护理查房09-01.ppt

1、护护 理理 查查 房房 弋矶山医院脑外科弋矶山医院脑外科 王燕王燕 吴红梅吴红梅1234 病病 情情 简简 介介相关专科知识相关专科知识治治 疗疗 要要 点点护理诊断及措施护理诊断及措施病病 情情 简简 介介ICU1 汪传斌汪传斌 547317入院时间：入院时间：2009年1月16日6：20pm入院诊断：入院诊断：重度颅脑损伤，左颞顶硬膜外血肿，左颞骨、重度颅脑损伤，左颞顶硬膜外血肿，左颞骨、顶骨开放性骨折，颈顶骨开放性骨折，颈3-5骨折骨折专科情况：专科情况：高处不慎坠落致伤头部高处不慎坠落致伤头部5小时余入院，神志昏小时余入院，神志昏迷，双瞳孔不等大，左侧迷，双瞳孔不等大，左侧5，右侧，右

2、侧2，光反应（），光反应（），头顶外伤，颈围固定，尿失禁。头颅头顶外伤，颈围固定，尿失禁。头颅CT示：左颞顶硬膜示：左颞顶硬膜外血肿。颈椎外血肿。颈椎CT示：颈示：颈3-5骨折。骨折。手手 术术 史：史：1 1月月1616日日7pm7pm行行“开颅血肿清除术开颅血肿清除术+气管切开术气管切开术”引引 流流 管：管：头皮下引流管一根，头皮下引流管一根，1 1月月1818日日9am9am拔除。拔除。用用 药药 史：史：美士林美士林/锋泰灵锋泰灵/左克左克/万古霉素，泮托拉唑，万古霉素，泮托拉唑，甘露醇，止血剂，沙丁安醇，培菲康，多巴胺，能量合剂。甘露醇，止血剂，沙丁安醇，培菲康，多巴胺，能量合剂。

3、生命体征：生命体征：T T：波动于：波动于36363939，夜间发热较多。夜间发热较多。P P：4545次次/分分9090次次/分，（使用舒喘灵）分，（使用舒喘灵）BPBP：100/60100/60左右（多巴胺及间羟胺维持）左右（多巴胺及间羟胺维持）R R：呼吸机辅助呼吸：呼吸机辅助呼吸1010次次/分，自主呼吸微弱分，自主呼吸微弱四肢肌力：四肢肌力：1 1月月1616日四肢肌力均为零。日四肢肌力均为零。现在左上肢肌力为现在左上肢肌力为IIII级，其余肢体肌力为零级。级，其余肢体肌力为零级。营养情况：营养情况：能全力鼻饲能全力鼻饲Bid,1Bid,1瓶瓶/次。流质饮食鼻饲次。流质饮食鼻饲Prn

4、Prn。辅助检查：辅助检查：血气分析血气分析QdQd，痰培养，痰培养+药敏，急诊八项，血液药敏，急诊八项，血液生化检查，大便常规及隐血实验等。生化检查，大便常规及隐血实验等。相关专科知识相关专科知识 脑外科脑外科硬膜外血肿硬膜外血肿神经系统体征硬膜外血肿：硬膜外血肿：位于颅骨内板与硬脑膜外之间的血位于颅骨内板与硬脑膜外之间的血肿，常见于青壮年男性颅骨线形骨折病人，以额颞部肿，常见于青壮年男性颅骨线形骨折病人，以额颞部和顶颞部最多。和顶颞部最多。颅内压增高 意识障碍头疼，呕吐加剧，头疼，呕吐加剧，躁动不安和四曲线躁动不安和四曲线的典型变化，即的典型变化，即Cushings1）清醒）清醒 昏迷昏迷

5、2）昏迷）昏迷 清醒清醒 再昏迷再昏迷3）昏迷进行性加重）昏迷进行性加重引起相应的神经系引起相应的神经系统体征统体征骨科骨科创伤性高位截瘫创伤性高位截瘫脊髓损伤：脊髓损伤：指脊柱骨折或脱位引起脊髓结构和功能的损害，指脊柱骨折或脱位引起脊髓结构和功能的损害，造成损伤水平以下脊髓功能（运动、感觉、反射等）障碍。造成损伤水平以下脊髓功能（运动、感觉、反射等）障碍。脊髓损伤平面定位：脊髓损伤平面定位：脊髓损伤时椎节平面应该是颈椎脊髓损伤时椎节平面应该是颈椎+1+1，上胸椎上胸椎+2+2，下胸椎，下胸椎+3.+3.脊髓损伤常见功能异常：脊髓损伤常见功能异常：脊髓再损伤、呼吸功能障碍、脊髓再损伤、呼吸功能

