静脉溶栓参考教学课件.ppt

1、德国勃林格殷格翰公司德国勃林格殷格翰公司中枢神经产品组中枢神经产品组1德国勃林格殷格翰公司德国勃林格殷格翰公司心血管与中枢神经产品组心血管与中枢神经产品组爱通立爱通立(rt-PA)销售代表销售代表 张桂张桂2我们在各领域的主要产品COPD Anticholinergic Broncho-dilator/COPD/胆碱能受体拮抗胆碱能受体拮抗剂剂 AIS&AMI&PE /r-TPA卒中、心梗、肺拴塞卒中、心梗、肺拴塞Hypertension/ARB anti-hypertensive高血压高血压/ARB类类Inflammation&pain/NSAID/抗炎镇痛抗炎镇痛/非甾体类抗炎药非甾体类抗

2、炎药Cough/Mucolytic anti-tussive止咳化痰药止咳化痰药Parkinson Disease/Non-Ergot Dopamine Agonist帕金森病帕金森病/非麦角类多巴胺受体激动非麦角类多巴胺受体激动剂剂3 爱通立爱通立(rt-PA)(rt-PA)适应症适应症急性心肌梗死急性心肌梗死急性缺血性脑卒中急性缺血性脑卒中必须预先经过恰当的影像学检查排除颅内出血必须预先经过恰当的影像学检查排除颅内出血之后，在急性缺血性脑卒中症状发作后的之后，在急性缺血性脑卒中症状发作后的4.5小时内进行治疗小时内进行治疗。血流不稳定的大面积肺栓塞血流不稳定的大面积肺栓塞4本次内容提要本次

3、内容提要1.脑卒中知识介绍脑卒中知识介绍2.爱通立产品介绍爱通立产品介绍3.循证医学证据及主要实验介绍循证医学证据及主要实验介绍4.用法用量、禁忌症用法用量、禁忌症5.学术活动介绍学术活动介绍51.1.脑卒中知识介绍脑卒中知识介绍脑卒中脑卒中(Stroke)(Stroke)，又称脑中风或脑血管意外，是一组由脑部，又称脑中风或脑血管意外，是一组由脑部血液循环障碍血液循环障碍引起的，以引起的，以局灶性神经功能缺失局灶性神经功能缺失为共同特征的为共同特征的急性脑血管疾病急性脑血管疾病。“三高三高”特点：高发病率，高死亡率，高致残率。特点：高发病率，高死亡率，高致残率。脑卒中脑卒中2/32/3的人致死

4、或的人致死或致残，给国家和家庭造成巨大的社会经济负担，估计每年脑卒中费用约致残，给国家和家庭造成巨大的社会经济负担，估计每年脑卒中费用约120120亿元人民币。亿元人民币。临床上常按病理过程的后果区分为缺血性卒中和出血性卒中，其中缺血性临床上常按病理过程的后果区分为缺血性卒中和出血性卒中，其中缺血性卒中占整个卒中的卒中占整个卒中的70%70%以上，是临床上常见的急症。以上，是临床上常见的急症。循证医学证明：溶栓治疗、抗血小板治疗和卒中单元是公认有效方法循证医学证明：溶栓治疗、抗血小板治疗和卒中单元是公认有效方法6梗死中心梗死中心缺血半暗带缺血半暗带血凝块血凝块7脑缺血的病理生理学：脑缺血的病理

5、生理学：中心缺血区与缺血半暗带中心缺血区与缺血半暗带坏死区域核心半暗带起病后起病后1 1小时小时缺血与时间的关系缺血与时间的关系1.1.脑卒中知识介绍脑卒中知识介绍低灌注区8缺血半暗带，溶栓治疗的基础缺血半暗带，溶栓治疗的基础起病后起病后3 3小时小时1.1.脑卒中知识介绍脑卒中知识介绍9缺血性中风的处理溶栓治疗缺血性中风的处理溶栓治疗脑梗塞脑梗塞建立再灌注，挽救处于建立再灌注，挽救处于半暗带的神经细胞，挽救梗死脑组织半暗带的神经细胞，挽救梗死脑组织溶栓治疗溶栓治疗 溶栓治疗：溶栓治疗：建立再灌注建立再灌注的有效的有效药物治疗药物治疗手段手段1.1.脑卒中知识介绍脑卒中知识介绍102.2.爱通

