危重病医学重点总结-(DOC 12页).doc

1、创伤后机体反应:也称创伤后应激反应,是指机体受到创伤后所出现的以神经内分泌系统 反应为主的、多个系统参与的一系列非特异性适应反应。成分输血:是将全血中有预防或治疗价值的各种成分分离出来,制成一定标准的、质量优 良的制品,根据病人的病情选用适当的制品进行治疗以达到提高疗效、减少副 作用和不良反应的目的。休克:是由多种病因(如创伤、感染、失血、过敏等造成组织有效血流量减少的急性微 循环障碍,导致细胞代谢及重要器官功能障碍的综合征。ARDS :急性呼吸窘迫综合征,是指严重感染、创伤、休克等肺内外疾病袭击后出现的以肺 泡毛细血管损伤为主要表现的临床综合征。氧中毒:在不适当的高压下吸氧或长时间高浓度吸氧

2、造成人体组织和功能上的损害。 阴离子间隙(AG :指血浆中未测定的阴离子(UA 与未测定的阳离子(UC 的差值,正 常机体血浆中的阳离子与阴离子总量相等, 均为 151mmol/L, 从而维持 电荷平衡。实际碳酸氢盐(AB :是指未经 PCO2为 40mmHg 的气体平衡处理的血浆中 HCO3的真实含 量。碱剩余(BE :指在标准条件下 (血温 37、 PCO240mmHg 和血红蛋白充分氧饱和 ,将血浆 或全血的 pH 滴定至 7.40时所需要的酸或碱的量。凡 pH7.40,需加酸滴定, 说明体内碱过多,称为碱剩余。急性心力衰竭:由急性心脏病变引起的心排血量显著,急性降低导致的组织灌流不足。

3、 急性肝功能衰竭(AHF :指原无肝病患者突然发生大量的肝细胞坏死或出现严重肝功能 损害,并在起病的 8周内出现肝昏迷的一种综合征。MODS :多器官功能障碍综合征,指严重创伤、休克和感染等过程中,短时间内同时或相 继出现了两个或两个以上的系统、器官功能损害和障碍。营养不良:一种或多种营养素的缺乏所引起的临床病理变化(大脑、心血管、肾脏、呼吸、 胃肠道体温调节、免疫菌群移位:长期的禁食造成肠粘膜萎缩、肠腔内活的细菌、毒素、一些惰性颗粒及大分子 化合物通过粘膜进入血液,进入正常无菌组织(肠系膜淋巴结及其他内脏从 而激发或加重一系列炎症反应。急性肺损伤(ALI 、急性呼吸窘迫综合征(ARDS :是

4、在严重感染、休克、创伤及烧伤等非 心源性疾病过程中,肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤,造成弥漫性肺间质及肺泡 水肿,导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。精神创伤性应激障碍 (PTSD:指患者在意识清醒的情况下经历了残酷战争、严重创伤、 恐怖后出现的一系列心理与精神障碍。药物的残余效应:由于血内麻醉药浓度较高,或手术操作因故而中止进行,病人仍处于 较深的麻醉,是麻醉手术后苏醒延迟最常见的原因。代谢性脑病:指由于麻醉手术后发生全身代谢性紊乱而导致 CNS 抑制。术后急性肾衰竭:由于围手术期失血、感染、休克、溶血、中毒、严重损伤或全身性疾病 引起急性肾实质损害的一种综合征,是以肾小球滤过率急剧下

5、降,含氮 分解产物潴留及水、电解质与酸碱平衡紊乱为特征的临床并发症。 IABP :主动脉内球囊反搏,机械性辅助循环方法之一,是一种通过物理作用提高主动脉内 舒张压,增加冠状动脉供血和改善心脏功能的治疗方法,通过对血流动力学的影响 而对心功能障碍起辅助性治疗作用。血液高渗状态的常见病因1、 纯水丢失:肺失水 600 800ml/d,高热时可 2500ml/d2、水摄入不足:无水摄入的病人,少饮症(丘脑病变3、低渗体液丢失:大量出汗,儿科年龄组病人的大量腹泻,肾功能异常或肾功能正常对异 常刺激的反应(如中枢性或肾性尿崩症、甲氧氟烷的麻醉的副作用 4、溶质过载:吞服大量钠盐,渗透性利尿剂,尿毒症,原

