儿科急症的诊治课件.ppt

1、儿科急症的诊治儿科急危重症特点*病人病情急：危在旦夕病人病情急：危在旦夕*家属心情急：心急如焚家属心情急：心急如焚*医生反应急：分秒必争医生反应急：分秒必争*抢救过程急：生死时速抢救过程急：生死时速*治疗转归急：生死立现治疗转归急：生死立现*纠纷爆发急：干柴烈火，一触即发！纠纷爆发急：干柴烈火，一触即发！*医护人员：医护人员：如履薄冰，如临深渊！如履薄冰，如临深渊！儿科急危重症特点*患儿起病急、变化快、病死率较高患儿起病急、变化快、病死率较高*患儿多无明确主诉、需与家长沟通获得有用信息、仔细观察和检查发现患儿多无明确主诉、需与家长沟通获得有用信息、仔细观察和检查发现问题问题*医生经常超负荷工作

2、容易漏诊、误诊医生经常超负荷工作容易漏诊、误诊*因等候或患儿病情反复，家长易出现急躁情绪，多发医患矛盾。因等候或患儿病情反复，家长易出现急躁情绪，多发医患矛盾。负责医师要求*首诊医师能区分一般、急症和危重患儿首诊医师能区分一般、急症和危重患儿*重视家长的诉说重视家长的诉说*依靠物理检查迅速对患儿病情初步评估依靠物理检查迅速对患儿病情初步评估*不耽误抢救的前提下，做进一步检查评估不耽误抢救的前提下，做进一步检查评估小儿心肺复苏心肺脑复苏的概念心肺脑复苏（cardiopulmonary-cerebral resuscitation,CPCR)是指任何原因(外伤、疾病、中毒、意外、低温、淹溺、电击)

3、引起的呼吸和循环功能衰竭时，在体外必须紧急采取措施，尽快恢复呼吸和循环的有效功能，从而促进脑有效功能的恢复。小儿心跳呼吸骤停的存活率*院外：院外：5-12%5-12%*院内：院内：27%27%*重要的是及时识别引起呼吸心跳骤停的原因，要有全球相对统一的重要的是及时识别引起呼吸心跳骤停的原因，要有全球相对统一的救治手段救治手段心脏骤停的原因成人：多为心源性，最多见的骤停前心律为心室纤颤成人：多为心源性，最多见的骤停前心律为心室纤颤小儿：常见原因因年龄、环境和健康各异小儿：常见原因因年龄、环境和健康各异 -新生儿新生儿:呼吸衰竭呼吸衰竭 -小婴儿：小婴儿：*婴儿猝死综合征婴儿猝死综合征 *呼吸系统

4、疾病呼吸系统疾病 *气道梗阻窒息（包括异物吸入）气道梗阻窒息（包括异物吸入）*脓毒症脓毒症 *神经系统疾病神经系统疾病 -1 1岁儿童：意外伤害为主要原因岁儿童：意外伤害为主要原因 -年长儿：与成人相似为心脏疾患年长儿：与成人相似为心脏疾患 儿科“生命链”Step1:Step1:加强预防加强预防 (Prevention)(Prevention)Step2:Step2:及早心肺复苏及早心肺复苏 (Early CPR)(Early CPR)Step3:Step3:及早求救及早求救 (Early EMS)(Early EMS)Step4:Step4:及早高级生命支持及早高级生命支持 (Early A

5、LS)(Early ALS)有效的心肺复苏能成功地挽救生命，提高存活率，减少致残率有效的心肺复苏能成功地挽救生命，提高存活率，减少致残率 儿科心肺复苏的内容儿科基本生命支持：儿科基本生命支持：PBLSPBLS pediatric basic life support pediatric basic life support儿科高级生命支持：儿科高级生命支持：PALSPALS pediatric advance life support pediatric advance life support儿科持续生命支持：儿科持续生命支持：PPLSPPLS pediatric prolonged lif

6、e support pediatric prolonged life support 复苏的目标 AIM-FUNCTION 重建心肺功能，保护脑功能重建心肺功能，保护脑功能AHAAHA，20102010心肺复苏与心血管急救指南心肺复苏与心血管急救指南心肺复苏的程序心肺复苏的程序C CABABDEDE的复苏程序的复苏程序-C:-C:心脏按压心脏按压 Compressions Compressions-A:-A:开放气道开放气道 Airway Airway-B:-B:呼吸支持呼吸支持 Breathing Breathing-D:-D:电击除颤电击除颤 Defibrillation Defibril

