医学内科课件传染5节4霍乱.pptx

1、1 （cholera)霍乱，被描写为霍乱，被描写为“曾摧毁地球的最可怕的瘟疫之一曾摧毁地球的最可怕的瘟疫之一”。当患。当患者从肠痉挛到腹泻，呕吐、发烧，几天甚至几小时后面临死者从肠痉挛到腹泻，呕吐、发烧，几天甚至几小时后面临死亡时，人们能够感受到的，除了恐惧，还是恐惧。亡时，人们能够感受到的，除了恐惧，还是恐惧。100100年有年有6 6次世界性大流行。每次大流行都曾波及我国。次世界性大流行。每次大流行都曾波及我国。第一波，英国至少有第一波，英国至少有1414万人死亡，一些小村庄几乎全村覆灭。万人死亡，一些小村庄几乎全村覆灭。19611961年起，从印度尼西亚蔓延，波及五大洲年起，从印度尼西亚

2、蔓延，波及五大洲140140个国家和地区，个国家和地区，患者达患者达350350万，称为霍乱的第万，称为霍乱的第7 7次世界性大流行。次世界性大流行。19921992年年1010月，由月，由O139霍乱弧菌引起的新型霍乱席卷印度和孟霍乱弧菌引起的新型霍乱席卷印度和孟加拉国的某些地区，至加拉国的某些地区，至19931993年年4 4月已报告十万余病人，现已波月已报告十万余病人，现已波及许多国家和地区，包括我国，有人将其称为霍乱的第及许多国家和地区，包括我国，有人将其称为霍乱的第8 8次世次世界性大流行。界性大流行。23新闻速递新闻速递 古巴新一轮霍乱病疫情出现古巴新一轮霍乱病疫情出现 16316

3、3人人感染感染 2013082920130829除了正在西非肆虐的埃博拉病毒除了正在西非肆虐的埃博拉病毒,如今非洲多如今非洲多地霍乱疫情也大规模爆发地霍乱疫情也大规模爆发,加纳、喀麦隆等国加纳、喀麦隆等国家疫情严重。家疫情严重。江苏江苏1919学生染罕见霍乱学生染罕见霍乱6 6日至日至9 9日黄石市发生一起霍乱疫情，截至日黄石市发生一起霍乱疫情，截至9 9日日1212时已确诊霍乱病例时已确诊霍乱病例3 3例，带菌者例，带菌者1 1例。这是湖例。这是湖北省近北省近3 3个月内发生的第个月内发生的第3 3起霍乱疫情。起霍乱疫情。据海南省卫生厅厅长白志勤介绍，截至据海南省卫生厅厅长白志勤介绍，截至1

4、010月月2929日，海南省共有霍乱病例日，海南省共有霍乱病例2222例例 45 抵抗力抵抗力在江、河中能生存在江、河中能生存13W13W，在鱼或，在鱼或贝类生物可存活贝类生物可存活12W12W。在冰箱内的牛奶。在冰箱内的牛奶鲜肉和鱼虾中是鲜肉和鱼虾中是13W13W。怕热不怕冷怕热不怕冷:加热加热55105510分钟或煮沸分钟或煮沸1212分钟分钟怕干不怕湿怕干不怕湿:干燥干燥2h2h怕酸不怕碱怕酸不怕碱:正常胃酸中可存活正常胃酸中可存活4min4min惧怕含氯消毒剂惧怕含氯消毒剂:5min:5min67【流行病学流行病学】1 1.传染源传染源 主要传染源是典型和轻型病人主要传染源是典型和轻型

5、病人 和带菌者（潜伏期、病后和带菌者（潜伏期、病后3 3个月、个月、健康健康 1%1%无症状带菌）无症状带菌）2.2.易感人群易感人群 普遍普遍 3.3.流行：流行：5 5月到月到1010月月89 【发病机制】【发病机制】进入小肠（碱性环境）进入小肠（碱性环境）细菌大量繁殖细菌大量繁殖 肠毒素肠毒素刺激肠粘膜和上皮细胞刺激肠粘膜和上皮细胞 胃酸少胃酸少 口口胃胃 菌量大菌量大肠液过度分泌肠液过度分泌剧烈水样腹剧烈水样腹泻和呕吐泻和呕吐10 【临床表现【临床表现】霍乱潜伏期：霍乱潜伏期：短者数小时，长者可达短者数小时，长者可达7d，平均平均13d。*少数患者发病前少数患者发病前12d可有头昏、乏

