病历书写规范与质控-XX医院培训课件.ppt

1、病历：病历：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。前者是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录；后者是病人办理住院手续后，由病房医师以及其他相关医务人员书写的各种医疗记录。运行病历和终末病历运行病历和终末病历病案：病案：从病历资料的建立之时起到整理归档之前称病历；而病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档即成病案。是正确诊断疾病和决定治疗方案所不可缺乏的是正确诊断疾病和决定治疗方案所不可缺乏的重要依据，也是临床医师必须掌握的基本功重要依据，也是临床医师必须掌握的基本功;是医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭是

2、医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证，为衡量医疗水平的重要资料证，为衡量医疗水平的重要资料;是进行临床科研和临床医学教育的重要资料是进行临床科研和临床医学教育的重要资料;是患者的健康档案，也是预防保健事业的原始是患者的健康档案，也是预防保健事业的原始资料资料;是处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律依据。是处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律依据。住院病案首页住院病案首页住院病人入院登记住院病人入院登记出院记录或死亡记录出院记录或死亡记录入院记录入院记录病程记录：首次病程记录、入院后连续三天病程记录、日常病程记录、教授查房记录、术前小结、病程记录：首次病程记录、入院后连续三天病程记录、日常病程记

3、录、教授查房记录、术前小结、麻醉前小结、麻醉后记录、术后病程记录、术后连续三天病程记录、抢救记录、阶段小结、出院麻醉前小结、麻醉后记录、术后病程记录、术后连续三天病程记录、抢救记录、阶段小结、出院前一天病程记录、出院小结。前一天病程记录、出院小结。术前讨论、疑难危重病历讨论、死亡病历讨论。术前讨论、疑难危重病历讨论、死亡病历讨论。会诊记录会诊记录住院病人授权委托书住院病人授权委托书手术协议书、放（化）疗协议书、特殊检查（治疗）同意书。手术协议书、放（化）疗协议书、特殊检查（治疗）同意书。手术记录手术记录手术护理记录单手术护理记录单手术中植入物及特殊用品记录单手术中植入物及特殊用品记录单麻醉协议

4、书麻醉协议书麻醉记录单麻醉记录单手术安全核对和手术风险评估表手术安全核对和手术风险评估表目录外用药、检查、治疗项目自费协议书目录外用药、检查、治疗项目自费协议书化验单、化验单、B超、超、CT、胸片、心电图等辅助检查报告单、胸片、心电图等辅助检查报告单医嘱单医嘱单体温单体温单护理和监护记录单护理和监护记录单临床路径表单临床路径表单监控内容：病监控内容：病历完成时限、历完成时限、内容的完整性内容的完整性与逻辑性、责与逻辑性、责任人任人自查：由科室质自查：由科室质控医生和护士负控医生和护士负责执行。责执行。抽查：由医疗质抽查：由医疗质量与安全委员会量与安全委员会组织专家进行抽组织专家进行抽查，并对不

5、合格查，并对不合格病历备案。病历备案。每月组织20多位临床专家，抽取各科室出院人数的10%数量的病历，每份按照住院病历质量评价标准进行评分。总分值为100分，根据所得分数划分病历等级；90分为甲级病历；70分为乙级病历；69分丙级病历；存在单项否决所列缺陷病历不再进行病历质量评分。存在单项否决所列缺陷病历不再进行病历质量评分。病历中存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在三项单病历中存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历。项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历。检查结果每月公布一次1、病房得分排名在每月的医疗质量简报上公布2、处罚乙级或

6、丙级病历责任人3、奖励优秀科室出现乙级病历一份扣罚该科室出现乙级病历一份扣罚该科室100元元,扣罚责任人扣罚责任人100元；元；累计出现三份乙级病历者，责任人当年考核不及格；出现累计出现三份乙级病历者，责任人当年考核不及格；出现丙级病历一份扣罚科室丙级病历一份扣罚科室200元元,扣罚责任人扣罚责任人300元，责任人元，责任人当年考核不及格；出现当年考核不及格；出现2份丙级病历，推迟申报晋升资格份丙级病历，推迟申报晋升资格一年。一年。研究生研究生在实习期间书写的病历，累计出现三份乙级病历或在实习期间书写的病历，累计出现三份乙级病历或一份丙级病历者，按教育处的有关规定进行处罚，同时扣一份丙级病历者

