外科护理学课件第30章门脉高压症.pptx

1、 门静脉高压症中日联谊医院肝胆胰外科中日联谊医院肝胆胰外科肝胆胰外科疾病诊疗中心肝胆胰外科疾病诊疗中心 Portal Hypertension吉林大学解英俊肝脏血供 全肝血流量全肝血流量（约（约1500ml/1500ml/分）分）门静脉血门静脉血（约（约1100ml/1100ml/分）分）肝动脉血肝动脉血（约（约350ml/350ml/分）分）7525供肝血流分配肝内门静脉解剖概要门静脉组成：脾静脉+肠系膜上下静脉门静脉系统特点：肝门静脉、垂体门静脉毛细血管起、毛细血管止无静脉瓣向肝脏供血1.27-2.35K Pa(13-24cmH2O)2.45-4.90K Pa(25-50cmH2O)门脉高

2、压症正常门脉压力门静脉交通支、胃底、食管下段交通支胃底、食管下段交通支、直肠下段、肛管交通支直肠下段、肛管交通支、前腹壁交通支前腹壁交通支 、腹膜后交通支腹膜后交通支病因 分类肝前型：血栓、肿瘤、先天畸形，肝内型：最常见约占95%，肝炎后肝硬变，血吸虫肝硬变肝后型：少见，Budd-Chiari综合症、心包炎、右心衰竭门静脉、肝动脉小分支间的交通支门静脉、肝动脉小分支间的交通支正常时，交通支不开放肝内血流增加时，交通支开放病理变化1、脾大、脾功能亢进2、交通支扩张：最重要的是胃底食管下段交通支，它离门静脉主干最近、离腔静脉也较近、受门静脉高压影响最早、最显著。常发生大出血。出血常见诱因出血常见诱

3、因 酸性胃液反流入食管，腐蚀粘膜形成溃疡 质地较硬的粗糙食物，划破静脉 剧烈咳嗽、呕吐、打喷嚏或用力排便 刺激性较强食物或饮料3、腹水1）白蛋白合成障碍、胶体渗透压降低2）门静脉系毛细血管床滤过压增加、组织液回吸减少3）肝内淋巴液增多，漏入腹腔4）醛固酮、血管升压素增多，导致钠水储留，肾小球滤过率下降，近端肾小管钠重吸收增加4、门脉高压性胃病Portal hypertensive gastropathy在门脉高压症时，胃粘膜下层的动静脉交通支广泛开放，也叫粘膜下动静脉盗流，导致胃粘膜循环发生障碍，粘膜缺血缺氧。占门脉高压症上消化道出血的5%在门脉高压症时，由于自身门体分流、短路或手术分流，使没

4、有解毒的门静脉血绕过肝脏直接进入体循环。对脑产生毒性作用，出现精神神经综合症。51.3血清白蛋白(g/L)35303530腹水无易控制难控制肝性脑病无轻重、昏迷营养状态优良差、消耗性v目前常用的Child分级来评价肝储备功能项目1分2分3分胆红素（mg/dl）1-22.1-33.1白蛋白（g/dl）3.52.8-3.42.7凝血酶原时间延长（秒）1-44.1-66.1腹水无轻度中、重度肝性脑病（级）无1234vChild-Pugh分级A级：56分 手术危险度小，B级：79分 手术危险度中等，C级：10分 手术危险度较大肝功能分级标准(武汉1983)检查项目 血清胆红素(gm%)2.0血清清蛋白

5、(g%)3.52.63.42.5凝血酶原时间(s)13466SGPT(金氏单位)(赖氏单位)10020080腹水无少量，易控制 大量，不易控制肝性脑病无无有（1）钡餐2.影像学检查影像学检查充盈时，呈虫蚀状排空时，呈蚯蚓样或串珠状阳性发现率7080（2）B超：肝硬化，脾大、腹水肝硬化：B超示肝实质（L）呈斑点状高回声，门静脉扩张（MPV），管腔结构不清伴大量腹水（ASC）。GB为胆囊。（3）胃镜检查）胃镜检查（4）CT、MRI（5）门静脉造影：v 门静脉系统显影v 确定静脉受阻部位及侧支回流情况。v 对治疗有指导意义。（1）术中测压（2）脐静脉插管测压（3）经皮肝穿刺门静脉测压（4）食管曲张静

6、脉测压（6）静脉压力测定）静脉压力测定鉴别诊断：1.胃十二指肠溃疡大出血2.出血性胃炎3.胆道出血4.胃癌出血肝硬变、门静脉高压症、发生食管胃底曲张静脉无出血史的病人重点是内科保肝治疗外科治疗的 目的是针对门静脉高压症的并发症。治疗v肝硬化病人40%出现胃底食管静脉曲张v食管胃底静脉曲张的病人约50%60%并发大出血v对于没有出血的病人，不作预防性手术，重点内科保肝治疗（1）非手术治疗适应证：有黄疸、大量腹水、肝功能严重受损（c级）病人发生大出血者病因不明的上消化道出血术前准备 补充血容量：输液、输血、防治休克，有条件的输入氧合血以利于肝细胞供氧。药物止血血管加压素生长抑素收缩内脏血管、减少门

7、静脉血流，降低门脉压力，止血效果好。需24小时持续静点。鱼肝油酸钠、5%乙醇油酸盐、1.5%四羟基硫酸钠、无水酒精1.溃疡2.狭窄3.穿孔4.疼痛发热并发症：再出血率45并发症发生率2040优点：比硬化注射疗法操作相对简单、安全。重量0.25Kg1、避免误吸2、加强护理、防止窒息3、放置时间不宜持续超过35天，间隔12小时放气1020分钟4、一般放24小时，先排食道囊、后排胃囊，观察1224小时无出血则拔出5、使用前先充气：两气囊各充气约150ml，无漏气方可使用。注意事项：（2）手术治疗对肝功能A、B级者非手术治疗2448小时无效者。1）门体分流手术v非选择性门体分流术v选择性分流术门腔静脉

8、端侧分流术门腔静脉侧侧分流术近端脾肾静脉分流术远端脾肾静脉分流术肠系膜上下腔静脉分流术限制性门腔静脉分流术分流术优点：1、降低门脉压力确切2、止血效果好（85100）缺点：减少入肝血流、不利肝功维护口径812mm，平均10mm称限制性分流（2）断流术1、胃支2、食管支3、高位食管支4、异位高位食管支5、胃短静脉6、胃后静脉7、左膈下静脉1、胃支2、食管支3、高位食管支4、异位高位食管支5、胃短静脉6、胃后静脉7、左膈下静脉优点：v手术简单v保证向肝供血v止血确切缺点：部分病人再出血、腹水加重、胃粘膜病变再出血原因：1、断流不彻底、最高食管支未断2、胃粘膜病变是治疗终末期肝病并发门静脉高压症出现食管胃底静脉曲张出血病人的理想方法。但费用昂贵，手术风险大，需终生服用免疫抑制剂。限制了肝移植的临床应用。Tel:13634315057