严格无菌操作，防止逆行感染（1 1）引流装置应保持无菌。）引流装置应保持无菌。（2 2）保持胸壁引流口处敷料清洁干燥。）保持胸壁引流口处敷料清洁干燥。（3 3）引流瓶低于胸壁引流伤

34、口）引流瓶低于胸壁引流伤口60100cm60100cm。（4 4）每周更换引流瓶一次，每日更换引流液，更换时）每周更换引流瓶一次，每日更换引流液，更换时严格遵守无菌原则。严格遵守无菌原则。（5 5）胸腔闭式引流的护理由护士完成。）胸腔闭式引流的护理由护士完成。3.保持引流管通畅保持引流管通畅（1 1）半卧位）半卧位（2 2）定时挤压引流管，防止引流管阻塞、扭）定时挤压引流管，防止引流管阻塞、扭 曲、受压曲、受压（3 3）鼓励病人咳嗽、深呼吸及变换体位）鼓励病人咳嗽、深呼吸及变换体位4.观察和记录观察和记录（1 1）注意观察长玻璃管中的水柱波动）注意观察长玻璃管中的水柱波动（2 2）观察引流液的

35、量、性质、颜色，并准确记录）观察引流液的量、性质、颜色，并准确记录 胸腔闭式引流的护理胸腔闭式引流的护理n定时挤压引流管n方法：一手贴近胸壁，手心向上，食指、中指、无名指和小指并拢，将引流管至于这四个指头腹侧和大鱼际之间，另一只手的食指和拇指在距前面一只手小指远端4-5厘米处捏压阻断引流管，同时前面一只手冲击式地用力捏挤引流管。n频率：每1-2小时挤压一次。持续负压吸引的护理n持续负压吸引的目的：加快术侧肺的复张和消灭胸内残腔，并有利于创面的愈合。n时间的选择：负压吸引一般在术后24小时后，待胸腔内渗血停止再实施，否则不利于内渗自止。一般分为三度：一般分为三度：一度：仅咳嗽时有气一度：仅咳嗽时

36、有气 泡逸出泡逸出二度：讲话或深呼吸二度：讲话或深呼吸 时有气泡逸出时有气泡逸出三度：平静呼吸时有三度：平静呼吸时有 大量气泡逸出大量气泡逸出5.拔管拔管（1 1）拔管指征：）拔管指征：2424小时引流液量少于小时引流液量少于50ml50ml、脓、脓液少于液少于10ml10ml、胸部、胸部X X线显示肺膨胀良好无漏气、线显示肺膨胀良好无漏气、病人无呼吸困难或气促。病人无呼吸困难或气促。（2 2）协助医师拔管）协助医师拔管（3 3）拔管后观察）拔管后观察并发症的观察与护理n切口感染n肺感染和胸腔内感染n皮下气肿健康教育健康教育（一）有效咳嗽、咳痰（一）有效咳嗽、咳痰（二）肺部功能锻炼（二）肺部功

37、能锻炼（三）定期复诊（三）定期复诊第四节第四节 血血 胸胸一、一、定义定义 胸膜腔积血称为血胸。胸膜腔积血称为血胸。二、临床表现二、临床表现 （一）小量血胸（一）小量血胸 （小于（小于500ml)500ml)可无明显症状，胸片显示肋隔角变钝。可无明显症状，胸片显示肋隔角变钝。（二）中量（二）中量（500ml-1000ml)500ml-1000ml)和大量和大量(大于大于1000ml)1000ml)血胸血胸 低血容量性休克，胸腔积液。低血容量性休克，胸腔积液。（三）血胸并发感染（三）血胸并发感染 感染症状。感染症状。血胸的分类血血 胸胸n进行性血胸：又称活动性血胸，200ml/小时，持续3小时以

38、上，颜色鲜红。n凝固性血胸：积血量超过去纤维蛋白作用时，积血发生凝固；机化形成纤维板n迟发型血胸：凝血块因活动脱落，延迟性出血n感染性血胸：血液滋生细菌，感染-脓胸第四节第四节 血血 胸胸三三.辅助检查辅助检查（一）实验室检查（一）实验室检查（二）影像学检查（二）影像学检查 1.1.胸部胸部x x线检查线检查 胸腔积液、纵隔移位，合并气胸可胸腔积液、纵隔移位，合并气胸可 见液平面见液平面 2.2.胸部胸部B B型超声检查型超声检查 （三）胸穿抽得血液可确诊。（三）胸穿抽得血液可确诊。进行性血胸的判定条件 持续脉搏加快、血压下降，经输血、补液等措施治疗休持续脉搏加快、血压下降，经输血、补液等措施

39、治疗休克不见好转，或暂时好转不久又恶化。克不见好转，或暂时好转不久又恶化。红细胞和血色素进行性下降，检查积血的红细胞计数和红细胞和血色素进行性下降，检查积血的红细胞计数和血色素含量与体内血液接近。血色素含量与体内血液接近。胸腔引流每小时引流量超过胸腔引流每小时引流量超过200ml200ml，持续，持续3 3小时以上。小时以上。凝固性血胸抽不出来，或在已行胸腔闭式引流者亦引流凝固性血胸抽不出来，或在已行胸腔闭式引流者亦引流不出来，然而病情不断恶化，肺与纵隔受压严重，不出来，然而病情不断恶化，肺与纵隔受压严重，X X线检查胸部阴影逐渐扩大。线检查胸部阴影逐渐扩大。第四节第四节 血血 胸胸四、处理原

