重症病人的评价课件.ppt

1、重症病人的评价、认识、监测2目的 早期识别重症病人-病情评估（disease assessment)早期发现威胁患者生命的生理异常 确定纠正上述异常的适当措施 对基础病因作出诊断 早期识别具有生命危险的危重病患者，便于临床医生及时采取适当的治疗措施 以防止病情进一步恶化(吸氧 呼吸治疗或静脉输液)早期干预的重要性 早期识别具有生命危险的危重病患者，充分的时间发现问题 根本原因 针对性治疗（很多研究显示 在呼吸心跳骤停发生前数小时时，患者常常出现生理学指标的异常，这提示早期干预可能避免患者病情恶化）病情严重性的评估与判断 常用评分方法-重症患者严重性评估的相关技术 非特异性病情严重程度评分 特定

2、器官功能障碍评分 重症评分系统的评价 熟悉重症监测的目的、专业特征、一般原则第一部分：发现重症病人4传统的诊治流程病史病史时间。时间。治疗治疗诊断诊断检查检查查体查体耗时漫长，不适用于重症病人！耗时漫长，不适用于重症病人！5早期识别重症病人 致死性因素 伴随情况 基本疾病 干预方法的影响 利于判断?掩盖病情?6不易识别的重症病人 年轻病人：耐受性强，症状体征出现晚 免疫抑制病人：应激反应差 临床表现不明显 创伤病人：出现复合、多发创伤可能性大 容易遗漏重要问题 特殊疾病（之前很难预测）：如严重心律失常，脑出血 非进行性加重改良早期危险评分（Modified Early Warning Scor

3、e）项目项目0分分 1分分2分分3分分收缩压（收缩压（mmHg）10119981100200或或718070心率（心率（bpm）511004150或或10111040或或111129130呼吸（呼吸（bpm）91415202129或或930 体温体温（）3538.435或或38.5 意识状态意识状态清醒清醒对声音有反应对声音有反应对疼痛有反应对疼痛有反应无反应无反应7提示患者病情危重的指标（出现任何一种表现均应尽快由经验丰富的医生进行评估出现任何一种表现均应尽快由经验丰富的医生进行评估）指标指标 数值数值血压血压 SBP SBP90mmHg90mmHg或或MAPMAP70mmHg70mmHg心

4、率心率 150150次次/分或分或5050次次/分分呼吸频率呼吸频率 3030次次/分或分或8 8次次/分分意识状态意识状态 GCSGCS1212少尿少尿 0.5ml/0.5ml/（kg.hkg.h）钠钠 120mmol/L120mmol/L或或150mmol/L150mmol/L钾钾 2.5mmol/L2.5mmol/L或或6mmol/L6mmol/LPH PH 7.27.2碳酸氢根碳酸氢根 18mmol/L18mmol/L护士担忧护士担忧 经验丰富的护士经验丰富的护士呼叫医疗急救团队的标准(mddical emergency team MET对患者情况感到担心对患者情况感到担心气道发生危险

5、气道发生危险,出现喉鸣出现喉鸣心率发生急性改变心率发生急性改变4040次次/分或分或140140次次/分分收缩压发生急性改变收缩压发生急性改变,90mmHg90mmHg呼吸频率发生急性改变呼吸频率发生急性改变,8 8次次/分或分或3030次次/分分脉搏氧饱和度发生急性改变脉搏氧饱和度发生急性改变,吸氧情况下吸氧情况下90%90%意识状态发生急性改变意识状态发生急性改变尿量发生急性改变尿量发生急性改变,4,4小时尿量小时尿量50ml50ml10发现重症患者 病史了解与复苏应同步进行，明确潜在的问题和病因，并评估复苏的效果-查体（针对性）病史采集 合理复苏 严重程度 时间紧迫，诊断与治疗常需要同时

6、进行 明确重点，哪些生理指标要首先纠正 初步判断，发现危及生命情况-即使病因不清楚 生命支持，为下一步检查治疗争取时间 评价病理生理打击严重程度时 代偿机制 休克 代偿失败 病情加重 如果患者已经接受了支持治疗，支持治疗的强度非常重要（SaO2=92%）如何合理选择辅助检查取决于患者的可能诊断与临床表现 常规检查第二部分：重症病人的评价12评价步骤 病史 查体 表格记录 实验室及影像学检查 治疗13一 病史采集 第一阶段第一分钟 什么是主要生理问题？第二阶段随后回顾 什么是可能的病因？主要特点主要特点 目击者、家属、医护目击者、家属、医护 主要表现主要表现 疼痛疼痛 气短乏力气短乏力 神志改变

