心衰诊治指南详解课件.ppt

1、慢性心力衰竭诊治指南解读慢性心力衰竭诊治指南解读 一、心衰定义一、心衰定义 心衰是由于任何原因的心衰是由于任何原因的初始心肌损伤初始心肌损伤(如心肌梗死、如心肌梗死、心肌病、血流动力负荷过重、炎症等心肌病、血流动力负荷过重、炎症等)引起心肌结构和引起心肌结构和功能的变化功能的变化，最后，最后导致心室泵血和导致心室泵血和/或充盈功能低下或充盈功能低下。二、流行病学特点二、流行病学特点n患病率高患病率高n死亡率高死亡率高n医疗费用更高医疗费用更高1 1 患病率高患病率高n据统计，在欧洲据统计，在欧洲4747个国家近个国家近10 10 亿人口中，心衰亿人口中，心衰患者约占患者约占总人口的总人口的5%

2、5%n美国心衰患者约美国心衰患者约520520万，每年新增病例万，每年新增病例超过超过5050万万n据我国据我国5050家医院住院患者的调查，如以出现临家医院住院患者的调查，如以出现临床症状的心衰统计，患病率为床症状的心衰统计，患病率为1.3%-1.8%1.3%-1.8%；约有；约有400400万心衰患者。如以超声心动图监测指标计算，万心衰患者。如以超声心动图监测指标计算，患病率为患病率为3%3%左右，无症状性心衰约左右，无症状性心衰约占总数的一占总数的一半半2 2 死亡率高死亡率高n曾住院治疗的心衰患者年均死亡率高达曾住院治疗的心衰患者年均死亡率高达30%30%50%50%n仅有仅有25%2

3、5%的男性患者和的男性患者和38%38%的女性患者生存率达的女性患者生存率达5 5年年n我国心衰患者的住院数量占同期心血管疾病的我国心衰患者的住院数量占同期心血管疾病的20%20%，但，但死亡数量却占死亡数量却占40%40%。心衰的生存率甚至。心衰的生存率甚至低于许多恶性肿低于许多恶性肿瘤瘤n心衰的死亡原因依次为：泵衰竭（心衰的死亡原因依次为：泵衰竭（59%59%）、心律失常）、心律失常（13%13%）、猝死（）、猝死（13%13%）。）。3 3 医疗费用更高医疗费用更高n发达国家心衰医疗费用占整个卫生支出的发达国家心衰医疗费用占整个卫生支出的1%1%2%2%，20052005年达到年达到28

4、0280亿美元。这已超亿美元。这已超过了我国全年总过了我国全年总的医疗投入的医疗投入 心功能不全的分级心功能不全的分级n主观分级：四级主观分级：四级n客观分级：客观分级：A A、B B、C C、D D级级n六分钟步行试验分级六分钟步行试验分级n心肌梗死后心肌梗死后killipkillip分级分级n最新的最新的AHAAHA心功能阶段分心功能阶段分级级四、心功能不全的程度判断四、心功能不全的程度判断nNYHANYHA心功能分级心功能分级(主观分级主观分级)：级：日常活动级：日常活动无无心衰症状；心衰症状；级：日常活动级：日常活动出现出现心衰症状；心衰症状；级：级：低于低于日常活动日常活动出现出现心

5、衰症状；心衰症状；级：级：休息休息时时出现出现心衰症状。心衰症状。心功能不全的分级心功能不全的分级n客观分级（根据心电图、负荷试验、客观分级（根据心电图、负荷试验、X X线、超声心动图来评估）线、超声心动图来评估）A A无心血管疾病的客观依据无心血管疾病的客观依据 B B轻度的心血管病客观依据轻度的心血管病客观依据 C C有中度心血管疾病的客观证据有中度心血管疾病的客观证据 D D有严重心血管疾病的客观证据有严重心血管疾病的客观证据 心功能不全的分级心功能不全的分级n六分钟步行试验分级：六分钟步行试验分级：大于大于550m550m正常正常 425m-550m425m-550m是轻度心功能不全是

6、轻度心功能不全 150m-425m150m-425m是中度心功能不全是中度心功能不全 小于小于150m150m是重度心功能不全是重度心功能不全 心功能不全的分级心功能不全的分级n心肌梗死后心肌梗死后killipkillip分级：分级：一级：尚无明确心力衰竭；一级：尚无明确心力衰竭；二级：有左心衰竭，肺部二级：有左心衰竭，肺部啰音啰音50%50%肺野；肺野；三级：有急性肺水肿，全肺三级：有急性肺水肿，全肺大、小、干、湿大、小、干、湿啰音；啰音；四级：有心源性休克等不同程度或阶段的血流动力学变化。四级：有心源性休克等不同程度或阶段的血流动力学变化。心功能不全的分级心功能不全的分级根据心衰发生发展分

7、根据心衰发生发展分A A、B B、C C、D D四个阶段：四个阶段：nA A “前心衰阶段前心衰阶段”。心衰。心衰高危人群高危人群但尚无心脏结构或功能异常，但尚无心脏结构或功能异常，也无心衰症状和也无心衰症状和(或或)体征。体征。nB B “前临床心衰阶段前临床心衰阶段”。患者已发展成。患者已发展成器质性、结构性心脏病器质性、结构性心脏病，但无心衰症状和但无心衰症状和(或或)体征。体征。nC C “临床心衰阶段临床心衰阶段”。患者已。患者已有基础结构性心脏病有基础结构性心脏病，以往或目前，以往或目前有心衰症状和有心衰症状和(或或)体征体征。nD D “难治性心衰阶段难治性心衰阶段”。患者有。患

