医保中心相关工作制度-(DOC 49页).doc

1、基本医疗保险定点医疗机构资格审核一、责任单位云溪区人事劳动和社会保障局医保中心二、责任人局长负责制下，医保中心具体负责。三、权力行使依据1、国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定2、湖南省人民政府办公厅关于保留部分行政许可审批项目的通知(湘政办发200834号)项目目录第36页3、岳阳市人民政府关于印发岳阳市城镇职工基本医疗保险实施办法的通知（岳政发199935号）第49条、第50条四、受理(使用)范围。四、受理（适用）范围希望参加办理医保基金支付医药费用的医疗机构五、申报条件1、具备条件的合法医疗机构。2、有下列情况之一的，不能批准为基本医疗保险定点医疗机构：未经卫生行政部门批准，取得

2、合法行医资格的个体经营的诊所、门诊部或医院；医疗机构过于集中或分布不合理的；因严重违反城镇职工基本医疗保险规定被暂停或取消定点医疗机构资格，期限未满或整改不彻底的。六、申报资料1、提交医保定点申请报告；2、填报岳阳市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构申报书；3、提供医疗机构执业许可证正副本原件，并提交复印件；4、提供全部职工花名册（包含姓名、身份证号码、工资等，并注明参保状态）、劳动用工合同和上月社会保险缴费单原件，并提交复印件；5、医疗机构负责人（法人代表）和医疗保险负责人、联系人名单及电话、科室设置情况及负责人名单、电话，正副科主任和副主任医师的名单、签名字样；6、符合医疗机构评审标准的证明

3、材料；7、药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；8、提供专业技术人员任职资格证书和执业证书原件，并提交复印件；9、上年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人数、平均诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、出院者平均住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），现有病床数、达标级别、各项医疗服务收费标准和执行的药品价格表；10、提交医疗机构管理规章等制度；11、提供医药服务场所产权证明、使用权证明或房屋租赁合同原件，并提交复印件；12、申报医疗机构所处地理位置图；13、云溪区医保中心规定的其他资料(单位参加五险等证明材料)。七、办理程序和时限1、申报。申报单位按要求准备上述

4、资料，顺序装订成册，报区人事劳动和社会保障局医保中心。医保中心负责指导申报和资料审核，对不符合要求的申报资料，在收到申报资料之日起10个工作日内退还申报单位。2、审批。云溪区医保中心医保科对于申报资料合格的单位，在收到申报资料之日起20个工作日内，组织实地查看、评估。实地查看不合格的，申报资料退还申报单位;实地查看合格的，按程序进行审批。云溪区医保中心自受理申报之日起6个月内(一年两批)，确定申报合格单位的定点资格，制发批文和证牌。3、变更。定点医疗机构的单位名称、地址、执业范围、机构法人等发生变更，应自相关行政管理部门批准变更之日起一个月内，填写变更申请表，提供相关单位或部门同意变更的有效批

5、文及相关资料，并提交复印件。云溪区医保中心负责审核，对一个月内申请变更不符合要求的，通知医保中心稽核股、财务股暂停医保相关结算。申请变更条件合格的，云溪区医保中心按程序进行审批。4、限期整改。“定点医疗机构”单位发生下列情形之一的，责令其限期整改。整改期限为个月。整改期间，停止其医药费用结算。所有违规行为和停止结算期间所发生的费用医疗保险基金不予支付，已支付的费用由医保经办机构全额追回。无正当理由拒绝为参保人员提供医疗保险服务或提供过度服务的；为参保人员提供医疗保险服务时，出现医药差错或事故，并经有关单位和部门认定，造成不良社会影响的；由于“定点医疗机构”单位工作人员违规或不当行为，造成医保基