6、力或轻度可有头昏、乏力或轻度 腹泻等症状。腹泻等症状。11分分3 3期：期：泻吐期、脱水期、恢复期泻吐期、脱水期、恢复期1.1.泻吐期泻吐期 数小时或数小时或2-3d2-3d *以以剧烈无痛性腹泻剧烈无痛性腹泻的开始，继而出现呕吐的开始，继而出现呕吐与便与便性状相仿。性状相仿。一般不发热及里急后重。一般不发热及里急后重。*大便：量多黄水、清水样，米泔水，少有洗肉大便：量多黄水、清水样，米泔水，少有洗肉水样水样 *大便镜检红白细胞少大便镜检红白细胞少【临床表现【临床表现典型病例典型病例】121 1）脱水）脱水 2 2）周围循环衰竭）周围循环衰竭 休克、肾衰休克、肾衰3 3）电解质紊乱）电解质紊乱

7、 低血钾、血钠低血钾、血钠4)4)代谢性酸中毒代谢性酸中毒 意识障碍意识障碍2.2.脱水期脱水期13 轻度轻度 中度中度 重度重度 失水（失水（mlml）1000 3000-3500 4000 1000 3000-3500 4000皮肤弹性皮肤弹性 轻度减低轻度减低 中度减低中度减低 重度减低重度减低 皮皱恢复时间皮皱恢复时间 1-2S 2-5S 5S 眼窝眼窝 稍凹陷稍凹陷 明显凹陷明显凹陷 深度凹陷深度凹陷 指纹指纹 正常正常 皱瘪皱瘪 干瘪干瘪 声音声音 正常正常 轻度嘶哑轻度嘶哑 嘶哑或失声嘶哑或失声 神态神态 正常正常 呆滞或烦躁呆滞或烦躁 烦躁烦躁或嗜睡或嗜睡 尿量尿量 正常正常

8、减减少少 无尿无尿 血压血压 正常正常 下降下降 低血容量休克低血容量休克脱水分度脱水分度14153.3.恢复期或反应期恢复期或反应期症状消失，症状消失，1/31/3因肠毒素被吸收出现发热，因肠毒素被吸收出现发热，1-31-3天可天可自行消失自行消失整个病程整个病程3-73-7天天16 2 2.临床类型临床类型 分型分型 表现表现 轻型轻型 起病缓慢，腹泻每日不超过起病缓慢，腹泻每日不超过1010次，为黄水便或蛋花样便，次，为黄水便或蛋花样便，（较多）（较多）一般不伴有呕吐，持续腹泻一般不伴有呕吐，持续腹泻3-5d后恢复。无明显脱水后恢复。无明显脱水 表现。表现。中型（典型）中型（典型）有明显

9、的腹泻和呕吐症状，腹泻每日达有明显的腹泻和呕吐症状，腹泻每日达1020次。次。为水样或为水样或“米泔水米泔水”样便，量多。因而有明显失水体征。样便，量多。因而有明显失水体征。血压下降，收缩压血压下降，收缩压7090mmHg，尿量减少，尿量减少，2424h h尿量尿量 500 500mlml以下。以下。重型重型 患者除有典型腹泻和呕吐症状外，存在严重失水，循环患者除有典型腹泻和呕吐症状外，存在严重失水，循环 衰竭。表现为脉搏细数或不能触及，血压明显下降，衰竭。表现为脉搏细数或不能触及，血压明显下降，收缩压低于收缩压低于7070mmHgmmHg或不能测出。或不能测出。2424h h尿量尿量5050

10、mlml以下以下17 3 3.并发症并发症 （1 1）急性肾衰竭）急性肾衰竭 少尿无尿，尿比重少尿无尿，尿比重1.0181.018，血肌酐、尿素氮升高，钠水潴留血肌酐、尿素氮升高，钠水潴留 （2 2）急性肺水肿）急性肺水肿 输液不当输液不当 （3 3）其他：低钾综合征）其他：低钾综合征18 【实验室及其他检查】【实验室及其他检查】1 1.一般检查一般检查 （1 1）血液检查）血液检查 血液浓缩血液浓缩WBCWBC可达可达1030109/L，分类中性粒分类中性粒细胞、单核细胞增多。细胞、单核细胞增多。血清钠、钾、氯均可见降低。血清钠、钾、氯均可见降低。尿素氮、肌酐升高。尿素氮、肌酐升高。19 （