8、者有进行性结构性心脏病进行性结构性心脏病，虽经积极，虽经积极内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。心力衰竭的病因心力衰竭的病因n前负荷增加：瓣膜关闭不全及反流，先天心脏病间隔缺损、前负荷增加：瓣膜关闭不全及反流，先天心脏病间隔缺损、动脉导管未闭。后天的心肌梗死后室间隔缺损及冠状窦瘤破裂。动脉导管未闭。后天的心肌梗死后室间隔缺损及冠状窦瘤破裂。n后负荷增加：高血压、主动脉瓣狭窄后负荷增加：高血压、主动脉瓣狭窄;肺动脉高压、肺动脉肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄瓣狭窄。n心肌损害：病毒性心肌炎，心肌病（原发性心肌病、继发性心肌心肌损害：病毒性心肌炎，心肌病（原

9、发性心肌病、继发性心肌病）病）原发性心肌病：扩张性心肌病、肥厚性心肌病、限制性心原发性心肌病：扩张性心肌病、肥厚性心肌病、限制性心肌病肌病。继发性心肌病：围产期心肌病、酒精性心肌病、淀粉样变继发性心肌病：围产期心肌病、酒精性心肌病、淀粉样变性心肌病、脚气性心肌病、甲亢性心肌病、糖尿病性心肌性心肌病、脚气性心肌病、甲亢性心肌病、糖尿病性心肌病、风湿性心肌病，等等。病、风湿性心肌病，等等。n感染：包括上呼吸道感染、下呼吸道感染、感染心内膜炎感染：包括上呼吸道感染、下呼吸道感染、感染心内膜炎n心律失常：心房颤动最常见心律失常：心房颤动最常见n电解质紊乱：低钾、低钙、低镁电解质紊乱：低钾、低钙、低镁n

10、血容量增加：摄入钠盐过多，输液过快血容量增加：摄入钠盐过多，输液过快n过度的体力劳累或情绪激动：分娩期暴怒过度的体力劳累或情绪激动：分娩期暴怒n治疗不当：停用洋地黄类药物和降压药物治疗不当：停用洋地黄类药物和降压药物心力衰竭的诱因心力衰竭的诱因n代偿机制代偿机制:一、一、Frank-StarlingFrank-Starling机制机制 二、心肌肥厚二、心肌肥厚 三、神经体液的代偿机制（三、神经体液的代偿机制（1.1.交感神经兴奋性增强交感神经兴奋性增强;2.;2.肾素肾素-血管血管紧张素系统激活。）紧张素系统激活。）n心力衰竭是各种体液因子的改变心力衰竭是各种体液因子的改变(1.ANP(1.A

11、NP和和BNPBNP；2.2.精氨酸加压素；精氨酸加压素；3.3.内皮素。）内皮素。）n舒张功能不全（舒张功能不全（1.1.主动舒张功能不全；主动舒张功能不全；2.2.被动舒张功能不全。）被动舒张功能不全。）n心肌损害和心室重构心肌损害和心室重构心力衰竭的病理生理心力衰竭的病理生理心衰的类型心衰的类型n左心衰、右心衰、全心衰左心衰、右心衰、全心衰n急性心衰、慢性心衰急性心衰、慢性心衰n收缩功能不全、舒张功能不全收缩功能不全、舒张功能不全慢性心衰的临床表现慢性心衰的临床表现n左心衰：肺循环淤血左心衰：肺循环淤血n右心衰：体循环淤血右心衰：体循环淤血n全心衰：二者兼有全心衰：二者兼有心衰会有什么感

12、觉?限制患者日常生活能力限制患者日常生活能力n症状：症状：一、不同程度的呼吸困难一、不同程度的呼吸困难 （1 1）劳力性呼吸困难）劳力性呼吸困难 （2 2）端坐呼吸）端坐呼吸 （3 3）夜间阵发性呼吸困难）夜间阵发性呼吸困难 （4 4）急性肺水肿）急性肺水肿 二、咳嗽、咳痰、咯血二、咳嗽、咳痰、咯血 三、乏力、疲倦、头晕、心慌三、乏力、疲倦、头晕、心慌 四、少量或肾功能损害的症状四、少量或肾功能损害的症状n体征：体征：一、肺部湿性啰音一、肺部湿性啰音 二、心脏本身体征二、心脏本身体征:舒张期奔马律舒张期奔马律左心衰临床表现左心衰临床表现右心衰的临床表现右心衰的临床表现n症状：症状：一、消化道症

13、状：腹胀、食欲不振、恶心呕吐一、消化道症状：腹胀、食欲不振、恶心呕吐 二、劳力性呼吸困难：常常继发于左心衰和肺部疾病二、劳力性呼吸困难：常常继发于左心衰和肺部疾病n体征：体征：一、水肿：下肢水肿、胸腔积液一、水肿：下肢水肿、胸腔积液 二、颈静脉征：颈静脉充盈怒张、肝颈反流征呈阳性二、颈静脉征：颈静脉充盈怒张、肝颈反流征呈阳性 三、肝脏肿大：晚期出现心源性肝硬化（黄疸、腹水、肝脏、三、肝脏肿大：晚期出现心源性肝硬化（黄疸、腹水、肝脏、损害）损害）四、心脏体征四、心脏体征心衰的检查（心脏彩超检查）及诊断心衰的检查（心脏彩超检查）及诊断n收缩功能不全收缩功能不全 EFEF值值50%50%、EFS25