6、立产品介绍爱通立产品介绍爱通立（爱通立（rt-PArt-PA）是全球第一）是全球第一个也是唯一一个被循证医学个也是唯一一个被循证医学证明和批准用于缺血性卒中证明和批准用于缺血性卒中急性期治疗的溶栓药物急性期治疗的溶栓药物11爱通立爱通立 （rt-PArt-PA）化学结构）化学结构指状结构指状结构生长因子生长因子Kringle结构域结构域1Kringle结构域结构域2蛋白酶蛋白酶12爱通立爱通立药物作用机理药物作用机理1.1.爱通立爱通立 与血栓上的与血栓上的网状纤维蛋网状纤维蛋白结合白结合2.2.爱通立爱通立 将纤溶酶原将纤溶酶原活化成纤溶活化成纤溶酶酶3.3.纤溶酶将血纤溶酶将血栓上的纤维蛋

7、栓上的纤维蛋白网打断，血白网打断，血栓崩解栓崩解4.4.作用完成后作用完成后纤溶酶与纤溶酶与-抗抗纤溶酶结合，纤溶酶结合，失去活性失去活性13rt-PA与内源性与内源性t-PA完全一致完全一致w正常人体凝血与抗凝处于动态平衡正常人体凝血与抗凝处于动态平衡w纤溶酶原激活剂（纤溶酶原激活剂（t-PA）是内源性抗凝的主要物质）是内源性抗凝的主要物质w rt-PA即重组组织型纤溶酶原激活剂即重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissueplasminogen activator,rt-PA)w 特点：特点：w1.与人体内源性的与人体内源性的t-PA完全一致，安全高效完全一致，安全高效w

8、2.纤维蛋白特异性针对血栓，不影响正常凝血系统纤维蛋白特异性针对血栓，不影响正常凝血系统w3.主要针对新鲜血栓：主要针对新鲜血栓：血栓时间窗血栓时间窗w4.半衰期短（半衰期短（4-5分），起效快，体内无蓄积分），起效快，体内无蓄积143.循证医学证据 rt-PA溶栓治疗经历了15年w1995年到2010年的15年间，3小时溶栓治疗“时间窗”的概念对rt-PA的静脉溶栓治疗的安全性起到积极作用，但是也强烈地制约着临床rt-PA静脉溶栓治疗的开展。15NINDS(美国）美国）19952008ECASS(欧洲欧洲)ECASS II(欧洲欧洲/大洋洲大洋洲)ATLANTIS（美国）（美国）2005SI

9、TS-MOST(欧盟欧盟)2007ECASS III(欧洲欧洲)1996199719981999200020012002200320042006 美国美国FDA批准批准 加拿大批准加拿大批准 德国批准德国批准 全欧洲全欧洲EMEA批准批准STARS(美国美国)CASES(加拿大加拿大)Pool analysis of NINDS/ECASS/ATLANTISReview of Thrombolysis for AISEPITHET（澳大利亚）（澳大利亚）SITS-ISTR（欧盟）（欧盟）静脉溶栓的疗效及安全性静脉溶栓的疗效及安全性(rt-PA(rt-PA溶栓研究回顾溶栓研究回顾)上市前研究上市

10、前研究适应症先后获得欧美批准适应症先后获得欧美批准荟萃分析荟萃分析上市后观察上市后观察时间窗的扩大时间窗的扩大16NINDS研究研究-静脉溶栓的里程碑静脉溶栓的里程碑 随机双盲、安慰剂对照研究，随机双盲、安慰剂对照研究，n624例（例（1991-1995）时间窗：时间窗：3小时小时 rt-PA 0.9mg/kg 静脉推注或静脉点滴给药静脉推注或静脉点滴给药 1/2患者治疗时间患者治疗时间90分钟，分钟，1/2患者患者90180分钟分钟 包含所有缺血性卒中亚型，排除微小卒中包含所有缺血性卒中亚型，排除微小卒中 平均平均NIHSS评分为评分为14分分17爱通立：增加早期缓解率爱通立：增加早期缓解率

