寿险调查概述课件.ppt

1、寿险调查概述寿险调查概述主要内容n调查基本知识n理赔调查n契约调查保险调查与调查人的定义一、接受保险公司相关业务部门的委托指派，为解决与保险有关的专门性问题，依法进行调查、取证，并以调查报告书的形式回复委托指派部门的过程，称为保险调查。二、接受委托、指派依法进行调查、取证的专门人员，称为调查人。三、委托、指派调查人提起调查的专门性问题，称作提调事由。n外因：伴随保险业的发展壮大而不断上升，保险欺诈越演越烈，他是智能性犯罪，有极强的隐蔽性和较高的得逞率，使保险公司盈利下降，诚实的保户支付额外的保险费，最终催毁最大诚信原则，保险保障机制将消失；国际上保险欺诈损失在10%30%，甚者达50%。n内因

2、：调查是主动的风险管理手段，是核保、理赔的保障。调查的必要性保险调查的法律依据1、民诉法第50条：“当事人有权收集、提供证据。当事人可以查阅本案有关材料,并可以复制本案有关材料和法律文书。”2、保险法第16条规定，投保人有如实告知的义务，保险人有对保险标的或者被保人有关情况提出询问的权利，并明确了投保人未履行如实告知义务的责任。3、最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第68条规定：以侵害他人合法权益或违反法律禁止性规定的方法取得的证据，不能作为认定案件事实的依据。寿险调查的分类n契约调查-是指在保险合同成立前、后，由调查人员收集投/被保险人相关资料，为核保或保险合同的成立提供依据的活动。n理

3、赔调查-指对保险事故发生后，调查人员对保险事故进行核实，为快速准确地作出理赔决定提供依据的活动。n生存给付调查-调查人员对生存收益人的生存状态等情况进行核实，为给付决定提供依据的行为。主要内容n调查基本知识n理赔调查n契约调查理赔调查标准(1)同一事故客户死伤3人以上或在当地有重大影响的案件(2)预计身故给付5万元、残疾给付2万元、医疗费用型1万元、津贴型住院15天以上且有疑问的案件(3)意外身故或合同成立后短期（两年）内死亡，且预计赔付金额在1万元以上的案件(4)难以用客观指标、仪器确定残废（盲、聋、失语等）的案件(5)重大案件赔付后需要继续追踪的案件(6)存在恶意投保、保险欺诈、保险犯罪或

4、其它责任免除可能的案件(7)经办岗、签批岗均可根据调查标准或实际情况提起调查(8)理赔经理可根据本机构赔付率状况、阶段性或倾向性问题，适当调整调查标准，确保调查标准不低于20%调查时限n一、一、调查人员从领取到完成调查任务的期限原则上不得超过五个工作日。n二、案情复杂、交通不便、取证困难、期限届满不能结案的案件单位，经调查主管批准，可以延长十个工作日，并及时向提调解释原因。n三、还需要延长的，报请分公司运营部经理批准。n四、因为特殊原因，在一个月内不能调查终结的案件，应由分公司运营部经理批准延期，并报总公司调查部门备案。应根据不同性质的案件确定不同的调查重点及调查途径,对重大案件应共同讨论后确

5、定。常规健康险的调查重点1)既往症的调查；2)住院费用的调查；3)是否为符合住院的规定。意外事故的调查重点1)事故的经过；2)被保险人方面的情况；3)事故处理的情况。重大疾病的调查1)就诊医院的查证；2)侧调家属、邻居及工作单位有无医院治疗史；3)住址附近医院及各大医院。理赔调查重点理赔调查的途径n调阅病历n现场勘查n走访n委托检验、鉴定 收到核保核赔人下发的调阅病历通知后,调查员按医院所在区域分配调病历件；详细记录需调阅病历的被保险人的姓名,身份证号,所患疾病名称,所住科别；填写同业公会介绍信,加盖健康险调查专用章,并携带身份证,工作证等证件；先到医院医务科开具调阅病历手续,然后到病案室调取

6、病历；摘录病历中的主要内容,如:病案首页、出院小结、住院病案、主要病程记录(病程变化,补充诊断,调整用药,转科转院情况),关键及有意义的辅助检查报告单,长期及短期医嘱单；返还病历并于病情住院记录表或既往住院情况上加盖医务科公章；必要时进行区域内排查,以防范道德风险及逆选择。调阅病历的规则现场勘查的规则 对于报案及时，调查人员应当及时赶赴现场进行查勘，收集与案件有关的痕迹、物品。现场勘查过程中，必须以笔录、照相、制图、或录象等方式记录、固定现场的原始状态。参加现场查勘的调查人员不得少于2人，并应邀请见证人。必要时，可选择相同或相似条件，进行现场实验。走访的规则 走访是案件调查的重要措施。通过对事

7、故走访是案件调查的重要措施。通过对事故有关单位、人或现场周围的知情人的走访，有关单位、人或现场周围的知情人的走访，收集与事故有关的书证、物证、证言。收集与事故有关的书证、物证、证言。走访重要证人，应当制作有证据意义的询走访重要证人，应当制作有证据意义的询问笔录。问笔录。委托检验、鉴定的规则 需要解决案件中的专业性问题，应当委需要解决案件中的专业性问题，应当委托有法定资格的单位、人员进行调查、检托有法定资格的单位、人员进行调查、检验、鉴定。验、鉴定。对于申请人提供的检验坚定结论有异议对于申请人提供的检验坚定结论有异议的，应当委托公信力更强、更专业的鉴定的，应当委托公信力更强、更专业的鉴定单位、人

