1、学生基本信息表学校名称: 班级： 编号项目名称基础数据编号项目名称基础数据学生个人基础信息1姓名张三(与户口本一致）8身份证件类型1-居民身份证2性别女（或男）9身份证件号412321200201010001（与户口本一致）3出生日期2002 01 01(8位数字式）10港澳台侨外00-否（或香港同胞、香港同胞亲属式）4出生地商丘市睢阳区（如实填写）11政治面貌13-群众5籍贯河南省商丘市（写到市级即可）12健康状况10-健康6民族汉（或其他民族）13照片 7国籍/地区CHN中国（或其他国家）学生个人辅助信息14姓名拼音Zhangsan(姓名拼音）17户口所在地商丘市新城派出所（与户口本一致)
2、15曾用名（户口本上有就填，没有不填)18户口性质农业户口(或非农业户口）16身份证件有效期身份证上见19特长学生学籍基本信息20学籍辅号24入学年月（年/月）20080921班内学号25入学方式21普通入学22年级26就读方式2住校23班级27学生来源1正常入学学生个人联系信息28现住址商丘市神火大道(如实填写）32邮政编码29通信地址河南省商丘市神火大道南伸段69933电子信箱30家庭地址（与户口本一致）34主页地址31联系电话电话或手机号学生个人扩展信息35是否独生子女1-是（或否)41随班就读36是否受过学前教育1-是（或否)42残疾人类型0-无残疾37是否留守儿童 0-否(或是）43
3、是否由政府购买学位38是否进城务工人员随迁子女 0否(或是）44是否需要申请资助否39是否孤儿 0-否（或是）45是否享受一补 否40是否烈士或优抚子女 0-否（或是)学生上下学交通方式46上下学距离(公里）48是否需要乘坐校车0-否47上下学交通方式3公共交通学生家庭成员或监护人信息一49家庭成员或监护人姓名张大山（如实填写）55户口所在地（与户口本一致）50关系 1 父亲（如实填写）56联系电话 手机号码51关系说明57是否监护人1是（或否）52民族11满族（或其他民族）58身份证件类型1居民身份证53工作单位（如实填写）59身份证件号（与户口本一致）54现住址（如实填写）60职务（如实填写）学生家庭成员或监护人信息二61家庭成员或监护人姓名李小思（如实填写）67户口所在地（与户口本一致）62关系母亲（如实填写)68联系电话手机号码63关系说明69是否监护人1是（或否）64民族汉（或其他民族）70身份证件类型1-居民身份证65工作单位（如实填写）71身份证件号（与户口本一致）66现住址(如实填写)72职务（如实填写）填表人： 填表日期： 审核人： 审核日期：