7、神志改变 创伤史创伤史 手术史手术史 前期服用药物情况前期服用药物情况 重点应放在判断紧急问题重点应放在判断紧急问题和了解生理储备方面和了解生理储备方面 特别特别是心肺功能的储备是心肺功能的储备 更多细节信息更多细节信息 主诉主诉 既往疾病，手术既往疾病，手术 住院过程住院过程 药物和过敏史药物和过敏史 家族史家族史 系统回顾系统回顾14二 查体 第一阶段第一分钟 什么是主要生理问题？第二阶段随后回顾 什么是可能的病因？望，听，触（望，听，触（ABCsABCs）气道气道 呼吸和氧和呼吸和氧和 循环循环 神志神志 按器官系统查体按器官系统查体 呼吸系统呼吸系统 心血管系统心血管系统 腹部及消化道

8、腹部及消化道 中枢神经肌肉系统中枢神经肌肉系统 内分泌及凝血系统内分泌及凝血系统15Airway 气道 病因：创伤，出血，呕吐，异物，中枢神经系统异常（软组织或舌头阻塞气道），感染，炎症等 看：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动，三凹征，胸腹矛盾呼吸运动神志改变 听：呼吸杂音，喘鸣音 完全阻塞 没有声音 感觉：气流减少或没有16Breathing 呼吸 中枢驱动力缺失：中枢神经系统障碍 呼吸肌力下降：胸廓异常，疼痛，肌肉病变等 肺部疾病：气胸，血胸，COPD，哮喘，肺水肿，ARDS，肺栓塞，肋骨骨折等 无论患者是否出现呼吸功能衰竭，呼吸频数均是病情危重的反映 看：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸

9、辅助肌肉活动，三凹征，神志改变，呼吸幅度，氧和 听：呼吸杂音，不能言语，叩诊浊音 感觉：胸廓活动，气管位置，捻发音等 如果患者虽有呼吸困难却没有氧合障碍，则应立即寻找非呼吸因素，如代谢性酸中毒或全身性感染呼吸急促 涉及呼吸、循环、代谢等多方面 必须高度注意 无论何种程度 是反映病情恶化最重要的、独立的，危险指标18Circulation 循环 病因：原发：缺血，心律失常，瓣膜病变，心肌病变，心包填塞 继发：药物，缺氧，电解质紊乱，贫血，感染等 看：外周灌注下降，失血，少尿，神志改变等 听：心脏杂音 感觉：脉搏节律，奇脉等 注意血压 组织灌注状态 通过触诊脉搏和外周灌注情况，以及测定颈静脉压，可

10、以对各种休克（心源性、分布性）作出初步判断19三 表格记录 第一阶段第一分钟 什么是主要生理问题？第二阶段随后回顾 什么是可能的病因？基础生命体征基础生命体征 心率，心律心率，心律 血压血压 呼吸频率，氧饱和度呼吸频率，氧饱和度 清醒程度清醒程度 病历记录病历记录 查体记录查体记录 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 病程记录病程记录20四 实验室及影像学检查 第一阶段第一分钟 什么是主要生理问题？第二阶段随后回顾 什么是可能的病因？血气分析血气分析 动脉或者静脉动脉或者静脉 快速血乳酸快速血乳酸 ScvOScvO2 2 血糖血糖 血常规，生化血常规，生化 胸片胸片 心电图心电图 微生物检查微生物检

11、查系统系统 表现表现心血管心血管 心动过速心动过速,低血压低血压,四肢湿冷四肢湿冷,皮肤花斑。心动过缓常提示病情皮肤花斑。心动过缓常提示病情 进入终末期进入终末期呼吸呼吸 呼吸频数呼吸频数,三凹征三凹征,辅助呼吸肌参与呼吸动作辅助呼吸肌参与呼吸动作,氧饱和度降低。氧饱和度降低。呼吸频率减慢常提示即将发生呼吸骤停呼吸频率减慢常提示即将发生呼吸骤停内脏内脏 呕血，鼻胃管引流物呈咖啡色，黑变，黄疸呕血，鼻胃管引流物呈咖啡色，黑变，黄疸肾脏肾脏 少尿少尿神经神经 意识恶化，精神错乱，焦虑，攻击性行为意识恶化，精神错乱，焦虑，攻击性行为代谢代谢 代谢性酸中毒，严重电解质异常（特别是严重低钾血症和低钠代谢