7、，按教育处的有关规定进行处罚，同时扣罚一个月的生活补贴费。罚一个月的生活补贴费。进修医师进修医师进修期间，累计出现三进修期间，累计出现三份乙级病历或一份丙级病历者取消进修资格，不发进修医份乙级病历或一份丙级病历者取消进修资格，不发进修医师结业鉴定和结业证。师结业鉴定和结业证。出现的乙级或丙级病历，除按规定处罚外，通知责任科室出现的乙级或丙级病历，除按规定处罚外，通知责任科室进行再次修改，通知后一周内仍未修改者，将加倍处罚。进行再次修改，通知后一周内仍未修改者，将加倍处罚。注：责任人是指病历中三级责任医师。注：责任人是指病历中三级责任医师。客观客观 真实真实 准确准确 及时及时 完整完整 规范规

8、范 病历书写基本规范病历书写基本规范卫医政发201011号电子病历基本规范电子病历基本规范(试行试行)卫医政发201024号 山东省医疗护理文书书写规范 鲁卫医发200311号 住院病历质量评估标准（试行）山东省卫生厅2009.9 试行病历书写质量评分标准病历书写质量评分标准 山东大学齐鲁医院山东大学齐鲁医院2010 1、卫生部医疗机构病历管理规定自2002年（9月月1日日）起施行，卫生部病历书写基本规范（2010年版）自2010年（3月月1日日）起施行，卫生部电子病历书写基本规范自2010年4月1日起施行。根据卫生部医疗机构病历管理规定，为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料（客观、真实、完

9、客观、真实、完整整），严禁任何人（涂改、伪造、隐涂改、伪造、隐匿匿）、销毁、抢夺、窃取病历。门（急）诊病历保存时间不少于（15年年），住院病历保存时间不少于（30年年）医院可以为申请人复印、复制的病历资料为客观性病历资料包括：门诊病历、急诊病历和住院病历中的（入院记录入院记录）、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像资料、特殊检查（特殊操作、特殊治疗、介入治疗）同意书、手术同意书、麻醉同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、（出院记录出院记录）。卫生部病历书写基本规范（2010年版）规定病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行（归纳、归纳、

10、分析、整理分析、整理）形成医疗活动记录的行为，病历书写应当（客观、真实、准确、及时、完整、规范客观、真实、准确、及时、完整、规范）。病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名，不得采用（刮、粘、涂刮、粘、涂）等方法掩盖或去除原来的字迹，（上级医务人员上级医务人员）有审查修改下级医务人员书写的病历的责任，病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。侵权责任法第五十八条规定，患者有损害，在以下情况下推定医疗机构有过错：一、违反法律行政法规，规章以及其他有关诊疗规范的规定；二、隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；三、伪造、篡改或者销毁病历

11、资料。医疗投诉管理办法规定，医患沟通中有关诊疗情况的重要内容应当 及时 、完整 、准确 地记入病历，并由患者或其家属签字确认。三级医师负责制度三级医师负责制度 首诊负责制首诊负责制 值班与交接班制度值班与交接班制度（附登记簿样式）（附登记簿样式）病例讨论制度（附登记簿样式）病例讨论制度（附登记簿样式）院内会诊制度院内会诊制度 查对制度查对制度 重危患者抢救制度重危患者抢救制度 查房制度查房制度 加强病案管理的规定加强病案管理的规定 关于尊重患者知情同意权的规定关于尊重患者知情同意权的规定 加强手术管理的有关规定加强手术管理的有关规定 夜班有处置，病历中有医嘱及病程记录 交（接）班记录、转科记录

