输血科建设标准课件.pptx

1、输血科建设标准输血科建设标准精心整理1一、输血科设置要求一、输血科设置要求 1.我省三级医院及有条件的二级医院均应设置独立的输血科，或有专职人员负责临床用血工作，要符合临床科室诊疗需求。2.各医院输血科根据自身功能、任务、规模，配备与输血工作相适应的专业技术人员、设施、设备，不具备条件设置输血科或血库的医疗机构，应当安排专（兼）职人员负责临床用血工作。3.输血科、血库按照医疗机构临床用血管理委员会制定的输血管理制度开展工作。精心整理2 4.医疗机构的用血由卫生行政部门指定的血站供应。5.输血科主任或血库负责人为科室质量第一负责人。6.输血科应设立质量管理小组并设置质量主管；血库指定专人负责质量

2、管理工作。主要职责是对科室输血质量管理体系进行全面管理和持续改进，确保质量管理体系能有效运行。精心整理3二、输血科的职能及工作范围二、输血科的职能及工作范围 1.建立临床用血质量管理体系，推动临床安全、合理、有效用血。2.负责制订临床用血储备计划确定常规储血量，根据血站供血的预警信息和医院的血液库存情况协调临床用血。3.负责血液预订、入库、储存、发放等工作，确保血液信息的溯源性。4.负责输血相关免疫血液学检测，血库负责输血相容性检测。5.参与推动自体输血等血液保护及输血新技术。精心整理4 6.参与临床用血不良事件的调查。7.参与特殊输血治疗病例的会诊，为临床合理用血提供咨询。8.根据临床治疗需

3、要，参与细胞治疗，开展相关新技术，临床输血教学、培训和科研工作。9.必须加强输血实验室质量控制和管理，开展室内质量控制，参加省级以上室间质量评价。10.承担医疗机构交办的有关临床用血的其他任务。精心整理5三、输血科人员设置要求三、输血科人员设置要求 1.输血科具备输血、检验、医疗、护理等专业人员（三级医院应配有输血医师），输血技术人员应毕业于输血医学、医学检验、医疗、护理等专业；从事输血相关工作的医师应持有临床医师执业证书，技师持有临床检验技师资格证或输血技师资格证，护士应持有护士资格证书和护士执业证书。精心整理6 2.输血科主任要求：输血科主任和血库负责人应具有丰富的临床相关专业知识及管理能

4、力。输血科主任应具有副高级职称以上资格，从事临床输血工作五年以上；血库负责人应具有中级职称以上资格，从事临床输血工作十五年以上。精心整理7 3.输血科工作人员要求：质量主管应具有与输血相关专业本科以上学历，从事输血专业工作五年以上，经过质量管理培训，具备临床输血质量管理的专业知识和实践经验；技术主管应具有与输血相关专业本科以上学历，从事输血专业工作五年以上，经过专业技术培训，具备临床输血专业检测技能及实践经验。精心整理8 4.输血科（血库）工作人员应当符合下列健康标准：4.1无精神病史；4.2无色盲、色弱、双耳听力障碍；4.3无影响履行输血专业职责的疾病或功能障碍。4.4乙肝、丙肝、艾滋病毒携

5、带者和梅毒阳性者不得从事输血科（血库）工作。精心整理9 5.三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）规定人员数量符合要求，输血科人员配置与床位数或与年输血量参考比例为1:100（床）或1:1000单位（以红细胞成分计算）。精心整理10 输血科人员最低设置不少于8人；年用血量1-3万单位，不少于10人；年用血量大于3万单位，不少于14人，每增加1万单位增加1人。每增加一个执业地点增加6人；血库专职工作人员设置不少于3人；编制床位100张以上或年用血总量500单位以上的人员配置，应增加专职人员。年用血量大于800单位的血库应按输血科人员标准配置。精心整理11四、输血科环境设置要求四、输血科环境

6、设置要求 1.输血科面积要求 1.1输血科房屋的使用面积应能满足其业务和功能的需要。年用血量大于（含）2.0万单位的，使用面积应不少于300平方米；年用血量1-2万单位的，使用面积应不少于200平方米；年用血量小于1万单位的，使用面积应不少于150平方米。1.2 血库工作用房的使用面积应能满足其任务和功能需要，其建筑面积应不少于80平方米。1.3 血库工作用房的使用面积应能满足其业务和功能需要，储血室和发血室必须置于清洁区域，面积不少于40平方米。精心整理12 2.输血科建筑布局要求 2.1输血科（血库）应具有特殊的地理位置，设置应远离污染源，采光明亮，空气流通，方便于临床科室抢救取血、标本送