12、性酸中毒，严重电解质异常（特别是严重低钾血症和低钠 血症），严重贫血，血小板减少，凝血异常，乳酸升高血症），严重贫血，血小板减少，凝血异常，乳酸升高其他其他 大汗大汗22五 治疗 第一阶段第一分钟 什么是主要生理问题？第二阶段随后回顾 什么是可能的病因？与上述步骤同时进行与上述步骤同时进行 确保气道通畅和氧和充足确保气道通畅和氧和充足 建立静脉通道，输液建立静脉通道，输液 评价即时的复苏治疗反应评价即时的复苏治疗反应 完善治疗，评价反应，完善治疗，评价反应，回顾病情趋势回顾病情趋势 提供器官功能支持治疗提供器官功能支持治疗 选择最适合的场所选择最适合的场所 取得相关专家的建议和取得相关专家的建

13、议和协助协助总结 早期识别是防止病情恶化的重点 呼吸急促是早期最重要的独立预测指标 代谢性酸中毒是反映危及生命状态的最重要指标 稳定生命体征的行动应该总在对原发病进行精确诊断之前开始 详细的了解病史非常重要 注重指标对治疗的反应第三部分：ICU评分系统25评分系统的意义 量化，公平 评价疾病严重程度 评价不同单位之间的治疗效果 评价临床研究中不同组别的病情危重程度 评价新药及新治疗措施的有效性 质量控制，资源分配26评分系统模型的建立与评价 建立方法 临床经验总结，选择临床参数，并给以分值 收集各种可能影响预后和病情的因素，进行Logistic回归分析，筛选出于病情和预后密切相关的指标 评价指

14、标 AUROCC 0.8 CAL拟合优度检验27ICU 常用评分系统 非特异性病情严重程度评分APACHE II(acute physiology and chronic health evaluation)TISS(therapeutic intervention scoring system MODS SOFA LODS 特定器官功能障碍评分 Ranson Ramsay28急性生理与慢性健康评分（APACHE）Acute Physiology And Chronic Health EvaluationKnaus 于1981年建立第一代，1985年提出APACHE II，至2005年推出第四

15、代。APACHE简便可靠，设计合理，预测准确，免费，目前应用普遍。作为重症患者病情分类和预后的预测系统，分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。29APACHE的结构和使用方法 APACHE由A项、B项及C项三部分组成。A项：急性生理学评分 共12项。B项：年龄评分 从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为0-6分。C项：慢性健康评分。凡有所列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病 行急诊手术或非手术治疗者加5分，择期手术治疗者加2分。30生理指标生理指标不正常值高限不正常值高限0 0不正常值低限不正常值低限4 43 32 21 11 12 23 34 41 1、体温（肛温）、体

16、温（肛温）(C(C）414139-40.939-40.938.5-38.938.5-38.936-38.436-38.434-35.934-35.932-33.932-33.930-31.930-31.929.929.92 2、平均动脉压（、平均动脉压（mmHgmmHg）160160130-159130-159110-129110-12970-10970-10950-6950-6949493 3、心室率（次、心室率（次/分）分）180180140-179140-179110-139110-13970-10970-10955-6955-6939394 4、呼吸（次、呼吸（次/分）分）505035

17、-4935-4925-3425-3412-2412-2410-1110-116-96-9555 5、氧合、氧合a:a:A-aDOA-aDO2 2(F(F!O O2 2 0.5)0.5)500500350-499350-499200-349200-349 200200b:pb:paOaO2 2(F(F!O O2 2 0.5)0.5)707061-7061-7055-6055-60 55556 6、动脉、动脉PHPH7.77.77.6-7.697.6-7.697.5-7.597.5-7.597.33-7.497.33-7.497.25-7.327.25-7.327.15-7.247.15-7.24

18、7.157.157 7、血浆钠（、血浆钠（mmol/Lmmol/L）180180160-179160-179155-159155-159150-154150-154130-149130-149120-129120-129111-119111-1191101108 8、血浆钾（、血浆钾（mmol/Lmmol/L）776-6.96-6.95.5-5.95.5-5.93.5-5.43.5-5.43-3.43-3.42.5-2.92.5-2.9 2.52.5319 9、血浆肌酐（、血浆肌酐（mg/dlmg/dl）急性肾衰评分加倍）急性肾衰评分加倍）3.53.52-2-3.43.41.5-1.91.5-