6、发性醛固酮增多症昏迷病人、婴儿或强制高糖高盐饮食的病人静脉内高营养不当 高糖性高渗性昏迷血浆渗透浓度的计算(计算 :血浆渗透浓度 =2*(Na+K+ +BUN+血糖 正常值:280 320mmol/L高钾血症的治疗1、除去病因,立即停止钾的摄入;2、应用钙剂拮抗钾的生理作用; (5%氯化钙或 10%葡萄糖酸钙 10 20ml 静注3、 5%碳酸氢钠 100 200ml 静滴;4、促进钾向细胞内转移; (25% 50%葡萄糖溶液 50 100ml 加胰岛素 10U 静滴5、阳离子交换树脂、血液透析等。低钠血症的分类1、 按血浆渗透浓度的改变和细胞外液容量的多少分类:低渗性低钠血症、等渗性低钠血

7、症、高渗性低钠血症2、根据细胞外液容量的多少分类:细胞外液容量减少性低钠血症、细胞外液容量正常性低 钠血症、细胞外液容量增多性低钠血症休克按血流动力学和病因学的分类1、按血流动力学分类:低血容量性、心源性、血流分布性、阻塞性休克2、按病因分类:失血性、烧伤性、创伤性、感染性、过敏性、心源性神经源性和内分泌性休克休克的诊断标准1、有诱发休克的病因; 2、意识异常; 3、脉率 100次 /分货不能触及4、四肢湿冷,胸骨部位皮肤指压阳性(压后再充盈时间 2min ,皮肤花纹,粘膜苍白或发 绀,尿量 30ml/h或尿闭; 5、收缩压 80mmHg; 6、脉压 20mmHg7、有高血压者收缩压较原水平下

8、降 30%以上符合第一项和 2,3,4中的两项以及 5,6,7中的一项即可诊断为休克休克保证组织有效灌流的条件 1、正常的心泵功能; 2、足够数量及质量的体液容量; 3、正 常的血管舒缩功能; 4、血液流变状态正常; 5、微血管状态正常长期机械通气的并发症(论述1、通气过度:有呼吸频率过快或潮气量太大引起,易发生呼吸性碱中毒。2、低血压:机械通气为正压, PEEP 和 CPAP 增加胸内压,静脉回流受阻继发心排出量降低3、机械通气引起的肺损伤:主要为气压伤,表现为间质水肿、气胸、纵隔气肿、气腹等4、呼吸道感染:病人抵抗力弱及气管插管和气管切开是气管和支气管纤毛活动减退或消失5、氧中毒:吸氧浓度

9、过高,主要导致肺部损害6、胃肠道并发症:胃肠道充气膨胀、胃肠道出血、胃十二指肠溃疡穿孔7、少尿:少尿和钠潴留大量输血的并发症 凝血功能障碍,低温,枸橼酸中毒和低血钙,高血钾,微血栓和呼吸功 能不全,酸碱平衡失调,血管活性物质释放,单核吞噬细胞障碍,蛋白变性,携氧功能障 碍,感染、黄疸及输血后肝炎,血型交配困难血气分析诊断呼吸衰竭的指标呼吸衰竭:指各种原因引起的肺通气和(或换气功能严重障碍,以致在静息状态下亦不 能维持足够的气体交换,导致低氧血症伴(或不伴高碳酸血症诊断标准:在海平面大气压下,静息条件呼吸室内空气,排除心内分流或心排出量降低因 素后,动脉血氧分压(PaO250mmHg 。 急性呼