6、金支出或参保人员个人支付费用增加的；拒绝接受人事劳动和社会保障局监督人员检查的;其他违反医疗保险政策规定的行为，情节较轻的，限期整改，整改期满，由整改单位提出恢复医保结算申请，报区人事劳动和社会保障局确定。5、注销（或取消定点资格）。有下列情形之一的，取消定点资格，并收回证牌：被吊销或注销医疗机构执业许可证、药品经营许可证、营业执照、药品经营质量管理规范认证证书之一的；除公立医疗机构外，其他医保定点单位变更法人后，重新申请不符合要求的；违反我区医疗保险政策规定，情节严重，影响恶劣的；单位欠缴社会保险费连续3个月，累计达到6个月的；拒不参加或不配合区人事劳动和社会保障局组织的检查或年审的；经市区

7、劳动部门检查或年审不合格的。取消定点资格的单位，自取消定点资格之日起年内不得再次申报定点。受理（1个工作日）审查（6个月以内）决定（5个工作日）下达通知文书（5个工作日）八、监督检查1、局纪检室负责监督定点医疗机构资格审查，协调解决定点医疗机构资格审查中存在的问题。2、主管领导对定点医疗机构资格审查工作进行监督。九、岗位风险如果审查发现申报资料不齐全；没有缴纳养老保险、医疗生育保险、工伤保险、失业保险，都不允许定点。十、风险防范措施1、加强对申请资料的审核把关，增强责任心。2、严格遵守法律法规，加强机关作风建设。3、自觉接受监督检查，强化责任追究。十一、工作流程图医疗机构提出申请制作“云溪区基

8、本医疗保险定点医疗机构”文书下达“岳阳市云溪区基本医疗保险定点医疗机构”文书给申请单位、医保中心办理相关手续局长审批主管局长审批医保中心受理后到申请单位实地评估考察不符合要求的，提出整改意见资料符合要求的予以受理申请资料不齐全或者不符合要求，告知申请单位医疗参保职工退休补缴审核制度一、责任单位医保中心基金征缴与稽核股二、责任人股长负责制下，分管岗位工作人员具体负责三、权力行使依据1、湖南省人民政府关于印发湖南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见的通知（湖南省人民政府湘政发199915号）；2、关于重申不得违反国家规定办理提前退休手续的通知(湖南省劳动和社会保障厅、湖南省财政厅湘劳社发2001

9、17号)； 3、关于印发关于完善城镇职工基本医疗保险政策的意见(湖南省劳动和社会保障厅、湖南省财政厅湘劳社政字200817号)； 4、关于贯彻执行岳阳市城镇职工基本医疗保险实施办法若干问题的通知(岳阳市劳动局岳市劳社200025号)； 5、关于重申未达到法定正常退休年龄提前退休人员需继续缴纳基本医疗保险费的通知(岳阳市劳动和社会保障局岳市劳社2008112号)。四、受理（适用）范围城镇所有参保单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体，民办非企业单位。五、申报条件1、凡经区人事劳动和社会保障局批准的达到法定退休年龄的人员；2、企业改制或关闭破产时，

10、符合办理提前退休条件而提前退休人员。六、申报材料 1、岳阳市云溪区职工医疗保险减少申报表； 2、退休职工个人档案（副科以上只需提供组织部文件）； 3、湖南省企业（机关事业单位）职工退休审批（核）表。七、办理程序和时限1、申报资料齐全，并且符合申报条件，一般在五个工作日内办理完毕；2、申报资料不齐全或未达到申报条件，应当场退回经办人，并允许补充资料或达到申报条件后重新提出申报。八、监督检查1、股室建立退休补缴台帐，详细登记单位名称、退休人员、补缴金额及办理日期；2、股长及分管主任严格复审补缴金额，监督退休补缴的到帐情况。九、岗位风险1、没有当场告知需补正的全部内容；（）2、业务不熟练，对退休人员