14、%EFS25%n舒张功能不全舒张功能不全 E/AE/A值值1 400 ng/LBNP400 ng/L）n急性呼吸困难病因评估（心力衰竭还是肺部疾病）急性呼吸困难病因评估（心力衰竭还是肺部疾病）n门诊心衰病人病因评估：门诊心衰病人病因评估：（1）心血管疾病还是其他原因）心血管疾病还是其他原因 （2 2）建议排除心衰的阈值：）建议排除心衰的阈值：BNP100ng/LBNP100ng/L，n治疗指导治疗指导n预后评估预后评估n干扰因素：干扰因素：（1 1）年龄）年龄 （2 2）性别）性别 （3 3）舒张功能不全）舒张功能不全2 T2 T波电交替波电交替nT T波电交替波电交替(T wave alte

15、rnans,TWA)(T wave alternans,TWA)指在规则心律时指在规则心律时,体表心电图上体表心电图上T T波振幅、形态甚至极性的逐搏交替变化波振幅、形态甚至极性的逐搏交替变化,它与恶性室性心律失常的发生密切相关。它与恶性室性心律失常的发生密切相关。n心衰诊断中的作用：心衰诊断中的作用：（1 1）用于）用于缺血性缺血性心肌病心衰患者的危险分层心肌病心衰患者的危险分层 （2 2）用于）用于非缺血性非缺血性心肌病心衰患者的危险分层心肌病心衰患者的危险分层 治疗治疗心力衰竭治疗心力衰竭治疗n一般治疗一般治疗n药物治疗药物治疗 n非药物治疗非药物治疗 1 1 一般治疗一般治疗n解除病因

16、解除病因n去除诱发因素去除诱发因素n监测体重监测体重 n调整生活方式调整生活方式 n心理和精神治疗心理和精神治疗 n避免使用的药物避免使用的药物 n氧气治疗氧气治疗解除病因解除病因n控制高血压控制高血压n冠状动脉支架和搭桥冠状动脉支架和搭桥n先天心脏病的封堵和修补先天心脏病的封堵和修补n治疗甲亢和甲减治疗甲亢和甲减n治疗糖尿病治疗糖尿病去除诱发因素去除诱发因素n抗感染抗感染n治疗心律失常治疗心律失常n纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱n恰当的心衰治疗方法恰当的心衰治疗方法n注意休息注意休息 监测体重监测体重n每日测定体重每日测定体重以早期发现液体潴留；以早期发现液体潴留；n如如天内体重突增公斤以上天

17、内体重突增公斤以上，应考虑钠、水潴留，应考虑钠、水潴留(隐性水肿隐性水肿)；n加大加大利尿剂利尿剂剂量。剂量。调整生活方式调整生活方式1 1限钠：限钠：轻度轻度心衰患者心衰患者2 23g/d3g/d，中到重度中到重度心衰患者心衰患者2 g/d2 g/d。2 2限水：低钠血症，血钠限水：低钠血症，血钠130mg/L130mg/L，液体摄入量，液体摄入量2L/d2L/d。3 3营养和饮食：营养和饮食：低脂低脂饮食，饮食，戒烟戒烟，肥胖患者应，肥胖患者应减轻体重减轻体重；心脏恶液；心脏恶液质者，给予质者，给予营养支持营养支持，如血清白蛋白。，如血清白蛋白。4 4休息休息和适度和适度运动运动 心理和精

18、神治疗心理和精神治疗n压抑、焦虑和孤独压抑、焦虑和孤独在心衰恶化中发挥重要作用在心衰恶化中发挥重要作用主要的死亡预主要的死亡预后因素；后因素；n情感情感干预；干预；n心理心理疏导；疏导；n酌情应用酌情应用抗抑郁药物抗抑郁药物。避免使用的药物避免使用的药物n 非甾体类抗炎药、非甾体类抗炎药、COXCOX抑制剂抑制剂；n 皮质激素皮质激素；n I I类抗心律失常类抗心律失常药物；药物；n 大多数大多数CCBCCB，包括地尔硫卓、维拉帕米、短效二氢吡啶类制剂；，包括地尔硫卓、维拉帕米、短效二氢吡啶类制剂；n “心肌营养心肌营养”药药，包括辅酶，包括辅酶Q10Q10、左卡尼丁、牛磺酸、抗氧化、左卡尼丁

19、、牛磺酸、抗氧化剂、激素剂、激素(生长激素、甲状腺素生长激素、甲状腺素)等，疗效尚不确定，且与治疗心等，疗效尚不确定，且与治疗心衰的药物之间可能有相互作用，不推荐使用衰的药物之间可能有相互作用，不推荐使用 (类，类，C C级级)。氧气治疗氧气治疗n用于用于急性心衰急性心衰。n心衰伴夜间睡眠呼吸障碍心衰伴夜间睡眠呼吸障碍者。者。n无肺水肿心衰和慢性心衰无应用指征。无肺水肿心衰和慢性心衰无应用指征。2 2 药物治疗药物治疗n减轻前负荷：利尿剂减轻前负荷：利尿剂(I(I类，类，A A级级)、硝酸脂类药物、硝酸脂类药物 n减轻后负荷：血管紧张素转换酶抑制剂减轻后负荷：血管紧张素转换酶抑制剂 (I(I类

