消化性溃疡治疗课件.ppt

1、中国消化性溃疡诊治共识定义o消化性溃疡(peptic ulcer)是指在各种致病因子作用下，发生在与胃酸分泌有关的消化道黏膜的超过黏膜肌层的炎症与坏死性病变，以胃，十二指肠为最多 消化性溃疡的发病机制o黏膜损害与防御机制失衡o漏屋顶学说o无酸无溃疡o无HP无溃疡消化性溃疡发病机制损害因素损害因素幽门螺杆菌幽门螺杆菌非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药胃酸和胃蛋白酶胃酸和胃蛋白酶吸烟饮酒等吸烟饮酒等粘膜自身防御修复因素粘膜自身防御修复因素粘液粘液/碳酸氢盐屏障碳酸氢盐屏障粘膜血流量粘膜血流量粘膜上皮细胞再生更新粘膜上皮细胞再生更新前列腺素前列腺素表皮生长因子等表皮生长因子等消化性溃疡发病机制 近来研究发

2、现：幽门螺杆菌(Hp)感染 非甾体抗炎药(NSAID)是消化性溃疡的最常见的病因。95%以上的消化性溃疡与这两者有关。KatoM,etal.PositionofNSAIDsincausalfactorsofpepticulcer.NipponRinsho.2007;65(10):1760-7.20052005年诺贝尔医学奖获得者年诺贝尔医学奖获得者BarryJ.MarshallJ.RobinWarren幽门螺杆菌的致病能力取决于幽门螺杆菌的致病能力取决于:p 细菌毒力细菌毒力p 宿主遗传易感性宿主遗传易感性p 环境因素等环境因素等幽门螺杆菌阿司匹林于阿司匹林于18891889年三月六日获专年三

3、月六日获专利，于利，于18991899年由年由 BayerBayer药业生产。药业生产。Felix Hoffmann阿司匹林面世阿司匹林面世NSAIDs和阿斯匹林的适应症o肌-骨骼疾病o冠心病o脑血管疾病o痛经o预防癌肿o感冒o抗风湿治疗抗风湿治疗48.46%o止痛止痛21.57%o抗凝治疗抗凝治疗18.66%o治疗发热感冒治疗发热感冒10.63%复旦学报(医学版)2004 中国人服用NSAIDs的主要原因NSAIDs 的应用o全世界每天全世界每天3千万人千万人o278张处方张处方/1000人（不包括人（不包括OTC)o国内，销量仅次于抗感染药，位居第二国内，销量仅次于抗感染药，位居第二NSA

4、IDs胃肠道损害：一个世界性的医学问题胃肠道损害：一个世界性的医学问题阿斯匹林引起消化性溃疡Douthwaite AH&Lintott GA Gastroscopic observation of the effect of aspirin and certain other substances on stomach.Lancet 1938;ii:1222-1225.NSAIDs引起的胃肠损伤o上消化道症状（上消化道症状（45%）n烧心、恶心、呕吐、消化不良、腹痛烧心、恶心、呕吐、消化不良、腹痛o粘膜病损（粘膜病损（20 30%）n内镜或内镜或X线所见线所见o症状性溃疡（症状性溃疡（2.5

5、4.5%）o严重严重GI并发症（并发症（1 1.5%/年）年）n溃疡出血、穿孔和梗阻溃疡出血、穿孔和梗阻死亡率死亡率5-10%Ann Intern Med 1995 大溃疡多发性GU DU无痛性80%有严重NSAID相关GI并发症的病人以前都无GI症状Am J Med 1998NSAIDs相关溃疡相对危险度相对危险度（log）Hawkey BMJ 19900.10.3131030100GilliesLevyPiper校正校正RRCookeMcintoshDugganGriffin校正校正RRAspirinNSAID4.03(2.80-5.78)4.76(3.06-7.14)胃溃疡的相对危险度相

6、对危险度相对危险度（log）Hawkey BMJ 19900.10.3131030100AspirinNSAIDLevyCoggonFaulkner校正校正RRSomervilleLevyGriffinSmedley校正校正RR 3.30(2.30-4.54)3.09(2.2-4.24)消化道出血的相对危险度 阿 司 匹 林(57)酮 洛 酚 (59)酮 洛 酸 (25)氟 比 洛 芬(35)炎 痛 喜 康 (226)消 炎 痛 (180)优 布 洛 芬(173)舒 林 酸(43)奈 普 生 (247)双 氯 酚 酸 (461)非 诺 洛 酚 钙 (41)1 NSAID(170)其 它 (10

7、9)010203040506070百 分 率 溃 疡 形 成 临 床 明 显 损 害 61.4%Geis,et al,J Rheumatol 18(suppl 28):11-14,1991.52.0%61.0%45.7%48.6%50.0%32.2%37.0%30.2%35.2%29.3%29.2%31.4%NSAIDs胃十 二 指 肠 损 伤 发 生 率小剂量阿斯匹林更安全Kelly JP,BMJ 1996Multivariate相对危险度相对危险度Plain Enteric-coated BufferedUGI Bleeding老年患者更易感O.R.年龄（岁）年龄（岁）Henry D,Ga

8、stroenterol 1993644例病人与例病人与1268例对照研究例对照研究2.03.04.2Women O.R.5.4 Men O.R.1.9老年人更具危险性o患关节炎的可能性大患关节炎的可能性大o患其他内科疾病的可能性大患其他内科疾病的可能性大o使用多种药物可能性大使用多种药物可能性大在西方国家在西方国家65岁以上人群岁以上人群10 20%服用服用NSAIDsHp感染增加溃疡危险性%溃疡病人溃疡病人NSAID+Hp+NSAID+Hp-NSAID-Hp+NSAID-Hp-O.R.2.4O.R.2.1Huang et al.Lancet 2001Meta-analysis of 12 s

