压疮braden评分表-医学课件.ppt

1、十五院外二科十五院外二科安峰锐安峰锐压疮压疮Braden评分表详解评分表详解精选课件Braden评分表评分表评分内容评分内容评佑计分标准评佑计分标准评分评分1分分2分分3分分4分分1.感知感知完全受限完全受限非常受限非常受限轻度受限轻度受限无损害无损害2.潮湿潮湿持续潮湿持续潮湿非常潮湿非常潮湿偶尔潮湿偶尔潮湿罕见潮湿罕见潮湿3.活动能力活动能力卧床卧床坐椅子坐椅子偶尔步行偶尔步行经常步行经常步行4.移动能力移动能力完全不能移动完全不能移动非常受限非常受限轻微受限轻微受限不受限不受限5.营养营养非常差非常差可能不足可能不足充足充足良好良好6.摩擦力和剪切力摩擦力和剪切力存在问题存在问题潜在问题

2、潜在问题不存在问题不存在问题精选课件应用应用Braden评分效果评价评分效果评价1、所有患者责任护士均要在入院时使用所有患者责任护士均要在入院时使用braden压疮护理评估单对患者进行评压疮护理评估单对患者进行评估。估。2、braden评分：评分：15-18分提示轻度危险，分提示轻度危险，13-14分提示中度危险，分提示中度危险，10-12分提分提示高危风险，示高危风险，9分以下提示极度危险。分以下提示极度危险。3、患者转科，新转科室责任护士需对患者重新进行评估。、患者转科，新转科室责任护士需对患者重新进行评估。4、braden评分评分12分，应及时向护理部上报压疮高危，如符合难免性压疮，分，

3、应及时向护理部上报压疮高危，如符合难免性压疮，应一并上报难免压疮。应一并上报难免压疮。5、进行预防措施后患者有无压疮的发生。、进行预防措施后患者有无压疮的发生。精选课件应用应用Braden评分表注意事项评分表注意事项1.评分力求客观，准确。评分力求客观，准确。2.如果患者病情发生变化，需随时进行评估，如病情平如果患者病情发生变化，需随时进行评估，如病情平稳，根据要求按时进行评估。稳，根据要求按时进行评估。3.评估后应对压疮高危人群的患者及家属进行宣教，责评估后应对压疮高危人群的患者及家属进行宣教，责任护士根据患者情况采取合适的预防措施。任护士根据患者情况采取合适的预防措施。4.当病人转科时，需

4、要对患者的皮肤进行交接，应用当病人转科时，需要对患者的皮肤进行交接，应用Braden评分表对患者进行评估，并书写交接记录。评分表对患者进行评估，并书写交接记录。精选课件感知能力感知能力（机体对压力所引起的不适感的反应能力）（机体对压力所引起的不适感的反应能力）1、完全受限完全受限（1分）：患者对疼痛刺激没有反应。（如：患者对疼痛没有呻分）：患者对疼痛刺激没有反应。（如：患者对疼痛没有呻吟、退缩或握手反应，深昏迷患者）吟、退缩或握手反应，深昏迷患者）机体绝大部分对疼痛感觉障碍。机体绝大部分对疼痛感觉障碍。2、非常受限非常受限（2分）：只对疼痛刺激有反应。患者只能通过呻吟和烦躁的方分）：只对疼痛刺

5、激有反应。患者只能通过呻吟和烦躁的方式表达机体不适。式表达机体不适。机体一半以上的部位对疼痛感觉障碍。机体一半以上的部位对疼痛感觉障碍。3、轻度受限轻度受限（3分）：对其讲话有反应，但不是所有问题都可以用语言表达，分）：对其讲话有反应，但不是所有问题都可以用语言表达，或或机体一到两个肢体的部位对疼痛感觉障碍。机体一到两个肢体的部位对疼痛感觉障碍。4、无损害无损害（4分）：对其讲话有反应，分）：对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。精选课件潮湿潮湿（皮肤处于潮湿状态的程度）（皮肤处于潮湿状态的程度）1、持续潮湿持续潮湿（1分）：由于出汗、小便等原因皮肤分

6、）：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态一直处于潮湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者的皮肤是湿的。每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者的皮肤是湿的。2、非常潮湿非常潮湿（2分）：皮肤经常但分）：皮肤经常但不是总处于潮湿状态不是总处于潮湿状态。床单每班至。床单每班至少更换一次少更换一次3、偶尔潮湿偶尔潮湿（3分）：皮肤偶尔潮湿。每天大概需要额外的换一次床分）：皮肤偶尔潮湿。每天大概需要额外的换一次床单。单。4、罕见潮湿罕见潮湿（4分）：皮肤通常是干的。只要按常规换床单即可。分）：皮肤通常是干的。只要按常规换床单即可。精选课件活动能力活动能力（身体活动的程度）（身体活动的程度）1