19、1.90.6-1.40.6-1.4 0.60.61010、HCT(%)HCT(%)606050-59.950-59.946-49.946-49.930-45.930-45.920-29.920-29.920201111、白细胞（千、白细胞（千/mm/mm3 3)404020-39.920-39.915-19.915-19.93-14.93-14.91-2.91-2.91 11212、GlasgowGlasgow评分（评分（GCSGCS）=15-=15-实测实测GCSGCS值值A A、总急性生理评分（、总急性生理评分（APSAPS）=12=12项评分总和项评分总和C C、慢性健康善评分；、慢性健

20、康善评分；器官功能严重不足或免疫力低下器官功能严重不足或免疫力低下病人的评分；病人的评分；a a、非手术或急诊手术者、非手术或急诊手术者-5-5分分b b、择期手术者、择期手术者-2-2分分APACHE APACHE 评分；评分；A+B+CA+B+C的和的和A;APSA;APS评分评分B B：年龄评分年龄评分C C：慢性健康状况评分：慢性健康状况评分B B、年龄评分、年龄评分年龄（岁）年龄（岁）评分值评分值 44440 045-5445-542 2APACHE APACHE 总值评分总值评分；55-6455-643 365-7465-745 5 75 756 632GlasgowGlasgow

21、昏迷评分昏迷评分(GCS)(GCS)睁眼睁眼(E)(E)语言语言(V)(V)运动运动(M)(M)自主睁眼自主睁眼4 4语言正常语言正常5 5遵嘱动作遵嘱动作6 6语言刺激睁语言刺激睁眼眼3 3语言混乱语言混乱4 4疼痛定位疼痛定位5 5疼痛刺激睁疼痛刺激睁眼眼2 2用词不恰用词不恰当当3 3疼痛刺激屈疼痛刺激屈曲曲4 4不睁眼不睁眼1 1声音无法声音无法理解理解2 2疼痛疼痛(异常异常)屈曲屈曲3 3无语言无语言1 1疼痛伸展疼痛伸展2 2疼痛无反应疼痛无反应1 133APACHE的临床应用 动态危重疾病评分来评价医疗措施的效果 医疗质量和医疗费用控制评价 评估病情，有利于制定治疗方案。用评分

22、选择手术时机 科研或学术交流，控制对照组间的病情可比性 预测预后 Ln(1/RR)=-3.517+(APACHE得分0.146)+病种风险系数+0.603（仅用于急诊手术者）34多脏器功能障碍病情评分 多脏器功能障碍评分(Multiple Organ Dysfunction Score)Marshall 1995年提出，Richard 2001年改良 参数少，评分简单，对病死率和预后预测准确 不足：只反映6个常见器官功能的一个指标，不能全面反映其功能状态 对其他影响预后的因素没有考虑35MODS器官衰竭器官衰竭变量变量0分分1分分2分分3分分4分分呼吸系统呼吸系统PaO2/FIO2,mm Hg

23、301226-300151-22576-15076血液系统血液系统血小板血小板,109/L15015010050240PAHR压力调整心率压力调整心率HR(CVP/MAP)1010.1-15 15.1-20 20.1-30 30中枢神经系统中枢神经系统Glasgow coma score15131410 127 9 6肾脏肾脏肌酐肌酐,mol/L50036多脏器功能障碍病情评分 全身性感染相关性器官功能衰竭评分（Sepsis Related Organ Failure Assessment，SOFA）1994年欧洲重症医学会提出 早期，动态监测 6个器官，0-4分 每日记录最差值 趋向于使用最

24、高评分和评分差值评价病情37SOFA器官衰竭器官衰竭变量变量0分分1分分2分分3分分4分分呼吸系统呼吸系统PaO2/FIO2,mm Hg400400300200 on MV100 on MV血液系统血液系统血小板血小板,109/L1501501005020肝脏肝脏胆红素胆红素,mg/dL12.0心血管系统心血管系统平均动脉压平均动脉压,mm Hg70515 多巴酚丁胺多巴酚丁胺,g/kg-1min-1 任何剂量任何剂量 肾上腺素肾上腺素,g/kg-1min-1 0.10.1 去甲肾上腺素去甲肾上腺素,g/kg-1min-1 0.10.1中枢神经系统中枢神经系统Glasgow coma scor

