重症感染临床评估及抗生素选用成品课件.ppt

1、此此PPTPPT下载后可任意修改编辑增删页面下载后可任意修改编辑增删页面有医术，有医道。术可暂行一时，道则流芳千古。有医术，有医道。术可暂行一时，道则流芳千古。友 情 提 示手机调成静音手机调成静音感谢您不吸烟感谢您不吸烟欢迎随时提问欢迎随时提问l Sepsis=感染感染 SIRS（而非而非感染感染+SIRS），“Sepsis”是是让医生知道让医生知道此此时不再仅仅时不再仅仅 是感染，而是感染，而是感染是感染已启动并有可能已启动并有可能发展到发展到由感染带来由感染带来更严重的后果更严重的后果l l Severe Sepsis=感染感染 SIRS 器官功能障碍器官功能障碍，是，是让医生知道让医生

2、知道此此时时由感染由感染已带来已带来严严 重后果重后果了了l 多因素多因素 SIRS 时时 Sepsis 敏感性太高而敏感性太高而特异性特异性不高不高 过度治疗过度治疗 死亡死亡 Sepsis 假象（假象（phony Sepsis）l l 弱或无弱或无 SIRS 表现时表现时 无（弱）无（弱）Sepsis 但器官功能出现障碍但器官功能出现障碍 治疗不充分治疗不充分 死亡死亡 Sepsis 静象（静象（silent Sepsis）l l 重症感染重症感染的核心的核心是是对于感染对于感染之损害与之损害与反应反应失常失常导致威胁生命的导致威胁生命的器官衰竭器官衰竭l 2016 最新最新 Sepsis

3、 定义定义为针对感染的宿主反应失调为针对感染的宿主反应失调导致危及生命的器官功能障碍导致危及生命的器官功能障碍。删。删 除了重症脓毒症的概念。除了重症脓毒症的概念。l l 呼吸频率（呼吸频率（RR）、格拉斯哥昏迷评分（）、格拉斯哥昏迷评分（GCS）、收缩压（）、收缩压（SBP）等（）等（SOFA 评分评分）即为即为器官衰竭器官衰竭 重症感染中重症感染中 有关有关 SIRS 与与 Sepsis JAMA.2016;315(8):801-810.对重症感染的判断对重症感染的判断，我们要说：，我们要说：再见，再见，SIRS！你好，你好，SOFA！一、一、诊断要点诊断要点器官功能障碍评分表器官功能障碍

4、评分表 呼吸、心率、神智、血小板呼吸、心率、神智、血小板 尽管年龄是尽管年龄是CAP发病的重要风险因素，合并症也在肺炎发病和确定其严发病的重要风险因素，合并症也在肺炎发病和确定其严重程度中占据重要位置重程度中占据重要位置1 CAP患者合并慢性阻塞性肺疾病（患者合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）、充血性心力衰竭、糖尿病、）、充血性心力衰竭、糖尿病、老年痴呆等基础疾病是老年痴呆等基础疾病是 SCAP 的独立因素的独立因素2合并症是影响合并症是影响 CAP 严重程度的又一重要因素严重程度的又一重要因素1.Jordi Rello,et al.Critical Care 2008,12(Suppl 6):

5、S22.Takashi Ishiguro,et al.Intern Med.2013;52:317-324因素因素n重症重症OR95%CIP值值COPD166341.909(1.194,3.053)0.007充血性心力充血性心力衰竭衰竭35102.652(1.190,5.911)0.017糖尿病糖尿病107252.441(1.434,4.154)0.001老年痴呆老年痴呆1354.230(1.242,14.400)0.021重症感染重症感染感染感染 +SIRS+器官功能障碍器官功能障碍 （66%78%）感染感染 +器官功能障碍器官功能障碍 （12%26%）重症感染的临床诊断思考重症感染的临床诊

6、断思考 定性定性 SIRS 原因的鉴别诊断原因的鉴别诊断 器官功能障碍原因的疏导器官功能障碍原因的疏导重症感染（肺炎严重程度）评分系统重症感染（肺炎严重程度）评分系统 定量定量判断判断程度与预后程度与预后，动态观察病情（量），动态观察病情（量）变化快慢变化快慢有时更重要！有时更重要！l l 血小板进行性下降血小板进行性下降l l 乳酸乳酸 4 mmolLl l 显著升高的显著升高的 PCT（10 ugL）l l D-二聚体二聚体 2000 ugLl l 持续高水平的血管紧张素持续高水平的血管紧张素提示提示感染感染预后不良预后不良的某些的某些实验室实验室参考指标参考指标 Nat Commun，2