11、发病3h内静脉rt-PA的患者在24小时后的NIHSS评分明显改善20151050爱通立安慰剂NIHSS评分812Ringleb PA,et al.Thrombolytic therapy within 3 to 6 hours after onset of ischemic stroke useful or harmful?Stroke 2002;33:1437-1441NINDS研究研究18The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group.Tissue plasminog

12、en activator for acute ischaemic stroke.N Engl J Med 1995;333:158187.NINDS研究研究3个月时无残疾或轻微残疾的患个月时无残疾或轻微残疾的患者比例者比例P=0.002353025201510 5 0rt-PA安慰剂NIHSS 0-1mRS 0-1无残疾或轻微残疾(%)31%20%26%39%P=0.0034019NINDS研究研究安全性数据安全性数据17%安慰剂3月死亡率(%)2520151050rt-PA25%爱通立爱通立 ：有降低脑梗塞死亡的趋势：有降低脑梗塞死亡的趋势25201510 5 00.6%6.4%2%3%症状

13、性颅内出血无症状性颅内出血安慰剂rt-PA20NINDS研究研究w小结静脉静脉rt-PA溶栓尽管增加了出血风险，但是溶栓尽管增加了出血风险，但是3月时月时整体死亡率并没有相应增加，并且整体死亡率并没有相应增加，并且3月时无残疾月时无残疾或轻微残疾的患者比例显著增加或轻微残疾的患者比例显著增加发病发病3小时内静脉溶栓是一种安全可靠的治疗方小时内静脉溶栓是一种安全可靠的治疗方法法21发病3小时内静脉溶栓的指南推荐指南推荐2008ESO发病3小时内缺血性卒中患者，静脉应用rt-PA(0.9mg/kg，最大剂量90mg)，其10剂量推注，余量持续60分钟输注完（I类证据，A级推荐）2007ASA/AH

14、A建议给能在缺血性卒中发病3小时内给予治疗的患者，静脉应用rt-PA治疗(0.9mg/kg，最大剂量90mg)。（I类建议，证据水平A）2006 中国脑血管病防治指南经过严格选择的3小时的急性缺血性脑血管病,应积极采用溶栓治疗,首选rtPA,在无条件采用rtPA时可采用尿激酶替代22 目的目的:评估评估rt-PArt-PA静脉用于溶栓治疗卒中症状发生后静脉用于溶栓治疗卒中症状发生后3-4.53-4.5小时时间窗的安小时时间窗的安全性和有效性全性和有效性 设计设计:多中心、随机、双盲、安慰剂对照，多中心、随机、双盲、安慰剂对照，1 19 9个欧洲国家，个欧洲国家，1 13030家医院家医院 样本

15、大小样本大小:821 821 例急性缺血性卒中例急性缺血性卒中 时间：时间：20032003年年7 7月月-2008-2008年年0202月，随访结束在月，随访结束在20082008年年4 4月月 治疗：治疗：静脉静脉rt-PA(rt-PA(爱通立爱通立0.9 mg/kg,0.9 mg/kg,最大剂量最大剂量 90 mg;90 mg;总剂量的总剂量的10%10%先从静脉先从静脉推入，剩余剂量在随后推入，剩余剂量在随后6060分钟持续静脉滴注分钟持续静脉滴注)与安慰剂组对照与安慰剂组对照ECASS III 研究介绍研究介绍Hacke et al.Lancet 2004;363(9411):768

16、774.Schellinger et al.Curr Opin Neurol 2004;17(1):6977.ECASS 3 I23*Lees et al.N Engl J Med 2006;354:588-600*分层CochranMantelHaenszel 检验，基线NIHSS和治疗起始时间校正0%20%40%60%80%100%患患者者ECASS III34.5h内溶栓有效促进脑梗内溶栓有效促进脑梗塞患者的功能恢复塞患者的功能恢复mRmRS 0-1S 0-1P=0.038P=0.038219219个患者（个患者（52.4%52.4%）vsvs182182个患者（个患者（45.2%45.

