护理查房2.ppt

1、五月份护理查房 中医科中医科 一般情况及主诉一般情况及主诉n13床床 刘义德刘义德 男性男性 76岁岁 四川南充市人四川南充市人n主诉主诉：反复胸闷、气促反复胸闷、气促10余年，余年，加重加重1天天简要病史简要病史n患者患者10余年前无明显诱因下出现突发胸闷、气促，伴余年前无明显诱因下出现突发胸闷、气促，伴大汗淋漓、呼吸困难、乏力，急至当地医院行介入检大汗淋漓、呼吸困难、乏力，急至当地医院行介入检查，告知有心脏血管堵塞，之后又检查过一次，结果查，告知有心脏血管堵塞，之后又检查过一次，结果相同，未行支架，以后在上山、活动量增加时有胸闷、相同，未行支架，以后在上山、活动量增加时有胸闷、气促，无胸痛

2、，休息后可缓解，入院前一天洗澡时出气促，无胸痛，休息后可缓解，入院前一天洗澡时出现胸闷、左下胸痛，伴大汗淋漓，呼吸困难，咳嗽、现胸闷、左下胸痛，伴大汗淋漓，呼吸困难，咳嗽、咳少量白色痰，来我院急诊，于对症治疗后缓解，为咳少量白色痰，来我院急诊，于对症治疗后缓解，为求进一步治疗，门诊拟求进一步治疗，门诊拟“急性心肌梗塞，心源性哮喘，急性心肌梗塞，心源性哮喘，心功能心功能IV级级”收住。收住。入院查体 T36.9 P80次次/分分 R22次次/分分 BP110/80mmHg 患者神志清，精神状态软，皮肤巩患者神志清，精神状态软，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及，听诊肺部膜无黄染，浅表淋巴结未及，听诊

3、肺部呼吸音清，双下肺有湿啰音，心律齐，呼吸音清，双下肺有湿啰音，心律齐，心音低，心尖部可闻及心音低，心尖部可闻及2/6SM杂音，腹杂音，腹平软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，平软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动存双下肢无浮肿，双足背动脉搏动存。诊治经过诊治经过n5月月4日入院日入院n予一级护理、吸氧、心电监护、利尿、予一级护理、吸氧、心电监护、利尿、抗凝、扩冠、保胃、降脂、通便治疗抗凝、扩冠、保胃、降脂、通便治疗n必要辅助检查必要辅助检查n明确诊断为明确诊断为“冠心病、急性前壁心梗、冠心病、急性前壁心梗、killipIII级、肺部感染级、肺部感染”n5月月25日改二级护

4、理日改二级护理辅助检查辅助检查5-04 CK122u/L CKMB34u/L PaCO2 32 mmhg PaO2 60mmhg PH7.297 BE-9.65-05 CK330u/L CKMB78u/L5-06 WBC11.4109/L Hb143g/l plt225109/l5-07PH7.406 PaCO2 40.8 mmhg PaO2106.5mmhg X线：右下肺感染，右侧胸膜增厚线：右下肺感染，右侧胸膜增厚ECG：V1-V4ST段抬高，段抬高，II、III、AVF-ST段压低段压低 完全性左束支传导阻滞（完全性左束支传导阻滞（5-04）各种认识型态各种认识型态1.健康认识健康认识-

5、健康管理型态健康管理型态 有吸烟史、已吸有吸烟史、已吸33年、已戒年、已戒15年，有饮洒史、年，有饮洒史、已饮已饮50年。年。2.营养营养-代谢型态代谢型态 患者平素胃纳好患者平素胃纳好,无偏食，体形正常无偏食，体形正常3.排泄型态排泄型态 患者平素大小便均正常患者平素大小便均正常4.活动活动-运动型态运动型态 患者平素感活动后肢体乏力明显患者平素感活动后肢体乏力明显 5.睡眠睡眠-休息型态休息型态 患者夜间睡眠好患者夜间睡眠好6.认知认知-感知型态感知型态 患者听力、视力、记忆力正常，对疾病认识较少患者听力、视力、记忆力正常，对疾病认识较少7.角色角色-关系型态关系型态 医患医患,护患沟通正

6、常护患沟通正常,家庭和睦家庭和睦,邻里关系良好，病友关邻里关系良好，病友关系融洽系融洽8.自我感觉自我感觉-自我概念型态自我概念型态 患者小学学历患者小学学历,自觉记忆力差，学习疾病知识有少许障碍自觉记忆力差，学习疾病知识有少许障碍9.性性-生殖型态生殖型态 患者已婚患者已婚 育有育有4子子2女女10.应对应对-应激耐受型态应激耐受型态 患者比较担心疾病预后情况患者比较担心疾病预后情况11.价值价值-信仰型态信仰型态 患者信仰佛教患者信仰佛教护理诊断护理诊断nP1气体交换受损气体交换受损nP2心输出量减少心输出量减少nP3 焦虑焦虑nP4自理能力缺陷自理能力缺陷nP5有皮肤完整性受损的危险有皮

7、肤完整性受损的危险nP6知识缺乏知识缺乏nP7潜在的并发症潜在的并发症：心脏停搏、各种栓塞、心律失常等P1 气体交换受损气体交换受损（5-04）相关因素：与肺淤血、肺部感染有关相关因素：与肺淤血、肺部感染有关预期目标：患者呼吸平稳预期目标：患者呼吸平稳护理措施：护理措施：1）保持病室空气新鲜）保持病室空气新鲜 2）给患者取半卧位休息、持续高流量吸氧）给患者取半卧位休息、持续高流量吸氧 （面罩（面罩+鼻塞）鼻塞）3）鼓励病人咳嗽、排痰、深呼吸，）鼓励病人咳嗽、排痰、深呼吸，促进痰液排出促进痰液排出 4）于心理护理，以免焦虑和恐惧而过度通气）于心理护理，以免焦虑和恐惧而过度通气 5）按医嘱给于化痰