11、个人档案审核不严；（）3、退休审批，应当通过2名以上工作人员参与。（） 十、风险防范措施1、严格按照湖南省人民政府文件湘政发199915号湖南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见的通知；2、加强业务培训与考核，规范社会保险费征缴工作；3、建立监督岗，严格做到一岗两审。十一、工作流程图风险 风险 风险 对不符合条件人员，进行退休补缴核算单位不同意补缴，继续以在职人员身份进行缴费单位同意补缴后，股长进行退休审批 （复审）对符合条件的人员，股长进行退休审批。（复审）认真审核退休人员年龄、参加工作时间及缴费年限(初审)提供退休人员个人档案、退休人员退休审批表、人员申报减少表由参保单位提出退休申请申报

12、资料不齐全，当场一次性告知需补正的资料建立档案城镇居民基金分配核定制度一、责任单位云溪区医保中心征缴股二、责任人股长负责制下，分管岗位的工作人员具体负责。三、权力行使依据1、岳阳市人民政府关于印发岳阳市城镇居民基本医疗保险试行办法的通知（岳政办发20082号）；2、湖南省财政厅 湖南省劳动和社会保障厅关于申请中央和省级财政城镇居民基本医疗保险补助资金有关问题的通知（湘财社200910号）；3、湖南省财政厅 湖南省人力资源和社会保障厅关于明确城镇居民基本医疗保险财政补贴资金配套和拨付办法问题的通知（湘财社201029号）。四、受理（适用）范围 岳阳云溪区城镇所有参保居民五、申报条件已启动城镇居民

13、医疗保险六、材料要求 1、申请报告。由财政、人事劳动和社会保障局正式联合行文逐级上报申请财政补助资金的报告。内容包括本区建立城镇居民基本医疗保险制度的情况，制度设计和资金安排情况，工作中存在的问题和有关政策建议；2、有关申请表格；3、补助资金到位证明。上年度财政补助资金到位凭证（加盖财政、劳动部门公章，金额备注清晰的银行进账凭证复印件和预算指标文件等）。七、办理程序和时限按照逐级申报的原则逐步申报。一般在三到五个工作日内申报完毕。八、监督检查1、财政、人事和社会保障部门要加强对资金申报及使用情况的监督检查；2、云溪区医保中心报送的上年度参保和资金到位情况进行审核，并抽查部分市县进行实地核查验证

14、。九、岗位风险1、误报参保人数，致使财政补助资金出错；（）2、虚报地方财政补助资金到位情况，骗取上级补助资金。（）十、风险防范措施1、加强对申报资料的审核。2、认真核查，并抽查部分市县进行实地核查验证。十一、工作流程图云溪区财政局、区人事劳动和社会保障局共同发文 区财政局区人事劳动和社会保障局 核定人数并拨付本级配套资金，申报中央及省市级财政补贴至区财政局核定人数并申报中央、省级、市级及区本级财政补贴至市人力资源和社会保障局核对 风险 风险 区财政局核定人数及地方财政补贴并，申报中央及省市级财政补贴区人事劳动和社会保障局核定人数并申报中央、省市级财政补贴核对 区财政局区人事劳动和社会保障局医疗

15、参保职工转诊转院审核制度一、责任单位区医保中心审核股二、责任人股长负责制下，分管岗位工作人员具体负责。三、权力行使依据岳阳市城镇职工基本医疗保险就医管理办法（岳市劳社200040号）四、受理（适用）范围正常参保确须转院的城镇职工和居民。五、申报条件1、经本统筹地区最高级别或专科医院会诊后仍无法确诊的疾病；2、因本区技术力量或设备条件限制无法治疗的疾病。六、申报材料经区级以上定点医院签字盖章的转诊转院审批表七、办理程序和时限办理时限为当场办理。1、申请转院的患者家属或单位工作人员，持经区级以上医院签字盖章的转诊转院审批表到医疗审核股受理岗位当场办理审批手续；2、股室负责人签署转诊意见，告诉注意事

