企业补充医疗保险管理制度规范(DOC 13页).doc

1、企业补充医疗保险管理规定1 目的为适当减轻员工和退休人员参加基本医疗保险统筹后的医疗费用负担，制定本规定。2 范围本规定适用于参加基本医疗保险的合同化员工、市场化员工、退休人员的企业补充医疗保险管理。3 术语和定义3.1 企业补充医疗保险 本规定所称的企业补充医疗保险是一项由企业自行运作和管理的医疗保险，是基本医疗保险的补充。3.2 门诊慢性病等特殊病种 本规定所称门诊慢性病等特殊病种是指经当地基本医疗保险部门指定的定点医疗机构鉴定、基本医疗保险经办机构审核的，需长期门诊治疗的一些慢性疾病。 4 职责4.1 人事处（党委组织部）（以下简称人事处）4.1.1 是企业补充医疗保险的归口管理部门；4

2、.1.2 指导所属各单位企业补充医疗保险业务;4.1.3 检查监督所属各单位企业补充医疗保险执行情况。4.2 财务处负责企业补充医疗保险资金的管理及业务指导。4.3 所属各单位4.3.1 人事部门4.3.1.1 负责本单位企业补充医疗保险业务管理，包括员工补充医疗保险台账的建立、费用审核、费用报销单编制。4.3.1.2 与本单位财务部门定期核对企业补充医疗保险费用的计提额度及支付额度。4.3.2 财务部门负责企业补充医疗保险资金的核算、资金管理及费用报销。5 管理内容5.1 资金的提取及管理5.1.1 所属各单位人事部门负责按照本单位上年度工资总额及规定的提取比例计算应提取企业补充医疗保险额，

3、并按月提交本单位财务部门。企业补充医疗保险资金提取比例暂定为上年度工资总额的4%，今后视资金使用情况适当调整。参保人员个人不缴纳补充医疗保险费用。5.1.2 所属各单位财务部门依据人事部门提交的企业补充医疗保险额，按月计提企业补充医疗保险费，并列入本单位资金预算管理。5.1.3 企业补充医疗保险资金要专款专用，单独核算。资金余额结转使用，任何单位和个人不得挤占挪用。5.1.4 每年1月1日至12月31日为企业补充医疗保险计费年度。5.2 资金支付5.2.1 支付范围5.2.1.1 参保人员的医疗费用，先由基本医疗保险、大病医疗保险基金支付。基本医疗和大病医疗保险统筹基金最高支付限额内的个人自付

4、部分、超过基本医疗和大病医疗保险统筹基金最高支付限额以外且符合当地基本医疗保险管理规定的用药范围、诊疗项目、服务设施标准范围内的医疗费用，由企业补充医疗保险按规定给予核销。5.2.1.2 参保人员报销门诊特殊疾病医疗费用时，应提供属地社保机构门诊特殊疾病的审批证明、属地社保机构门诊特殊疾病统筹支付单等有关资料，到本单位人事部门审核报销费用。5.2.1.3 参保人员报销住院医疗费用时，应向本单位人事部门提交基本医疗保险统筹支付单或其他能直接或间接显示统筹自付金额的单据、企业补充医疗保险转院审批表等资料。5.2.1.4 参保人员医疗费超过基本医疗和大病医疗保险统筹基金最高支付限额以上、确因病情所迫

5、转诊治疗的，应提供基本医疗保险参保机构审核批准的转诊申请表原件及复印件，填写企业补充医疗保险转院审批表、经本单位人事部门及领导审批后，方可报销；确因急症或急救转院治疗的，可先口头通知本单位人事部门，并在三日内补办有关手续，未经转诊审批或未按要求转诊的，所发生的医疗费用不予报销。5.2.1.5 基本医疗保险设定的住院起付标准，纳入企业补充医疗保险核销范围予以核销。5.2.1.6 因异地就医或转外就医，基本医疗和大病医疗保险降低核销比例部分，纳入企业补充医疗保险核销范围予以核销。5.2.1.7 在一个计费年度内参保人员门诊特殊疾病治疗、住院治疗经基本医疗及大病医疗保险核销后，自付部分每累计达到50