9、tudies consistingof 1901 patients传统NSAIDs与阿斯匹林的区别HpAspirinHp+AspirinHpNSAIDHp+NSAID3.3(1.7-6.4)3.3(1.7-6.4)8.9(2.6-30.8)23.0(8.4-63.0)11.9(3.1-46.1)13.3(4.4-40.0)1 10 20 Hawkey 1997相对危险度相对危险度应用NSAIDs并发溃疡的危险因素o年龄 60岁o有消化性溃疡史o大剂量或应用多种NSAIDso合并使用类固醇药物o合并使用抗凝剂o伴心血管病或肾病o伴幽门螺杆菌感染Am J Gastroenterol 1998 胃酸

10、是消化性溃疡的重要损害因素。但其损害作用一般只有在正常粘膜防御和修复功能遭受破坏时才发生。许多DU都存在BAO、夜间酸分泌、MAO、十二指肠酸负荷等增高的情况胃 酸 吸烟、饮食因素、遗传、胃十二指肠运动异常、应激与心理因素等在消化性溃疡的发生中起一定作用其他因素其他因素药物因素：o糖皮质激素o抗肿瘤药物o抗凝药物o利尿剂等消化性溃疡的治疗o抑酸治疗o根治Hp治疗o减少NSAIDs溃疡的策略o复发及预防PPI在PU治疗中作用o治疗2周、4周、8周后，DU愈合率可达75%、95%及100%o治疗4周及8周后，GU的愈合率分别为85%及98%o病人的症状在服药后迅速缓解Farthing MJG.Dr

11、ug therapy for gastrointestinal and liver diseases.2001根除Hp对溃疡愈合及复发的作用o根除DU愈合方面优于非根除组(RR=0.66)oGU愈合方面两组无差异o预防DU复发，根除效果优于对照组(RR=0.20)o预防GU复发，根除效果优于对照组(RR=0.29)FordACetal.EradicationtherapyforpepticulcerdiseaseinH.pyloripositivepatients.CochraneDatabaseSystRev2006根除根除Hp为溃疡愈合及预防复发的有效措施为溃疡愈合及预防复发的有效措施影响

12、Hp根除率的因素o遗传因素药物代谢o吸烟o依从性方案组合的复杂性，服药方便性o药物副作用o菌种耐药性NimishVakil,etal.Gastroenterology2007,133:985-1001我国的HP耐药性现状 我国2005年多中心流行病学调查显示：o甲硝唑的耐药率为50100（平均 73.3%）o克拉霉素的耐药率为040%（平均 23.9%）o阿莫西林的耐药率仍然较低（02.7)胡伏莲等，胃肠病学，2006；11：385我国根除Hp方案的选择建议一）常规方案 1）PAC or PAM 1014天 PLC（青霉素过敏者or M耐药者）（1014天）2）PBAC or PBMC 101

13、4天 3）序贯治疗（PA 5天 PCT 5天）二）补救治疗 个体化方案 1）按药敏选择抗生素（阿莫西林/克拉维酸钾，左氧氟沙星，四环素，痢特灵，头孢克洛，阿奇霉素 莫西沙星等）2）疗程 1014天减少NSAIDs相关溃疡的策略o用非NSAID止痛药o尽可能小剂量o选择性COX-2抑制剂o联合抗溃疡药物n质子泵阻滞剂、H2受体拮抗剂n米索前列醇（喜克溃）o根除幽门螺杆菌PPI对NSAID胃病高危人群的预防作用p显著降低用NSAIDs 6月后再出血率（4%vs.19%)New Eng J Med 2001p显著降低用Aspirin 1年后再出血率（2%vs.15%)New Eng J Med 20

14、02质子泵阻滞剂(PPIs)的作用PPI是最好、最常用预防和治疗NSAIDs相关溃疡的药物H2受体阻滞剂的作用p对NSAIDs相关十二指肠溃疡有轻微保护作用p对NSAIDs相关的胃溃疡几乎没有保护作用 粘膜保护剂的作用p铝碳酸镁、硫糖铝等p预防应用铝碳酸镁等药后p消炎痛所致胃粘膜损害减轻p胃粘膜血流增加p6-酮-前列环素及血栓素B2水平抑制p无大规模随机双盲对照研究RCT 随访6个月，共287例关节炎病人结果：再出血率 4.9%vs.6.4%二者效果相仿，但出血率均高，提示二者联合N Eng J Med 2002选择性COX-2抑制剂 vs.NSAIDs+PPIRCT 随访13个月，441例关

15、节炎用西乐葆病人给与埃索美啦唑20mg bid结果：再出血率 0 vs.8.9%提示Coxib与PPI联合用药能有效预防NSAIDs胃病Lancet 2007选择性COX-2抑制剂 +PPI综合分析，不同组合，相互兼顾综合分析，不同组合，相互兼顾溃疡危险溃疡危险低低溃疡危险溃疡危险中中溃疡危险溃疡危险高高心血管危险心血管危险低低最低剂量最低剂量NSAIDsCOX-2i或或NSAIDs+PPICOX-2i+PPI心血管危险心血管危险高高ASA+奈普生奈普生+PPIASA+奈普生奈普生+PPIASA+PPI无无NSAIDs无无COX-2iChan FKL,APDW2007NSAIDs选择的原则小 结o消化性溃疡仍然是常见病oHp感染、NASIDs的治病作用越来越被重视o抑酸治疗、根治Hp、预防NASIDs溃疡是治疗的关键o提高溃疡愈合质量，减少复发值得进一步研究