25、e15131410 126 96肾脏肾脏肌酐肌酐,mg/dL1.21.21.92.03.43.54.95.0 尿量尿量,mL/day500 50044次次/班）班）频繁成分输血（频繁成分输血（5L/24h5L/24h）非常规静脉单次注药非常规静脉单次注药静脉一种血管活性药物静脉一种血管活性药物持续静脉滴注抗心律失常药持续静脉滴注抗心律失常药电转复治疗心律失常电转复治疗心律失常应用降温毯应用降温毯动脉置管测压动脉置管测压3 3分标准分标准48h48h内快速洋地黄化内快速洋地黄化测定心排出量测定心排出量快速利尿治疗体液超负荷或快速利尿治疗体液超负荷或 脑水肿脑水肿积极纠正代谢性碱中毒积极纠正代谢性

26、碱中毒积极纠正代谢性酸中毒积极纠正代谢性酸中毒紧急行胸穿，腹膜后或心包穿刺紧急行胸穿，腹膜后或心包穿刺积极抗凝治疗（最初积极抗凝治疗（最初48h48h）因容量超负荷行静脉放血因容量超负荷行静脉放血静脉应用静脉应用2 2种以上抗生素种以上抗生素药物治疗惊厥或代谢性脑病药物治疗惊厥或代谢性脑病 （发作（发作24h24h内）内）复杂性骨牵引复杂性骨牵引TISS评分系统监测CVP同时开放2条静脉输液病情稳定者行血液透析48h内的气管切开气管内插管或气管切开者接T形管或面罩自主呼吸鼻饲因体液丢失过多行补液治疗静脉化疗每小时记录神经生命体征频繁更换敷料静滴垂体后叶素2 2分标准分标准1 1分标准分标准监测

27、监测ECGECG每小时记录生命体征每小时记录生命体征开放开放1 1条静脉输液条静脉输液慢性抗凝治疗慢性抗凝治疗常规记录常规记录24h24h出入量出入量急查血常规急查血常规对按计划间歇静脉用药对按计划间歇静脉用药常规更换敷料常规更换敷料常规骨牵引常规骨牵引气管切开护理气管切开护理褥疮褥疮留置导尿管留置导尿管吸氧治疗（鼻饲或面罩）吸氧治疗（鼻饲或面罩）静脉应用抗生素（小于静脉应用抗生素（小于2 2种）种）胸部物理治疗胸部物理治疗伤口、瘘管或肠瘘需加强冲洗、包扎或清创伤口、瘘管或肠瘘需加强冲洗、包扎或清创胃肠减压胃肠减压外周静脉营养或脂肪乳剂输入外周静脉营养或脂肪乳剂输入42特定器官功能障碍评分 R

28、anson评分用来判断急性胰腺炎的严重程度 入院时 入院48h年龄55岁 血细胞比容10%白细胞16*109/l 血尿素氮上升1.785mmol/l血糖11.2mmol/l 血钙350IU/L 氧分压250IU/L 碱缺失4mol/l 失液量6l重症监测的基本原则和方法 目的 评价疾病的严重程度（连续 动态 定性 定量 病理生理状态 严重性 迫切性 评估 调整 规范的 高质量的）1、评估疾病的严重程度 2、连续评价器官功能状态 发现早期的器官功能损害的证据 器官功能损害的程度及其变化 为器官功能损害的预防和治疗提供依据 3、早期发现高危因素 发现严重威胁患者的高危因素及时干预，避免疾病进一步恶

29、化（外科术后的高龄患者若心电监测出现新的ST段压低或ST段明显压低，及时的降低氧耗 增加冠脉动脉血供 预防AMI的发生）目的 4、指导疾病的诊断和鉴别诊断 MOF 心肌收缩力 BP SV 前负荷 SVR CO 后负荷 HR 5、实现滴定式和目标性治疗 6、评价加强治疗的效果重症监测的一般原则 了解监测技术的适应症和禁忌症 系统与重点监测相结合 根据疾病发展规律调整监测方案 合理应用无创和有创监测技术 早期监测与筛查专业特征 1、早期可预见性 组织低灌注和缺氧血乳酸 4nmol/L，病死率80%下垂性肺不张肺复张差 CT 弥漫性肺不张肺复张好 2、手段适用性：有创危重病人准 NBP VS IBP