7、lation-E:-E:重复评估重复评估 EvalutionEvalution儿科基础生命支持(PBLS)评估循环：评估循环：10S10S 婴儿：检查肱动脉或股动脉婴儿：检查肱动脉或股动脉 儿童：检查颈动脉或股动脉儿童：检查颈动脉或股动脉 观察：有无肢体的运动、对刺激有无反应观察：有无肢体的运动、对刺激有无反应颈动脉颈动脉股动脉股动脉肱动脉肱动脉PBLS循环（Circulation）胸外按压胸外按压 部位：胸骨中下部位：胸骨中下1/31/3，两侧乳头连线中点下，两侧乳头连线中点下 方法：婴儿：双手环抱法或两手指按压法方法：婴儿：双手环抱法或两手指按压法 儿童：单手或双手按压法儿童：单手或双手按

8、压法 深度：深度：1/21/2胸廓厚度，儿童：不少于胸廓厚度，儿童：不少于5CM5CM，婴儿：不少于婴儿：不少于5CM5CM 松开：按压松开：按压1 1：1 1 频率：频率：100-120100-120次次/分分（转换时间（转换时间5S5S，减少中断），减少中断）每每2 2分钟评估分钟评估1 1次脉搏次脉搏儿科基础生命支持(PBLS)确定确定CPRCPR(心、肺、脑）心、肺、脑）2 2分钟分钟CPR(5CPR(5个周期个周期)/)/除颤除颤/药物药物 打电话请求帮助打电话请求帮助（启动（启动EMSEMS系统）系统）继续继续CPRCPR 注意事项：注意事项：将病人放置于硬板、仰卧位将病人放置于硬

9、板、仰卧位 头颈部保护头颈部保护 不要盲目用手指扣挖不要盲目用手指扣挖异物异物PBLSPBLS循环（循环（CirculationCirculation）两手指按压法两手指按压法双手环抱法双手环抱法PBLSPBLS循环（循环（CirculationCirculation）单手按压法单手按压法双手按压法双手按压法胸外心脏按压必须平卧在坚固、平坦的平面图必须平卧在坚固、平坦的平面图 -心脏按压板心脏按压板 -地面地面 -病史牌病史牌 -护士的手或前臂护士的手或前臂转运：一前臂作为复苏平面，另一手实施转运：一前臂作为复苏平面，另一手实施CPRCPR PBLS气道（Airway)开放气道开放气道 清理气

10、道：清理气道：指套指套/纱布保护纱布保护 非创伤病人：非创伤病人：抬颏抬颏-仰头法仰头法 创伤病人创伤病人:托颌法（下颌前推）托颌法（下颌前推）-抬颏仰头法抬颏仰头法开放气道：压额-抬下颌法开放气道：压额-抬下颌法PBLS呼吸(Breathing)先给予先给予2 2次各次各2S2S缓慢的人工呼吸（正常呼吸缓慢的人工呼吸（正常呼吸)（1001/10021001/1002），），随后：婴儿：随后：婴儿：12-2012-20次次/分分 口口-口鼻人工呼吸口鼻人工呼吸;儿童：儿童：12-2012-20次次/分分 口口-口人工呼吸口人工呼吸 评估：封闭，配合胸压，胸廓有抬举，评估：封闭，配合胸压，胸廓有

11、抬举，8 81010次次/分分人工呼吸的方式 经面罩人工呼吸经面罩人工呼吸 单人球囊加压 双人球囊加压建立呼吸-面罩通气球囊种类的选择：按容量大小球囊种类的选择：按容量大小 -成人型：成人型：1500ml/1200ml1500ml/1200ml -儿童型：儿童型：550ml/300ml550ml/300ml -婴儿型：婴儿型：280ml/100ml280ml/100ml球囊施加的压力限制球囊施加的压力限制 -成人：成人：606010cmH2O10cmH2O -儿童儿童/婴儿：婴儿：40405cmH25cmH2O O建立呼吸-面罩通气球囊种类的选择球囊种类的选择 -不配备储氧袋：当氧流量为不配备

12、储氧袋：当氧流量为10L/min10L/min时，时，无储气无储气 囊的面罩理论上能提供囊的面罩理论上能提供303080%80%的氧浓度的氧浓度 -配备储氧袋：最低给氧流量为配备储氧袋：最低给氧流量为101015L/min15L/min，大儿童需，大儿童需 15L/min 15L/min的氧流量，确保的氧流量，确保提供提供606095%95%的氧浓度的氧浓度建立呼吸-面罩通气面罩大小面罩大小 -#5 -#5：130ml130ml -#4:90ml -#4:90ml -#3:70ml -#3:70ml -#2:33ml -#2:33ml -#1:20ml -#1:20ml面罩选择，要求面罩选择，

