1、临临 床床 病病 例例 讨讨 论论心源性休克北京协和医院心内科 严晓伟病历特点病历特点 ：1、患者，男性58岁，因发作性心前区闷痛10天，加重伴气短、不能平卧8小时就诊2、92年至入院10天前，症状偶发，诱因明确，病情稳定3、近10天发作频繁、程度剧烈、持续时间延长，含服硝酸甘油效果不佳4、入院前8小时症状加剧，并出现呼吸困难、青紫、冷汗、不能平卧5、冠心病、心肌梗死家族史病历特点（续）：病历特点（续）：6、PE：烦躁、紫绀、四肢凉、端坐。BP：60/0 mmHg，心率136次/分。颈静脉稍充盈，双中下肺中水泡音。律齐，心音低钝，心尖部舒张期奔马律7、心电图：窦速，ST I，aVL，V16弓背
2、向上抬高与T波形成单项曲线，ST II，III，aVF压低8、胸片：心影增大，双肺对称性阴影，为肺间质水肿和肺泡渗出性病变9、血气：PH7.156，PO2 58.7mmHg，PCO2 29.8 mmHg，BE-15.8mmol/L诊诊 断断？心心 源源 性性 休休 克克拟诊：冠状动脉粥样硬化性心脏病急性广泛前壁、高侧壁心肌梗死心源性休克治治 疗疗？心心 源源 性性 休休 克克急诊室处理：1、心电、血压、血氧监测2、高流量吸氧3、西地兰 0.2mg 稀释后静脉慢推4、多巴胺 16g/kg/min iv 泵入5、硝普钠 10g/min iv 泵入6、多巴酚丁胺 10g/kg/min 泵入7、r-S
3、K 150万u 静脉滴入心心 源源 性性 休休 克克处理后患者症状改善不明显PE：仍烦躁、紫绀、四肢凉、端坐。BP：70/40 mmHg，心率142次/分。颈静脉稍充盈，双中下肺中水泡音。心音低钝，心尖部舒张期奔马律进一步处理进一步处理？心心 源源 性性 休休 克克置入Swan-Ganz导管行血液动力学监测目的：1、通过测定PCWP了解LVEDP，以获得最适前负荷2、计算出肺和体循环阻力，指导扩血管药物应用3、计算心输出量和心指数心心 源源 性性 休休 克克压力监测压力监测：（单位：mmHg）1、右心房压：正常平均压262、右心室压：收缩压：2030；舒张压：05；舒张末压：26 3、肺动脉压
4、：收缩压：2030；舒张末压：812；平均压：1020 4、肺毛细血管嵌顿压：反映左心房压力。平均412 心心 源源 性性 休休 克克心指数：CICO/BSA（L/min/m2）2.64.2 L/min/m2肺血管阻力：（MPAPMLAP）80/CO130 dynes-sec-cm-5 体循环阻力：（MABPMRAP）80/CO1700 dynes-sec-cm-5心心 源源 性性 休休 克克患者血液动力学监测：患者血液动力学监测：RAP：24mmHg;PCWP:22 mmHg;CO:3.5L/min(CI:1.89)心心 源源 性性 休休 克克CIPCWP18 mmHg 2.2L/min/m
5、2I III IIIIIIIIIVIV心心 源源 性性 休休 克克增加硝普钠剂量增加硝普钠剂量速尿速尿心心 源源 性性 休休 克克患者血液动力学监测：患者血液动力学监测：RAP：20mmHg;PCWP:22 mmHg;CO:3.1L/min(CI:1.68)心心 源源 性性 休休 克克I A B P I A B P？心心 源源 性性 休休 克克处理后患者心悸、气短稍改善PE：稍安静、紫绀减轻、四肢凉、端坐。BP：70/86 mmHg，心率112次/分。颈静脉稍充盈，双中下肺中水泡音。心音低钝，心尖部舒张期奔马律心心 源源 性性 休休 克克血液动力学监测：血液动力学监测：RAP：15 mmHg;PCWP:16 mmHg;CO:4.0L/min(CI:2.16)冠造冠造PTCA PTCA？心心 源源 性性 休休 克克心心 源源 性性 休休 克克处理后患者心悸、气短明显改善PE：安静入睡、四肢转温。BP：120/78 mmHg，心率102次/分。颈静脉不充盈，双下肺少量水泡音。ECG：各导联ST段降至等电位线