8、重新鉴定。单位、人重新鉴定。案例案件简介2003年1月13日，理赔人员收到被保险人倪某某的理赔材料，被保险人2003年9月16日因尾骨骨折住院，共花费医疗费用2311.8 元，申请附加意外伤害医疗险理赔。保单基本信息：被保险人 倪某某 女 57岁、家庭主妇。保单生效日2002年10月11日、意外伤害险5万、保险期限 1年、附加意外医疗险2.5万元、保险期限1年，年交保费903元。出险基本情况：门诊记录为2003年9月16日，被保险人骶尾部跌伤痛1天就诊，摄片：尾骨骨折，收入院。自2003年9月16日2003年10月10日住院24天，住院病例完整，医疗费用合理。被保险人的医疗费用2311.80元

9、已经在安联大众、金盛人寿保险公司理赔结束，接近全额赔付。按我公司附加意外伤害医疗保险合同条款计算即住院津贴保险金实际住院天数每日住院津贴、预计赔付9000元。在审核过程中，此案有些不合常理的地方引起了理赔人员的注意。案例疑点一：被保险人为中年家庭主妇，生活中未涉及高风险行业和活动为什么不购买更具有保障的附加健康险而青睐意外医疗，并购买了25份且同时投保多家保险公司，是否存在逆选择？疑点二：被保险人以尾骨骨折入院治疗24天，为什么住院期间没有复查X-光片、事故是否真实?疑点三：被保险人未提交X-光片及报告。主要内容n调查基本知识n理赔调查n契约调查契约调查的概念 定义：契约调查是指在契约成立前后

10、由调查人员收集并核实被保人的各项资料，为决定契约的成立提供依据的活动。特征：调查活动由保险公司派专人进行，调查对象是被保险人（或投保人）。契约访谈流程契约访谈的对象n成年人人身险保额 50万元n未成年人人身险保额 30万元n卓越人生客户人身险保额 200万n其他核实件你去拜访客户的目的：n完成提调要求风险管控、防范道德危险与逆选择、促使客户如实告知n展示公司形象代表太平品牌形象n介绍公司的优质服务，维护、提升客户的投保意志促销人员n针对客户的需求，提供超值服务选择访谈时间、地点n1、先请业务员配合预约n2、时间可由客户决定，也可把时间提供给客户，不反对即可进行n3、时间以白天上班时间为宜，客户

11、有特殊要求，可以放在晚上进行 n4、要选择客户的最佳拜访时间而定 n5、客户拒绝拜访时，应强调公司对客户的重视和认真才例行性拜访；如客户仍拒绝拜访，不要过多纠缠，向客户表示过两天再联络。n1、地点原则上选择在工作单位和住家 n2、不允许在保险公司、茶室、酒吧等地完成访谈。n3、一般情况下均应在客户工作单位内完成 n4、较特殊或有疑点的保件，一定要在工作单位完成 n5、家庭主妇、无业者、未成年者、离退休等上年纪的老人，在住家拜访较为合适 n6、核实件的地点选择可以按照客户要求灵活决定，但需做好身份确认。调查方式的选择n1、直接调查直接面唔客户本人，核实投保事项及了解相关情况。此法客户认同程度高，

12、是最常运用的方式。n2、侧面调查通过拜访客户的家人、亲戚朋友、单位同事及街邻等，间接地了解客户的相关情况。此法易引起客户的反感，故除非客户强烈反对见面、疑点较大需通过侧面调查了解更多真实的情况外，一般不宜采用。n3、渠道查询通过公共信息平台、媒体、人际关系及其他渠道查询相关资料。例如查询企业法人的工商登记、个人银行的信用记录、税务登记、医保信息等等。是一种辅助、补充手段，较适用于核实件。观 察 n1、工作环境的观察被保险人职业、职务、工作性质、公司规模与现状、工作环境、工作危险性、周围人对被保险人态度、称谓等。n2、住家环境的观察居住小区地段、档次、建造时间，是否位于大型污染企业旁边、家庭装饰

13、的特点、档次、新旧、家庭成员、有无自备车、有无特殊物品（烟缸、药品）等。n3、外观观察身高及体重、脸色及面貌、皮肤、姿势、精神状态、言语及文化水准、步行状态、异常运动、生活方式等。契约访谈的项目重点 n1、财务状况收入来源，年收入情况，家庭资产状况（房产、汽车、投资），工作、居住环境与收入是否相符。n2、健康状况身高、体重，外观有无异常、何处异常，既往症名称、有无手术史及住院史、就诊医院，现症名称、就诊医院、起始日，近期体检状况。n3、投保事项投保动机，是否本人签名，是否同意收益人指定，保险历，住址及户口所在地。注意事项n与客户解释沟通契调的必要性,使客户理解并能接受和配合契调。n双向了解:契调人员了解到所需的资料;客户进一步了解公司及产品。n不要对客户做不适当的许诺或保证。n不要随便解答解答不了的问题,可在事后请教专业人员后再给客户答复。n对客户的个人资料及隐私要注意保密。谢 谢!