7、014，5：3595 早期识别那部分能够快速进展从而导致不良预后的早期识别那部分能够快速进展从而导致不良预后的感染感染患者是患者是重大重大挑战挑战！能够改善预后或治愈的能够改善预后或治愈的重症感染重症感染critically ill patient Infections in critically ill patients一般感染一般感染感染严重程度思维图感染严重程度思维图 关键参数是病死率关键参数是病死率2016 年年 CHINET 耐药监测主要菌种分布耐药监测主要菌种分布肺克肺克 大肠大肠 MDR 肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌 及及耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）l

8、 l ESBLs 仍是肠杆菌科细菌最主要的耐药机制仍是肠杆菌科细菌最主要的耐药机制（24.1%47.6%）l l 超广谱超广谱-内酰胺酶（内酰胺酶（CTX-M-ESBLs）高产头孢菌素酶（高产头孢菌素酶（AmpC 酶）酶）l l 少数菌株产碳青霉烯酶（少数菌株产碳青霉烯酶（KPC）MDR（33.1%）XDR（13.5%）当今肠杆菌科细菌的重要耐药机制当今肠杆菌科细菌的重要耐药机制+PDR（2.8%）+膜通透性膜通透性 泵出机制等泵出机制等 2005 2016 年年 CHINET 肠杆菌中产肠杆菌中产 ESBLs 菌株检出情况菌株检出情况 A.Vasudevan et al.Journal of

9、 Global Antimicrobial Resistance.2013(1)123130.产产 ESBLs 肠杆菌科细菌重症感染显著增加死亡肠杆菌科细菌重症感染显著增加死亡死亡风险因素死亡风险因素(RR)一项对纳入一项对纳入16项相关的研究，对产项相关的研究，对产ESBLs肠杆菌科细菌菌血症等重症感染患者的死亡率和延肠杆菌科细菌菌血症等重症感染患者的死亡率和延迟治疗方案对临床治疗结果的影响的荟萃分析迟治疗方案对临床治疗结果的影响的荟萃分析风险风险(RR:1.85 95%CI:1.39-2.47,P0.001)ESBLs 肠杆菌科细菌主要抗生素临床使用史肠杆菌科细菌主要抗生素临床使用史碳青霉

10、烯类碳青霉烯类酶抑制剂复合剂酶抑制剂复合剂头孢他啶、头孢吡肟头孢他啶、头孢吡肟头霉素类头霉素类 氨基糖苷类氨基糖苷类氟喹诺酮类氟喹诺酮类替加环素替加环素NDM-1多粘菌素多粘菌素20162016l l碳青霉烯类碳青霉烯类对产对产 ESBLs 细菌敏感性很高细菌敏感性很高，临床疗效显著临床疗效显著，在在严重感染严重感染或或其他抗菌药物治疗疗效不佳时其他抗菌药物治疗疗效不佳时，可选择碳青可选择碳青 霉烯类抗菌药物。霉烯类抗菌药物。l l大多临床医生倾向于运用碳青霉烯类联合氨基糖苷类治疗大多临床医生倾向于运用碳青霉烯类联合氨基糖苷类治疗 产产 ESBLs 细菌引起的严重感染细菌引起的严重感染，但迄今

11、，但迄今尚无确切临床尚无确切临床研究研究 证明证明。我国我国产超广谱产超广谱 -内酰胺酶细菌感染防治专家共识内酰胺酶细菌感染防治专家共识中华医学杂志2014年6月24日第94卷第24期l内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂复方药物内酰胺酶抑制剂复方药物可可首选用于首选用于产产 ESBLs 细菌所致的细菌所致的轻度至中度感染轻度至中度感染，但由于对产但由于对产 ESBLs 细菌细菌感染感染 的临床疗效不够理想的临床疗效不够理想，故，故对产对产 ESBLs 细菌严重感染的患者细菌严重感染的患者，不宜作为首选药物。不宜作为首选药物。l l在已上市的在已上市的内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂复方中内酰胺酶

12、抑制剂复方中，以以头孢头孢 哌酮哌酮/舒巴坦舒巴坦和哌拉西林和哌拉西林/他唑巴坦的抗菌作用较强。他唑巴坦的抗菌作用较强。l l当细菌产生大量当细菌产生大量 内酰胺酶内酰胺酶时，时，内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制内酰胺酶抑制 剂复方的抗菌活性也会降低。剂复方的抗菌活性也会降低。我国我国产超广谱产超广谱 -内酰胺酶细菌感染防治专家共识内酰胺酶细菌感染防治专家共识中华医学杂志2014年6月24日第94卷第24期一：各级各类医疗机构要按照要求制定本机构的抗菌药物供应目录，明确各明确各级医师使用抗菌药物的处方权限级医师使用抗菌药物的处方权限，并将制定的抗菌药物供应目录报核发其医疗机构许可证的卫生计生行政