12、可代替阶段小结。交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。未在规定时限内完成交（接）班记录或交（接）班记录有缺陷未在规定时限内完成交（接）班记录或交（接）班记录有缺陷3 3夜间值班进行诊疗活动，医嘱有处置记录，但病程中未记录的夜间值班进行诊疗活动，医嘱有处置记录，但病程中未记录的3

13、 3 手术分级管理制度手术分级管理制度 手术分级管理制度 对医师进行准入和动态管理*手术者越级实施手术乙级病历扣10分 急会诊是在10分钟内到场 常规会诊在48小时内完成 会诊医师为主治院医师 会诊记录单独一页，内容规范（会诊记录项目填写齐全、病历摘要、会诊时间准确会诊目的明确、会诊意见要详细、字迹清晰易辨认、有医师缺签名等）。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊前、会诊后的意见及执行情况。已行会诊缺会诊记录单会诊意见记录有缺陷会诊记录未在会诊结束后即刻完成或未在病程中记录会诊意见或执行情况2/次会诊申请发出但48小时内无会诊、急会诊会诊申请发出10分钟内无会诊或有会诊医嘱无会诊申请单乙级病历扣

14、10分申请会诊记录单缺主治及主治医师以上人员签署同意5/次病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单2/项病历检查对查房制度具体要求病历检查对查房制度具体要求 查房制度具体时间和内容要求查房制度具体时间和内容要求 1、入院48小时内有主治医师查房记录；2、72小时内有副主任医师查房记录3、主治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容不相同（补充、分析）4、主任医师查房记录与住院医师首次病程记录不相同（分析、指导）5、主治医师每周查房不少于2次6、副主任医师以上职称 每周查房不少于1次 术中出现新问题或改变术前协议书中治疗方式、术式或方案时，应再次向患者或家属告知，说明出现的问题，改变

15、方式、术式或方案的理由，争得家属或患者的同意并再次签字。关于尊重患者知情同意权的 规 定*缺手术知情同意书或缺患者（代理人）或医师签名乙级病历扣10分*缺有创检查（治疗）同意书或缺患者（代理人）或医师签名乙级病历扣10分*缺麻醉知情同意书或缺患者（代理人）或医师签名乙级病历扣10分手术知情同意书、有创检查（治疗）同意书、麻醉知情同意书书写缺项2/项手术知情同意书、有创检查（治疗）同意书、麻醉知情同意书谈话签名不是手术者（操作者、麻醉者）或第一助手5使用自费项目（自费药品、消耗材料、置入物、检查、治疗等）缺患者本人或受委托人签名的同意书5输血（血液制品）治疗患者缺患者（代理人）或医师签名的同意书

16、乙级病历扣10分病危（重）患者缺病危（重）通知书或缺患者（代理者）或医师签名乙级病历扣10分放弃抢救、治疗缺患者（代理人）意见及签名乙级病历扣10分自动出院患者，缺患者（代理人）意见及签名乙级病历扣10分缺其他知情同意书(放化疗、活检、穿刺、内镜等)乙级病历扣10分各种知情同意书书写内容有缺陷1/处缺授权委托书授权委托书无委托人、代理人签名5入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成24小时

17、内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成书写要求：由具有执业医师资格的医师进行书写（如是进修医师、研究生等要由上级医师认可签字一般项目一般项目姓名 性别 年龄 民族 婚姻状况 出生地 职业 入院时间 记录时间 病史陈述者 主主 诉：诉：就诊的主要症状（体征）及持续时间（就诊的主要症状（体征）及持续时间（20字内）不能出现诊断名词字内）不能出现诊断名词现病史：现病史：本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细 情况，按时间顺序书写情况，按时间顺序书写 1.1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状

18、、可能的原因发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。或诱因。2.2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3.3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4.4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、

19、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（号（“”“”）以示区别。）以示区别。5.5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。既往史：既往史：疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等或药物过敏史等个人史：个人史：纪录出

20、生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职纪录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。婚育月经婚育史：婚育月经婚育史：女性患者记录初潮年龄、行经期天数女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况 家族史：家族史：父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况,有否与患者患同样的疾病；如已有否与患者患同样的疾病

