癌痛三阶梯治疗课件.pptx

1、此PPT下载后可任意修改编辑增删页面有医术，有医道。术可暂行一时，道则流芳千古。友 情 提 示手机调成静音手机调成静音感谢您不吸烟感谢您不吸烟欢迎随时提问欢迎随时提问癌痛：癌痛：疼痛是癌症患者最常见的临床症状之一，严重影响患者的生活质量。世界卫生组织疼痛是癌症患者最常见的临床症状之一，严重影响患者的生活质量。世界卫生组织(World Health Organization，WHO)调查发现，调查发现，70%的癌症患者会受到不同程度的疼的癌症患者会受到不同程度的疼痛折磨，因此痛折磨，因此 WHO 把癌痛控制作为癌症控制的把癌痛控制作为癌症控制的 4 个重点项目之一。个重点项目之一。国际疼痛学会于

2、国际疼痛学会于2004年年10月月11日宣布每年日宣布每年12月第月第2周的第周的第1天为天为“世界疼痛日世界疼痛日”。当年的。当年的主题是主题是“免除疼痛是患者的基本权利免除疼痛是患者的基本权利”。中华医学会疼痛分会也作出决定：世界疼痛日所在的一周为中华医学会疼痛分会也作出决定：世界疼痛日所在的一周为“中国疼痛周中国疼痛周”。癌痛的成因：癌痛的成因：以上的原因以及其它疾病如骨关节炎、以上的原因以及其它疾病如骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛等共同作动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛等共同作用引起的疼痛用引起的疼痛直接由肿瘤发展侵犯引起，如癌肿直接由肿瘤发展侵犯引起，如癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤

3、和软压迫，骨、神经、内脏、皮肤和软组织的转移或浸润；组织的转移或浸润；10%8%6.7%由肿瘤治疗引起，如手术后切口瘢痕、由肿瘤治疗引起，如手术后切口瘢痕、幻肢痛、神经损伤、化疗后栓塞性静脉幻肢痛、神经损伤、化疗后栓塞性静脉炎、放疗后局部损害、周围神经损伤、炎、放疗后局部损害、周围神经损伤、纤维化和放射性脊髓病等纤维化和放射性脊髓病等和肿瘤相关但不是直接引起，如衰弱、和肿瘤相关但不是直接引起，如衰弱、便秘、褥疮及肌痉挛等便秘、褥疮及肌痉挛等疼痛的筛查添加文字疼痛的评估疼痛患者疼痛患者:无痛患者：无痛患者：随访或重新筛查估预计会出现疼痛的事件或操作：估预计会出现疼痛的事件或操作：外科手术、骨髓穿

4、刺、腰椎穿刺、皮肤活检、骨髓活检确定疼痛的病因、病理生理、确定疼痛的病因、病理生理、特殊癌痛综合征、确定患者对特殊癌痛综合征、确定患者对舒适度和功能需求的期望目标。舒适度和功能需求的期望目标。癌痛的诊治程序：癌痛的诊治程序：疼痛的处理疼痛的性质和程度疼痛的性质和程度与肿瘤急症相关的疼痛与肿瘤急症相关的疼痛：骨折或承重骨骨折先兆骨折或承重骨骨折先兆 脑转移脑转移硬膜外转移硬膜外转移软脑膜转移软脑膜转移与感染相关的疼痛与感染相关的疼痛内脏器官梗阻或穿孔内脏器官梗阻或穿孔与肿瘤急症与肿瘤急症无关的疼痛无关的疼痛与肿瘤急症无关的疼痛：与肿瘤急症无关的疼痛：根据疼痛评分选择镇痛药物。根据疼痛评分选择镇痛

5、药物。与肿瘤急症相关的疼痛：与肿瘤急症相关的疼痛：肿瘤急症的针对性治疗（例如：手肿瘤急症的针对性治疗（例如：手术、激素、放疗、抗生素）上述术、激素、放疗、抗生素）上述步骤进行镇痛步骤进行镇痛癌痛的全程管理癌痛的全程管理 癌痛是需要快速缓解的症状 癌痛随着肿瘤的进展而性质、程度、功能发生改变，疼痛逐渐改变了患者的生活质量。癌痛需要多学科技术，许多情况下需要镇痛与抗肿瘤联合，或治疗的比重发生变化。个体户化是治疗的关键，同一个患者在肿瘤的不同阶段，患者功能障碍的程度，决定治疗的方法和尺度不同。癌痛的全程管理癌痛的全程管理 患者受益是治疗的基本原则 心理和营养支持可以改善患者的结局。癌痛的评估法癌痛的