10、吸衰竭的病因 1、 呼吸道阻塞性病变:1 上呼吸道急性梗阻:急性病毒或细菌感染、 炎症、水肿等 2急性下呼吸道梗阻:各种原因所致的支气管哮喘等 3其他:异物阻塞、 肿瘤、声带麻痹、气道痉挛等2、肺实质病变:各种累及肺泡和(或肺间质的病变 重症肺炎、肺气肿等3、肺血管疾病:肺血管栓塞、 DIC 、肺动脉炎等4、胸廓胸膜及横膈病变:胸廓畸形、大量腹水、膈神经麻痹、大量胸腔积液等5、神经中枢及其传导系统和呼吸肌疾患:脑血管病变、电击、重症肌无力等急性左心衰竭的治疗原则与治疗措施治疗原则:1、病因治疗; 2、减轻心脏负荷,包括前负荷和后负荷;3、增强心肌收缩力,使心排出量增加; 4、维持心肌供氧与耗氧

11、的平衡。 治疗措施:1、患者取坐位,双腿下垂,以减少静脉回流,减轻心脏负荷;2、高流量给氧; 3、吗啡:3-5mg 缓慢静脉注射或 5-10mg 皮下注射;4、快速利尿:呋塞米 20-40mg , 4小时后可重复 1次;5、血管扩张剂:减轻心脏负荷,以静脉滴注为主。硝酸甘油、硝普钠或酚妥拉明;6、洋地黄类药物:西地兰 0.2-0.4mg 稀释后缓慢静推, 2-4小时酌情重复;7、氨茶碱,机械辅助治疗左心衰竭的鉴别诊断 非心源性肺水肿、慢性阻塞性肺疾患、支气管哮喘、急性肺部感染、 肺栓塞反复发作、肥胖症等右心衰竭的鉴别诊断 心包疾患、肾疾患、肝硬化、周期性水肿、周围静脉疾患等急性肝功能衰竭的治疗

12、原则(简答加强一般性支持治疗与护理和监护,去除病因,调节免疫治疗,防治并发症,抑制干 细胞坏死和促进肝细胞再生等。针对“三高,三低,两水肿”的治疗方向,即对高血氮、 高假性神经递质、高芳香氨基酸和低血糖、低血钾、低白蛋白血症以及脑水肿、肺水肿等, 采取积极有效的措施。MODS 的诊断依据1、一般存在两个基本条件,一是集体遭受到严重打击,二是经治疗(包括复苏、生命支持 和抗感染等后出现“失控的全身炎性反应综合征” ;2、 与严重创伤、休克和感染及大手术后同时或序贯发生的 MODS ,但休克本身并不是 MODS ;3、高分解代谢且外源性营养不能阻止其自身消耗; 4、高动力型循环,表现为高排低阻;5

13、、病理学改变缺乏特异性,主要是广泛的炎性反应;6、一旦治愈可不遗留器官损伤的痕迹ALI 与 ARDS 的关系(简答ALI 和 ARDS 并非一种特异性的疾病,而是一个动态变化的复杂的临床综合征,它们是 严重损伤引起机体全身免疫炎症反应失控过程中的不同阶段,重度 ALI 即为 ARDS ,所有的 ARDS 患者都有 ALI ,但并非所有的 ALI 患者都发展为 ARDS 。急性肺损伤这一概念的提出有 利于对 ARDS 患者进行早期治疗以提高临床疗效。MODS 的预防和治疗措施预防:1、快速充分的复苏,提高血压与心功能,改善微循环,保证组织供血、供氧;2、保持呼吸道通畅,及时清除呼吸道内的分泌物并