21、；如已死亡，应记录死亡原因及年龄。家族中有无传染性疾病。有无家族性遗传性死亡，应记录死亡原因及年龄。家族中有无传染性疾病。有无家族性遗传性疾病等疾病等体格检查：体格检查：按照系统循序进行书写按照系统循序进行书写辅助检查：辅助检查：辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号 报告单可附病历后 项目名称 结果 医疗机构名称及检查号 日期 HCV 阳性 济南医院 2010166 2010.2.9初步诊断：初步诊断：经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊经治医师根据患者入院时情况，

22、综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。陈诉者签字：陈诉者签字：医师签字：医师签字：日期日期 写病史看起来是最基本最没有技术含量的事情，却往往是医生生涯的终结书。要想做一名成功的医生，首先要保证自己是一名医生，有行医的资格。保护自己，这是医生的首要任务。病这个东西不是生出来的而是查出来的。-摘自心术经典语录 是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院

23、诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，主治医师签名等。患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，主治医师签名等。入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录，可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出

24、院记录、（24小时内入院死小时内入院死亡记录亡记录），均需在（24小时内小时内）完成。24小时内入院死亡记录内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、（死亡死亡）时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、（死亡原因、死亡原因、死亡诊断死亡诊断），医师签名等。检查缺陷内容扣分缺入院记录（实习或试用期等未取得执业医师资格人员代写视为缺如）丙级病历扣30分未在患者入院24小时内完成入院记录乙级病历扣10分*缺主诉乙级病历扣10分*缺现病史乙级病历扣10分缺既往史5缺个人史5缺月经婚育史5缺家族史5*缺体格检查乙级病历扣10分体格检查遗漏主要阳性体征5/项*缺初步诊断乙级病历扣10分初

25、步诊断书写有缺陷或书写错误、不规范1/项缺书写医师签名3缺患者或家属签署的“所述内容记录属实”签字及日期乙级病历扣10分 是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。要求有主治医师审核签字 首次病程记录无需重复入院记录内容只要写出：首次病程记录无需重复入院记录内容只要写出：病例特点病例特点 拟诊讨论拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断）（诊断依据与鉴别诊断）初步诊断初步诊断 诊疗计划疗计划 病例特点病例特点应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴

26、别诊断意义的阴性症状和体征等。诊疗计划要提出具体的检查及治疗措施安排 首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，首次病程记录的内容包括（病例特点、拟诊讨病例特点、拟诊讨论论(诊断依据及鉴别诊断依据及鉴别诊断诊断)、诊疗计、诊疗计划）划）等，应当在患者入院（8）小时内完成。现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、（主要症状特点主要症状特点及其发展变化情况及其发展变化情况）、伴随症状、（发病后诊疗经发病后诊疗经过及结果过及结果）、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。检查缺陷内容扣分*缺首

27、次病程记录或首程中缺主要诊断、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划的某一部分乙级病历扣10分*缺由主治及以上的上级医师签名确认诊疗方案乙级病历扣10分首次病程记录8小时之内未完成乙级病历扣10分*首次病程记录书写者不具有执业医师资格乙级病历扣10分首次病程记录某一部分有缺陷，诊疗计划中未提出具体的检查项目及治疗措施安排。5/部分缺新入院患者入院前三天每天一次病程记录3/次诊断依据及鉴别诊断书写不规范3/项 4、一级护理要天天记录，病情变化要随时记录，危重症病人入院后要以尽快的方式请上级医师查房并有记录。5、更改医嘱要有病程记录，分析变更或增加或停医嘱的原因。6、会诊前后要有病程记录。7、化疗、特殊治疗

28、当天、次日均要有病程记录，重点记录有无不良应及能否继续治疗或更改方案。8、检查结果异常有病程记录、分析原因及处理意见 9、各种有创检查、治疗有同意书和记录 患者入院前三天 连续每天一次记录（首次病程记录可以算一次）手术后前三天连续每天一次记录（手术医师有一次）有医嘱有医嘱 有记录有记录有记录有记录 有医嘱有医嘱 病程记录：病程记录：病情变化病情变化(症状症状)体检结果体检结果(体征体征)化验检查结果化验检查结果 对以上变化的分析对以上变化的分析 拟行的进一步检查拟行的进一步检查 治疗的变更治疗的变更 上级医师查房意见上级医师查房意见 和患者或家属谈话记录和患者或家属谈话记录搞笑的病程记录（转）