6、00元，可向本单位人事部门申请核销。5.2.2 支付标准5.2.2.1 慢性病、特殊病种门诊医疗费用的报销在一个参保年度内，被保险人患慢性病及特殊病种发生的在基本医疗保险（含大病医疗保险）（注：未开展大病保险的按基本医疗保险，下同）基金最高支付限额以内的门诊医疗费用个人负担部分，企业补充医疗保险按85%比例核销，超过最高支付限额的部分，企业补充医疗保险按90%比例核销。肾透析、恶性肿瘤放射化疗、危及生命的器官移植后服排异药等按照住院费用标准报销医疗费。5.2.2.2 住院医疗费用的报销a) 在一个参保年度内，被保险人发生的基本医疗保险（含大病医疗保险）统筹基金最高支付限额以内的个人负担部分，补

7、充医疗保险按照85%比例核销；b) 超过基本医疗保险（含大病医疗保险）统筹基金最高支付限额以上的个人负担部分，在当地基本医疗保险规定用药范围、诊疗项目和服务设施标准以内的，企业补充医疗保险按照90%的比例予以核销。5.2.2.3 女职工由于生育、计划生育手术并发症产生的住院医疗费用参照5.2.2.2执行。5.2.2.4 一般门诊补助标准为参保人员每个参保年度300元，凭工作地或轮休地所在定点医疗机构门诊收据每年核销一次，不得跨年度使用。5.2.2.5 退休人员在5.2.2.1、5.2.2.2规定的报销比例的基础上提高五个百分点。5.2.3 支付管理5.2.3.1 除特殊情况外，所属各单位人事部

8、门每年12月负责本单位参保人员医疗费单据的收集、整理、审核，编制企业补充医疗保险费用报销情况表，经人事部门负责人审核签字、单位负责人审批签字后，提交本单位财务部门进行核销支付。5.2.3.2 有下列情形之一的，企业补充医疗保险不予支付：a) 被保险人未经批准在非定点医疗机构就医的。b) 被保险人故意自伤的；c) 被保险人故意犯罪或拒捕、醉酒、斗殴、饮酒后或无有效驾驶证驾驶机动车，驾驶无有效行使证的机动车，以及被政府拘禁、劳教或被判刑入狱期间所发生的医疗费用；d) 在中国境内及港、澳、台地区（含公派人员）探亲、开会、洽谈、考察、讲学期间所发生的医疗费用（突发急性病除外）。e) 其他医疗保险规定不

9、予报销部分。5.2.3.3 参保人员有下列行为之一的，除追回已支付的医疗费用外，视情节轻重，给予通报批评、并处以不合理费用3-5倍的罚款：a) 冒用他人之名就诊的。b) 伪造、涂改、先诊治后补医疗费收据、病例记录、处方、检查报告，违规检查，授意医护人员作假的。c) 因本人原因，不严格遵守企业补充医疗保险审批程序，造成医疗费用不能报销而无理取闹的。d) 其他违反本规定的行为。5.3 参保人员管理5.3.1 新增人员在参保当月起享受待遇；参保人员与用人单位终止或解除劳动关系及调出公司时，在终止（解除）劳动关系合同生效之日停止享受待遇。在公司内部调动的参保人员，企业补充医疗保险随本人转移，企业补充医

10、疗保险的参保时间连续计算。5.3.2 所属各单位人事部门审核本单位参保人员资格，每月向人事处报送企业补充医疗保险人员增（减）情况台账。5.4 所属各单位人事部门每年向公司人事处上报一次企业补充医疗保险参保人员基本情况台账、企业补充医疗保险资金收支情况表。5.5 监督检查5.5.1 人事处负责企业补充医疗保险的组织实施和具体业务指导工作，并接受财务、审计、工会、监察部门对企业补充医疗保险费用情况和管理工作的监督检查。5.5.2 人事处对各单位企业补充医疗保险管理规定执行情况进行不定期检查，对违反管理规定核销的费用追回，并处以不合理费用35倍的罚款及通报批评。5.5.3 所属各单位留存企业补充医疗

