围手术期医院感染管理制度(DOC 16页).doc

1、围手术期医院感染管理制度 围手术期医院感染管理制度 围手术期是从患者决定需要手术开始至术后基本恢复生理功能的一段时期。为进一步加强我院围手术期患者安全管理，不断提高对手术患者的服务质量，特制定围手术期患者安全管理规范及制度如下: 一、围手术期患者安全管理规范 (一)术前安全管理 1、手术医生必须严格执行手术分级管理制度、严格掌握手术指针、及时完善术前相关辅助检查，除急诊手术可当天送手术通知单或电话通知手术室外，择期手术应提前1-3天将手术通知单送至手术室。 2、病房护士按医嘱作好术前准备，如: 备皮、导尿、灌肠、术前用药等，根据患者病情及个人情况，进行术前健康指导。 3、术前访视: 除急诊急救

2、手术外，手术室麻醉师及护士应按手术通知单提前到病区作术前访视，了解患者病情及辅助检查结果，向患者介绍手术室环境和参加手术的人员、进行麻醉风险及安全告知等，并认真填写麻醉术前访视记录和手术室护理访视记录。特殊情况须及时与主管医生或手术科室主任或护士长联系，并及时向麻醉科主任或手术室护士长汇报。 4、术前物品准备: 麻醉科、手术室须根据日常手术开展的种类，准备手术用物、设备、药品等，并保证其随时处于安全适用状态。特殊手术，应按手术通知单提前作好准备。 : 5、人员准备手术科室主任、麻醉科主任及手术室护士长须严格执行依法执业制度、手术分级管理制度，依据手术风险性和难易程度不同合理安排参加手术人员。

3、6、手术间的安排: 手术室护士须按照手术切口种类安排手术间，根据患者病情合理安排手术时间顺序。根据季节、环境温度，调节手术间温湿度，增加患者的舒适度，防止患者着凉。 7、手术医师、麻醉科、手术室工作人员须严格执行手术核查制度，认真落实手术病人身份核查措施，严格杜绝手术患者、手术部位及术式发生错误的执行情况。 (二)术中安全管理 1、参加手术人员须认真实施手术安全核查与手术风险评估程序。 2、正确安置病人的麻醉、手术体位，防止压疮和神经损伤。 3、严格执行各项医疗护理技术操作规程。 4、严格执行安全防范措施，正确使用约束带，防止患者坠床或坠车。 5、术中所用无菌物品及植入物标签、灭菌指示卡均应规

4、范粘贴于手术清点单背面。 6、规范使用预防性抗菌药:手术核查制度，认真落实手术病人身份核查措施，严格杜绝手术患者、手术部位及术式发生错误的执行情况。 (二)术中安全管理 1、参加手术人员须认真实施手术安全核查与手术风险评估程序。 2、正确安置病人的麻醉、手术体位，防止压疮和神经损伤。 3、严格执行各项医疗护理技术操作规程。 4、严格执行安全防范措施，正确使用约束带，防止患者坠床或坠车。 5、术中所用无菌物品及植入物标签、灭菌指示卡均应规范粘贴于手术清点单背面。 6、规范使用预防性抗菌药，严防手术标本错误及丢失。 8、手术室麻醉师及巡回护士须严密观察手术患 者的病情变化，准确书写麻醉记录单和术中

5、护理记录，患者病情有特殊变化时，须立即向主刀医生报告，并及时处理。 9、术中如遇特殊情况，如改变术式或麻醉方式等，应及时告知患者及家属，并履行告知签字手续。 10、术中如遇参加手术人员无法解决的问题，须及时报告相关科室负责人或医务科或业务院长或总值班，及时进行处理，切忌盲目自行处理，防止不安全事故发生。 三、术后安全管理 1、手术用后器械: 由器械护士将器械打包、贴上标签，放于污物箱内，由供应室工作人员收回，按供应室有关规定进行清洗、消毒、灭菌后，再发放给手术室。外来器械按按规定严格进行管理。 2、手术用后污染布类: 由手术室护工负责打包，放于污染布类桶内，由供应室人员收回进行清洗消毒，灭菌处

