烧伤外科病历实用模板.docx

1、第二十三节烧伤外科病历一、烧伤外科病历书写要求一病史 同普通外科病历，但须注意如下各项：1. 询问烧伤的时间、原因、经过、受伤时环境、衣着、灭方方法，有无其他外伤与中毒，确定有无休克、吸入性损伤，了解转送工具与路途、时间等，电烧伤患者注意询问电压、电流接触部位，现场抢救情况与当时有无昏迷等。2. 注意来院前与到达急诊室期间的病中我与其处理，包括输液、用药、创面处理、全身情况与尿量等。3. 对意外事件，自杀或被杀经过详情与病情有关者，应如实记载，不加主观评论与揣测。二体格检查1. 一般检查同普通外科。2. 烧伤外科情况 着重描写烧伤部位、面积、深度注意烧伤部位的颜色、水疱的大小、创面基底的颜色与

2、伴同的表现。烧伤面积的估计，应依创面所占全身体外表积的百分率计算，是否有环状焦痂，肢指、趾端循环情况，创面渗出与伴有的症状，如呼吸道烧伤。如来院时创面已感染，应记录创面感染情况。如系电烧伤，应记录电流出、入口。三检验与其他检查除常规检查外，应根据烧伤轻重，酌情检查红细胞比容、血小板计数、血液生化、尿电解质、尿素氮与创面细菌培养等。对外院转入的患者，应加血培养。酌情施行心电图与X 线检查。鉴于烧伤事故发生时，入院伤员较我，故入院记录大多采用表格式。许丰勋二、烧伤外科病历示X 烧伤入院记录门诊号 911005某某陈 兵 性别男年龄36 岁婚否已籍贯某某省某某市床号 2住院号100521工作单位职别

3、某某七一童车厂工人住址某某江宁路 10 号烧伤日期1991 年 10 月 5 日 20 时入院日期1991 年 10 月 5 日 21：50 时病史1 / 10word烧伤原因火焰接触时间 10min短暂伤后至入院时间 2h入院前经过 在家中油漆家具时，不慎香蕉水着火，家具、衣服燃烧。周围邻居发现后用水灭火，约 10 分钟后被人救出，当时神志清楚，被人用床单包裹后用救护车送至东方医院。入院前处置 在东方医院静脉注射平衡盐液 500ml，肌注 TAT1500U，哌替啶 50mg。创面清创包扎好用救护车送来本院。过去病史平素体健。14 岁时患过“痢疾，服用氯霉素治愈，未再复发。1979 年曾预防接

4、种五联制剂三次。生于某某某某。父、母、妻体健。体格检查，脉搏 100/min，呼吸 20/min，血压 11.6/9kPa(88/70mmHg)。体重 58kg。一般情况发育正常，营养中等。神志清楚，表情痛苦，不断呻吟。四肢冰冷，发声不嘶哑。头面部 头部头皮无烧伤，面部红肿，大小不等散在水疱。角膜透明、光滑。结膜无水肿。鼻毛烧焦。口腔粘膜无水肿。耳部无烧伤。胸部 胸部皮肤呈黄褐色，小局部呈灰白色，痂下可见粗大血管网，外表潮湿，无弹性。呼吸运动自如，无窘迫感。心界叩诊正常。心律剂，各瓣音区未闻与杂音。两肺呼吸音清晰， 未闻与干、湿罗音。腹部 右肋下皮肤呈灰白色。痛觉迟钝。腹平软，无压痛与反跳痛，

5、肝、脾触诊不肿大。肠鸣音 35/min。脊柱与四肢 无畸形。上肢呈黄褐色，局部焦痂外阴与肛门无特殊发现其他损伤无损伤情况与损伤面积 见附图检验与其他检查血常规：血红蛋白 149g/L，白细胞计数 28109/L(28000)，中性 93%，淋巴 7%，出血时间 1min，血凝时间 2in，血小板计数 95109/L尿常规比重 1.020，蛋白，尿糖+，红细胞 24/HP，白细胞 01/HP。2 / 10粪常规阴性血液生化检测：血K+2.8mmol/L，血 Na+140mmol/L，血 Cl-114mmol/dl，血糖10.1mmol/L 肝功：总胆红素 10mol/L，白蛋白 36g/L，球蛋