29、1，年月日AM今天，天气晴朗，万里无云，我跟着主任去查房，站在病人床边，我的心情久久不能平静。病人笑了，主任笑了，我也笑了某实习医师首次病程记录2，患者今天胃口大开，想吃肉，家里人认为医院的伙食差而从家里做好送来，被拦在病区外，向家属告知患者只能吃营养部的膳食而对外来食物不与保证，向家属交代如由此引起胃肠炎则医院不负任何责任，家属理解并签字。缺日常病程记录或病程记录日期错误乙级病历扣10分日常病程记录中有下列某项缺陷：重要的病情变化未记录危重病情记录未具体到分钟重要的治疗措施未记录对病情变化缺少分析及相应处理意见修改原诊断或新诊断无确定依据未反映更改重要医嘱的理由3/次日常病程记录未体现向患者

30、本人或家属交待重大病情和重大诊治措施并让患者或其家属签字5日常病程记录未按规定时限完成，实习医师或试用期医师书写的日常病实习医师或试用期医师书写的日常病程记录没有经治医师签名程记录没有经治医师签名5/次*患者住院48小时内无主治或72小时无副主任及以上医师首次查房记录乙级病历扣10分未记录异常检查结果，或对新发现的异常检查结果无分析及处理记录3/次未对采取的重要诊疗措施进行记录或未对更改的药物、治疗方式进行说明3/次已输血或使用血制品当天无记录或记录有缺陷或无输血反应情况2/次上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师

31、首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。下级医师下级医师应如实记录上级医师的查房情况，尽量避免书写上级医师“同意诊断、治疗”等无实质内容的记录。时间 医师的姓名 专业技术职务 症状体征的变化症状体征的变化 对目前病情的诊断分析对目前病情的诊断分析 进一步检查及补充意见进一步检查及补充意见 治疗的更改及更改原因治疗的更改及更改原因 与患者家属谈话的记录及家属签字与患者家属谈话的记录及家属签

32、字 具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录 入院72小时内有首次查房记录 内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗、指导意见*患者住院48小时内无主治或72小时无副主任及以上医师首次查房记录乙级病历扣10分上级医师日常查房记录未按规定时限完成5/次*危重病例一周内无科主任或副主任医师以上的查房记录乙级病历扣10分主治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容相同（无补充、分析意见）5主任（副）医师查房记录与住院医师首次病程记录相同（无补充、分析、指导意见）5 阶段小结是指患者住院时间较长（1个月），由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。内容包括入院日期、小结日期，

33、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括:操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利，有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。无有创检查（治疗）操作记录或有创诊疗操作记录未在操作后即刻完成乙级病历扣10分诊疗操作内容不全或有缺陷（操作名称、时间、步骤、结果、患者一般情况、过程是否顺利、有无不良反应、术后注意事项、是否向患者

34、说明、操作医师签名）2/处 麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签

35、字并填写日期。疑难病例讨论疑难病例讨论 疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。术前要有手术者查房记录手术者查房记录，要分析手术适应症，禁忌症、术中术后的注意事项，术前检查、谈话等。术后要连续记录三天术后要连续记录三天，其中一天有手术者查房记录；重点描述生命体征，切口情况，引流情况，功能恢复情况及出现的一系列问题，解决方法。术后首次记录（参加手术的人员书写，手术者审核签字）。手术记录应（单页）由手术者书写，一助书写的主刀

36、要审签（二助不能书写。所有知情同意书均应填写完整术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大（三级及以上分级），手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。由参加手术的主治医师签字 术后首次病程记录是指参加手术的医师参加手术的

37、医师在患者术后即时完成的病程记录，手术者签字。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写 内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。应当在术后24小时内完成一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）手术