7、、卧床卧床（1分）：限制在床上。分）：限制在床上。2、坐椅子坐椅子（2分）：行动严重受限或无法站立，不能耐受自身分）：行动严重受限或无法站立，不能耐受自身的体重或必须借助椅子或轮椅活动。的体重或必须借助椅子或轮椅活动。3、偶尔步行偶尔步行（3分）：白天在帮助或无须帮助的情况下偶尔可分）：白天在帮助或无须帮助的情况下偶尔可以走很短的一段路。每班中大部分时间在床上或椅子上度过。以走很短的一段路。每班中大部分时间在床上或椅子上度过。4、经常步行经常步行（4分）：每天至少分）：每天至少2次室外行走，白天清醒时室次室外行走，白天清醒时室外步行每外步行每2小时一次。小时一次。精选课件移动能力移动能力（改变

8、或控制躯体位置的能力）（改变或控制躯体位置的能力）1、完全不能移动完全不能移动（1分）：在没有人帮助的情况下，病人完全分）：在没有人帮助的情况下，病人完全不能改变身体或四肢的位置。（肌力不能改变身体或四肢的位置。（肌力0-1级）级）2、非常受限非常受限（2分）：偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但分）：偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能独立频繁移动躯体位置或做明显动作。（肌力不能独立频繁移动躯体位置或做明显动作。（肌力2级）级）3、轻微受限轻微受限（3分）：能独立改变躯体位置，偶尔需要帮助。分）：能独立改变躯体位置，偶尔需要帮助。（肌力（肌力3级）级）4、不受限不受限（4分）：可独立随意改变

9、躯体的位置，不需要任何分）：可独立随意改变躯体的位置，不需要任何帮助。（肌力帮助。（肌力4级及以上）级及以上）精选课件营养营养（食物的摄入模式）（食物的摄入模式）1、非常差非常差（1分）：分）：从未吃过完整的一餐；很少能摄入所给食物量的从未吃过完整的一餐；很少能摄入所给食物量的1/3。水份摄取差。水份摄取差。禁食或一直喝清流质或静脉输液禁食或一直喝清流质或静脉输液5天。天。2、可能不足可能不足（2分）：分）：罕见吃完一餐；一般仅吃所供食物的罕见吃完一餐；一般仅吃所供食物的1/2；所摄；所摄取的液态食物未达到理想需要量，取的液态食物未达到理想需要量，如少量流质软食的患者或鼻饲饮如少量流质软食的患

10、者或鼻饲饮食的患者。食的患者。3、充足充足（3分）：分）：一般能吃完每餐的一半以上，偶尔少吃一餐，但常一般能吃完每餐的一半以上，偶尔少吃一餐，但常常会加餐常会加餐；在鼻饲或肠外营养期间能满足大部分营养需求。；在鼻饲或肠外营养期间能满足大部分营养需求。4、良好良好（4分）：分）：每餐均能吃完或基本吃完；每餐均能吃完或基本吃完；从来不拒绝食物，两餐从来不拒绝食物，两餐间偶尔进食，不需要补充其它食物。间偶尔进食，不需要补充其它食物。精选课件摩擦力和剪切力摩擦力和剪切力1.存在问题存在问题（1分）：分）：移动时需要得到大量帮助移动时需要得到大量帮助。不可能做到完全抬。不可能做到完全抬空而不碰到床单。如

11、：病人坐床上或椅子时经常出现向下滑动；空而不碰到床单。如：病人坐床上或椅子时经常出现向下滑动；肌肉痉挛，收缩或躁动不安时会产生持续存在的摩擦力。肌肉痉挛，收缩或躁动不安时会产生持续存在的摩擦力。2、潜在问题潜在问题（2分）：分）：躯体移动乏力，或者需要一些帮助躯体移动乏力，或者需要一些帮助。在移动过。在移动过程中，皮肤一定程度上会碰到床单，椅子。大部分时间能在椅子程中，皮肤一定程度上会碰到床单，椅子。大部分时间能在椅子或床上保持良好的体位，只是偶尔会滑下来。或床上保持良好的体位，只是偶尔会滑下来。3、不存在问题不存在问题（3分）：分）：能独立在床上和椅子上移动，能独立在床上和椅子上移动，并具有