6、评估法:适用于适用于有交流障碍有交流障碍的患者的患者罗红，郑依力，王静，胡道艳，谭凡，蔡挠；慢性疼痛的评估及缓解对策；现代预防医学2012年第39卷第5期.数字评分法（数字评分法（NRS）：）：从0-10共11个点，表示从无痛到最痛，患者自己选出一个最能代表其疼痛（过去24 小时内最严重的疼痛）强度的数字。0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无痛 轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 罗红，郑依力，王静，胡道艳，谭凡，蔡挠；慢性疼痛的评估及缓解对策；现代预防医学2012年第39卷第5期.癌痛的评估法癌痛的评估法:儿童、老年人以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者适用儿童、老年人以及存在语

7、言或文化差异或其他交流障碍的患者适用脸谱法（脸谱法（Faces）：）：无痛无痛 剧痛剧痛罗红，郑依力，王静，胡道艳，谭凡，蔡挠；慢性疼痛的评估及缓解对策；现代预防医学2012年第39卷第5期.癌痛的评估法癌痛的评估法:词语描述量表词语描述量表(VDS)：(适用于具有交流能力的患者）用“无痛、轻度痛、中度痛、重度痛、极度痛无痛、轻度痛、中度痛、重度痛、极度痛”等一系列词语来代表不同强度的疼痛，患者在这些词语中选出最能代表其疼痛强度的词。视觉模拟评分法视觉模拟评分法(VAS)：由一条100mm 直线组成。线左端（或上端）表示“不痛”，线右端（或下端）表示“想象中最剧烈的疼痛”。让患者在线上或标尺上

8、标出最能反映自己疼痛程度的点。由评估者根据患者标点的位置测算其疼痛强度。0 10 不痛 想象中最剧烈的疼痛罗红，郑依力，王静，胡道艳，谭凡，蔡挠；慢性疼痛的评估及缓解对策；现代预防医学2012年第39卷第5期.癌痛的评估法癌痛的评估法:疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰可伴自主神经紊乱或被动体位。.疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。.无疼痛。有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干0级VRSVRS法法I级(轻度)级(中度)级(重度)根据主诉疼痛的程度分级法根据主诉疼痛的程度分级法(VRS(VRS法法)：罗红，郑依力，王静，胡道艳，谭凡，蔡挠；慢性疼痛的评估及缓解对策；现

9、代预防医学2012年第39卷第5期.癌痛的评估法癌痛的评估法:癌痛的评估：癌痛的评估：长海痛尺：长海痛尺：一阶段一阶段 非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药轻度疼痛轻度疼痛WHO癌症三阶梯止痛方案癌症三阶梯止痛方案:二阶段二阶段 弱阿片类镇痛药弱阿片类镇痛药中度疼痛中度疼痛三阶段三阶段 强阿片类镇痛药强阿片类镇痛药重度疼痛重度疼痛 遵循该原则遵循该原则用药，用药，80%的癌痛可得的癌痛可得到缓解。到缓解。未缓解？未缓解？李树芬；癌症疼痛的研究进展；临床合理用药2011 年10 月第4 卷第10A 期.宜于药物治疗结合使用宜于药物治疗结合使用 外科外科手术手术神经阻神经阻滞疗法滞疗法神经损神经损毁疗法毁

10、疗法神经刺神经刺激疗法激疗法其它镇痛方法其它镇痛方法:成人癌痛临床实践指南（中国版）2010 年 第一版（源自英文版 V.1.2010）.疼痛治疗介入时机疼痛治疗介入时机 疼痛靶点明确，患者可以明显获益，微创介入技术可以提前实行。患者疼痛的同时伴有功能障碍。药物治疗效果不佳，副作用难以忍受。疼痛剧烈，爆发痛难以控制。肿瘤导致的神经根性疼痛，联合用药难以控制。体位受限。癌痛介入治疗的适应症癌痛介入治疗的适应症 靶点明确的神经病理性疼痛 活动性爆发痛 严重的体位受限的癌痛 生理功能障碍相关的癌痛 药物副作用难以耐受的癌痛 镇痛药物效果不佳的癌痛 阿片类药物疼痛敏化微创介入治疗的价值微创介入治疗的价

11、值 靶点局部治疗，副作用可控，对患者全身影响小，身体状态要求低。可以对肿瘤局部损毁，降低了肿瘤对神经、组织、器官的伤害性刺激。C型臂、CT下定位，准确，可控，并发症少。镇痛的治疗目标镇痛的治疗目标-改善舒适度、功能和安全。管理细则管理细则全面评估 疼痛诊断 治疗措施 持续管理疼痛评估 躯体痛 病因治疗 动态评估生理评估 内脏痛 药物治疗 不良反应 处理心理评估 神经病理 介入治疗 性疼痛社会评估 其他治疗 患者教育疼痛诊断疼痛诊断躯体痛部位：头颈、躯干、四肢定位明确。性质：酸痛、胀痛、锐痛。伴随症状：活动痛，触及包块，局部压痛。影像表现：X线、CT、MRI、ECT等，骨质 破坏，软组织肿物。疼