13、要求 -完全覆盖口鼻完全覆盖口鼻 -完全覆盖下巴完全覆盖下巴 -不会遮住眼睛不会遮住眼睛建立呼吸-面罩通气E-CE-C钳夹法：钳夹法：-面罩紧贴于面部面罩紧贴于面部-”C”-”C”字型固定面罩字型固定面罩-“E E”字型开放气道字型开放气道 （上抬下颌）（上抬下颌）建立呼吸-面罩通气气量不可过大气量不可过大-提供足够的潮气量，引起胸廓有所起伏即可提供足够的潮气量，引起胸廓有所起伏即可内压升高内压升高 -胃胀气、增加反流和误吸的危险胃胀气、增加反流和误吸的危险 -减少心排出量减少心排出量气道和呼吸避免人工呼吸过多、过深和过于用力 -心肺复苏时进入肺的血流只有正常时候的25%-33%，因而为了防止

14、通气血流比失调需要降低通气（减少呼吸次数和降低潮气量）-通气增加胸廓内压，因此减少心脏充盈 -过深和过于用力的通气会引起胃胀气道和呼吸气道通气改善标志：气道通气改善标志：8 81010次次/分钟（分钟（6 68 8秒秒/次）次）有有2 2种方式可以检验替代治疗后通气否改善种方式可以检验替代治疗后通气否改善 -临床体检临床体检 -CO2 -CO2检测器检测器插管改善气道通气并不是首选方式插管改善气道通气并不是首选方式 -使用气管内插管必须更为慎重使用气管内插管必须更为慎重 -支持使用喉罩通气支持使用喉罩通气儿科高级生命支持（PALS）气道（气道（AIRWAY)AIRWAY)开放气道手法同开放气道

15、手法同PBLSPBLS 对创伤病人或疑似创伤病人：对创伤病人或疑似创伤病人：颈托、脊柱板固定颈椎及脊柱颈托、脊柱板固定颈椎及脊柱PALS 呼吸(Breathing)球囊加压供氧球囊加压供氧 气管插管气管插管 喉罩喉罩 PALS循环（Circulation）婴儿、儿童胸外按压法与婴儿、儿童胸外按压法与PBLSPBLS相同相同 新生儿胸外按压方法、部位、深度同婴新生儿胸外按压方法、部位、深度同婴儿儿 频率频率100-120100-120次次/分分 PALS循环（Circulation）新生儿胸外按压的指征：新生儿胸外按压的指征：呼吸差或呼吸差或HR100 HR100 次次/分予正压通气分予正压通气

16、经适当刺激及经经适当刺激及经3030秒纯氧正压通气后秒纯氧正压通气后 HR 60HR 60次次/分分PALS循环（Circulation）婴儿及儿童胸外按压的指征：婴儿及儿童胸外按压的指征：尽管经尽管经3030秒的纯氧正压通气秒的纯氧正压通气 HRHR仍仍6060次次/分分PALS 呼吸(Breathing)按压通气没有比例负责按压者以100-120次/分的频率进行不间断按压负责通气者以10次/分进行通气（1次通气/6秒）PALS除颤器应用 指征指征 非同步电转律非同步电转律室颤室颤 同步电转律同步电转律 无脉室速无脉室速 、室上速（伴心源性休、室上速（伴心源性休克）克）剂量剂量 室颤室颤 初

17、始剂量：初始剂量：2J/KG 2J/KG 第第2-32-3次：次：4J/KG4J/KG 室速室速 初始剂量：初始剂量：1J/KG 1J/KG 第第2-32-3次：次：2J/KG2J/KG 室上速室上速 初始剂量：初始剂量：0.5J/KG 0.5J/KG 第第2-32-3次：次：1J/KG1J/KGPALS除颤器应用 电极大小电极大小 婴儿型婴儿型(小号小号):1):1岁或岁或 10KG 1 1岁或岁或 10KG10KG 电极位置电极位置 一个电极紧贴右上胸壁锁骨下方一个电极紧贴右上胸壁锁骨下方 另一电极紧贴左乳头左腋前线另一电极紧贴左乳头左腋前线 PALS除颤器应用除颤器除颤板放置部位除颤器除

