护理查房十病区.ppt

1、LOGO护理查房护理查房十病区十病区Company Logo基本资料基本资料 患者男性，患者男性，68岁，因畏寒、发热伴尿量减少岁，因畏寒、发热伴尿量减少四天，无尿八小时，前来我院就诊门诊拟诊为四天，无尿八小时，前来我院就诊门诊拟诊为“急性肾功能不全急性肾功能不全”收入我科，入院时患者神智收入我科，入院时患者神智清楚，精神可，贫血貌，双下肢胫前轻度凹陷性清楚，精神可，贫血貌，双下肢胫前轻度凹陷性水肿，双肾区无压痛、叩击痛，肾脏未触及，双水肿，双肾区无压痛、叩击痛，肾脏未触及，双侧输尿管行径压痛阴性，膀胱区无压痛，膀胱造侧输尿管行径压痛阴性，膀胱区无压痛，膀胱造瘘管一根，造瘘口稍红。阴茎外形正常

2、，双侧阴瘘管一根，造瘘口稍红。阴茎外形正常，双侧阴囊空虚，未能触及睾丸及睾丸附睾。测囊空虚，未能触及睾丸及睾丸附睾。测T：36.1 P：66 次次/分分 Bp：152/80 mmHg。Company Logo体格检查体格检查v既往史既往史：乙肝20余年，双侧睾丸切除术后高血压留念肝癌介入术后一年。v过敏史过敏史：无v吸烟吸烟：无 饮酒：无v药物依赖药物依赖：降压药v饮食饮食：异常 食欲下降 嗜好嗜好：无v体重体重：无改变v睡眠睡眠：异常 症状症状：无 辅助药物：无v自理自理：障碍(部分)活动活动：改变 需他人帮助进行Company Logo体格检查体格检查v排便排便：异常 药物辅助药物辅助：无

3、 小便：异常 血尿、无尿v皮肤皮肤：水肿 疼痛疼痛：无v视力视力：正常 听力听力：正常 v对疾病的了解对疾病的了解：有v情绪情绪：紧张、焦虑、沮丧、忧伤、恐惧v兴趣爱好兴趣爱好：无v家庭对病人健康需求家庭对病人健康需求：很重视v单位单位/社区支持社区支持：有 经济、精神Company Logo护理问题护理问题1.排尿异常：尿量减少排尿异常：尿量减少2.体液过多体液过多3.营养失调：低于机体需要营养失调：低于机体需要4.活动无耐力活动无耐力5.焦虑、恐惧焦虑、恐惧6.有感染的危险有感染的危险7.生命体征的改变生命体征的改变Company Logo护理计划护理计划2008-09-12 日期日期护理

4、诊断护理诊断护理目标、措施护理目标、措施一、排尿异一、排尿异常：尿量减常：尿量减少少 护理目标：患者于护理目标：患者于7天内尿量天内尿量增多，每天至少大于增多，每天至少大于400ml；护理措施：护理措施：1.告诉患者予低盐告诉患者予低盐低脂优质蛋白饮食低脂优质蛋白饮食;2.准确记录准确记录24小时出入量，并小时出入量，并观察尿的颜色；观察尿的颜色；3.遵医嘱使用利尿剂，并观察遵医嘱使用利尿剂，并观察治疗结果及副作用；治疗结果及副作用；4.遵医嘱予血液透析，及时清遵医嘱予血液透析，及时清除体内多余水分与代谢物；除体内多余水分与代谢物；5.鼓励病人适当多饮水；鼓励病人适当多饮水；6.予以膀胱造瘘护

5、理，及时换予以膀胱造瘘护理，及时换药，避免管道折曲，保持通畅，药，避免管道折曲，保持通畅，每天更换集尿袋，避免集尿袋每天更换集尿袋，避免集尿袋至于膀胱位置。至于膀胱位置。评价评价09-19：患者：患者尿量明显增多，尿量明显增多，每天大于每天大于Company Logo护理计划护理计划2008-09-12 日期日期护理诊断护理诊断护理目标、措施护理目标、措施二、体液过二、体液过多多 护理目标：患者于一周内能维持正常护理目标：患者于一周内能维持正常体液量，尿量增多；体液量，尿量增多；护理措施：护理措施：1.限制摄入：水，前一日限制摄入：水，前一日尿量再加尿量再加500ml；钠，每天不超过；钠，每天

6、不超过3g；钾钾,尿少时严格限制钾的摄入；尿少时严格限制钾的摄入；2.观察病人尿量的变化，水肿的部位、观察病人尿量的变化，水肿的部位、程度、变化，有无头晕、乏力、心悸、程度、变化，有无头晕、乏力、心悸、呼吸困难等高血压或心衰征象；呼吸困难等高血压或心衰征象；3.密切观察病人的生命体症，监测血密切观察病人的生命体症，监测血尿素氮、血电解质，发现异常及时汇尿素氮、血电解质，发现异常及时汇报医生、报医生、4.准确记录准确记录24H出入水量出入水量5.尽量避免肌肉或皮下注射尽量避免肌肉或皮下注射6.做好患者基础护理，保持床单元平做好患者基础护理，保持床单元平整。每整。每2H帮助病人翻身一次，并订时帮助

7、病人翻身一次，并订时予以按摩予以按摩评价评价09-19：患者：患者水电解质相对水电解质相对平衡平衡Company Logo护理计划护理计划2008-09-12 日期日期护理诊断护理诊断护理目标、措施护理目标、措施三、营养失三、营养失调：低于机调：低于机体需要量体需要量 护理目标：患者于住院后护理目标：患者于住院后7天营养平天营养平衡，体重无明显减轻衡，体重无明显减轻护理措施：护理措施：1.能进食时，予以高生能进食时，予以高生物高效价的优质蛋白，予以含钾量物高效价的优质蛋白，予以含钾量较清的食物，蛋白质早期摄入量限较清的食物，蛋白质早期摄入量限制为制为0.5g/kg*d 血液透析时蛋白质血液透析