20、，类，A A级级)、血管扩张剂、血管扩张剂n强心剂：强心剂：1.1.洋地黄制剂如：西地兰和地高辛洋地黄制剂如：西地兰和地高辛(a(a类，类，A A级级)2.2.受体激动剂：多巴胺、多巴酚丁胺受体激动剂：多巴胺、多巴酚丁胺 3.3.磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农n神经内分泌受体拮抗剂：神经内分泌受体拮抗剂：受体阻断剂、醛固酮受体拮抗剂受体阻断剂、醛固酮受体拮抗剂 (类类,B,B级级)、血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂受体拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂 (I(I类，类，A A级级)n其他药物其他药物 利尿剂的临床应用利尿剂的临床应用n弱弱 效

21、：安体舒通效：安体舒通20mg/tid20mg/tid，氨苯喋啶，氨苯喋啶50mg/bid50mg/bid保钾利尿剂保钾利尿剂n中中 效：氢氯噻嗪效：氢氯噻嗪12.5mg-100mg/12.5mg-100mg/天排钾利尿剂天排钾利尿剂n强强 效：速尿片（口服、针剂）效：速尿片（口服、针剂）20mg-200mg/20mg-200mg/天排钾利尿剂天排钾利尿剂n副作用：电解体紊乱，如低钾、高钾、糖代谢和脂代谢紊乱副作用：电解体紊乱，如低钾、高钾、糖代谢和脂代谢紊乱利尿剂临床应用利尿剂临床应用起始和维持：起始和维持：小剂量开始小剂量开始，如呋噻米每日，如呋噻米每日20mg20mg，氢氯噻嗪每日，氢氯

22、噻嗪每日25mg25mg逐渐增量逐渐增量直至尿量增加，体重每日减轻直至尿量增加，体重每日减轻0.5-1.0Kg0.5-1.0Kg。一旦病情控制一旦病情控制(如肺部罗音消失，水肿消退，体重稳定如肺部罗音消失，水肿消退，体重稳定)，以，以最小有效剂量长期维持最小有效剂量长期维持。维持期间，据液体潴留情况维持期间，据液体潴留情况随时调整随时调整剂量。剂量。利尿剂应用要点利尿剂应用要点n所有心衰患者所有心衰患者有液体潴留证据有液体潴留证据或或原先有液体潴留原先有液体潴留者，均应给予利者，均应给予利尿剂尿剂(类，类，A A级级)。n早期早期应用。应用。n利尿剂应利尿剂应与与ACEIACEI和和受体阻滞剂

23、联合应用受体阻滞剂联合应用(类，类，C C级级)。n应用过程中，如患者出现应用过程中，如患者出现低血压低血压和和氮质血症氮质血症而而无液体潴留无液体潴留，应，应减减少利尿剂少利尿剂剂量。剂量。n如患者如患者持续液体潴留持续液体潴留，应，应继续利尿继续利尿，并短期使用能，并短期使用能增加增加肾灌注的肾灌注的药物如药物如多巴胺或多巴酚丁胺多巴胺或多巴酚丁胺(类，类，C C级级)。利尿剂应用要点利尿剂应用要点n监测每日体重的变化监测每日体重的变化。n严密严密观察不良反应观察不良反应。n出现利尿剂抵抗时，处理对策见前出现利尿剂抵抗时，处理对策见前 。n非甾体类抗炎剂非甾体类抗炎剂吲哚美辛吲哚美辛应应避

24、免使用避免使用。利尿剂不良反应利尿剂不良反应n电解质丢失电解质丢失：低钾、低镁、低钠血症。：低钾、低镁、低钠血症。n神经内分泌激素的激活神经内分泌激素的激活：特别是：特别是RAASRAAS。n低血压和氮质血症低血压和氮质血症。利尿剂抵抗利尿剂抵抗n在足量应用利尿剂的条件下水肿持续存在的现象被称为在足量应用利尿剂的条件下水肿持续存在的现象被称为利尿剂利尿剂抵抗抵抗,其在心衰患者中的发生率约为其在心衰患者中的发生率约为1/3,1/3,这与利尿剂的药效学这与利尿剂的药效学和药动学改变都有关系和药动学改变都有关系n利尿剂抵抗与总死亡率、猝死和泵衰竭所致死亡独立相关利尿剂抵抗与总死亡率、猝死和泵衰竭所致

25、死亡独立相关利尿剂抵抗利尿剂抵抗n心衰进展和恶化时常需心衰进展和恶化时常需加大加大利尿剂利尿剂剂量剂量，最终，最终再大剂量再大剂量亦亦无反应无反应时，即出现利尿剂抵抗。时，即出现利尿剂抵抗。n解决方案：解决方案：静脉应用静脉应用利尿剂如呋噻米持续静脉滴注利尿剂如呋噻米持续静脉滴注(10(1040mg/h)40mg/h)；2 2种或种或2 2种以上利尿剂种以上利尿剂联合使用联合使用；应用增加肾血流的药物应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多巴胺，如短期应用小剂量的多巴胺150150250g/min250g/min。n引起利尿剂抵抗的原因：引起利尿剂抵抗的原因：1.1.血管内容量减少血管内容量