12、痛诊断疼痛诊断 内脏痛 部位：腹部、腰背部、盆腔等中轴部位，疼痛模糊。性质：绞痛、胀痛、转移性疼痛。伴随症状：进食、排便加重，自主神经反射。屈体缓解疼痛。影像表现：脏器转移，空腔器官梗阻，腹膜后转移。内脏痛的特点内脏痛的特点 真实的内脏痛具有模糊、弥散和难以精确描述的特点。疼痛大都位于身体的中线部位，下胸部或上腹部水平。内脏痛往往伴有自主神经反应。同时会有强烈的情绪反应，包括焦虑、恐惧、甚至濒死感。持续内脏痛伴有抑郁、自杀倾向。内脏痛的特点内脏痛的特点 有些内脏痛物明显的疼痛感觉。难以描述的不适和情绪障碍是内脏痛特点之一。随着病情的进展会出现牵扯痛。牵扯痛会有痛觉过敏，肌肉痉挛，疼痛感受区域泛

13、化。许多内脏痛会引起相应的躯体表面牵扯痛。疼痛诊断疼痛诊断 神经病理性疼痛 部位：胸壁、四肢沿神经走形分布。性质：电击样、麻痛、烧灼痛。伴随症状：自发痛、超敏痛、过敏痛。影像表现：沿神经根、干走形转移，脊髓压迫症状。骨转移癌发生机制骨转移癌发生机制 骨转移痛是一种混合性疼痛，包括伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛。伤害感觉性疼痛 1.肿瘤相关的诸多因子不断释放-持续刺激和敏化伤害性感受器-伤害感觉性疼痛。2.炎症反应、其他组织损伤-传输伤害性刺激信号增加-加剧伤害感觉性疼痛程度。骨转移癌发生机制骨转移癌发生机制 神经病理性疼痛 1.神经损伤-神经病理性疼痛。2.肿瘤持续进展，压迫和破坏骨髓内感觉神

14、经纤维-神经病理性疼痛。乳腺癌疼痛乳腺癌疼痛 10%20%的乳腺癌患者会遭受臂丛神经疼痛的困扰，其中30%40%的患者是由于肿瘤直接侵袭或转移造成的臂丛神经受压。在肿瘤医院中乳腺癌患者的疼痛是由于肿瘤侵袭压迫造成的，经过积极化疗、放疗、手术后仍有19%的病人存在严重的神经病理性疼痛。治疗措施治疗措施 病因治疗 手术、放疗、化疗。药物治疗 介入治疗 其他治疗 休息、按摩、冷热敷、局部理疗、疼痛教育、心理疏导、音乐治疗。治疗措施治疗措施 药物治疗 躯体痛：阿片类药物+非甾体类药+肌松剂。内脏痛：阿片类药物+非甾体类药+解痉剂+激素。神经病理性疼痛：阿片类药物+非甾体类药+抗抑郁、惊厥药+激素介入治

15、疗介入治疗 周围神经痛点阻滞 躯体神经根、干阻滞，射频。交感神经阻滞、射频。骨成形术。放射性粒子植入术。鞘内镇痛。可可用用于于癌癌痛痛三三阶阶梯梯治治疗疗的的任任一一阶阶段段试用抗抑郁药试用抗抑郁药：镇痛剂量常低于治疗抑郁的剂量。常作为辅助镇痛药物和阿片类药物联合治疗神经病理性疼痛。举例：三环类抗抑郁药（如，三环类抗抑郁药（如，阿米替林、丙咪嗪、去甲替阿米替林、丙咪嗪、去甲替林、地昔帕明）林、地昔帕明）试用抗惊厥药试用抗惊厥药：常作为辅助镇痛药物和阿片类药物联合治疗神经病理性疼痛。举例：加巴喷丁、普瑞巴加巴喷丁、普瑞巴林林试用局部药物试用局部药物：作用于局部，常作为辅助镇痛药物和阿片类药物、抗抑郁药和/或抗惊厥药联合使用。举例：5%5%利多卡因贴片利多卡因贴片NSAID1%NSAID1%双氯芬酸凝胶双氯芬酸凝胶试用皮质类固醇试用皮质类固醇：这类药物半衰期长，可以一天只用一次。用于神经或骨受侵犯时疼痛危象的急诊处理。长期使用副作用明显。辅助性镇痛药物辅助性镇痛药物:增强阿片类止痛药的镇痛作用，减少阿片类药物的毒性反应，改善临床症状。增强阿片类止痛药的镇痛作用，减少阿片类药物的毒性反应，改善临床症状。成人癌痛临床实践指南（中国版）2010 年 第一版（源自英文版 V.1.2010）.