11、2 2）尿常规）尿常规 *镜检有少许红白细胞和管型。镜检有少许红白细胞和管型。*尿比重尿比重1.0101.0101.0251.025之间。之间。（3 3）粪便检查粪便检查早期、快速、新鲜早期、快速、新鲜 *直接悬滴及制动试验直接悬滴及制动试验快速穿梭流星运动的弧菌，快速穿梭流星运动的弧菌，加入特异抗血清后细菌运动抑制加入特异抗血清后细菌运动抑制 *粪便培养粪便培养-确诊依据确诊依据 20 【诊断要点】【诊断要点】1 1.诊断标准（符合其一者）诊断标准（符合其一者）凡有泻吐症状，粪便培养霍乱弧菌阳性者；凡有泻吐症状，粪便培养霍乱弧菌阳性者；霍乱流行期间，在疫区有典型的霍乱腹泻和呕吐霍乱流行期间，

12、在疫区有典型的霍乱腹泻和呕吐症状，虽粪便培养阴性，无其他原因可查。症状，虽粪便培养阴性，无其他原因可查。疫源检索中发现粪便培养阳性，前后疫源检索中发现粪便培养阳性，前后5 5d d内有腹泻内有腹泻症状者，可诊断为症状者，可诊断为轻型霍乱轻型霍乱。21 2 2.疑似诊断疑似诊断（符合其中一项者）（符合其中一项者）凡有典型症状的首发病例，病原学检查凡有典型症状的首发病例，病原学检查 未确定之前；未确定之前；霍乱流行期间有明显接触史，且发生症状，无霍乱流行期间有明显接触史，且发生症状，无其它原因解释者其它原因解释者 22 【鉴别诊断】【鉴别诊断】1 1.急性细菌性胃肠炎：食不洁，先吐急性细菌性胃肠炎

13、：食不洁，先吐后泻，发热腹痛，无肌肉痉挛、虚脱后泻，发热腹痛，无肌肉痉挛、虚脱 2 2.急性细菌性痢疾：发热、腹痛、里急性细菌性痢疾：发热、腹痛、里急后重、脓血便急后重、脓血便 3.3.其它细菌所致胃肠炎：呕吐物和便其它细菌所致胃肠炎：呕吐物和便培养查到细菌培养查到细菌23 【治疗要点】【治疗要点】治疗原则治疗原则 严格隔离、补液、抗菌和对症治疗。严格隔离、补液、抗菌和对症治疗。1 1.严格隔离：排泄物、被褥、食具，加氯消毒严格隔离：排泄物、被褥、食具，加氯消毒 2 2.补液治疗：补液治疗：及时补充液体和电解质是本病及时补充液体和电解质是本病 治疗的关键。治疗的关键。（1 1）静脉补液：早期、

14、快速、足量，先盐后糖，）静脉补液：早期、快速、足量，先盐后糖，先快后慢，纠酸补钙，见尿补钾。先快后慢，纠酸补钙，见尿补钾。24 种类：种类：包括近似包括近似541541液、腹泻治疗液、液、腹泻治疗液、2 2：1 1 溶液及林格乳酸钠溶液等。溶液及林格乳酸钠溶液等。1000ml液体中加入液体中加入 NaCl5g、NaHCO34g、KCl 1g 输液量及速度输液量及速度 输液量应根据失水程度决定。输液量应根据失水程度决定。失水失水 补液补液 轻度失水：轻度失水：以口服补液为主。以口服补液为主。不能口服给予静脉不能口服给予静脉 补液补液30004000ml/d，最初最初1-2h宜快速滴入，宜快速滴入

15、，速度为速度为510ml/min。中度失水：中度失水：补液补液40008000ml/d，最初最初12h宜快速滴入，宜快速滴入，2040ml/min，血压、脉搏恢复正常后，再减慢，血压、脉搏恢复正常后，再减慢 重度失水：重度失水：补液补液800012000ml/d，一般以两条静脉通道，一般以两条静脉通道，先先4080ml/min速度输液，半小时后速度输液，半小时后 2030ml/min继续输入，直至休克纠正后继续输入，直至休克纠正后 减慢输液速度，直至脱水纠正。减慢输液速度，直至脱水纠正。2526 （2 2）口服补液）口服补液 世界卫生组织倡导口服补液盐（世界卫生组织倡导口服补液盐（ORS）适用