26、减少 2.2.神经激素作用神经激素作用 3.3.容量减少后容量减少后NaNa+吸收反弹吸收反弹 4.4.远端肾单位肥大远端肾单位肥大 5.5.肾小管分泌减少（肾衰，肾小管分泌减少（肾衰，NSAIDsNSAIDs）6.6.肾灌注减少（低心输出量）肾灌注减少（低心输出量）7.7.口服利尿剂肠道吸收减少口服利尿剂肠道吸收减少 8.8.与药物或饮食无关（高钠吸收）与药物或饮食无关（高钠吸收）n利尿剂抵抗的治疗：利尿剂抵抗的治疗：（1 1）限制）限制NaNa+/水吸收及遵从电解质检查水吸收及遵从电解质检查 （2 2）低血容量时补充血容量）低血容量时补充血容量 （3 3）增加利尿剂剂量和）增加利尿剂剂量和

27、/或频繁给予利尿剂或频繁给予利尿剂 （4 4）静脉大剂量给药（比口服更有效），或静脉滴注（比）静脉大剂量给药（比口服更有效），或静脉滴注（比 静脉大剂量给药更有效）静脉大剂量给药更有效）（5 5）联合利尿剂治疗：呋噻咪）联合利尿剂治疗：呋噻咪+hydrochlorothiazide+hydrochlorothiazide 呋噻咪呋噻咪+螺内酯螺内酯 美托拉宗美托拉宗+呋噻咪（肾衰时同样有效）呋噻咪（肾衰时同样有效）（6 6）利尿剂与多巴胺或多巴酚丁胺联合应用）利尿剂与多巴胺或多巴酚丁胺联合应用 （7 7）减少）减少ACE ACE 抑制剂的剂量或应用极低剂量的抑制剂的剂量或应用极低剂量的ACE

28、ACE 抑制剂抑制剂 （8 8）若上述治疗措施无效考虑超滤过或透析）若上述治疗措施无效考虑超滤过或透析血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)(ACEI)降低降低心衰患者心衰患者死亡率死亡率，是治疗心衰的，是治疗心衰的首选药物首选药物。越严重越严重的心衰患者的心衰患者受益越大受益越大。显著降低死亡率、因心衰住院和再梗死率。显著降低死亡率、因心衰住院和再梗死率。血管紧张素转换酶抑制剂临床应用血管紧张素转换酶抑制剂临床应用n第一代：卡托普利（开第一代：卡托普利（开 博博 通）通）12.5mg-25mg/bid-tid12.5mg-25mg/bid-tidn第二代：依那普利（依第二代

29、：依那普利（依 苏）苏）5mg-10mg/bid5mg-10mg/bidn第三代：贝那普利（洛第三代：贝那普利（洛 汀汀 新）新）5mg-10mg/qd 5mg-10mg/qd 培朵普利（雅培朵普利（雅 施施 达）达）4mg/qd4mg/qd 福辛普利（蒙福辛普利（蒙 诺）诺）10mg/qd10mg/qd 味达普利（达味达普利（达 爽）爽）10mg/qd10mg/qdn副作用：最常见副作用：最常见 干咳干咳n最严重：血管神经性水肿最严重：血管神经性水肿ACEIACEI应用方法应用方法 采用采用目标剂量目标剂量或患者或患者能耐受的最大剂量能耐受的最大剂量。极小剂量开始极小剂量开始，每隔周剂量加倍

30、，最大耐受量可长期维，每隔周剂量加倍，最大耐受量可长期维持。持。监测血压、血钾和肾功能监测血压、血钾和肾功能。如果肌酐增高。如果肌酐增高30%30%，不需处理。肌，不需处理。肌酐增高酐增高30%30%50%50%，为异常反应，为异常反应，ACEIACEI应减量或停用。应减量或停用。应用应用ACEIACEI不必同时加用钾盐或保钾利尿剂不必同时加用钾盐或保钾利尿剂。合用醛固酮受体拮。合用醛固酮受体拮抗剂时，抗剂时，ACEIACEI应减量，并立即应用袢利尿剂。如血钾应减量，并立即应用袢利尿剂。如血钾5.5mmol/L5.5mmol/L停用停用ACEIACEI。ACEIACEI禁忌证禁忌证 ACEIA

31、CEI禁忌证禁忌证：严重血管性水肿、无尿性肾衰及妊娠妇女。以下情况：严重血管性水肿、无尿性肾衰及妊娠妇女。以下情况须须慎用慎用：双侧肾动脉狭窄；双侧肾动脉狭窄；血肌酐水平显著升高血肌酐水平显著升高 225.2mol/L(3mg/dl)225.2mol/L(3mg/dl)。高钾血症高钾血症(5.5mmol/L)5.5mmol/L)。低血压低血压(收缩压收缩压90mmHg)90mmHg)。左室流出道梗阻，如主动脉瓣狭窄，肥厚性心肌病等。左室流出道梗阻，如主动脉瓣狭窄，肥厚性心肌病等。ACEIACEI不良反应不良反应低血压。低血压。肾功能恶化。肾功能恶化。高血钾。高血钾。咳嗽：干咳。咳嗽：干咳。血管