7、检等医疗活动的区域，并考虑以下因素：接近手术室、重症医学科、急诊科等主要服务对象病区，在横向无法实现“接近”时，应考虑楼上楼下的纵向“接近”。2.2输血科（血库）应有必要的消毒设备，物体表面及空气净化消毒效果符合中华人民共和国卫生行业标准WS/T367-2012医疗机构消毒技术规范的要求。输血科开展自体回输血、输血治疗等工作，其卫生学应符合医院消毒卫生标准（GB15982-2012）卫生学类环境的要求。精心整理13 2.3输血科（血库）布局符合卫生学要求，内部环境业务区与办公区分开、污染区与清洁区分开、血标本接收窗口和发血窗口分开。2.4输血科（血库）实验室建筑与设施符合GB19489-200

8、8实验室生物安全通用要求。2.5输血科（血库）要有合理的包括人员流动和物流在内的医疗流向，最好通过不同的进出通道实现，以最大限度减少各种干扰和交叉感染。2.6输血科（血库）的建筑装饰必须遵循不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮防霉、防静电、容易清洁和符合防火要求的总原则。精心整理14 3.输血科功能区设置要求 3.1输血科业务用房：各功能用房要有明显标识，入库前血液处置室、血液标本处理区、储血室、发血室、输血相容性检测实验室、污废物处理室、自体血采集室、血液治疗室、资料档案室、值班室、办公室和生活区，承担临床输血技术人员培训任务的应配备教学示教室（二级医院房屋分区布局功能上满足工作需求即可）。3.2血

9、库业务用房：贮血室、发血室、血液处置区、输血相容性检测实验室等。3.3对于部分无法达到以上要求的二级医院，房屋分区布局功能上满足工作需求即可。3.4生活区与工作区相对独立，应配备适宜的卫生、休息、更衣、值班等场所和生活设施。精心整理15五、输血科设备设置要求五、输血科设备设置要求 1.输血科（血库）基本仪器设备最低配置要求：2-6储血专用冰箱、-20以下血浆专用低温冰箱、2-8试剂储存专用冰箱、2-8标本储存专用冰箱、22血小板震荡保存箱、血液低温操作台、专用血浆解冻箱（溶浆机）、血型血清学离心机、专用取血箱、恒温水浴箱、标本离心机、显微镜、电子称、热合机、双路供电、计算机及信息管理系统。精心

10、整理16 2.输血科（血库）选配功能仪器设备（不限于）：全/（半）自动配血系统（输血科必备）、血细胞分离机、无菌接驳（管）机、生物安全柜、血栓弹力图、PCR扩增仪、电泳仪。精心整理17 3.输血科（血库）应当为各种必备和选配设备建立档案，档案内容至少包括设备的出厂信息（技术信息和操作信息）、出现的问题、运转情况和维修保养记录等。精心整理18 4.输血科设备应具有唯一性标识并定期进行质量控制和维护保养，包括日维护、周维护及月维护，做好维护记录。精心整理19 5.输血科储血冰箱、试剂冰箱及血液样本冰箱应定期进行温度监测，并有温度自动控制记录和报警装置。温控记录和报警装置发出报警信号时，要立即检查原

11、因，及时解决并记录。精心整理20 6.输血科贮血冰箱内严禁存放其他物品；每周消毒一次；冰箱内空气培养每月一次。无霉菌生长或培养皿（90mm）细菌生长菌落8CFU10分钟或200CFU立方米为合格。7.制定输血科（血库）关键设备发生故障时的应急预案，明确应急措施实施的人员及职责。精心整理21六、输血科开展检测项目要求六、输血科开展检测项目要求 1.三级医院输血科开设的基本检测项目应包括，但不限于：（1）ABO血型正定型鉴定；（2）ABO血型反定型鉴定；（3）RhD血型鉴定；（4）不规则抗体筛查；（5）交叉配血（包括盐水法和特殊介质法）；（6）抗人球蛋白试验（Coombs试验）；（7）新生儿溶血病

12、的免疫学实验；（8）HLA相容性检测；（9）疑难血型鉴定及疑难配血；（10）血小板抗体检测；（11）血液治疗等相关项目；（12）参加国家级或省级组织的室间质量评价。精心整理22 2.二级医院输血科开设的基本检测项目应包括，但不限于：（1）ABO血型正定型鉴定；（2）ABO血型反定型鉴定；（3）RhD血型鉴定；（4）不规则抗体筛查；（5）交叉配血（包括盐水法和特殊介质法）。精心整理23七、输血科医疗管理制度七、输血科医疗管理制度 1.输血科（血库）建立质量管理体系文件，制定相关的质量手册、程序文件、标准操作规程和记录，文件应覆盖整个工作过程。2.输血科（血库）建立医务人员临床用血法律法规培训制度

13、，建立临床科室和医师用血评价及公示制度。精心整理243.输血相关制度 3.1建立临床用血申请分级管理制度。3.2建立紧急用血和特殊用血的应急预案制度。3.3建立紧急抢救配合性输血及非同型输注的管理制度和流程。3.4建立和实施记录管理程序。记录体系必须完整应包括，但不限于：血液入库、储存和发放的整个过程；对受血者包括标本采集、接受、输血相关检测及输血不良反应记录等整个过程。精心整理253.5建立覆盖输血全过程的血液管理制度和流程3.5.1医院有明确规定的流程，确保患者输血过程中的安全；3.5.2输血前在患者的床旁由两名工作人员准确核对受血者和血液的信息；3.5.3明确规定从发血到输血结束的准确时