6、白 20g/L，ALT12U胸部X 线片无异常发现心电图正常诊断1.火焰烧伤，总面积 64%，浅8%，深25%，31% 2烧伤性休克3. 吸入性损伤轻度医师欧阳林/王风烧伤部位和深度记录烧伤面积%分 度头颈上臂前臂手大腿小腿足臀总计躯干躯干殖器浅二度3328深二度111121025三 度210187331合 计431012875103264正常值3/ 10前后外生word入院病历某某性别陈兵男工作单位职别住址某某七一童车厂工人某某江宁路 10 号年龄36 岁入院日期199-10-5 22：00婚否已病史采用日期1991-10-5籍贯某某省某某市病史记录日期1991-10-6民族汉病情陈述者患者

7、妻主诉香蕉水火焰烧伤周身 2 小时现病史今晚 8 时患者在家中油漆家具时，不慎香蕉水着火，家具和患者衣服着火并烧伤皮肤，邻居迅速用水灭火。约 10 分钟后患者被人救出，当时神志清楚，被人用床单包裹后用救护车送至东方医院，在该院静脉滴注平衡盐液500ml，肌注 TAT1500U 和哌替啶50mg，创面清创包裹后转来本院，急诊入院。过去史平素身体健康。14 岁时患过“痢疾，经用氯霉素治愈，未再复发。1985 年春曾接种五联制剂 3 针。系统回顾五官器：无眼痛、视力障碍、耳流脓、重听、流鼻血、牙痛等史。呼吸系：无慢性咳嗽、咯痰、胸痛史。循环系：无心悸、心前区痛、呼吸困难与高血压史。消化系：14 岁时

8、曾有发热、酸痛、红白便每日10 次，无呕血，黑便与黄疸史。血液系：无头昏、鼻出血、牙龈出血与皮肤瘀斑史。内分泌系：无怕冷、怕热、多汗、多食、显著消瘦或肥胖史。泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛与血尿史。神经精神系：无眩晕、抽搐与精神错乱史。运动系：无游走性关节肿痛、关节脱位与骨折史。外伤与手术史：无。中毒与药物过敏史：无。10 / 10个人史生于某某，7 岁上学。曾到某某、等地工作。无挑食与烟酒嗜好。妻体健，生有一子。家族史父母体健，两妹健在。否认遗传病史。体格检查，脉搏 100/min，血压 11.6/9.3kPa(88/70mmHg)，体重 58kg。发育正常，营养中等。神志清楚，表情痛苦，烦

9、躁，语音无嘶哑，检查欠合作。皮肤 小腿、足部和大腿后侧皮肤正常，腹部和大腿内外侧皮肤微红，四肢冰冷，足背动脉搏动弱，趾端充盈反响缓慢。淋巴结全身表浅淋巴结不肿大。头部头颅：对称，无畸形，无压痛，头皮未烧伤。眼部：眉毛存在。两眼睑水肿，眼球运动灵活，结膜轻度充血、水肿，巩膜不黄染，角膜光滑、透明，双瞳等某某圆，对光反响灵敏。耳部：耳郭无畸形。外耳道无溢脓，乳突无压痛。听力粗测正常。鼻部：鼻部皮肤潮红，鼻毛烧焦，通气畅通，鼻中隔无偏曲。嗅觉正常，鼻窦无压痛。口腔：口周皮肤粘膜水肿，上有散在大小不等水疱，齿无异常，牙龈无出血。舌质淡红，苔薄白滑。品腔粘膜无肿胀与出血。咽稍充血，扁桃体不肿大。发音不嘶

10、哑。颈部详见烧伤外科情况胸部胸廓 形态正常，两侧对称。皮肤见烧伤外科情况。肺脏 视诊：呼吸运动两对称，节律正常。触诊：呼吸运动两侧相等。叩诊：反响正常。听诊：呼吸音与语音传导两侧对称。未闻与干、湿罗音与摩擦音。心脏 视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显。触诊：心尖搏动在左侧第五肋间销骨中线内1cm。心前区无抬举性搏动、震颤与磨擦感。叩诊：心浊音界如右表。锁骨中线距前正中线9.5cm。22听诊：心率 100/min，各瓣音区心音正常，未闻与杂音，A P ，无心包磨擦音。腹部视诊：皮肤见烧伤外科情况。腹式呼吸存在，无胃肠蠕动波。触诊：腹平软，无压痛与反跳痛，未触与包块。肝、脾不肿大。叩诊：呈轻度浊音