8、药）按医嘱给于化痰药 6）定时监测血气分析，体温的变化）定时监测血气分析，体温的变化评价：患者评价：患者7日予改为日予改为3L/min鼻塞给氧鼻塞给氧 现在现在3L/min鼻塞给氧下平卧及床上活动时呼吸鼻塞给氧下平卧及床上活动时呼吸 平稳平稳P2心输出量减少（5-04）相关因素：与心功能下降有关相关因素：与心功能下降有关预期目标：病人床上活动无不适感、生命体征基本正常预期目标：病人床上活动无不适感、生命体征基本正常护理措施：护理措施：1）保持病室安静，注意保暖，可取半卧位或高枕卧）保持病室安静，注意保暖，可取半卧位或高枕卧 位休息位休息 2）饮食上要控制钠盐的摄入、宜低脂、高纤维、少量多餐）饮

9、食上要控制钠盐的摄入、宜低脂、高纤维、少量多餐 3）持续吸氧）持续吸氧 4）按医嘱给于强心、扩血管药物）按医嘱给于强心、扩血管药物 5）病情观察：心率、心律、肺底湿啰音、尿量的变）病情观察：心率、心律、肺底湿啰音、尿量的变 化等以及药物的作用与副作用。化等以及药物的作用与副作用。评价：患者现在床上活动无诉明显的不适，评价：患者现在床上活动无诉明显的不适，24小时尿量小时尿量 在在1500ml以上，肺底湿啰音较前减少（以上，肺底湿啰音较前减少（5-10）P3 焦虑（5-04）相关因素：与担心疾病预后、介入治疗有关相关因素：与担心疾病预后、介入治疗有关预期目标：焦虑情绪减轻预期目标：焦虑情绪减轻护

10、理措施：护理措施：1、评估患者焦虑的原因、程度、评估患者焦虑的原因、程度 2、向患者做好入院宣教，疾病相关知识宣教，、向患者做好入院宣教，疾病相关知识宣教，配合治疗及护理的必要性，介入手术前后的配合等。配合治疗及护理的必要性，介入手术前后的配合等。3、多与患者交流，进行心理护理，请康复病友做现身说、多与患者交流，进行心理护理，请康复病友做现身说 法，鼓励家属多与患者沟通，建立信心，以减轻焦虑情绪。法，鼓励家属多与患者沟通，建立信心，以减轻焦虑情绪。4、必要时按医嘱使用镇静剂。、必要时按医嘱使用镇静剂。5、合理安排护理操作的时间，以减少对病人的打扰。、合理安排护理操作的时间，以减少对病人的打扰。

11、评价：患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗及护理（评价：患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗及护理（5-10）P4自理能力缺陷自理能力缺陷（5-04）相关因素：与疾病限制绝对卧床、乏力有关相关因素：与疾病限制绝对卧床、乏力有关预期目标：基本满足生活所需预期目标：基本满足生活所需护理措施：护理措施：1）评估患者自理能力的程度）评估患者自理能力的程度 2）协助完成生活护理）协助完成生活护理 3）置用物于患者易取之处）置用物于患者易取之处 4）与患者一起制定活动计划，逐步）与患者一起制定活动计划，逐步 恢复自理能力恢复自理能力评价：患者部分生活自理（如洗脸，穿衣等）评价：患者部分生活自理（如洗脸，穿衣等）（

12、5-10）P5有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险（5-04）相关因素：与绝对卧床有关相关因素：与绝对卧床有关预期目标：皮肤无破损预期目标：皮肤无破损护理措施：护理措施：1、保持床单位整洁无皱褶，保持皮、保持床单位整洁无皱褶，保持皮 肤清洁干燥肤清洁干燥 2、被动翻身、按摩受压部位、被动翻身、按摩受压部位 3、勤观察、勤观察评价：皮肤无破损（评价：皮肤无破损（5-10）P6知识缺乏知识缺乏（5-04）相关因素：与缺乏疾病相关知识有关相关因素：与缺乏疾病相关知识有关预期目标：对疾病有一定的认识，能够配合治疗护理预期目标：对疾病有一定的认识，能够配合治疗护理护理措施：护理措施：1、向患者解

13、释疾病产生原因，发生发展及现、向患者解释疾病产生原因，发生发展及现 今的治疗水平今的治疗水平 2、解释常用药物的作用，副作用、解释常用药物的作用，副作用 3、各种护理操作前应向病人做好详细的解释、各种护理操作前应向病人做好详细的解释 工作工作 4、经常与病人交换对疾病的看法、经常与病人交换对疾病的看法评价：对疾病有初步的认识（评价：对疾病有初步的认识（5-10）P7潜在的并发症（5-04）心脏停搏、各种栓塞、心律失常等相关因素：与心功能下降、冠状动脉粥样硬化、心肌缺相关因素：与心功能下降、冠状动脉粥样硬化、心肌缺 氧有关氧有关预期目标：无并发症发生预期目标：无并发症发生护理措施：护理措施：1）严密监测心电监护、生命体征的变化）严密监测心电监护、生命体征的变化 2）密切监测病情变化，定时监测心功能、）密切监测病情变化，定时监测心功能、血血 气分析、肾功能、血常规、血电解气分析、肾功能、血常规、血电解 质等质等 3）按医嘱给予强心、利尿、扩血管等药物）按医嘱给予强心、利尿、扩血管等药物 4）准备好急救药物及设备）准备好急救药物及设备评价：无并发症发生评价：无并发症发生（5-10）