17、2%）ECASS III 研究：发病后3-4.5小时内注射rt-PA的患者在3个月时的功能状况阿替普酶阿替普酶(n=418)mRS评分评分*安慰剂安慰剂(n=403)123045627.523.321.816.49.314.124.913.79.38.26.78.111.45.2 7.2%7.2%24ECASS III试验结论nECASS III 试验证实rt-PA(阿替普酶)静脉溶栓治疗时间窗3-4.5小时急性缺血性脑卒中的有效性和安全性，其良好预后的优势提高3425发病34.5小时内静脉溶栓的指南推荐指南推荐2008 ESO update推荐在缺血性卒中 症状发作4.5小时内 给予静脉rt

18、-PA(0.9 毫克/公斤 体重,最大剂量90 毫克)，其中10%静脉注射，剩余药物60分钟静脉点滴(I级推荐,A级证据)，尽管34.5小时的使用超出目前欧洲适应症的使用范围。2009 ASA/AHA update卒中后34.5小时内用rt-PA溶栓治疗应该在合适的病人中实施。（I类建议，B级证据）2010 中国指南对缺血性脑卒中发病3h内（I级推荐，A级证据）和34.5h（I级推荐，B级证据）的患者，应根据适应症严格筛选患者，尽快静脉给予rt-PA溶栓治疗。264.4.爱通立爱通立 处方信息处方信息脑梗用法与用量脑梗用法与用量w推荐剂量为推荐剂量为0.90.9毫克毫克/公斤公斤体重（最大剂体

19、重（最大剂量为量为90 90 毫克），总剂量的毫克），总剂量的10%10%先从静脉先从静脉推入，剩余剂量在随后推入，剩余剂量在随后6060分钟持续静脉分钟持续静脉滴注。滴注。w治疗应在症状发作后的治疗应在症状发作后的4.54.5小时内开始。小时内开始。271.50mg/20mg包装盒内：包装盒内：20毫克毫克/50毫克包装盒内有一个含毫克包装盒内有一个含20毫克毫克/50毫克毫克活性成份（干粉总重活性成份（干粉总重933毫克毫克/2333毫克）的小瓶，毫克）的小瓶，一个内装一个内装20毫升毫升/50毫克注射用水的注射用小瓶毫克注射用水的注射用小瓶及一个移液套管。及一个移液套管。2.应在症状发生

20、后尽快配药：应在症状发生后尽快配药：将一小瓶粉剂用一小瓶水剂溶解为将一小瓶粉剂用一小瓶水剂溶解为 1mg/1 ml 的浓度静脉给予，配制的溶液只能用的浓度静脉给予，配制的溶液只能用 0.9%的生的生理盐水稀释至理盐水稀释至 0.2 mg/1 ml(1:5 比例比例)。3.爱通立爱通立 不能与其他药物混合，也不能用同一输液不能与其他药物混合，也不能用同一输液管道管道(肝素亦不可以肝素亦不可以)。爱通立爱通立 包装，配伍与贮存包装，配伍与贮存28禁禁 忌忌 症症w1.头头CT示颅内出血示颅内出血w2.卒中症状轻微或很快好转卒中症状轻微或很快好转w3.头头CT虽然正常，但临床高度怀疑虽然正常，但临床

21、高度怀疑SAHw4.活动性内出血活动性内出血w5.已知出血状态，包括但不限于血小板已知出血状态，包括但不限于血小板15秒秒)or INRw9.颅内手术或严重头外伤或颅内手术或严重头外伤或3个月内得过卒中个月内得过卒中w10.14天内有大手术或严重外伤天内有大手术或严重外伤w11.有颅内出血、有颅内出血、AVM、或动脉瘤史、或动脉瘤史w12.卒中发病时见证的癫痫发作卒中发病时见证的癫痫发作w13.最近有急性心梗最近有急性心梗w14.治疗时治疗时SBP 185 mm Hg或或DBP 110 mm Hg29小小结结爱通立爱通立 具有以下特点：具有以下特点：快速可靠的溶栓剂快速可靠的溶栓剂有效改善神经功能有效改善神经功能降低脑梗死亡率降低脑梗死亡率无确定的过敏反应无确定的过敏反应30