16、对象是轻度适用对象是轻度或中度的霍乱病人或中度的霍乱病人 葡糖糖葡糖糖20g、NaCl3.5g、NaHCO32.5g、KCl1.5g，加水至加水至1000ml27 3 3.抗菌治疗抗菌治疗 是液体治疗的重要辅助措施。抗菌药物能控制是液体治疗的重要辅助措施。抗菌药物能控制病原菌缩短病程，减少腹泻次数。病原菌缩短病程，减少腹泻次数。常用的药物：常用的药物：*多西环素（强力霉素）多西环素（强力霉素）300mg300mg一次量治疗一次量治疗*环丙沙星环丙沙星 400mg,bid,3d400mg,bid,3d不能口服者应用不能口服者应用氨苄西林氨苄西林肌内或静脉注射。肌内或静脉注射。28 4 4.对症治

17、疗对症治疗 （1 1）纠正酸中毒：根据）纠正酸中毒：根据CO2CP情况，情况，可用可用5%NaHCO3。（2 2）纠正休克和心力衰竭）纠正休克和心力衰竭 （3 3）纠正低血钾）纠正低血钾 口服氯化钾或枸橼酸甲口服氯化钾或枸橼酸甲 （4 4）抗肠毒素治疗：氯丙嗪、黄连素）抗肠毒素治疗：氯丙嗪、黄连素 也可抑制肠毒素和抗菌。也可抑制肠毒素和抗菌。29 【常用护理诊断、措施及依据】【常用护理诊断、措施及依据】1 1.腹泻腹泻 2 2.体液不足体液不足 （1 1）病情监测）病情监测 密切观察生命体征和神志的变化，密切观察生命体征和神志的变化，每小时记录一次；每小时记录一次；观察和记录呕吐物和排泄物的颜

18、色、观察和记录呕吐物和排泄物的颜色、性质、量、次数；性质、量、次数；严格记录严格记录2424h h出入量；出入量；根据皮肤粘膜弹性、尿量、血压、神志等的根据皮肤粘膜弹性、尿量、血压、神志等的 变化判断脱水程度变化判断脱水程度30 （2 2）液体治疗的护理）液体治疗的护理 迅速建立至少两条静脉通道，有条件的迅速建立至少两条静脉通道，有条件的 医院可作中心静脉穿刺，输液的同时检测医院可作中心静脉穿刺，输液的同时检测 中心静脉压的变化，为判断病情和疗效中心静脉压的变化，为判断病情和疗效 提供依据；提供依据；根据病情的轻重、脱水程度、确定输液量根据病情的轻重、脱水程度、确定输液量 和速度，制订周密的输

19、液计划；和速度，制订周密的输液计划；大量或快速输液时应加温至大量或快速输液时应加温至3737-38-38，以免因快速输入大量液体出现不良反应；以免因快速输入大量液体出现不良反应；31 【保健指导】【保健指导】1 1.加强对传染源的管理加强对传染源的管理 2 2.开展预防知识宣传开展预防知识宣传 3 3.提高人群免疫力提高人群免疫力不干不净吃了生病不干不净吃了生病”才是事实。才是事实。不良的饮水、饮食习惯会直接把病菌吃进体内，例不良的饮水、饮食习惯会直接把病菌吃进体内，例如，由于如，由于霍乱菌霍乱菌在酒精中仍可以存活，生吃的醉虾、在酒精中仍可以存活，生吃的醉虾、醉蟹往往成为传染源；还要注意不喝生

20、水，桶装水醉蟹往往成为传染源；还要注意不喝生水，桶装水最好烧开后饮用。最好烧开后饮用。321.1.患者，男，患者，男，2222岁，腹泻、呕吐岁，腹泻、呕吐2020小时，大便小时，大便2020多多次，黄色水样，无腹痛，无发热。尿少，呈中度次，黄色水样，无腹痛，无发热。尿少，呈中度脱水。实验室检查：脱水。实验室检查：Hb160g/LHb160g/L，WBC10.5WBC10.510109 9/L/L。问题：问题：本例诊断应首先考虑哪种疾病？本例诊断应首先考虑哪种疾病？试述该病的致病菌和主要传染源？试述该病的致病菌和主要传染源？2.2.一霍乱患者，日大便次数一霍乱患者，日大便次数2020次以上，脱水，次以上，脱水，体重下降体重下降13%13%，烦躁不安，皮肤弹性消失，烦躁不安，皮肤弹性消失，口唇极干、青紫，有肌肉痉挛，脉搏细速，口唇极干、青紫，有肌肉痉挛，脉搏细速，血压低于正常，无尿。血压低于正常，无尿。问题：问题：该患者处于霍乱哪一型？该患者处于霍乱哪一型？试述霍乱的静脉补液原则？试述霍乱的静脉补液原则？33