30、 Swan-Ganz VS Picco VS Nico 容量肺水 肺死腔专业特征 3、监测的动态和连续性 4、监测的整体性（重症医学监测的突出特点）5、监测结果的准确解读 6、监测结果评价和指导治疗 输液心输出量输液 输液心输出量纠正心功能血氧饱和度监测适应证 具有氧合功能障碍的患者。具有潜在氧合功能障碍的重症患者 在诊疗过程中(如支气管镜检查、吸痰等)需连续监测血氧变化者。操作方法 设置报警 固定传感器 识别正常脉搏信号血氧饱和度监测注意事项1.影响Spo2监测准确性的因素 外部因素：“黑色效应”监测局部循环血流 监测局部皮肤因素 血液因素2.传感器的使用3.传感器的保护4.脉搏血氧饱和度和

31、血气监测指标的关系 血氧饱和度监测优 点：无创、敏感、持续、适用范围广缺 点：易受多种因素影响、受夹部位压痕重症监测与重症患者社会心理需求 一、导致重症患者心理危机的主要原因 二、改善患者心理危机的主要措施 一、导致重症患者心理危机的主要原因重症监测和治疗以及疾病造成的疼痛和隐匿性疼痛对重症监测和治疗的无知对疾病和死亡的恐惧环境异常与睡眠障碍l 持续噪音l 灯光刺激l 高强度的医源性刺激无家人陪伴的茫然与无助二、改善患者心理危机的主要措施 教育与评估 充分告知监测与治疗情况 创造良好的监测和治疗环境 倾听与鼓励 注意保护患者隐私 控制疼痛、焦虑、躁动和谵妄病情简介李某，男性，76岁。诊断：1.

32、贲门癌 2.糖尿病 3.高血压3级 4.心律失常。房室传导阻滞 5.前列腺增生 6.肝囊肿 7.肾囊肿病情简介既往史：糖尿病史10年，口服“二甲双胍”“双胍唐安”控制血糖。高血压病史3年，高达160/100mmHg未予治疗.吸烟史20余年，每天20支左右，现已戒烟20余年。婚育史：适龄结婚，育有2女1子，子女配偶体健。家族史：否认家族中有传染病及显性遗传病史。病情简介现病史：患者于8月18日收治肿外科，入科室患者步入病房，神志清楚，精神尚可，语言清晰流利，对答切题，查体合作。营养适中。测量生命体征：体温36.8，脉搏60次/分，呼吸21次/分，血压140/80mmHg。查体无异常。胃镜胃镜X

33、X片片心电图心电图胸、腹部胸、腹部CT贲门癌贲门癌 慢性萎缩性胃慢性萎缩性胃窦炎窦炎 十二指肠球炎十二指肠球炎 病理：（贲门）腺癌病理：（贲门）腺癌 免疫组化：免疫组化：CerbB-2CerbB-2窦性心律电轴无偏移考虑左侧少量胸腔积液主动脉硬化支气管炎、肺气肿、少量心包积液胃小弯侧胃壁增厚肝脏及双肾多发囊肿病情简介病情简介辅助检查：辅助检查：01白细胞白细胞3.45*109/L02中性粒细胞中性粒细胞1.67*109/L03淋巴细胞淋巴细胞1.02*109/L04红细胞红细胞4.52*1012/L病情简介病情简介05血红蛋白血红蛋白132g/L06血小板血小板147*109/L07谷丙转氨酶

34、谷丙转氨酶10u/L08谷草转氨酶谷草转氨酶20u/L09r-谷氨酰胺转移酶谷氨酰胺转移酶101u/L10胆碱酯酶胆碱酯酶5569u/L11白蛋白白蛋白31.1g/L12球蛋白球蛋白20.6g/L实验室检查：实验室检查：病情简介 完善相关检查后于2014年8月26日9:00在全麻下行“胃癌根治术”。给予舒芬太尼+瑞芬太尼+得普利麻+咪唑安定应用，麻醉成功后行胃癌根治术。术中诊断：贲门癌T2N2M0。拟定行胃癌根治术（D2），近端胃癌根治，食管下段、胃吻合术，腹腔引流术。患者手术3.5小时，术中输注晶体液1200ml，胶体液500ml，出血量约200ml，小便约100ml。术毕于2014年8月2