13、部门备案。二：在制定抗菌药物供应目录时，要严格落实品种、品规要求，其中碳青霉碳青霉烯类抗菌药物注射剂型严格控制在烯类抗菌药物注射剂型严格控制在3个品规内个品规内，要强化碳青霉烯类碳青霉烯类抗菌药物以及替加环素替加环素等特殊使用级抗菌药物管理。三：特殊使用级抗菌药物特殊使用级抗菌药物必须经具有相应处方权限的医师开具处方，并经具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意后，方可使用。四：未经会诊同意或确需越处方权限使用的，处方量不得超过处方量不得超过1日用量日用量，并做好相关病历记录，接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前使用前微生物送检率不低于微生物送检率不低于80%。五：自本文印

14、发之日起，对碳青霉烯类抗菌药物及替加环素等特殊使用级抗五：自本文印发之日起，对碳青霉烯类抗菌药物及替加环素等特殊使用级抗菌药物先行实施专档管理。各临床科室使用碳青霉烯类抗菌药物及替加环素菌药物先行实施专档管理。各临床科室使用碳青霉烯类抗菌药物及替加环素时，要按照要求及时填报有关信息。时，要按照要求及时填报有关信息。浙医二院碳青霉烯及替加环素临床使用信息表（各临床科室）浙医二院在院病例碳青霉烯临床使用专项点评碳青霉烯类碳青霉烯类酶抑制剂复合剂酶抑制剂复合剂头孢他啶、头孢吡肟头孢他啶、头孢吡肟头霉素类头霉素类 氨基糖苷类氨基糖苷类氟喹诺酮类氟喹诺酮类替加环素替加环素多粘菌素多粘菌素 当今当今 ES

15、BLs 肠杆菌科感染治疗药物肠杆菌科感染治疗药物碳青霉烯类碳青霉烯类酶抑制剂复合剂酶抑制剂复合剂 一般为一般为首选之一首选之一有一定疗效，但有一定疗效，但一般不作为首选一般不作为首选2016CREKPC-Kp 感染预后的意大利研究感染预后的意大利研究l l 5个试验中心个试验中心 罗马、博洛尼亚、热那亚、都灵和乌迪内罗马、博洛尼亚、热那亚、都灵和乌迪内l l 截止到截止到 2013 年年 12 月，对月，对 661 例患者进行了分析例患者进行了分析 院内死亡率为院内死亡率为 44%14 天死亡率为天死亡率为 34%BSI 为为39%，其他感染为，其他感染为 24%Tumbarello M.EC

16、CMID 10-13 May 2014,Barcelona应对应对CRE把管理把管理团队请团队请进来进来主动筛主动筛选选CRECRE患患者者严格的严格的隔离措隔离措施施严格的严格的碳青霉碳青霉烯抗生烯抗生素的管素的管理理手卫生手卫生环境消环境消毒毒 张嵘.2015浙医二院临床细菌耐药监测年鉴CRE 的抗菌药物治疗选择的抗菌药物治疗选择l 碳青霉烯类抗生素（碳青霉烯类抗生素（MIC 8）l 多粘菌素多粘菌素 （Polymyxins）l 替加环素替加环素（Tigecycline）l 磷霉素磷霉素 （Fosfomycin）l 头孢他啶头孢他啶/阿维巴坦（阿维巴坦（Avibactam）l l 头孢吡肟

17、（头孢吡肟（或头孢他啶）或头孢他啶）/克拉维酸克拉维酸Pharmacotherapy 2015;35(8):755770依据抑菌圈大小、联合药敏结果、抗菌作用机制和患者用药史来取决依据抑菌圈大小、联合药敏结果、抗菌作用机制和患者用药史来取决分子流行病学示分子流行病学示MBL高流行高流行（10%）阳性预计值高的快阳性预计值高的快速分子诊断方法速分子诊断方法拟诊拟诊 CRE 感染的经验性治疗感染的经验性治疗根据当地的金属根据当地的金属内酰胺酶流行情况和快速分子诊断结果内酰胺酶流行情况和快速分子诊断结果拟诊拟诊 CRE 感染感染l多粘菌素多粘菌素 +替加环素替加环素 +磷霉素钠磷霉素钠l氨曲南氨曲南