14、做细菌培养及药敏试验,及时使用机械 辅助通气,做好气道管理,避免“呼吸机相关性肺炎”发生;3、 清除坏死组织和感染病灶, 控制严重脓毒血症, 合理使用抗生素, 避免 SIRS 和二重感染;4、维持胃肠功能; 5、营养支持,增强免疫力、抵抗力,维持机体的代谢功能;6、严密监测各主要器官的功能。治疗:改善心血管功能、呼吸支持、肾衰竭防治、胃肠道保护、 DIC 防治、营养与代谢、 免疫与控制感染、特异性治疗方法ALI 和 ARDS 的诊断标准(简答、计算1、有发病的高危因素; 2、急性发病,呼吸频数和(或呼吸窘迫; 3、低氧血症:ALI 时 氧合指数 PaO2/ FiO2 300mmHg ; ARD

15、S 时 PaO2/ FiO2 200mmHg ; 4、肺部 X 线检查双肺 浸润阴影; 5、肺毛细血管楔压(PCWP 18mmHg 或无左心房压力增高的临床证据代谢支持的原则(选择,计算急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则(20 25kcal/kgd ; 在应激与代谢 状态稳定后,能量供给量需要适当的增加(30-35 kcal/kgd 减少葡萄糖负荷,避免高血 糖, 一般占非蛋白质热卡的 50% 60%, 脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的 40% 50% 蛋白 质供给量一般为 2 3kg/d,降低热氮比到 100 150kcal :1gN肠内营养的优点和缺点(论述优点:1、营养物质经肝门

16、静脉系统吸收输送到肝内,有利于合成内脏蛋白与代谢调节; 2、 可以改善和维持肠道粘膜细胞结构的完整性,维持肠粘膜的屏障功能,有防止肠道菌群移 位的作用; 3、在同样能量和氮摄入条件下,采用 EN 营养支持的病人体重增加和氮保留均 优于全静脉营养; 4、技术和设备的要求低,使用方便,易于临床管理,费用仅为全静脉营 养的十分之一; 5、营养肠道本身,促进肠蠕动,增加肠血流,保证营养的吸收和利用。 缺点:1、营养物质经肠道消化至少要有 100cm 以上吸收功能良好的小肠; 2、受消化吸收 功能状态的影响,营养物质消化吸收可能不完善; 3、计算的营养不一定完全利用。营养途径的选择原则(简答 1、只要胃

17、肠道解剖与功能允许,并能安全使用,应积极采用 肠内营养支持,胃肠道有多少功能就利用多少功能。2、肠外营养和肠内营养不是互相竞争的,而是互为补充的:任何原因导致胃肠道不能使用 或应用不足,应考虑肠外或联合应用肠内营养(PN , PN+EN围术期心律失常的病因(简答 1、术前存在的疾病或并存病; 2、麻醉用药; 3、电解质异 常; 4、缺氧和二氧化碳潴留; 5、体温降低; 6、麻醉操作和手术刺激; 7、再灌注心律失 常心房颤动的特点 1、正常 P 波消失,代之以大小不等、形状各异的颤动 f 波(f 波 ,频率 350-600次 /分; 2、心室率绝对不齐; 3、 QRS 波一般不宽(除非伴有室内差

18、异性传导或束 支传导阻滞 。心室扑动和颤动的特点 1、 扑动:无正常的 QRS-T 波群,代之以连续快速而相对规则的大振 幅搏动,频率 200-250次 /分。2、颤动:QRS-T 波群完全消失,出现大小不等、极不匀齐的低小波,频率 200-500次 /分。 急性心肌梗死 ECG 的诊断依据1、有 Q 波 AMI 者:面向梗死心肌导联:异常 Q 波, ST 段抬高呈弓背向上形, T 波倒置 . 背 向心肌梗死区导联:R 波增高、 ST 段压低和 T 波直立并增高 2、无 Q 波 AMI 者:无病理性 Q 波,有普遍性 ST 段压低 0.1mV ,但 aVR 导联 ST 段抬高,或有对称性 T