14、间；3.5.4制定使用输血器和辅助设备（如血液复温）的操作规范和流程；3.5.5在输血过程中不得添加任何药物；3.5.6输血中要监护输血过程，及时发现输血不良反应及时处理；3.5.7输血全过程的信息应及时记录于病历中。3.6记录保存期限应符合国家相关规定，相关的原始记录须至少保存十年。精心整理264.建立医院输血管理信息系统4.1应用输血管理信息系统管理血液出入库及相容性检测的全过程。4.2对系统的维护应包括系统中的所有组分，如硬件、软件、文件和人员培训等；采取措施保证数据安全，对数据库进行定期备份，使用人员须保证电子口令的安全，防范、检查并清除计算机病毒。4.3建立和实施针对输血管理信息系统

15、瘫痪等意外事件的应急预案和恢复程序。4.4采取有效措施避免非授权人员对输血管理信息系统的侵入和更改，制定严格的用户授权程序，控制不同用户对数据的查询、录入、更改等权限。4.5详细记录操作者所有登录和操作活动的日期、时间和内容。精心整理27输血科（血库）质量控制指标输血科（血库）质量控制指标精心整理28(一)输血科（血库）血型鉴定正确率（%）指标名称：血型鉴定正确率（%）对象选择：全院所有需要检测血型的患者 指标类型：结果指标 指标改善：正确率达100%以上精心整理29（二）输血科（血库）交叉配血正确率（%）指标名称：交叉配血正确率（%）对象选择：全院所有需要进行输血治疗的患者 指标类型：结果指

16、标 指标改善：正确率达100%精心整理30（三）输血科（血库）输血传染病检测率（%）指标名称：输血传染病检测率（%）对象选择：全院所有需要进行输血治疗的患者 指标类型：结果指标 指标改善：检测率达100%精心整理31(四)输血科（血库）不规则抗体筛查检测率（%）指标名称：不规则抗体筛查试验检测率（%）对象选择：交叉配血不合的患者，有输血史、妊娠史或短期内接受多次输血的患者。指标类型：结果指标 指标改善：检测率达100%精心整理32(五)输血科（血库）输血知情同意书签署率（%）指标名称：输血知情同意书签署率（%）对象选择：全院需要进行输血治疗的患者 指标类型：结果指标 指标改善：签署率达100%

17、精心整理33（六）输血科（血库）临床用血医学文书合格率(%)指标名称：临床用血医学文书合格率（%）对象选择：全院经过输血治疗的患者 指标类型：结果指标 指标改善：比率上升精心整理34（七）输血科（血库）血样标本交接二人核对制度执行率（%）指标名称：血样标本交接二人核对制度执行率（%）对象选择：输血科及患者所在科室医护人员 指标类型：过程指标 指标改善：执行率达100%精心整理35（八）输血科（血库）发出血液去向追踪率（%）指标名称：输血科（血库）发出血液去向追踪率（%）对象选择：全院经过输血治疗的患者 指标类型：结果指标 指标改善：追踪率达100%精心整理36（九）输血科（血库）输血病程记录完

18、整率（%）指标名称：输血科（血库）输血病程记录完整率（%）对象选择：全院经过输血治疗的患者 指标类型：结果指标 指标改善：比率上升精心整理37（十）输血科（血库）输血指征符合率（%）指标名称：输血科（血库）输血指征符合率（%）对象选择：全院经过输血治疗的患者 指标类型：结果指标 指标改善：比率上升精心整理38（十一）输血科（血库）输血不良反应处理率（%）指标名称：输血科（血库）输血不良反应处理率（%）对象选择：全院经过输血治疗发生不良反应的患者 指标类型：结果指标 指标改善：比率上升精心整理39（十二）输血科（血库）特殊或紧急用血审批率（%）指标名称：输血科（血库）特殊或紧急用血审批率（%）对

19、象选择：全院经过输血治疗的患者 指标类型：结果指标 指标改善：比率达100%精心整理40（十三）输血科（血库）血液有效期内使用率（%）指标名称：输血科（血库）血液有效期内使用率（%）对象选择：输血科库存血液 指标类型：结果指标 指标改善：比率达100%精心整理41（十四）输血科（血库）不同日期的血液有序存放率（%）指标名称：输血科（血库）不同日期的血液有序存放率（%）对象选择：输血科库存血液 指标类型：结果指标 指标改善：比率达100%精心整理42（十五）血型试剂合格率达100%（十六）成分输血率90%（十七）手术科室自身输血率逐年上升（十八）输血科（血库）不同血型、品种、规格的血液分别储存（十九）开展室内质量控制，时间质量评价成绩合格 精心整理43