32、性水肿。血管性水肿。利尿剂,ACE 抑制剂好比减轻货车上的货物好比减轻货车上的货物地高辛应用要点地高辛应用要点n适用于适用于已应用已应用ACEI/ARBACEI/ARB、受体阻滞剂和利尿剂受体阻滞剂和利尿剂治疗治疗,而而仍持续仍持续有症状的心衰有症状的心衰患者。患者。n适用于适用于伴快速心室率的房颤伴快速心室率的房颤患者。患者。nNYHANYHA级级患者和患者和疾病早期疾病早期不主张应用。不主张应用。n维持量疗法维持量疗法，0.25mg/d0.25mg/d。7070岁以上，肾功能减退岁以上，肾功能减退者宜用者宜用0.125mg0.125mg每日或隔日一次每日或隔日一次。n地高辛地高辛血清浓度与

33、疗效无关血清浓度与疗效无关，不需用于监测剂量。，不需用于监测剂量。地高辛不良反应地高辛不良反应主要见于大剂量时，包括：主要见于大剂量时，包括：n心律失常心律失常。n胃肠道症状胃肠道症状。n神经精神症状神经精神症状。常出现于血清地高辛药物浓度常出现于血清地高辛药物浓度2.0ng/ml2.0ng/ml时，也可见于地高辛水时，也可见于地高辛水平较低时。平较低时。地高辛禁忌证和慎用情况地高辛禁忌证和慎用情况n伴伴窦房传导阻滞窦房传导阻滞、二度或高度二度或高度AVBAVB患者，患者，禁忌禁忌使用地高辛（安置使用地高辛（安置永久性心脏起搏器除外）。永久性心脏起搏器除外）。nAMIAMI后进行性心肌缺血后进

34、行性心肌缺血，慎用或不用慎用或不用。n与能抑制窦房结或房室结功能的药物与能抑制窦房结或房室结功能的药物(如胺碘酮、如胺碘酮、受体阻滞剂受体阻滞剂)合用合用时须时须谨慎谨慎。n奎尼丁、维拉帕米、普鲁卡因酰胺、胺碘酮、双异丙吡胺、普罗奎尼丁、维拉帕米、普鲁卡因酰胺、胺碘酮、双异丙吡胺、普罗帕酮帕酮等与地高辛等与地高辛合用合用时可时可使地高辛血药浓度增加使地高辛血药浓度增加。地高辛毛驴吃了萝卜后，力量增强了毛驴吃了萝卜后，力量增强了受体激动剂受体激动剂n多巴胺和多巴酚丁胺多巴胺和多巴酚丁胺n危重短期使用危重短期使用3-53-5天（血压低、心跳慢）长期使用增加死亡率天（血压低、心跳慢）长期使用增加死亡

35、率n多巴胺多巴胺2-5ug/kg/min2-5ug/kg/min，多巴酚丁胺，多巴酚丁胺5-10ug/kg/min5-10ug/kg/min磷酸二酯酶的临床应用磷酸二酯酶的临床应用短期使用度过危险期，长期使用增加死亡率n米力农：50ug/kg静脉推注，以后0.375-0.75ug/kg/minn氨力农受体阻滞剂受体阻滞剂n第一代：普萘洛尔（心得安5-10mg/tid）n第二代：美托洛尔（倍他洛克6.25-50mg/bid）n第三代：比索洛尔（博苏1.25-5mg/qd）受体阻滞剂应用要点受体阻滞剂应用要点n无限期终身使用无限期终身使用受体阻滞剂受体阻滞剂（禁忌证或不能耐受除外）：慢性（禁忌证或

36、不能耐受除外）：慢性收缩性心衰，收缩性心衰，NYHANYHA、级病情稳定患者，以及阶段级病情稳定患者，以及阶段B B、无症状、无症状性心衰或性心衰或NYHANYHA级的患者级的患者(LVEF40%)(LVEF40%)。n严密监护下应用严密监护下应用：NYHA NYHA 级心衰患者。级心衰患者。n在在ACEIACEI和和利尿剂基础上加用利尿剂基础上加用受体阻滞剂。受体阻滞剂。n最适剂量下使用最适剂量下使用。受体阻滞剂应用要点受体阻滞剂应用要点n清晨静息心率清晨静息心率不宜低于不宜低于5555次次/分分。n需监测需监测低血压、液体潴留和心衰恶化、心动过缓、房室阻滞及无低血压、液体潴留和心衰恶化、心

37、动过缓、房室阻滞及无力等不良反应。力等不良反应。n从从极小剂量开始极小剂量开始，每，每2 24 4周剂量加倍。周剂量加倍。n症状改善常在治疗症状改善常在治疗2 23 3个月后才出现，即使症状不改善，亦能防个月后才出现，即使症状不改善，亦能防止疾病的进展；不良反应一般不妨碍长期用药。止疾病的进展；不良反应一般不妨碍长期用药。受体阻滞剂禁忌证受体阻滞剂禁忌证n1)1)支气管痉挛性疾病、心动过缓支气管痉挛性疾病、心动过缓(心率心率6060次次/分分)、度及以上度及以上房室阻滞房室阻滞(除非已安装起搏器除非已安装起搏器)。n2)2)心衰患者伴液体潴留，利尿后再开始应用。心衰患者伴液体潴留，利尿后再开始