16、项。八、监督检查医疗审核股应核实病人及病情的真实性。九、责任追究按 岳市劳社200040号岳阳市城镇职工基本医疗保险就医管理办法执行。十、岗位风险1、未按转院政策办理，或医院未签字盖章就给予办理；（）2、或虽办理转院手续又不告诉注意事项。（）十一、风险防范措施1、严格执行岳市劳200040号岳阳市城镇职工基本医疗保险就医管理办法。2、落实首办责任制。3、加强业务学习，提高工作人员业务素质和水平。十二、工作流程图正常缴纳医保金的城镇职工和居民风险 经区级以上定点医院或医保中心审核股的主治医生确因病情复杂,本区无设备、无技术力量须转外院住院治疗定点医院经治医师告知病人，并向医院医保科提出申请并详细

17、说明病情 医院医保科核病情，督促经治医生填写转院审批表签署意见、盖章 风险申请转院的患者家属或单位工作人员持转院审批表到医疗审核股办理审批手续 股室工作人员签署转诊意见，同时告知注意事项 风险 转诊医院进行诊疗医疗参保职工特殊病种门诊审核制度一、责任单位区医保中心审核股二、责任人股长负责制下，分管岗位工作人员具体负责。三、权力行使依据岳阳市城镇职工基本医疗保险特殊病种的门诊医疗和家庭病床管理规定（岳市劳社2004163号）四、受理（适用）范围符合特殊病种范围的正常参保的城镇职工和城镇居民五、申报条件城镇职工患有21种和城镇居民4种特殊病种中的任意一种、且病情达到确认标准的，即可申报。患有多种疾

18、病并都达到特殊病种确认标准的，只能申报特殊病种目录的一种。六、申报材料参保患者本人持所需申报病种的既往病史资料，包括原始门诊病历、住院病历首页、疾病诊断证明及出院记录、近期相关的检查、化验报告单，本人医保手册、1寸免冠近照2张。七、办理程序和时限1、工作日内持申请病种的相关资料申报。2、受理岗位的工作人员按相关规定进行初审，分下列情况进行处理：初步符合病种要求的，接收资料并告知相关事项；申请资料不全的，相关工作人员开出相关项目体检单,通过体检补齐资料；未达到病种要求等不符合的，说明理由并当面退回所有申请资料。3、申请资料收到后，将由有关人员对申办资料进行集中评审，评审后分管主任审批。4、经审查

19、批准的特殊病种门诊在通知时间内发放特殊病种门诊病历本。经评审不合格的申请资料，退还给申请者，并作相关政策解释。八、监督检查1、医疗审核股应严格按相关政策受理申报资料，并将申报资料进行存档。2、相关人员评审应客观公正，严格按标准执行3、分管副主任、主任应对申报资料进行严格审查。九、责任追究按照岳市劳社2004163号岳阳市城镇职工基本医疗保险特殊病种的门诊医疗和家庭病床管理规定执行。十、岗位风险1、初审不严，将明显不符合办理标准的或虚假资料收下。（）2、复审不严，不按岗位权限和程序办理。（）十一、风险防范措施1、严格按照岳市劳社2004163号文件办理申报。2、加强业务政策学习，提高工作人员的业

20、务素质和水平。3、落实首办负责制和一事双审十二、工作流程图正常缴纳医保金的特殊病种患者（或家属陪同）将申请病种的相关资料原件、复印件提供给工作人员有关工作人员进行初审风险 初步符合病种要求的，接收资料并告知病人申请资料不全的，工作人员开出相关项目体检单,通过体检补齐资料未达到病种要求等不符合的，说明理由并当面退回所有申请资料申请资料收到后，由有关人员定期组织会对申办资料进行集中评审评审通过 评审未通过分管主任审批退回病情资料并做详细解释入网络进行申请审核和信息传送,并填、发特殊病种门诊病历本患者到选定的医疗机构进行特殊门诊的诊疗和报账 风险 医疗参保职工零星报账审核制度一、责任单位区医保中心审