6、障碍、排尿功能障碍、体温异常、肠道功能障碍及低钠血症。排尿功能障碍、体温异常、肠道功能障碍及低钠血症。呼吸机治疗呼吸机治疗同步间歇指令通气（同步间歇指令通气（SIMVSIMV）：）：指呼吸机在每分钟内，按指呼吸机在每分钟内，按预先设置的呼吸参数（频率、流速、容量、预先设置的呼吸参数（频率、流速、容量、I/EI/E等）给予等）给予患者指令性呼吸。患者指令性呼吸。高压报警：高压报警：多见于患者咳嗽、分泌物堵塞气道、管道扭曲、多见于患者咳嗽、分泌物堵塞气道、管道扭曲、自主呼吸与呼吸机拮抗或不协调等。自主呼吸与呼吸机拮抗或不协调等。低压报警：低压报警：患者一般表现为呼吸急促、发绀、可听到咽喉患者一般表

7、现为呼吸急促、发绀、可听到咽喉部有漏气声或听到患者说话，对气管切开患者可见气管切部有漏气声或听到患者说话，对气管切开患者可见气管切开口周围分泌物有气泡出现。开口周围分泌物有气泡出现。治治 疗疗 要要 点点对症治疗：对症治疗：予以脱水剂，予以脱水剂，抗生素，止血剂，抗生素，止血剂，保护胃黏膜及针对保护胃黏膜及针对不同症状给予治疗不同症状给予治疗 治治 疗疗支持治疗：支持治疗：予以能量合予以能量合剂经静脉输入，同剂经静脉输入，同时给予胃肠内营养时给予胃肠内营养 护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施 P1P1：有脑疝发生的可能：与硬膜外血肿有关：有脑疝发生的可能：与硬膜外血肿有关 P2P2：清理呼吸

8、道无效：与昏迷，分泌物增多有关：清理呼吸道无效：与昏迷，分泌物增多有关 P3 P3：有窒息的可能：与痰液排除不畅有关：有窒息的可能：与痰液排除不畅有关 P4 P4：呼吸模式的改变：低效型呼吸形态：呼吸模式的改变：低效型呼吸形态 P5P5：体温过高：与脊椎骨折，体温调节中枢障碍有关：体温过高：与脊椎骨折，体温调节中枢障碍有关 P6P6：尿失禁：与颈椎：尿失禁：与颈椎C3-C5C3-C5骨折骨折,重度颅脑损伤有关重度颅脑损伤有关 护理诊断护理诊断 P7P7：有应激性溃疡发生的可能：与严重创伤、感染有关：有应激性溃疡发生的可能：与严重创伤、感染有关 P8 P8：恐惧：与意外伤害、高位截瘫有关：恐惧：

9、与意外伤害、高位截瘫有关 P9P9：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 P10P10：自理缺陷：与颈髓损伤后四肢活动障碍有关：自理缺陷：与颈髓损伤后四肢活动障碍有关 P11P11：潜在并发症：废用综合征：潜在并发症：废用综合征与颈髓损伤有关与颈髓损伤有关 P12P12：营养失调：低于机体需要量：营养失调：低于机体需要量 P13P13：电解质紊乱：低钠：电解质紊乱：低钠 P14P14：有感染的可能：与气管切开，药物使用有关：有感染的可能：与气管切开，药物使用有关护护 理理 措措 施施专科专科护理护理基础基础护理护理呼吸道管理呼吸道管理环环 境境消化道管