12、足够的并具有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。所有的时间都能保持良好的体肌肉力量在移动时完全抬空躯体。所有的时间都能保持良好的体位。位。精选课件案例一案例一患者男性，患者男性，85岁，有脑中风，消岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟表示，翻身移位需要护只能呻吟表示，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐士帮助，每日在椅子上坐4小时，小时，不能行走，有糖尿病，食欲差，不能行走，有糖尿病，食欲差，每日进食每日进食1/3量，大小便失禁，每量，大小便失禁，每日更换床单元数次。日更换床单元数次。精选课件案例解析案例解析1、感知能力：对疼痛有反应，但只能用呻吟，

13、烦躁不安表示，不能用感知能力：对疼痛有反应，但只能用呻吟，烦躁不安表示，不能用语言表达不舒适。（非常受限语言表达不舒适。（非常受限2分）分）2、潮湿度：大小便失禁，每日更换数次床单元。（非常潮湿、潮湿度：大小便失禁，每日更换数次床单元。（非常潮湿2分）分）3、活动能力：每日在椅子上坐、活动能力：每日在椅子上坐4小时，不能行走。（坐椅子小时，不能行走。（坐椅子2分）分）4、移动能力：翻身移位需要护士帮助，不能行走。（完全不能移动、移动能力：翻身移位需要护士帮助，不能行走。（完全不能移动1分）分）5、营养：有糖尿病，食欲差，每日进食、营养：有糖尿病，食欲差，每日进食1/3量。（非常差量。（非常差1

14、分）分）6、摩擦力和剪切力：翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐、摩擦力和剪切力：翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4小时，小时，不能行走。（存在问题不能行走。（存在问题1分）分）合计：合计：9分分精选课件案例二案例二 患者男性，患者男性，28岁，因岁，因“高处坠落伤致高处坠落伤致肋骨骨折，血气胸，骨盆骨折肋骨骨折，血气胸，骨盆骨折”入院，入院，患者体型偏胖，进食好，因有骨盆骨折患者体型偏胖，进食好，因有骨盆骨折需要绝对卧床休息。患者感觉正常，大需要绝对卧床休息。患者感觉正常，大小便正常，床上可自行移动位置。小便正常，床上可自行移动位置。精选课件案例解析案例解析1、感知能力：患者感觉正常，床

15、上可自行移动位置。（无损害感知能力：患者感觉正常，床上可自行移动位置。（无损害4分）分）2、潮湿度：大小便正常。（罕见潮湿、潮湿度：大小便正常。（罕见潮湿4分）分）3、活动能力：床上可自行移动位置。因有骨盆骨折需要绝对卧床休息。、活动能力：床上可自行移动位置。因有骨盆骨折需要绝对卧床休息。（卧床（卧床1分）分）4、移动能力：虽然床上可自行移动位置，但因有骨盆骨折，肋骨骨折，疼、移动能力：虽然床上可自行移动位置，但因有骨盆骨折，肋骨骨折，疼痛可使活动轻微受限。（轻微受限痛可使活动轻微受限。（轻微受限3分）分）5、营养：进食好（良好、营养：进食好（良好4分）分）6、摩擦力和剪切力：患者虽可床上自行

16、移动位置，但因有骨盆骨折，需要、摩擦力和剪切力：患者虽可床上自行移动位置，但因有骨盆骨折，需要绝对卧床休息。（潜在问题绝对卧床休息。（潜在问题2分）分）精选课件评分评分1、感知能力：、感知能力：4分分2、潮湿：、潮湿：4分分3、活动能力：、活动能力：1分分4、移动能力：、移动能力：3分分5、营养：、营养：4分分6、摩擦力和剪切力：、摩擦力和剪切力：2分分合计：合计：18分分评分很高，评分很高，但患者的但患者的压疮预防压疮预防真的就不真的就不严重吗？严重吗？精选课件精选课件总结总结责任护士依照责任护士依照braden压疮评分表对住院压疮评分表对住院患者进行统一的压疮危险性评估，能及患者进行统一的压疮危险性评估，能及时辨别出压疮发生的高危患者，并按压时辨别出压疮发生的高危患者，并按压疮危险因素的实施有重点的护理，从而疮危险因素的实施有重点的护理，从而降低压疮发生率。总之，压疮预防大于降低压疮发生率。总之，压疮预防大于治疗！治疗！精选课件精选课件