6、理后，再发放至手术室。 3、手术后区域环境: 由当班护工进行清洁、消毒和环境准备，连台手术的环境消毒，值班护士须在连台手术环境消毒本上进行登记。 4、手术结束后，麻醉医师和手术室护士须护送患者返回病房或抢救室，并与病房护士认真进行交接。运送途中注意安全、严密观察病情变化，保证各种管道通畅固定。 5、病区医护人员须严格执行手术病人用药、输血管理制度及流程、医院感染管理制度、手术病人术后护理常规等。 6、病区护士针对病人病情，积极开展手术患者术后康复训练指导，做好相关护理记录。 7、麻醉医师须在术后1-3天，对手术病人进行术后访视并记录，了解患者术后康复、切口愈合情况，征求患者意见等，不断改进麻醉

7、及手术室护理工作，提高服务质量。 二、围手术期患者安全管理制度 (一)围手术期安全管理规范是保障手术病人围手术期安全的重要措施，需各手术科室、麻醉科、手术室、供应室工作人员高度重视，共同严格执行。 (二)医务科、护理部、院感科负责执行督导、考核。 (三)值班麻醉医师和手术室护士负责每天的手术用物、设备等的安全检查; (四)各手术科室、麻醉科和手术室须制定并完善各类突发事件应急预案和处置流程，加强员工培训，快速有效应对意外事件，提高防范风险的能力，确保医疗安全。 (五)各手术科室、麻醉科、手术室、供应室等，须加强科间协作、密切配合;因手术工作需要各职能、临床、医技、药房、设备、后勤科室支持的，相

8、关科室须以手术患者的需求为重，积极支持，切实保证手术工作的顺利开展。 (七)各手术相关科室工作人员须严格执行病历书写基本规范，准确填写各种登记本，保证手术病历的完整性，注重证据保全工作。 (八)在开展手术患者围手术期服务中，各科室针对手术患者的安全管理中存在的问题及建议，有义务及时向医务科、护理部、院感科反馈，共同促进手术患者围手术期服务质量的提高。 二?一三年一月十日 围手术期医院感染管理制度 (二):病历书写基本规范，准确填写各种登记本，保证手术病历的完整性，注重证据保全工作。 (八)在开展手术患者围手术期服务中，各科室针对手术患者的安全管理中存在的问题及建议，有义务及时向医务科、护理部、

9、院感科反馈，共同促进手术患者围手术期服务质量的提高。 二?一三年一月十日 围手术期医院感染管理制度 (二)相关规定执行，报告医政科/行政值班，并在病历详细记录。 4、主管医师应做好术前小结记录。高龄、高风险手术患者手术均需组织全科进行术前疑难病例讨论，必要时须上报医政科备案。 5、手术通知单应提前1天通知手术室(急诊手术除外)。 6、护理人员应按医嘱作好术前准备，根据患者病情及个人情况， 进行术前健康指导，并做好记录，特殊情况须及时与主管医生联系。 7、手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误;同时完成手术部位的标记。 8、术前物品准备: 麻醉科、手术室须根据日常手术开展的种类，准备

10、手术用物、设备、药品等，并保证其随时处于安全适用状态。特殊手术，应按手术通知单标注的要求提前作好准备。 9、手术室须按照手术切口种类安排手术间，根据患者病情合理安排手术时间顺序。 10、麻醉科、手术室工作人员须严格执行手术安全核查制度，认真落实手术病人身份核查措施，做好交接登记,严格杜绝手术患者、手术部位及术式发生错误的执行情况。 二、术中安全管理:手术安全核查制度，认真落实手术病人身份核查措施，做好交接登记,严格杜绝手术患者、手术部位及术式发生错误的执行情况。 二、术中安全管理、手术安全核查表等记录。 3、规范使用预防性抗菌药:手术安全核查表等记录。 3、规范使用预防性抗菌药，严防手术标本错

11、误及丢失。 手术中切取的标本及时按要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。手术中需做冰冻切片时，切除的标本由手术室专人及时送病理科，专人取回病理报告。【围手术期医院感染管理制度】 10、凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。 患者临床用血，医务人员应严格执行临床输血技术规范。 三、术后安全管理:临床输血技术规范。 三、术后安全管理、医疗机构管理条例和突发公共卫生事件应急条例等法律、行政法规的规定，制定本办法。 第二条医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的