40、则四、处理原则（一）非进行性小量血胸：小量积血不必穿刺抽吸，可（一）非进行性小量血胸：小量积血不必穿刺抽吸，可自然吸收；自然吸收；（二）中、大量血胸：胸穿，胸膜腔闭式引流。（二）中、大量血胸：胸穿，胸膜腔闭式引流。（三）进行性血胸：抗休克，同时手术探查。（三）进行性血胸：抗休克，同时手术探查。（四）凝固性血胸：出血停止后手术，对已感染者按脓（四）凝固性血胸：出血停止后手术，对已感染者按脓胸处理。胸处理。血胸的治疗非进行性血胸非进行性血胸 胸腔穿刺胸腔穿刺 或者胸腔闭式引流或者胸腔闭式引流可以应用抗生素预防感染可以应用抗生素预防感染进行性血胸进行性血胸 外科干预外科干预 开胸止血开胸止血凝固性血

41、胸凝固性血胸 外科干预外科干预 胸腔探查胸腔探查感染性血胸感染性血胸 按脓胸进行处理按脓胸进行处理 其他治疗第四节第四节 血血 胸胸五、常见护理诊断五、常见护理诊断1.1.外周组织灌注无效外周组织灌注无效 与失血引起的血容量不足与失血引起的血容量不足有关有关2.2.气体交换障碍气体交换障碍 与肺组织受压有关与肺组织受压有关3.3.潜在并发症潜在并发症 感染。感染。第四节第四节 血血 胸胸五、护理措施五、护理措施（一）术前护理（一）术前护理1.1.现场急救现场急救2.2.动态观察病情变化动态观察病情变化（注意活动性出血）（注意活动性出血）3.3.维持有效循环血量和组织灌注量维持有效循环血量和组织

42、灌注量（二）术后护理（二）术后护理1.1.血流动力学监测血流动力学监测 BPPRTCVPBPPRTCVP2.2.维持呼吸功能维持呼吸功能3.3.预防并发症预防并发症健康教育健康教育n休息与营养n呼吸与咳嗽n自我保健第五节第五节 心脏损伤心脏损伤 分类：分类：一、钝性心脏损伤（一、钝性心脏损伤（blunt cardiac injury)blunt cardiac injury)二、穿透性心脏损伤（二、穿透性心脏损伤（penetrating cardiac penetrating cardiac injury)injury)病例分析n患者女性，49岁。在春耕时被耕牛踩踏胸部。n呼吸困难，胸痛，继而

43、意识不清，血压下降，四肢湿冷、口唇紫绀，休克表现。n入院初步判断病情 采取相应急救措施一、一、钝性心脏损伤钝性心脏损伤（一）病因：直接暴力与间接暴力。（一）病因：直接暴力与间接暴力。（二）病理生理：心肌挫伤（二）病理生理：心肌挫伤（心律失常、心力衰竭常致死）。（心律失常、心力衰竭常致死）。（三）临床表现（三）临床表现（胸痛、心悸和呼吸困难）（胸痛、心悸和呼吸困难）辅助检查辅助检查（心肌损伤标志物、心电图、心脏彩超）（心肌损伤标志物、心电图、心脏彩超）（四）处理原则（四）处理原则二、二、穿透性心脏损伤穿透性心脏损伤（一）病因（一）病因（二）病理生理（二）病理生理（三）临床表现和辅助检查（三）临床

44、表现和辅助检查（四）处理原则（四）处理原则（一）病因（一）病因（二）病理生理（二）病理生理n心包裂口开放通畅心包裂口开放通畅-流入胸膜腔流入胸膜腔-低血容量性休低血容量性休克。克。n心包无裂口或裂口较小，心包无裂口或裂口较小，心包填塞心包填塞。心脏压塞心脏压塞n概念概念：心包缺乏弹性：心包缺乏弹性-心包腔心包腔（0.10.2L0.10.2L）积积液液-心包腔内压力升高心包腔内压力升高-压迫心房，限制心室舒压迫心房，限制心室舒张张-回心血量和心排出量减少回心血量和心排出量减少-急性循环衰竭即急性循环衰竭即心脏压塞心脏压塞（又称心包填塞）。（又称心包填塞）。临床表现临床表现1 1）静脉压升高静脉压

45、升高（15cmH15cmH2 2O O），），颈静脉怒张。颈静脉怒张。2 2）心音遥远，脉搏微弱。）心音遥远，脉搏微弱。3 3）脉压小，动脉压降低，）脉压小，动脉压降低，奇脉。奇脉。（三）临床表现（三）临床表现取决与心包、心脏损伤程度和心包引流情况。取决与心包、心脏损伤程度和心包引流情况。l开放性损伤开放性损伤-血不断涌出血不断涌出-低血容量性休克低血容量性休克l伤口较小、隐秘伤口较小、隐秘-心包填塞心包填塞-延误时机，死亡延误时机，死亡（四）辅助检查（四）辅助检查n影像学检查影像学检查 X线有助于诊线有助于诊断，超声心动图可明确有无断，超声心动图可明确有无心包积血及积血量心包积血及积血量n心