8、时蛋白质摄入量为摄入量为1.01.2 g/kg*d 同时予同时予以碳水化合物，高脂肪，以供给充以碳水化合物，高脂肪，以供给充足的热量足的热量2.患者恶心，呕吐时，遵医嘱用止患者恶心，呕吐时，遵医嘱用止吐药，以及随时做好口腔护理吐药，以及随时做好口腔护理3.贫血严重时，遵医嘱易于输血贫血严重时，遵医嘱易于输血4.患者膀胱出血多时，遵医嘱予以患者膀胱出血多时，遵医嘱予以止血、补液止血、补液5.遵医嘱予以补充脂肪乳、氨基酸遵医嘱予以补充脂肪乳、氨基酸等营养液等营养液评价评价09-19：患者：患者营养平衡，食营养平衡，食欲号，贫血貌欲号，贫血貌减轻，体重无减轻，体重无明显改变明显改变Company L

9、ogo护理计划护理计划2008-09-12 日期日期护理诊断护理诊断护理目标、措施护理目标、措施四、活动无四、活动无耐力耐力 护理目标：患者住院期间能完成基护理目标：患者住院期间能完成基本护理、生活本护理、生活护理措施：护理措施：1.评价活动的耐受情况，评价活动的耐受情况，活动时有无出现疲劳感，有无胸痛、活动时有无出现疲劳感，有无胸痛、呼吸困难，头晕等，活动后有心率呼吸困难，头晕等，活动后有心率无改变无改变2.保证休息，避免过度劳累，提供保证休息，避免过度劳累，提供安静的休息环境，协助病人做好多安静的休息环境，协助病人做好多项生活护理项生活护理3.用药护理，积极纠正病人的贫血，用药护理，积极纠

10、正病人的贫血，观察用药后反应，遵医嘱用降压药，观察用药后反应，遵医嘱用降压药，强心药等。强心药等。评价评价Company Logo护理计划护理计划2008-09-12 日期日期护理诊断护理诊断护理目标、措施护理目标、措施五五.焦虑焦虑,恐恐惧惧 护理目标护理目标:患者住院期间能配合患者住院期间能配合治疗与护理治疗与护理,无心理负担无心理负担护理措施护理措施:1.向患者讲解该病的向患者讲解该病的相关治疗相关治疗,注意事项注意事项,饮食饮食,预后等预后等 2.与病人做好沟通与病人做好沟通,讲解成功病历讲解成功病历,解除心理负担解除心理负担3.利用社会人际关系利用社会人际关系,鼓励家属亲鼓励家属亲友

11、多陪伴于患者身边友多陪伴于患者身边评价评价Company Logo护理计划护理计划2008-09-12 日期日期护理诊断护理诊断护理目标、措施护理目标、措施六六.有感染有感染的危险的危险 护理目标护理目标:患者住院期间无发生感染患者住院期间无发生感染护理措施护理措施:1.提供清洁舒适的环境提供清洁舒适的环境,限制探限制探视人数视人数,协助病人做好全身皮肤黏膜的清协助病人做好全身皮肤黏膜的清洁洁,加强病人的营养支持加强病人的营养支持,以防继发感染的以防继发感染的危险危险 2.定时测病人的生命体症定时测病人的生命体症,观察病人有无观察病人有无出血液出血液,尿路尿路,肺部等部位的感染的征象肺部等部位

12、的感染的征象,如如:发热发热,尿频尿频,尿痛尿痛,咳嗽等咳嗽等,发现异常及时发现异常及时告诉医生告诉医生 3.做好深静脉置管的护理做好深静脉置管的护理,及时换药及时换药,避免避免迁拉迁拉 4.透析的各个环节应严格执行无菌操作透析的各个环节应严格执行无菌操作 5.如发生感染如发生感染,应根据细菌培养和药物敏应根据细菌培养和药物敏感实验感实验,合理选用无肾毒性的抗生素合理选用无肾毒性的抗生素 6.做好静脉留置针的护理做好静脉留置针的护理,每天更换敷贴每天更换敷贴,每天消毒针尖处每天消毒针尖处,如发现针尖处出现红如发现针尖处出现红,肿肿,痒痒,予以及时拔除予以及时拔除,留置一般不超过留置一般不超过3

13、5天天评价评价Company Logo护理计划护理计划2008-09-12 日期日期护理诊断护理诊断护理目标、措施护理目标、措施七七.生命体生命体症改变症改变 护理目标护理目标:体温于体温于3天内降至正常并天内降至正常并保持正常水平保持正常水平,血压于住院期间保血压于住院期间保持正常水平持正常水平 护理措施护理措施:1.发热时发热时,予以物理降温予以物理降温,温水擦浴温水擦浴,鼓励病人多饮水鼓励病人多饮水,高热时高热时,遵医嘱予以退热药等遵医嘱予以退热药等 2.及时更换身上湿衣服及时更换身上湿衣服 3.配合医生配合医生,寻找发热的原因寻找发热的原因,对症对症处理处理 4.鼓励多饮水鼓励多饮水,予以清淡饮食予以清淡饮食 5.每天定时测血压每天定时测血压,听取病人主诉听取病人主诉,如有头痛如有头痛,头晕或血压过高头晕或血压过高,予以告予以告诉医生诉医生,及时采取有效措施及时采取有效措施评价评价LOGO十十 病病 区区