10、理消化道管理泌尿系管理泌尿系管理用药监护用药监护体位护理体位护理Text营养支持营养支持高热护理高热护理中枢神经系中枢神经系统监护统监护基础护理基础护理环境环境保持病室空气清新，温湿度适宜（室内温度维持保持病室空气清新，温湿度适宜（室内温度维持1822，湿度维，湿度维持在持在50%70%）。）。严格控制探视人员，减少人员流动。严格控制探视人员，减少人员流动。病室空气消毒病室空气消毒Bid,并定时进行空气监测并使其符合标准。并定时进行空气监测并使其符合标准。医务人员手的清洁与消毒医务人员手的清洁与消毒。基础护理基础护理体位护理体位护理严格床边交接班严格床边交接班Q2h翻身，拍背，避免拖、拉、拽翻

11、身，拍背，避免拖、拉、拽每日床上擦浴，按摩促进血运，观察皮肤情况每日床上擦浴，按摩促进血运，观察皮肤情况合理使用气垫床，保持床单位清洁、干燥合理使用气垫床，保持床单位清洁、干燥增加营养，增加皮肤抵抗力增加营养，增加皮肤抵抗力基础护理基础护理高热护理高热护理Q4h测量体温，评估高热程度，如超过测量体温，评估高热程度，如超过38.538.5，物理降温并记录，物理降温并记录经胃管给予高热量、高蛋白、易消化的流质，并多饮水经胃管给予高热量、高蛋白、易消化的流质，并多饮水出汗多时及时更换衣被，保持床单位清洁、干燥出汗多时及时更换衣被，保持床单位清洁、干燥口腔护理口腔护理Bid，口唇干燥时可用护唇膏，口唇

12、干燥时可用护唇膏经静脉补充能量经静脉补充能量基础护理基础护理营养支持营养支持胃管固定确实，防止脱落，确定胃管在胃内胃管固定确实，防止脱落，确定胃管在胃内保持胃管通畅，定时冲洗，防堵塞，并注意外端清洁保持胃管通畅，定时冲洗，防堵塞，并注意外端清洁掌握胃肠营养开始时间，并调节营养液的输注速度及温度掌握胃肠营养开始时间，并调节营养液的输注速度及温度准确记录出入量，注意水、电解质平衡状况准确记录出入量，注意水、电解质平衡状况口腔护理口腔护理Bid专科护理专科护理中枢神经系统监护中枢神经系统监护监护内容监护内容中枢神经系统监护中枢神经系统监护脑脊液漏监护脑脊液漏监护引流管监护引流管监护低温治疗监护低温治

13、疗监护生命体征，意识，瞳孔生命体征，意识，瞳孔脑疝的监护脑疝的监护肢体运动的监护肢体运动的监护专科护理专科护理呼吸道管理呼吸道管理呼吸道管理生命体征，意识，血气分生命体征，意识，血气分析，皮肤黏膜，液体出入析，皮肤黏膜，液体出入量的监测量的监测呼吸机参数及呼吸机参数及功能的监测功能的监测吸入气体的加吸入气体的加温和湿化温和湿化呼吸治疗，气呼吸治疗，气囊充气、放气囊充气、放气吸痰，气管吸痰，气管切开护理切开护理防止意外防止意外专科护理专科护理消化道管理消化道管理消化道管理消化道管理营养支持营养支持定期进行大定期进行大便隐血实验便隐血实验观察结果观察结果如有消化道如有消化道出血，立即出血，立即禁食

14、，对症禁食，对症处理处理严密观察大严密观察大便颜色，性便颜色，性质及量质及量专科护理专科护理泌尿系统管理泌尿系统管理导尿，预防泌尿系感染导尿，预防泌尿系感染严密监测患者水、电解质情况，肾功能变化严密监测患者水、电解质情况，肾功能变化准确记录准确记录24小时出入量，特别是尿量小时出入量，特别是尿量注意尿液颜色，性质注意尿液颜色，性质专科护理专科护理用药监护用药监护给药时监护给药时监护给药后监护给药后监护给药前监护给药前监护 明确用药目的明确用药目的 配伍禁忌配伍禁忌 查对制度查对制度 过敏实验过敏实验 遵守给药时间遵守给药时间 选择穿刺部位选择穿刺部位 观察病情观察病情 控制速度控制速度 药物临床疗效药物临床疗效的监测的监测 药物不良反应药物不良反应的监测的监测