35、6日12:45入ICU复苏。入室时患者全麻已醒。测体温35.2，EKG示脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压166/78mmHg，SpO293%。给予导管吸氧3L/min。术区敷料清洁，带入镇痛泵。查患者呼唤睁眼，握力弱，肢体抬高时间30s，吞咽呛咳反射良好。遵医嘱拔除口腔插管。于13:45测体温,36，EKG示脉搏92次/分，呼吸21次/分，血压150/75mmHg，SpO292%。病情简介病情简介 于14:16查血气示 值班医生床旁行深静脉置管，静脉补钾4g。于17:00复查血气示 于20:50返回病房，出科时患者EKG示脉搏120次/分，呼吸20次/分，血压140/78mmHg，SpO2

36、91%，测体温37.3。PHPCO2PO2Na+K+GLULacSaO2BEHCO3-7.3739641392.3111.691-1.422.5PHPCO2PO2Na+K+GLULacSaO2BEHCO3-7.4235641422.67.80.793-1.422.7 患者于患者于14:2014:20无明显诱因出现呼吸急无明显诱因出现呼吸急促、困难，口唇发绀。促、困难，口唇发绀。EKGEKG示示脉搏脉搏143143次次/分，呼吸分，呼吸3030次次/分，血压分，血压77/4877/48mmHgmmHg，SpoSpo2 279%79%。意识改变，答不切题，双侧瞳。意识改变，答不切题，双侧瞳孔等大孔

37、等大4.0mm4.0mm，对光反射灵敏，立即给于，对光反射灵敏，立即给于平卧位，给予面罩吸氧，平卧位，给予面罩吸氧，8L/min8L/min。给予。给予西地兰西地兰0.4mg0.4mg静推。静推。病情简介 患者腹部敷料清洁，腹腔引流出血性液约患者腹部敷料清洁，腹腔引流出血性液约30ml30ml，导尿后无尿，导尿后无尿液引出。液引出。联系心内科、呼吸科、重症监护室急会诊，考虑：休克、感联系心内科、呼吸科、重症监护室急会诊，考虑：休克、感染性休克，低血容量性休克、代谢性酸中毒。染性休克，低血容量性休克、代谢性酸中毒。急查心肌酶示：急查心肌酶示：实验室检查：白细胞实验室检查：白细胞11.211.2*

38、10109 9/L /L 中性粒细胞中性粒细胞7.247.24*10109 9/L/L 血气分析：乳酸高，酸中毒血气分析：乳酸高，酸中毒病情简介 综合会诊意见综合会诊意见:1414：4848地塞米松地塞米松5mg5mg入壶入壶生理盐水生理盐水30ml+30ml+多巴胺多巴胺200mg200mg以以10ug/min/kg10ug/min/kg持续泵入持续泵入碳酸氢钠碳酸氢钠80mg80mg14:5514:55羟乙基淀粉羟乙基淀粉500ml500ml参麦参麦100ml100ml15:1015:10喘定喘定0.50.5泵入泵入15:1315:13生理盐水生理盐水500ml+10%500ml+10%氯

39、化钾氯化钾1.5g1.5g15:1715:17去甲肾上腺素去甲肾上腺素20mg20mg15:1915:19西地兰西地兰0.2mg0.2mg15:4715:47白蛋白白蛋白20g20g病情简介 于：分，经会诊转治疗。入室时患者神志呈昏迷状，立即给予口腔插管，呼吸机辅助呼吸。呼吸机为A/C模式，FiO2 80%,f 16次/分，PSV 16cmH2O，PEEP 8cmH2O。示：次分，次分，。并给于有创动脉监测。6616:1016:10正肾正肾22mg/50ml 22mg/50ml 喘定喘定0.5g/50ml 0.5g/50ml 多巴胺多巴胺400mg/40ml 400mg/40ml 舒舒芬太尼芬

40、太尼50ug/50ml 5%GS50050ug/50ml 5%GS500米米ml+ml+佳优佳优2 2支支+K+K1 11ml+KCL1.5g1ml+KCL1.5g1717：0000泰能泰能1g/50ml 1g/50ml 得普利麻得普利麻500mg/50ml 500mg/50ml 白蛋白白蛋白20g 20g 平衡液平衡液500ml500ml18:0018:00血浆血浆210ml 210ml 19:0019:00血浆血浆380ml 380ml 20:0020:00血浆血浆210ml 210ml 邦亭邦亭2 2u u 甲强龙甲强龙8ug 8ug 21:000:0021:000:00血浆血浆440m