18、颤板放置部位双相波除颤双相波除颤1次，或次，或5次次/2min CPR PALSCPR药物给药途径给药途径 外周静脉外周静脉 骨髓腔内骨髓腔内 中央静脉中央静脉 气管内气管内PALSCPR药物经气管插管给药经气管插管给药(LEAN)(LEAN)利多卡因：利多卡因：23MG/KG23MG/KG 肾上腺素：肾上腺素：0.1MG/KG0.1MG/KG 阿托品阿托品 ：0.03MG/KG0.03MG/KG 纳络酮纳络酮其他途径无法建立时才使用其他途径无法建立时才使用PALSCPR药物新生儿、婴儿、儿童肾上腺素应用指征：新生儿、婴儿、儿童肾上腺素应用指征：进展进展:3030秒纯氧正压通气秒纯氧正压通气+

19、胸外按压胸外按压HR60HR60次次/分或分或HRHR为为0 0，须应用肾上腺素，须应用肾上腺素PALSCPR药物肾上腺素剂量肾上腺素剂量 指征指征 静脉静脉/骨髓内剂量骨髓内剂量 气管内剂量气管内剂量 0 0.01MG/KG 0.1MG/KG.01MG/KG 0.1MG/KG （1:10000)(1:1000)1:10000)(1:1000)（特殊情况（特殊情况 受体受抑制时加大剂量）受体受抑制时加大剂量）进展：不推荐首剂、静脉途径使用大剂量进展：不推荐首剂、静脉途径使用大剂量(IIB(IIB类），类），2-32-3次后无反应，可考虑加大次后无反应，可考虑加大1010倍剂量（倍剂量（0.1M

20、G/KG0.1MG/KG）PALSCPR药物其他复苏药物其他复苏药物 药物药物 指指征征阿托品阿托品 有心动过缓症状有心动过缓症状碳酸氢钠碳酸氢钠 证明酸中毒、需要碱化证明酸中毒、需要碱化纳络酮纳络酮 麻醉药导致的呼吸抑制麻醉药导致的呼吸抑制氯化钙氯化钙 低钙血症、高钾血症、高镁低钙血症、高钾血症、高镁血症血症 钙通钙通道阻滞剂过量道阻滞剂过量利多卡因利多卡因 室性心动过速室性心动过速腺苷腺苷 室上性心动过速室上性心动过速(血液动血液动力学稳定力学稳定)乙胺碘呋酮乙胺碘呋酮 难治性室颤难治性室颤/无脉室速（首选）无脉室速（首选）PALSCPR药物 剂量剂量阿托品阿托品 0.02MG/KG 0.

21、02MG/KG 最小剂量最小剂量0.15MG0.15MG 最大单剂量最大单剂量 儿童儿童 0.5MG0.5MG 青少年青少年 1MG1MG氯化钙氯化钙 20MG/KG 20MG/KG（10%10%氯化钙氯化钙 ：0.02ML/KG 0.02ML/KG）碳酸氢钠碳酸氢钠 1MEQ/KG 1MEQ/KG（高钾、时间较长、三环抑（高钾、时间较长、三环抑郁药）郁药）纳络酮纳络酮 0.1MG/KG0.1MG/KG利多卡因利多卡因 1MG/KG 20-50UG/KG/MIN 1MG/KG 20-50UG/KG/MIN 腺苷腺苷 0.1MG/KG 0.1MG/KG 如无效：如无效：0.2MG/KG 0.2M

22、G/KG 最大单剂量最大单剂量12MG 12MG 乙胺碘呋酮乙胺碘呋酮 5MG/KG 5MG/KG，5 510UG/KG.MIN10UG/KG.MINPALS液体疗法液体选择（首选）液体选择（首选）生理盐水生理盐水 林格氏溶液林格氏溶液除了低血糖，不能使用糖盐水！除了低血糖，不能使用糖盐水！小儿气道阻塞小儿气道阻塞小儿气道阻塞的处理小儿气道阻塞的处理 *评估评估 哽噎、喘鸣、青紫哽噎、喘鸣、青紫 在哽噎发作前有玩小物体的病史在哽噎发作前有玩小物体的病史 *处理处理 有呼吸有呼吸 供氧、尝试去除异物供氧、尝试去除异物 无呼吸无呼吸 进入高级生命支持进入高级生命支持AHA建议：婴幼儿、意识清醒-H