12、医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和控制活动。 第三条各级各类医疗机构应当严格按照本办法的规定实施医院感染管理工作。 医务人员的职业卫生防护，按照职业病防治法及其配套规章和标准的有关规定执行。 第四条卫生部负责全国医院感染管理的监督管理工作。 县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域内医院感染管理的监督管理工作。 第二章组织管理 第五条各级各类医疗机构应当建立医院感染管理责任制，制定并落实医院感染管理的规章制度和工作规范，严格执行有关技术操作规范和工作标准，有效预防和控制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播。 第六条住院床位总数在100张

13、以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。 住院床位总数在100张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。 其他医疗机构应当有医院感染管理专(兼)职人员。 第七条医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。 医院感染管理委员会的职责是:医疗机构管理条例和突发公共卫生事件应急条例等法律、行政法规的规定，制定本办法。 第二条医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院

14、感染、医源性感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和控制活动。 第三条各级各类医疗机构应当严格按照本办法的规定实施医院感染管理工作。 医务人员的职业卫生防护，按照职业病防治法及其配套规章和标准的有关规定执行。 第四条卫生部负责全国医院感染管理的监督管理工作。 县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域内医院感染管理的监督管理工作。 第二章组织管理 第五条各级各类医疗机构应当建立医院感染管理责任制，制定并落实医院感染管理的规章制度和工作规范，严格执行有关技术操作规范和工作标准，有效预防和控制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播。 00张以上的医院应当设立医院感染

15、管理委员会和独立的 第六条住院床位总数在1医院感染管理部门。 住院床位总数在100张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。 其他医疗机构应当有医院感染管理专(兼)职人员。 第七条医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。 医院感染管理委员会的职责是，严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达到以下要求: (一)进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平; (二)接触皮肤、粘膜的医疗器械、

16、器具和物品必须达到消毒水平; (三)各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌; 医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。 第十三条医疗机构应当制定具体措施，保证医务人员的手卫生、诊疗环境条件、无菌操作技术和职业卫生防护工作符合规定要求，对医院感染的危险因素进行控制。 第十四条医疗机构应当严格执行隔离技术规范，根据病原体传播途径，采取相应的隔离措施。 第十五条医疗机构应当制定医务人员职业卫生防护工作的具体措施，提供必要的防护物品，保障医务人员的职业健康。 第十六条医疗机构应当严格按照抗菌药物临床应用指导原则，加强

17、抗菌药物临床使用和耐药菌监测管理。 第十七条医疗机构应当按照医院感染诊断标准及时诊断医院感染病例，建立有效的医院感染监测制度，分析医院感染的危险因素，并针对导致医院感染的危险因素，实施预防与控制措施。 医疗机构应当及时发现医院感染病例和医院感染的暴发，分析感染源、感染途径，采取有效的处理和控制措施，积极救治患者。 第十八条医疗机构经调查证实发生以下情形时，应当于12小时内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。所在地的县级地方人民政府卫生行政部门确认后，应当于24小时内逐级上报至省级人民政府卫生行政部门。省级人民政府卫生行政部门审核后，应当在24小时内上

18、报至卫生部:抗菌药物临床应用指导原则，加强抗菌药物临床使用和耐药菌监测管理。 第十七条医疗机构应当按照医院感染诊断标准及时诊断医院感染病例，建立有效的医院感染监测制度，分析医院感染的危险因素，并针对导致医院感染的危险因素，实施预防与控制措施。 医疗机构应当及时发现医院感染病例和医院感染的暴发，分析感染源、感染途径，采取有效的处理和控制措施，积极救治患者。 第十八条医疗机构经调查证实发生以下情形时，应当于12小时内向所在地的县级 地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。所在地的县级地方人民政府卫生行政部门确认后，应当于24小时内逐级上报至省级人民政府卫生行政部门。省级人

19、民政府卫生行政部门审核后，应当在24小时内上报至卫生部的要求进行报告: (一)10例以上的医院感染暴发事件; (二)发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染; (三)可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染; 第二十条医疗机构发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照中华人民共和国传染病防治法和国家突发公共卫生事件应急预案的规定进行报告和处理。 第二十一条医疗机构发生医院感染暴发时，所在地的疾病预防控制机构应当及时进行流行病学调查，查找感染源、感染途径、感染因素，采取控制措施，防止感染源的传播和感染范围的扩大。 第二十二条卫生行政部门接到报告，应当根据情况指导医疗机构进行医院感染的调查和控制工作