41、l 440ml 埃索美拉唑埃索美拉唑40mg 40mg 杜玛杜玛2g 2g 免疫球蛋白免疫球蛋白10g 10g 乌司他丁乌司他丁5050万万u u1:005:001:005:00脾多肽脾多肽10ml 10ml 果糖果糖50g+50g+贝科能贝科能200u+200u+复合维生素复合维生素1 1支支+B+B6 60.2g0.2g 时间项目 16:1017:0018:0019:0020:0021:0022:0023:000:001:002:003:004:005:006:007:00心率134130151136141120121100102112981001161009896呼吸3130312731

42、3031312931253129312831有创血压91/42 107/62 101/62 103/80 148/79 159/84 122/77 125/76 133/74 121/75 125/77 117/72 122/75 121/73 120/73 122/74SPO2979810010010010010010010010010010010010010098液体量/H6006900214.5163.5150150.5150.5150.5150.3150.3150.3150.3150.3150.3150.3尿量/H3070100708040304010040100100605070入科

43、入科1414小时小时5050分钟分钟入：入：3321.33321.3平衡：平衡：1311.31311.3出：出：20102010胃储留：胃储留：600腹腔引流（左）腹腔引流（左）:280腹腔引流（右）腹腔引流（右）:1508月28日病情摘要 患者体温波动在36.236.5。继续给予泰能应用。9:00调节呼吸机参数为SPONT模式，Fio2 401%，PSV 1,8cmH2o，PEEP 5cmH2o.停止升压药泵入，停止得普利麻泵入，患者神志清楚。11:00测血糖18.4mmol/L，给予胰岛素泵入。8月29日2:00给予硝普钠泵入。患者24小时出入量，入量：3310.3ml，出量：2237ml

44、，平衡正1003.3ml。其中胃肠减压：150ml，腹腔引流左35ml，腹腔引流右10ml，大便一次300ml。8 8月月2828日日24h24h生命体征生命体征8月29日病情摘要 10:00停呼吸机应用，拔除口腔插管，给予储氧面罩吸氧，氧流量4L/min。停动脉血压监测。患者体温波动在36.937.3，继续给予泰能应用。血压在硝普钠0.33.9ml/h的泵入下控制在164/95123/62mmHg。血糖在胰岛素1.03.5ml/h的泵入下控制在7.613mmol/L。患者24小时出入量，入量：3694.6ml，出量：5545ml，平衡负1850.4ml。其中腹腔引流左15ml，腹腔引流右10

45、ml。8月30日病情摘要 0:00 停胰岛素泵入。血糖控制在7.112.8mmol/L。患者神志清楚，精神尚可。给予雾化吸氧，氧流量4L/min。患者体温波动在 37.538，继续给予泰能应用。血压在硝普钠4.24.8ml/h的泵入下控制在162/73114/67mmHg。患者24小时出入量，入量：3028.5ml，出量：3807ml，平衡负778.5ml。其中腹腔引流左5ml，腹腔引流右2ml，胃肠减压：50ml。9月1日病情摘要 患者神志清楚，鼻塞吸氧，氧流量4L/min。患者体温波动在36.237.5，继续给予泰能应用。血压在硝普钠6.07.5ml/h的泵入下控制在178/103127/

46、70mmHg。患者24小时出入量，入量：2599.6ml，出量：3150ml，平衡负550.4ml。其中腹腔引流左5ml，腹腔引流右30ml，胃肠减压：125ml，大便两次250ml。实验室检查实验室检查血气分析对比 项目 日期时间PHPCO2PO2Na+K+GLULacSaO2BEHCO3-8.26 13：497.4633541382.99.11.6890.123.58.27 17：107.3428611344108.889-9.315.18.27 20：067.42271591372.97.56.799-5.817.58.27 23：477.45291481353.210.93.999-320.28.28 05：257.4333711353.515.43.295-221.98.30 09：307.51337714438.91.1963.426.38.31 09：157.5432701422.890.596527.4 经过积极治疗后现患者病情平稳，已拔出气管插管，自主呼吸平稳，咳痰有力，血压平稳，经会诊转肿外科继续治疗。谢谢 谢谢