38、应用。受体阻滞剂不良反应监测受体阻滞剂不良反应监测n低血压。低血压。n液体潴留和心衰恶化。液体潴留和心衰恶化。n心动过缓和房室阻滞。心动过缓和房室阻滞。n无力。无力。受体阻滞剂限制毛驴速度限制毛驴速度,从而节约能量从而节约能量醛固酮受体拮抗剂应用要点醛固酮受体拮抗剂应用要点n适用于适用于NYHA-NYHA-级级患者；患者；AMIAMI后心衰且后心衰且LVEF40%LVEF120msQRS120ms的症状性心衰可植入的症状性心衰可植入CRT-DCRT-D，以改善发病率和死亡率。，以改善发病率和死亡率。(三三)心脏移植心脏移植n适用于适用于无其他可选择治疗方法的重度终末期心衰患者。无其他可选择治疗

39、方法的重度终末期心衰患者。n移植排斥移植排斥是术后是术后1 1年死亡的主要原因，年死亡的主要原因，长期预后长期预后主要受免疫抑制主要受免疫抑制剂并发症影响。剂并发症影响。联合应用联合应用3 3种免疫抑制种免疫抑制治疗，患者术后治疗，患者术后5 5 年存活年存活率可达率可达70%70%80%80%。n联合应用联合应用ACEIACEI和和受体阻滞剂，及受体阻滞剂，及CRTCRT治疗使许多患者免于心脏治疗使许多患者免于心脏移植。移植。舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭n舒张性心衰是由于舒张性心衰是由于左心室舒张期主动松弛能力受损左心室舒张期主动松弛能力受损和和心肌顺应性心肌顺应性降低降低，亦即僵硬度增加，

40、亦即僵硬度增加(心肌细胞肥大伴间质纤维化心肌细胞肥大伴间质纤维化),),导致导致左心左心室在舒张期的室在舒张期的充盈受损充盈受损,心搏量心搏量(即每搏量即每搏量)减少减少，左室舒张末期左室舒张末期压增高压增高而发生的心衰。而发生的心衰。n多见于多见于老年女性、高血压、糖尿病、左室肥厚老年女性、高血压、糖尿病、左室肥厚者。者。常有冠脉疾病常有冠脉疾病或或AFAF。n可与收缩功能障碍同时出现，亦可单独存在，预后优于收缩性心可与收缩功能障碍同时出现，亦可单独存在，预后优于收缩性心衰。衰。舒张性心衰诊断舒张性心衰诊断n典型心衰症状和体症；典型心衰症状和体症；nLVEFLVEF正常正常(45%)45%)

41、，左心腔大小正常；，左心腔大小正常；n有左室舒张功能异常的证据；有左室舒张功能异常的证据；n超声心动图检查无心瓣膜疾病，并排除心包疾病、肥厚性心肌病、超声心动图检查无心瓣膜疾病，并排除心包疾病、肥厚性心肌病、浸润性心肌病、限制性心肌病等。浸润性心肌病、限制性心肌病等。治疗要点治疗要点n控制血压控制血压：收缩压：收缩压130mmHg130mmHg，舒张压，舒张压80mmHg80mmHg。n控制控制AFAF心率和心律心率和心律。n应用利尿剂应用利尿剂可缓解肺淤血和外周水肿。可缓解肺淤血和外周水肿。nCHDCHD患者如有症状性或可证实的心肌缺血，应考虑患者如有症状性或可证实的心肌缺血，应考虑冠脉血运

42、重建冠脉血运重建。n逆转左室肥厚，改善舒张功能可用逆转左室肥厚，改善舒张功能可用ACEIACEI、受体阻滞剂受体阻滞剂等。等。n地高辛不推荐应用于舒张性心衰。地高辛不推荐应用于舒张性心衰。n如同时有收缩性心衰，则以治疗后者为主。如同时有收缩性心衰，则以治疗后者为主。瓣膜性心脏病心力衰竭瓣膜性心脏病心力衰竭n关键是修复受损瓣膜。关键是修复受损瓣膜。n所有有症状的瓣膜性心脏病心衰所有有症状的瓣膜性心脏病心衰(NYHA(NYHA级及以上级及以上)，及重度主动，及重度主动脉瓣病变伴晕厥或心绞痛者，必需进行手术置换或修补瓣膜。脉瓣病变伴晕厥或心绞痛者，必需进行手术置换或修补瓣膜。心力衰竭并发室性心律失常

43、心力衰竭并发室性心律失常n 受体阻滞剂用于心衰可降低心脏性猝死率，单独或与其他药物受体阻滞剂用于心衰可降低心脏性猝死率，单独或与其他药物联合可用于持续或非持续性室性心律失常联合可用于持续或非持续性室性心律失常n抗心律失常药物仅适用于严重、症状性抗心律失常药物仅适用于严重、症状性VTVT，胺碘酮可作为首选药，胺碘酮可作为首选药物物n无症状、非持续性室性心律失常无症状、非持续性室性心律失常(包括频发室早、非持续包括频发室早、非持续VT)VT)不建不建议常规或预防性使用抗心律失常药物治疗（议常规或预防性使用抗心律失常药物治疗（受体阻滞剂除外）受体阻滞剂除外）n类抗心律失常药可促发致命性室性心律失常，