18、-阿维巴坦阿维巴坦l碳青霉稀类（延长滴注时间）碳青霉稀类（延长滴注时间）+多粘菌素多粘菌素 替加环素替加环素 或或 磷霉素钠磷霉素钠l 头孢他啶头孢他啶-阿维巴坦阿维巴坦 氨基糖苷类氨基糖苷类感染严重程度感染严重程度临床综合征临床综合征基础疾病基础疾病由由MBL介导的介导的碳青霉稀类耐药？碳青霉稀类耐药？Perez E,et al.Expert Opinion on Pharmacotherapy,2016;17:761-81.YesNo MDR 非发酵菌非发酵菌 及及碳青霉烯碳青霉烯耐药铜绿（耐药铜绿（CRPA）和不动（）和不动（CRAB）l l 谁敏感可选择谁谁敏感可选择谁 l l 以以-

19、内酰胺类为核心内酰胺类为核心 首选的考虑首选的考虑 联合的基础联合的基础20162013 年铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识年铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识中华医学会呼吸病学分会感染学组头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦应对铜绿假单胞菌舒巴坦应对铜绿假单胞菌耐药率较低耐药率较低舒普深舒普深 3.0 q86h（2.0 q6h）增加临床疗效增加临床疗效较好的药物经济学较好的药物经济学符合治疗原则的作为联合的核心符合治疗原则的作为联合的核心对对CRAB、CRE、CRPA 筛选和播散压力小筛选和播散压力小两药联合两药联合三药联合三药联合多粘菌素为基础的联合多粘菌素为基础的联合 多黏菌素多黏菌素+抗抗P

20、A 内酰胺类内酰胺类 多粘菌素多粘菌素+环丙沙星环丙沙星 多粘菌素多粘菌素+磷霉素磷霉素抗抗PA 内酰胺类为基础的联合内酰胺类为基础的联合 抗抗PA 内酰胺类内酰胺类+氨基糖苷类氨基糖苷类 抗抗PA 内酰胺类内酰胺类+环丙沙星环丙沙星 抗抗PA 内酰胺类内酰胺类+磷霉素磷霉素环丙沙星为基础的联合环丙沙星为基础的联合 环丙沙星环丙沙星+抗抗PA 内酰胺类内酰胺类 环丙沙星环丙沙星+氨基糖苷类氨基糖苷类双双内酰胺类联合内酰胺类联合 头孢他啶头孢他啶+哌拉西林他唑巴坦哌拉西林他唑巴坦 头孢他啶头孢他啶+头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦 氨曲南氨曲南+头孢他啶头孢他啶 氨曲南氨曲南+哌拉西林他唑巴坦哌拉西

21、林他唑巴坦多粘菌素多粘菌素+抗抗PA 内酰胺类内酰胺类+环环丙沙星丙沙星多粘菌素多粘菌素+抗抗PA 内酰胺类内酰胺类+磷磷霉素霉素多粘菌素静滴多粘菌素静滴+抗抗PA碳青霉烯类碳青霉烯类+多粘菌素雾化吸入多粘菌素雾化吸入Chinese XDR Consensus Working Group.Clin Microbiol Infect 2015XDR 铜绿假单胞菌感染的治疗方案推荐铜绿假单胞菌感染的治疗方案推荐 耐药或耐药或脓毒症休克脓毒症休克及及死亡高风险时死亡高风险时须须联合使用联合使用 抗抗 PA-内酰胺类内酰胺类 若敏感，可依据患者用药等背景选择若敏感，可依据患者用药等背景选择2016常用

22、于治疗鲍曼不动杆菌的抗菌药物特点常用于治疗鲍曼不动杆菌的抗菌药物特点中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识药物种类药物种类药物特点药物特点舒巴坦及含舒巴坦的舒巴坦及含舒巴坦的内内酰胺酶抑制剂合剂酰胺酶抑制剂合剂 舒巴坦及舒巴坦合剂对鲍曼不动杆菌属具良好的抗菌活性，目前舒巴坦及舒巴坦合剂对鲍曼不动杆菌属具良好的抗菌活性，目前国内多使用头孢哌酮国内多使用头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 2010年年CHINET细菌耐药显示，目前国内临床使用抗菌药中，头细菌耐药显示，目前国内临床使用抗菌药中，头孢哌酮孢哌酮/舒巴坦的耐药率最低舒巴坦的耐药率最低碳青霉烯类碳青霉烯类 对鲍曼