46、包穿刺抽得血液可确诊。心包穿刺抽得血液可确诊。（五）处理原则（五）处理原则n立即手术抢救立即手术抢救 n非手术治疗非手术治疗 1.1.急性心脏压塞：心包穿刺减压。急性心脏压塞：心包穿刺减压。2.2.同时快速输血补液，抗休克治疗。同时快速输血补液，抗休克治疗。3.3.抗感染抗感染n手术治疗手术治疗 作好剖胸探查术前准备。作好剖胸探查术前准备。（六）护理诊断（六）护理诊断 1.1.组织灌注量无效组织灌注量无效 与心脏破裂和胸腔内出血、与心脏破裂和胸腔内出血、心律失常和心力衰竭有关。心律失常和心力衰竭有关。2.2.急性疼痛急性疼痛 与组织损伤有关。与组织损伤有关。3.3.潜在并发症：胸膜腔感染和肺部

47、感染。潜在并发症：胸膜腔感染和肺部感染。（七）护理措施（七）护理措施（1 1）急救：）急救：穿刺减压、剖胸探查穿刺减压、剖胸探查（2 2）补充血容量，维持正常心排出量；）补充血容量，维持正常心排出量；（3 3）密切观察病情）密切观察病情(4)(4)缓解疼痛缓解疼痛(5)(5)抗感染抗感染本章重点本章重点1.1.掌握掌握：反常呼吸运动、连枷胸、各类气胸及血胸的概：反常呼吸运动、连枷胸、各类气胸及血胸的概念；开放性气胸、张力性气胸的急救处理；胸部损伤念；开放性气胸、张力性气胸的急救处理；胸部损伤病人的护理措施及胸膜腔闭式引流的护理措施。病人的护理措施及胸膜腔闭式引流的护理措施。2.2.熟悉熟悉：胸

48、部损伤、各类气胸、心包填塞的临床表现。：胸部损伤、各类气胸、心包填塞的临床表现。3.3.了解：肋骨骨折的处理原则。了解：肋骨骨折的处理原则。第十九章第十九章 脓胸病人的护理脓胸病人的护理病例分析n患者3天前吃鱼，自觉鱼骨刺入食道，后自己采取一些措施后缓解，未在意。n近日高热，达39摄氏度以上，寒战。继而出现休克。n急诊入院，感染性休克。气管插管，呼吸机辅助呼吸。（一）概念与分类（一）概念与分类 脓胸是指胸膜腔内的化脓性感染。脓胸是指胸膜腔内的化脓性感染。n分类分类 急性脓胸和慢性脓胸急性脓胸和慢性脓胸 化脓性、结核性和特异病原性脓胸化脓性、结核性和特异病原性脓胸 局限性脓胸和全脓胸局限性脓胸和

49、全脓胸急性脓胸病因急性脓胸病因 多为继发感染，常见致病菌为金黄色多为继发感染，常见致病菌为金黄色葡萄球菌、结核杆菌、葡萄球菌、结核杆菌、厌氧菌厌氧菌和和真菌真菌等。等。1.1.直接由化脓病灶侵入胸膜腔；直接由化脓病灶侵入胸膜腔；2.2.外伤、异物、手术污染等；外伤、异物、手术污染等；3.3.淋巴转移；淋巴转移；4.4.血源性播散。血源性播散。鱼刺、异物食道损伤；病程不超过鱼刺、异物食道损伤；病程不超过3 3个月。个月。慢性脓胸病因慢性脓胸病因1.急性脓胸未及时处理；急性脓胸未及时处理；2.急性脓胸处理不当；急性脓胸处理不当；3.脓腔内有异物存留；脓腔内有异物存留；4.合并支气管或食管瘘未及时处

50、理；合并支气管或食管瘘未及时处理；5.临近慢性病灶感染的传入；临近慢性病灶感染的传入；6.特殊病原菌的存在。特殊病原菌的存在。（二）病理生理（二）病理生理n急性脓胸急性脓胸浆液性渗出浆液性渗出-脓性渗出脓性渗出-局限性脓胸局限性脓胸-全脓胸全脓胸-包裹性脓胸包裹性脓胸-多房性脓胸多房性脓胸-脓气胸脓气胸-外穿性脓胸外穿性脓胸n慢性脓胸慢性脓胸 纤维板形成纤维板形成-脓腔壁脓腔壁-限制胸壁活动限制胸壁活动-降低呼吸功能降低呼吸功能（三）临床表现（三）临床表现n1.1.急性脓胸急性脓胸（1 1）症状）症状:常有常有高热高热、脉速、胸痛、脉速、胸痛、呼吸急促呼吸急促、全身乏力、积、全身乏力、积脓较多