11、保险费用支出的原始单据以备参保人员查询。6 流程 暂无7 相关文件7.1 相关的公司体系文件7.1.1 社会保险和住房公积金管理规定7.2 相关的法律法规、标准、规范和依据性文件8 记录8.1 企业补充医疗保险参保人员增（减）情况台账8.2 企业补充医疗保险参保人员基本情况台账8.3 企业补充医疗保险资金收支情况表8.4 企业补充医疗保险报销情况表8.5 企业补充医疗保险转院审批表企业补充医疗保险参保人员增（减）情况台账年（月报）填报单位（章）：序号姓名单位名称性别参保人员类别公民身份证号码ERP员工编号门诊特殊疾病参保地区参保时间增减原因增减时间合计单位领导： 人事部门负责人： 填报人： 填

12、报日期： 年 月 日填表说明：1、 所属各单位在每月25日前上报。2、 “单位名称”是指员工所在部门或站（队）；“序号”指填写本表参保人员（增减人员）的顺序号。3、 姓名、公民身份证号、性别：按居民身份证或户口簿所填内容填写。4、 员工类别：按合同化、退休（病退）、市场化人员等。5、 门诊特殊疾病名称：指由当地基本医疗保险部门鉴定的疾病，要与当地基本医疗保险信息一致。6、 参保时间：指参保人员登记参保补充医疗保险的日期，新增加人员以增加时间为准。7、 ERP员工编号：指人力资源系统中的员工个人编号。8、 增减原因中，“增加”指“新增”、“恢复”、“调入”（系统内或外）等情形；“减少”指“死亡”

13、、“出国”、“调出”（系统内或外）、“ 中断”等情形。企业补充医疗保险参保人员基本情况台账年（年报）填报单位（章）：序号姓名单位名称性别参保人员类别公民身份证号码ERP员工编号门诊特殊疾病参保地区参保时间合计填报说明：1、 由参保单位每年2月10日前填报。2、 “单位名称”是指员工所在部门或站（队）；“序号”指填写本表参保人员（增减人员）的顺序号。3、 姓名、公民身份证号、性别：按居民身份证或户口簿所填内容填写。4、 参保人员类别：按合同化、退休（病退）、市场化人员等。5、 门诊特殊疾病名称：指由当地基本医疗保险部门鉴定的疾病，要与当地基本医疗保险信息一致。6、 参保时间：指参保人员登记参保企

14、业补充医疗保险的日期，新增加人员以增加时间为准。单位领导： 人事部门负责人： 填报人： 填报日期： 年 月 日企业补充医疗保险资金收支情况表年（年报）填报单位（章）： 单位：人、元项目缴费情况支 付 情 况个 人 负 担缴费人数缴费金额核 销 人 数核 销 金 额总人数门诊 次数住院 次数合计门 诊 特 殊 疾 病住 院普通门诊合计统筹范围内个人负担金额统筹范围外个人负担金额合计特殊门诊并入住院门诊大额以内大额以上甲123456789101112131415合同化退休市场化其他合计单位领导： 人事部门负责人： 填报人： 填报日期： 年 月 日企业补充医疗保险费用报销情况表年（年报）单位名称（章）： 单位：元序号部门姓名人员类别报销费用合计其中:备注门诊特殊疾病住院普通门诊特殊门诊并入住院门诊大额以内大额以上合计 人事部门负责人： 填表人： 填表日期： 年 月 日企业补充医疗保险转院审批单姓 名性 别年龄ERP员工编号用人单位疾病名称就诊医院拟转医院疾病有关情况： 人事部门负责人意见： 签字：单位负责人意见： 签字：备注： 转外地就医只能转往定点医疗机构，在非定点医疗机构就医的医疗费用，企业补充医疗保险统筹不予支付。 转外地就医需经基本医疗保险参保机构审批、本单位社会保险经办部门核准后，方可转院治疗。 参保人员联系电话：