38、日期术前诊断术中诊断手术名称手术者及助手姓名麻醉方法手术经过术中出现的情况及处理等书写与签字手术着书写并签字特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。实施手术安全手术安全核查记录手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。手术安全核对及手术风险评估表或无手术医师、麻醉医师、责任护士签字 乙级病历扣10分手术安全核对或手术风险评估填写不完整2/项择期手术缺术前小结危

39、急手术病人首次病程中未反映术前小结内容5术前小结记录内容不完整2*缺术前讨论（三级及以上手术）乙级病历扣10分术前讨论不规范5*缺有主治 缺上级医师签名的手术方案乙级病历扣10分缺术前第一手术者查看病人记录5缺术前一天病程记录3术前一天病程记录书写不全面1*缺手术记录（手术者无签字视为缺手术记录）乙级病历扣10分手术记录内容有明显缺陷2/处手术记录未在术后24小时内完成乙级病历扣10分缺术后首次病程记录或术后病程记录有缺陷3缺术后连续3天病程记录3/天缺术后3天内手术者查看病人的记录2转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包

40、括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。死亡病例讨论 患者死亡后一周内讨论死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。入院情况（病历摘要

41、）入院情况（病历摘要）住院期间诊断及治疗过程住院期间诊断及治疗过程 死亡过程及抢救经过死亡过程及抢救经过 死亡诊断及死亡原因死亡诊断及死亡原因 抢救记录！除记录病情变化及所采取的抢救措施以外 要记录参加抢救的医务人员姓名及职称也要记录在现场的患者亲属姓名及关系 以及对抢救工作的意愿、态度和要求 如抢救失败，患者死亡，应记录家属对 尸检的态度和意见 患者死亡患者死亡6小时内未补记小时内未补记 单项否决 2002-10-19，19：23 抢救记录 抢救经过：.参加抢救人员：李xxx副主任医师、王xxx 住院医师、刘xxx 护士 抢救时患者儿子xxx在场及女儿xxx在场，不同意做尸解。家属签字 王医

42、师出院记录是指经治医师对患者此次住院期间出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后诊疗情况的总结，应当在患者出院后2424小小时内完成。时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。院情况、出院医嘱、医师签名等。出院前一天有病程记录出院前一天有病程记录 有上级医师同意出院记录有上级医师同意出院记录在患者入院后第在患者入院后第12天，治疗组做出天，治疗组做出“病情评病情评估估”，病情恶化或效果不佳者及时评估，病情恶化或效果不佳者

43、及时评估，内内容包括：病情程度、病情发展、预后、诊治的容包括：病情程度、病情发展、预后、诊治的效果和结果效果和结果出院前评估：病人现状、治疗效果、尚未解决出院前评估：病人现状、治疗效果、尚未解决的问题、今后注意事项的问题、今后注意事项病情评估的结果为诊疗方案提供依据和支持病情评估的结果为诊疗方案提供依据和支持所有评估均记载于病程记录所有评估均记载于病程记录12天内在病情评估后制定诊疗计划病情重新评估后，应制定相应的诊疗计划，病情重新评估后，应制定相应的诊疗计划，并分析调整原因和背景并分析调整原因和背景高级职称医师负责评价与核准并签字，在病程记录中体现诊疗方案及时与患者沟通，诊疗方案及时与患者沟

44、通，出院时能做好出院指导（体现于病程记录和出院记录）紧急抢救时应用医生口头下达护理人员完整复述，确认双人核查后方可执行及时补记于病历合理检查合理检查 结果有分析结果有分析严格遵循各种检查项目的适应证，明确排严格遵循各种检查项目的适应证，明确排除禁忌症除禁忌症进行有创检查前，征得患者同意并签字认进行有创检查前，征得患者同意并签字认可（知情同意书）可（知情同意书）检查结果及分析均有病历记录检查结果及分析均有病历记录临床危急值报告制度和流程临床危急值报告制度和流程知晓本科室“危急值”项目及内容 接获者做好核对、记录，填好“危急值登危急值登记本记本”通知医师30分钟内进行处理，病程记录-6小时内完成，