11、，肝浊音界上界在锁骨中线第5 肋间。听诊：肠鸣音不亢进，35/min。胃区无振水声，肝、脾区无磨擦音，未闻与血管杂音。外阴与肛门 阴毛呈男性分布，阴茎、阴囊发育正常。肛门无外痔、肛裂与瘘管。脊柱与四肢 脊柱、四肢无畸形，无杵状指、趾。两上肢因皮肤烧伤活动受限，两下肢活动自如。指、趾甲床无微血管搏动，股动脉无枪击音，足背动脉搏动较弱。神经系 膝关节、踝关节运动良好。小腿、足部感觉良好。膝腱反射、跟腱反射、腹壁反射均正常，巴彬斯厅征与克尼格征阴性。烧伤外科情况面部皮肤红肿，上有大小不等水疱，以鼻部以下居多，疼痛敏感。颈、胸、上肢除手掌多呈黄褐色，小局部呈苍白色或炭化硬痂，透过焦痂可见粗大血管网，在

12、上臂、前臂形成环状焦痂。大局部触、痛觉丧失。大腿前侧、手掌、痛部有水疱，表皮多已破，创面红白相间，触、痛觉迟钝。创面无臭味。检验与其他检查血像：血红蛋白149g/L，白细胞计数28109/L，中性 93%，淋巴 7%。出血时间1min， 血凝时间 2min，血小板计数 95109/L。尿常规：比重 1.020,蛋白阴性，尿糖+ ，红细胞 24/HP，白细胞 01/HP。大便常规阴性。血液生化检验：血K+2.8mmol/L，血 Na+140mmol/L，血 Cl-114.04mmol/L，尿素氮16mmol/L，血糖10.1mmol/L。肝功：总胆红素10mol/L，白蛋白36g/L，球蛋白20

13、g/L， ALT12U。胸部X 线片阴性。心电图正常小结患者男性，36 岁，因香蕉水火焰烧伤周身 2 小时急诊入院。伤后曾在外院行清创术与补液 500ml。入院时神志清楚，较烦躁，脉搏100/min，血压 11.6/9.3kPa(88/70mmHg)， 体重 58kg。四肢冰冷，足背动脉搏动较弱。心肺检查正常。面部红肿有大小不等水疱。颈、胸、两上肢为黄褐色，痂下可见粗大血管网，感觉丧失。背部、手掌、大腿前侧皮肤上有小水疱，局部撕破，创面红、白相间，感觉迟钝。鼻毛烧焦。血红蛋白149g/L，白细胞计数28109/L，中性 93%，淋巴 7%。肝功、血清电解质正常。最后诊断初步诊断同右1. 火焰烧

14、伤香蕉水总面积 64%浅 8% 深25%31%2. 烧伤性休克3吸入性损伤，轻度病程记录1991-10-524：00患者因香蕉水火焰烧伤 2 小时急诊入院。入院时患者脉搏100/min，血压11.6/9.3kPa(88/70mmHg)，神志清楚，烦躁，四肢冰冷。烧伤总面积64%，颈、胸、两上肢为 烧伤，面部、背部、手掌为烧伤。鼻毛烧焦。入院诊断：1特重度烧伤；2烧伤性休克；3吸入性损伤，轻度。目前主要处理是1抗休克治疗：采用胶晶公式补液；静脉切开保持输液通道；留置导尿观察每小时尿量；必要时应用镇静、镇痛药。2他面处理：创面暴露，定时热吹风；创面细菌培养；抗生素治疗。3特别护理。今日第一个 24

15、 小时补液总量拟用 7250ml。胶体与晶体比例为 0.1：1。欧阳林/王风1991-10-621:00患者伤后 25 小时，意识朦胧，烦躁不安，用哌替啶度冷丁加异丙嗪非那根便其安静。全身创面潮湿，度创面色泽红润，度创面呈灰黄色。心率110/min，律齐，呼吸 21/min，呼吸音正常。24 小时排出量 1740ml，每小时约 72ml。今日第 1 个 24 小时实际补洲量为 7250ml，详见下表。胶体血浆 1000ml,右旋糖酐 40 750ml1750ml晶体合计平衡盐液3500ml3500ml水 10%葡萄糖液2000ml200ml分输液总量 7250ml上表按全国烧伤会议推荐公式：第