19、波倒置房室传导阻滞的特点I 度:P-R 间期 0.20秒(与年龄和心率有关 ,无 QRS 波脱落II 度:1型:P 波规律出现, P-R 间期逐渐延长,直至一个 P 波后漏脱一个 QRS 波群,然后 P-R 间期有一定恢复,再逐渐延长,如此周而复始地出现。房室传导比例 3:2、 4:3、 5:4。2型:P-R 间期恒定(正常或延长 ,部分 P 波后无 QRS 波群,没有规律。III 度:(1 P 波与 QRS 波群毫无相关性,各保持自身节律; (2房率高于室率;(3交界区逸搏心律(正常形态的 QRS 波, 40-60 次 /分 ; 或室性逸搏心律(宽大畸形 的 QRS 波, 20-40次 /分

20、 。围手术期心肌梗死的术后处理应注意的问题(简答1、防止低血容量和其他原因所致的低血压,一旦发生,应针对原因及时予以纠正; 2、防 止高血压和心动过速:对单纯高血压,可给予舌下含服硝苯地平,静脉滴硝酸甘油或其他 降压药; 对伴高血压的心动过速, 可静脉注射艾司洛尔或拉贝洛尔, 使心率降至 100bpm 以 下; 3、纠正水、电解质与酸碱紊乱,尤其是脱水和低钾血症; 4、充分给氧,预防肺部并 发症 5、避免高热和寒战使氧耗增加; 6、消除疼痛; 7、维持适当水平的血细胞比容 呼吸循环骤停的诊断:意识忽然消失、呼吸停止、大动脉搏动消失基础生命支持的 ABC 原则 A :呼吸道通畅 B :人工呼吸

21、C :胸外心脏按压建立人工循环 “生存链”包含哪些(简答 1、早期启动紧急医疗服务系统(EMS ; 2、早期由旁观者进 行 CPR 基础生命支持; 3、早期除颤; 4、早期由医务工作者进行复苏后的高级生命支持 初期复苏时建立有效人工循环对病人预后的影响 1、 有效的心脏挤压能维持心脏的充盈和搏 出; 2、可能诱发心脏的自律搏动; 3、可能使生命重要器官(主要是脑在较长时间内不 致发生不可逆的改变临床上心脏按压有效的标志(简答 1、大动脉处可触及搏动; 2、紫绀消失、皮肤转为红 润; 3、测得血压; 4、散大的瞳孔开始缩小、甚至出现自主呼吸,说明脑血流灌注已经重 建。IABP 的适应证 主要用于

22、心源性休克和严重的低心排综合症心脏内科:各种原因所致的心源性休克、不稳定性心绞痛、充血性心力衰竭心导管操作期间或之后的循环支持、心脏骤停的复苏心脏外科:等待冠脉搭桥术的不稳定性心绞痛或急性心梗、心脏术前血流动力学不稳定 心脏手术前、术中或术后的心源性休克、心脏术后难以脱离体外循环或心力衰竭心脏移植术前后其他:其他类型休克合并心功能不全、严重心脏病需行非心脏手术 特殊情况下,暂时辅 助增加脑血流IABP 的禁忌症 轻度以上的主动脉瓣关闭不全、主动脉病变(夹层、动脉瘤 、导管植入处 病变 ,以下情况慎用:已存在明确的血行感染、严重血小板减少、出血倾向、无心搏的心 肺复苏。不可逆的脑损害、转移性恶性肿瘤IABP 的并发症 下肢淤血、甚至坏死(注意足背动脉扪疹 、血栓形成 (全身肝素化 血小板减少、出血倾向(植入后 3-5天出现,高危出血倾向者补充血小板感染(血行感染,局部组织感染 、肾功能不全(多为肾前性动脉栓塞(肠系膜动脉等,罕见 、机械性障碍(球囊损伤破裂、导管断裂等 IABP 撤机指征 生命体征平稳、血管活性药减量,多巴胺 2.5L/平方米,心 肌缺血改善 MAP80mmHg,尿量 1ml/kg/h,末梢循环良好、意识清楚、撤机后血气分析 正常 减少反搏频率和强度,或撤机 30-60分钟后,上述指标平稳