23、不动杆菌敏感株的抗菌活性强对鲍曼不动杆菌敏感株的抗菌活性强 但近年来鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类的耐药性上升迅速，全球范但近年来鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类的耐药性上升迅速，全球范围内围内(包括中国包括中国)的耐药率在的耐药率在50以上以上氨基糖苷类氨基糖苷类 这类药物多与其他抗菌药联合治疗敏感鲍曼不动杆菌感染这类药物多与其他抗菌药联合治疗敏感鲍曼不动杆菌感染 目前我国鲍曼不动杆菌对阿米卡星的耐药率超过目前我国鲍曼不动杆菌对阿米卡星的耐药率超过50多粘菌素类多粘菌素类 临床应用的多为多粘菌素临床应用的多为多粘菌素E，鲍曼不动杆菌对其耐药率低，但异质，鲍曼不动杆菌对其耐药率低，但异质性耐药极易发生性耐药

24、极易发生替加环素替加环素 近期发现其耐药菌株明显增加、常需与其他抗菌药物联合用近期发现其耐药菌株明显增加、常需与其他抗菌药物联合用中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 舒巴坦对不动杆菌的亲和力高舒巴坦对不动杆菌的亲和力高 耐药率最低耐药率最低 临床疗效好临床疗效好 对对 ESBLs、VRE 的抗生素选择性压力小的抗生素选择性压力小 舒巴坦对染色体天然携带舒巴坦对染色体天然携带 AmpC 酶没有诱导性酶没有诱导性XDR 鲍曼不动杆菌感染的联合抗菌治疗方案鲍曼不动杆菌感染的联合抗菌治疗方案两药联合两药联合三药联合三药联合 1.舒巴坦或其合剂为基础的联合：舒巴

25、坦或其合剂为基础的联合：头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦+替加环素替加环素 头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦+多西环素多西环素 舒巴坦舒巴坦+碳青霉烯类碳青霉烯类 2.替加环素为基础的联合：替加环素为基础的联合：替加环素替加环素+碳青霉烯类碳青霉烯类 替加环素替加环素+多粘菌素多粘菌素 3.多粘菌素为基础的联合：多粘菌素为基础的联合：多粘菌素多粘菌素+碳青霉烯类碳青霉烯类头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦+多西环素多西环素+碳青霉烯类碳青霉烯类头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦+替加环素替加环素+碳青霉烯类碳青霉烯类亚胺培南利福平多粘菌素或妥布霉素亚胺培南利福平多粘菌素或妥布霉素 Chinese XDR Cons

26、ensus Working Group.Clin Microbiol Infect 2015要点：联合、较大剂量、疗程不小于要点：联合、较大剂量、疗程不小于 2 周、注重临床疗效而非细菌学清除周、注重临床疗效而非细菌学清除小小 结结 （1 1）重症感染重症感染主要责任菌主要责任菌是是肺克、大肠、铜绿、不动、金葡肺克、大肠、铜绿、不动、金葡和和混混合感染合感染特别是当今上述耐药菌特别是当今上述耐药菌 PRSP、ESBL、CRE、XDR 和和 MRS 比例较高比例较高重症感染诊断与评估的重症感染诊断与评估的“3D”，特别强调特别强调异质性异质性重症感染抗生素临床应用的关键：重症感染抗生素临床应用的

27、关键：尽早精准个体化尽早精准个体化 做到难做到难重重症感染抗生素临床应用的目标：症感染抗生素临床应用的目标：救活患者同时维持群体耐救活患者同时维持群体耐药稳定药稳定 难做到难做到 头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦对重症感染的使用特点舒巴坦对重症感染的使用特点 不动杆菌的不动杆菌的首选首选 铜绿假单胞菌单药治疗或联合治疗的铜绿假单胞菌单药治疗或联合治疗的最佳选择之一最佳选择之一 嗜麦芽窄食假单胞菌的嗜麦芽窄食假单胞菌的最佳选择之一最佳选择之一 产产 ESBLs 肠杆菌科非重症感染的肠杆菌科非重症感染的最佳选择之一最佳选择之一 重症混合感染的重症混合感染的最佳选择之一最佳选择之一 碳青霉烯类敏感肠杆菌科或非发酵菌的碳青霉烯类敏感肠杆菌科或非发酵菌的最佳转换最佳转换 减轻碳青霉烯类暴露的减轻碳青霉烯类暴露的最佳替代药物最佳替代药物小小 结结 （2 2）