45、与医嘱对应抗菌药物的使用抗菌药物的使用各级医师明确自己权限，按照权限合理用各级医师明确自己权限，按照权限合理用药，不要越级用药药，不要越级用药特殊使用及联合使用抗菌药物，在专用登特殊使用及联合使用抗菌药物，在专用登记本上记本上做登记，做登记，做好分析并体现于病程记录原则上知情谈话由病人指定代理人或法定代理人签字，如病人家属不原则上知情谈话由病人指定代理人或法定代理人签字，如病人家属不予配合，拒绝签则需在病程录中记录，并保留相应证据。予配合，拒绝签则需在病程录中记录，并保留相应证据。（1 1）自费项目（医保超限制使用项目：药品、耗材和检查项目）。）自费项目（医保超限制使用项目：药品、耗材和检查项

46、目）。（2 2）选择或放弃抢救措施，自动出院。）选择或放弃抢救措施，自动出院。（3 3）有创诊疗、手术操作前。）有创诊疗、手术操作前。（4 4）特殊检查、特殊治疗、手术告知书中要有医疗替代方案。）特殊检查、特殊治疗、手术告知书中要有医疗替代方案。（5 5）放疗、化疗。）放疗、化疗。（6 6）大剂量激素（甲基强的松龙）大剂量激素（甲基强的松龙500mg/500mg/天）或疗程天）或疗程5 5天。天。（7 7）入院）入院7272小时内病情评估。小时内病情评估。（8 8）术中变更手术方式，术中谈话。）术中变更手术方式，术中谈话。（9 9）200200元以上材料使用的知情告知。元以上材料使用的知情告知

47、。（1010）病重、病危通知。）病重、病危通知。（1111）重危病人诊疗转运前。）重危病人诊疗转运前。（1212）输血、手术备血前。）输血、手术备血前。（1313）其他知情同意。）其他知情同意。对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由 患者本人 签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其 法定代理人 签字；患者因病无法签字时，应当由其 授权的人员 签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。侵权责任法第五十五条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施 手术 、特殊检查 、特殊治疗

48、 的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案 等情况，并取得其书面同意。患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。手术手术主刀医师主刀医师在术后在术后24小时内完成手术记录小时内完成手术记录（特殊情况下，由（特殊情况下，由一助一助书写，主刀签名）；书写，主刀签名）；参参加手术医师加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录在术后即时完成术后首次病程记录手术记录中应明确手术记录中应明确记录是否送病理记录是否送病理手术离体组织送检率手术离体组织送检率100%对病理报告与术中快速冰冻

49、切片检查及术后诊对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论的规定与程序，其断不一致时，有追踪与讨论的规定与程序，其结果有记录（在结果有记录（在病程记录中体现病程记录中体现）住院时间超过住院时间超过30天的患者管理与评价报告表天的患者管理与评价报告表（医务处质控科）（医务处质控科）非计划再入院患者报告表（医务处质控科）非计划再入院患者报告表（医务处质控科）非计划再手术患者报告表（医务处质控科）非计划再手术患者报告表（医务处质控科）医疗安全（不良）事件报告表（医务处质控医疗安全（不良）事件报告表（医务处质控科）科）药品不良反应报告表（药学部）药品不良反应报告表（药学部）对出院

50、患者提供服药、营养、康复训练指导，对出院患者提供服药、营养、康复训练指导，包括在生活或工作中的注意事项等，在包括在生活或工作中的注意事项等，在病程记录、出院记录、出院医嘱中中体现体现通过填好通过填好“出院病人随访记录本出院病人随访记录本”，建立与完，建立与完善患者出院后的随访与指导流程，并落实善患者出院后的随访与指导流程，并落实通过出院医嘱，为患者相应的社区医师提供治通过出院医嘱，为患者相应的社区医师提供治疗建议疗建议 我院病历质量网上实时监控系统自2012年5月1日起正式实施，即时完成运行病历的质量监控及评价，监控内容分六个方面。1.完成时限监控：如入院记录在患者入院后24小时内完成、首次病