16、1 个 24 小时输液量，每1%烧伤面积、度按体重给予胶体和电解质溶液 1.5ml/kg，另外水分2000ml。胶体和晶体的比例，根据伤情一般为 0.5:1.0。患者体重 58kg，烧伤面积 64%，伤后第 1 个 24 小时的输液量： 胶体：58640.5=1856ml晶体：58641=3712ml水分：2000ml 总量：7568ml入量：出量=4.2:1，欧阳主治医师指示第 2 个 24 小时补液量为第 1 个 24 小时的半量， 抗生素中将青霉素改为氨苄青霉素。欧阳林/王风1991-10-10术前小结患者伤后第 5 天。休克期已过。全身情况稳定。创面枯燥，无分泌物。胸部焦痂和痂皮巩固，

17、故呼吸较费力，两肺呼吸音较低，无干、湿罗音。体温38，脉搏 104/min，呼吸24/min。检测血红蛋白 149g/L，白细胞计数 9109/L,中性 98%。尿蛋白+，红细胞满视野， 白细胞 02/LP。血液电解质和肝功能正常。创面培养有大肠杆菌生长。根据病人情况，经科内讨论决定，明日上午在全麻下行两上肢切痂和打洞异体植皮术。已做好患者思想工作和通知单位领导、家属，均同意手术。欧阳林/王风手术记录第 1 次手术日期1991-10-10术前诊断1.火焰烧伤，总面积 64%，浅8%，深25%，31% 2.吸入性损伤轻术后诊断同上手术名称 两上肢切痂，打洞异体皮植皮术手术者欧阳清王中平欧阳林 王

18、风李小英麻醉方式全 麻 麻 醉 者陈西宾手术经过 平卧位，碘酊、乙醇消毒丙上肢皮肤，铺消毒巾。手术分两组进展。每组分别切除一侧上肢焦痂，上至肩关节下方8cm 处，下至手指近侧指间关节 、手掌两侧鱼际处，深达筋膜。焦痂切除共约17%。仔细止血后，用打洞异体皮覆盖创面。上用庆大霉素纱布、多层厚纱布覆盖包扎。术中输血共1200ml。患者术中情况平稳，手术经过顺利。术毕安返病房。欧阳林/王风植皮手术记录第 2 次某某陈兵伤后第 7 天手术日期 1991 年 10 月 12 日术者欧阳林 王风术式 两小腿取皮，两上肢异体皮洞内嵌皮术 麻醉全麻 麻醉者陈西宾术前全身情况良好尚好 一般较差衰弱重笃败血症无血

19、浆蛋白56g/L白/球 36/20g/L肉芽组织状态鲜红 苍老易出血水肿坏死组织粘性分泌物创面细菌金黄色葡萄球菌创面准备 抗菌药 磺胺嘧啶银 其他 0.05%洗必泰 湿敷 1/d,2d 手术 焦痂处理 切痂 削痂 部位 两上肢 面积 17%1800cm2皮片种类 自体皮植皮方法 异体皮洞内嵌皮术面积700cm2约占体外表积 8%植皮部位两上肢面积 1800cm2约占体外表积 17%皮片保存方法术后供皮区处理 包扎，内层凡士林纱布加厚层纱布植皮区处理 庆大霉素纱布包扎结果该项术后补记植皮成活率90%异体皮存活时间21d植皮失败原因感染供皮区愈合时间2 周感染无欧阳林/王风1991-12-24 出

20、院记录患者陈兵，男，36 岁某某人，因火焰烧伤周身2 小时，于 1991-10-5，21：50 急诊入院。今日出院，共住院 80 天。入院时神志清楚，轻度烦躁，四肢冰冷，血压11.6/9.3kPa(88/70mmHg)，呼吸 20/min。鼻毛烧焦。心肺正常。面颈部躯干两上肢和大腿面烧伤总面积 64%，浅8%，深25%，31%。入院诊断烧伤，特重度；烧伤性休克；吸入性损伤，轻度。入院当日行清创、补液、抗休克、抗感染和对症治疗。病情稳定后，于伤后第5 天行两上肢切痂和打洞异体皮移植。伤后第 7 天行两小腿取皮与两上肢异体洞内嵌皮术。以后又 4 次行颈、胸、背与大腿前面切痂、削痂和皮片移植术。于1991-12-23 创面全部愈合。除左手 4、5 掌指关节轻度背屈畸形外，余无畸形。功能根本恢复。出院诊断同入院诊断。出院嘱咐注意保护术区；加强功能锻炼；门诊定期复查。王风