44、增加死亡率，应类抗心律失常药可促发致命性室性心律失常，增加死亡率，应避免使用避免使用n胺碘酮可用于安装胺碘酮可用于安装ICDICD患者患者心力衰竭并发房颤心力衰竭并发房颤n心衰伴心衰伴AFAF患者患者治疗目标治疗目标是是控制心室率控制心室率及及预防血栓栓塞并发症预防血栓栓塞并发症。n 受体阻滞剂、洋地黄或二者联合可用于心衰伴受体阻滞剂、洋地黄或二者联合可用于心衰伴AFAF患者心室率控患者心室率控制，如制，如 受体阻滞剂禁忌或不能耐受可用胺碘酮。受体阻滞剂禁忌或不能耐受可用胺碘酮。n心室率应控制在心室率应控制在休息状态休息状态808090/90/分分以下，以下，中度运动中度运动100100130

45、/130/分分以下。以下。n胺碘酮用于复律后维持窦性心律，不建议使用其他抗心律失常药胺碘酮用于复律后维持窦性心律，不建议使用其他抗心律失常药物，有条件可用多非力特。物，有条件可用多非力特。n心衰伴阵发或持续性心衰伴阵发或持续性AFAF，或曾有血栓栓塞史患者，应予华法林抗，或曾有血栓栓塞史患者，应予华法林抗凝治疗。凝治疗。n肺静脉隔离术在心衰伴发肺静脉隔离术在心衰伴发AFAF患者中能否获益不清楚。患者中能否获益不清楚。心力衰竭并发心血管疾病心力衰竭并发心血管疾病n控制高血压和糖尿病等危险因素可减少心衰发生。控制高血压和糖尿病等危险因素可减少心衰发生。n心衰伴心绞痛心衰伴心绞痛患者强烈考虑冠脉患者

46、强烈考虑冠脉血运重建血运重建。n选用选用受体阻滞剂和硝酸酯类受体阻滞剂和硝酸酯类能同时能同时缓解心绞痛和控制心衰缓解心绞痛和控制心衰的药物。的药物。n合用合用利尿剂利尿剂充分充分控制液体潴留控制液体潴留，达到更好的抗心绞痛效果。，达到更好的抗心绞痛效果。n针对针对并发心绞痛或高血压并发心绞痛或高血压，氨氯地平和非洛地平氨氯地平和非洛地平可缓解症状。可缓解症状。n有有MIMI病史病史但但无心衰或心绞痛无心衰或心绞痛的患者，的患者，冠脉血运重建、冠脉血运重建、ACEIACEI和和受体阻滞剂、调脂、抗血小板受体阻滞剂、调脂、抗血小板药物治疗，可减少再梗死和药物治疗，可减少再梗死和死亡危险。死亡危险。

47、慢性心力衰竭急性加重的治疗慢性心力衰竭急性加重的治疗 积极控制诱发因素积极控制诱发因素：如感染、容量负荷过大、快速心律失常如感染、容量负荷过大、快速心律失常与治疗不恰当等。与治疗不恰当等。加强利尿剂的应用加强利尿剂的应用：监测体重监测体重变化，如变化，如3 3天内体重增加天内体重增加2kg2kg以以上，应及时加大利尿剂用量。上，应及时加大利尿剂用量。慢性心衰急性加重时慢性心衰急性加重时伴有液体潴留伴有液体潴留的患的患者推荐者推荐静脉给予襻利尿剂静脉给予襻利尿剂，同时注意，同时注意监监测血钾测血钾。慢性心力衰竭急性加重的治疗慢性心力衰竭急性加重的治疗 适当静脉药物，尽量适当静脉药物，尽量避免含钠

48、避免含钠液体。液体。硝酸酯类硝酸酯类可缓解肺淤血而不增加心肌耗可缓解肺淤血而不增加心肌耗氧量氧量,应予首选应予首选 。硝普钠硝普钠适用于重度心衰伴高血压危象者，适用于重度心衰伴高血压危象者，或症状严重且原有后负荷增加的患者。或症状严重且原有后负荷增加的患者。正性肌力药物正性肌力药物应谨慎短期使用。应谨慎短期使用。AFAF并发快速室率诱发慢性心衰急性失代并发快速室率诱发慢性心衰急性失代偿，偿，西地兰西地兰可使用。可使用。吗啡吗啡能扩张静脉，也能使动脉轻度扩张，能扩张静脉，也能使动脉轻度扩张，并降低心率。并降低心率。慢性心力衰竭急性加重的治疗慢性心力衰竭急性加重的治疗原有药物的维持应用和调整原有药物的维持应用和调整 ACEIACEI类药物类药物 不建议此时调整不建议此时调整ACEIACEI剂量。剂量。受体阻滞剂受体阻滞剂 鉴别是否与鉴别是否与受体阻滞剂应用不当相关。受体阻滞剂应用不当相关。CCB CCB 不推荐应用于急性心衰。不推荐应用于急性心衰。氧疗与通气支持氧疗与通气支持 维持氧饱和度在维持氧饱和度在95-98%95-98%。谢谢谢谢