23、eimlich手法Step1:头部低于躯干，用头部低于躯干，用掌根在两肩胛间作掌根在两肩胛间作背部叩击，使异物背部叩击，使异物松动松动Step2:仰卧位，四次胸部冲击，仰卧位，四次胸部冲击，使胸腔内压增高，迫使使胸腔内压增高，迫使异物外移异物外移Step3:张开口腔取出可见异物张开口腔取出可见异物Heimlich手法禁忌：PBLS异物阻塞气道意识清楚儿童：腹部推挤法意识清楚儿童：腹部推挤法AHA建议：意识丧失儿童-腹部冲击法Step1:置仰卧位，救治者跪着靠置仰卧位，救治者跪着靠近患儿，一手掌根部以上近患儿，一手掌根部以上向上向前的力量在中腹部向上向前的力量在中腹部（脐部和肋弓之间）作（脐部和

24、肋弓之间）作6到到10次的冲击次的冲击Step2:张开口腔取出可见异物张开口腔取出可见异物呼吸困难呼吸困难呼吸困难的原因呼吸困难是呼吸衰竭最早的表现呼吸困难是呼吸衰竭最早的表现原因：呼吸道梗阻原因：呼吸道梗阻:急性喉炎、支气管异物等。急性喉炎、支气管异物等。肺实质疾患：肺炎、肺实质疾患：肺炎、RDSRDS等。等。呼吸泵异常：格林呼吸泵异常：格林-巴利、胸部术后等。巴利、胸部术后等。呼吸困难临床表现呼吸增快是呼吸困难最易识别的体征呼吸增快是呼吸困难最易识别的体征不同年龄呼吸增快的标准不同年龄呼吸增快的标准:2 22月不能注视或辨认父母月不能注视或辨认父母 为为 CNSCNS灌注不足早期表现灌注不

25、足早期表现意识障碍临床表现*早期表现烦躁不安、狂躁，或淡漠、迟钝、昏早期表现烦躁不安、狂躁，或淡漠、迟钝、昏睡。睡。*晚期进入昏迷。晚期进入昏迷。意识障碍原因*神经系统病变：炎症、出血、占位、癫痫神经系统病变：炎症、出血、占位、癫痫*中毒中毒*休克休克*代谢性疾病代谢性疾病意识障碍处理原则为积极治疗原发病、维持脑原则为积极治疗原发病、维持脑功能。功能。重度脱水及电解质酸碱紊乱重度脱水及电解质酸碱紊乱重度脱水及电解质酸碱紊乱原因：腹泻、呕吐、肠梗阻、腹膜炎、尿崩、神经原因：腹泻、呕吐、肠梗阻、腹膜炎、尿崩、神经内分泌疾病内分泌疾病重度脱水及电解质酸碱紊乱表现：表现：*严重脱水：嗜睡、眼窝前囟凹陷

26、、皮肤弹性差、休严重脱水：嗜睡、眼窝前囟凹陷、皮肤弹性差、休克征象；克征象；*严重低钾：腹胀、肌张力低下，心律失常；严重低钾：腹胀、肌张力低下，心律失常；*严重低钠：惊厥、昏迷；严重低钠：惊厥、昏迷；*酸中毒：呼吸深大、皮肤潮红、口唇樱红酸中毒：呼吸深大、皮肤潮红、口唇樱红重度脱水及电解质酸碱紊乱处理：处理：*需迅速补液、补充电解质需迅速补液、补充电解质 *血气、电解质指导补液性质血气、电解质指导补液性质几种急症的特殊点*流脑流脑:发热、激惹、皮肤受压部位瘀点、瘀斑发热、激惹、皮肤受压部位瘀点、瘀斑*EV71EV71脑干脑炎：脑干受累脑干脑炎：脑干受累+心肺症状心肺症状*急性心肌炎：有时以急性心肌炎：有时以严重腹痛严重腹痛就诊就诊*中毒痢：脓血便中毒痢：脓血便之前之前高热、惊厥、昏迷、休克高热、惊厥、昏迷、休克*绿脓杆菌败血症可出现坏疽样皮损绿脓杆菌败血症可出现坏疽样皮损*急性中毒：急性中毒：不明原因不明原因惊厥昏迷、多器官受累惊厥昏迷、多器官受累*哮喘危重状态：严重支气管痉挛时哮喘危重状态：严重支气管痉挛时无哮鸣音无哮鸣音查体不仔细易漏诊的情况*肠套叠肠套叠*嵌顿疝嵌顿疝*皮肤瘀点瘀斑皮肤瘀点瘀斑*休克早期休克早期*以以腹痛为主要表现的重症心肌炎腹痛为主要表现的重症心肌炎