20、，并可以组织提供相应的技术支持。 第四章人员培训 第二十三条各级卫生行政部门和医疗机构应当重视医院感染管理的学科建设，建立专业人才培养制度，充分发挥医院感染专业技术人员在预防和控制医院感染工作中的作用。 第二十四条省级人民政府卫生行政部门应当建立医院感染专业人员岗位规范化培训和考核制度，加强继续教育，提高医院感染专业人员的业务技术水平。 第二十五条医疗机构应当制定对本机构工作人员的培训计划，对全体工作人员进行医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。 第二十六条医院感染专业人员应当具备医院感染预防与控制工作的专业知识，并能够承担医院感染管理和业务技术工作。 第二

21、十七条医务人员应当掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方面的知识，落实医院感染管理规章制度、工作规范和要求。工勤人员应当掌握有关预防和控制医院感染的基础卫生学和消毒隔离知识，并在工作中正确运用。 第五章监督管理 第二十八条县级以上地方人民政府卫生行政部门应当按照有关法律法规和本办法的规定，对所辖区域的医疗机构进行监督检查。 第二十九条对医疗机构监督检查的主要内容是:中华人民共和国传染病防治法和国家突发公共卫生事件应急预案的规定进行报告和处理。 第二十一条医疗机构发生医院感染暴发时，所在地的疾病预防控制机构应当及时进行流行病学调查，查找感染源、感染途径、感染因素，采取控制措施，防止感染源的传播

22、和感染范围的扩大。 第二十二条卫生行政部门接到报告，应当根据情况指导医疗机构进行医院感染的调查和控制工作，并可以组织提供相应的技术支持。 第四章人员培训 第二十三条各级卫生行政部门和医疗机构应当重视医院感染管理人才培养制度，充分发挥医院感染专业技术人员在预防和控的学科建设，建立专业制医院感染工作中的作用。 第二十四条省级人民政府卫生行政部门应当建立医院感染专业人员岗位规范化培训和考核制度，加强继续教育，提高医院感染专业人员的业务技术水平。 第二十五条医疗机构应当制定对本机构工作人员的培训计划，对全体工作人员进行医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。 第二十六

23、条医院感染专业人员应当具备医院感染预防与控制工作的专业知识，并能够承担医院感染管理和业务技术工作。 第二十七条医务人员应当掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方面的知识，落实医院感染管理规章制度、工作规范和要求。工勤人员应当掌握有关预防和控制医院感染的基础卫生学和消毒隔离知识，并在工作中正确运用。 第五章监督管理 第二十八条县级以上地方人民政府卫生行政部门应当按照有关法律法规和本办法的规定，对所辖区域的医疗机构进行监督检查。 第二十九条对医疗机构监督检查的主要内容是第六十九条规定，可以依法吊销有关责任人员的执业证书;构成犯罪的，依法追究刑事责任。 第三十五条医疗机构发生医院感染暴发事件未按本

24、办法规定报告的，由县级以上地方人民政府卫生行政部门通报批评;造成严重后果的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员给予降级、撤职、开除的处分。 第七章附则 第三十六条本办法中下列用语的含义: (一)医院感染: 指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。 (二)医源性感染: 指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。 (三)医院感染暴发: 是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。 (四)消毒: 指用化学、物理、生物的方法杀灭或

25、者消除环境中的病原微生物。 (五)灭菌: 杀灭或者消除传播媒介上的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括细菌芽胞和真菌孢子。 第三十七条中国人民解放军医疗机构的医院感染管理工作，由中国人民解放军卫生部门归口管理。 第三十八条采供血机构与疾病预防控制机构的医源性感染预防与控制管理参照本办法。 第三十九条本办法自2017年9月1日起施行，原2017年11月30日颁布的医院感染管理规范(试行)同时废止。 2医院感染预防方法 关注易感人群防止交叉感染 密切监测血像，若白细胞第2篇:医院感染管理规范(试行)同时废止。 2医院感染预防方法 关注易感人群防止交叉感染 密切监测血像，若白细胞第2篇、医院感染管理办法、消毒技术规范、消毒管理办法有关规定，我院成立医院感染管理小组，全面领导我院感染管理工作。 二、建立健全我院感染工作，以住院病人和院内工作人员为监测对象，统计医院感染发病率;严格执行医院感染监控实施方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，定期或不定期进行核查。 三、分析评价医院感染病例报告资料，及时采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染控制在 16