21、核股二、责任人股长负责制下，分管岗位工作人员具体负责。三、权力行使依据岳阳市城镇职工基本医疗保险就医管理办法（岳市劳社200040号）四、受理（适用）范围已办理相关手续的正常参保的异地住院患者五、申报条件1、已办理转诊转院或异地安置手续、正常参保的异地住院；2、已报备、正常参保的异地急诊住院。六、申报材料转诊转院或异地安置的所需资料：转诊转院或异地安置表；报账人身份证和银行帐号复印件；住院发票原件；住院汇总明细清单；出院诊断证明书；报账人医保手册。七、办理程序和时限1、患者或家属持报账所需资料到医保中心审核股受理岗位进行初审，分下列情况做出处理：资料齐全、符合报账要求的，收下资料并当场告知；资

22、料不者齐，当面一次性告之所缺部分，允许补齐资料后重新申请受理；不能报销者，当面说明理由，并退回所有资料。2、初审符合的，受理岗位在15个工作日内按医保相关政策入网络进行审核、结算并制作基金拨付单，交股室负责人签字。3、报稽核股长和主任审核签字审核。4、送财务股在3个工作日内进行拨付。八、监督检查1、医疗审核股应严格按相关政策受理报账资料，并将资料进行存档。2、稽核股长、中心主任应对报账资料进行严格审查。九、责任追究岳市劳社200040号岳阳市城镇职工基本医疗保险就医管理办法执行。十、岗位风险1、对报账资料是否真实、齐全，是否符合报账政策规定没有进行认真审核。（）2、业务不熟练，或没有入网络系统

23、进行结算拨付。（）3、没有按程序办理，未交领导签字就送财务股拨付。（）十一、风险防范措施1、加强政策学习和培训，提升工作人员的业务素质和水平，落实岗位责任制。2、严格制度管理，所有数据进系统。3、建立监督岗位，做到一事多审。十二、工作流程图转诊转院、异地安置患者或家属持报账所需资料 有关工作人员当面初审：1、是否符合报账要求；2、所带资料是否齐全、 风险 资料齐全、符合报账要求的，收下资料并开出回执单 资料不者齐，当面一次性告之所缺部分 不能报销者，当面说明理由，并退回所有资料 所缺资料补齐后告知 风险 按医保相关政策入网络进行审核、结算并制作基金拨付单稽核股长复审主任审核签字风险 送财务股进

24、行拨付业务档案整理归档零售药店协议认定制度一、责任单位基金征缴和稽核股、财务股、医保审核股。二、责任人股长负责制下，分管岗位工作人员具体负责。三、权力行使依据1、转发关于印发（实行医疗保险协议零售药店管理指导意见）的通知的通知（岳市劳社200977号）；2、关于印发岳阳市城镇职工基本医疗保险协议零售药店认定标准的通知（岳市医险200949号）；3、关于加强协议零售药店准入管理的补充规定（岳市医险200989号）。四、受理（适用）范围有药品经营企业许可证、药品经营质量管理规范认证证书、营业执照；并经食品药品监督管理部门、工商行政部门年检合格的非个体零售药店。五、申报条件1、能遵守国家有关药品管理

25、和经营的法律、法规和标准，严格执行物价行政部门规定的药品价格政策，近两年在工商、药监、物价部门检查中没有违法乱纪纪录；2、具有一定经营规模，营业场所面积不少于40平方米，周围环境整洁，无污染物，营业、办公、生活等区域分开，营业场所宽敞、整洁，营业用货架、柜台齐备，销售柜组标志醒目；3、能保证基本医疗用药供应，提供24小时昼夜服务，所缺药品能在24小时内配齐；4、具有与所经营药品相适应的药师以上技术职称的人员，并保证营业时间内至少有一名药师在岗；其他上岗营业人员必须有经地级以上药监部门颁发的培训合格证或上岗证；5、单位所有正式职工参加了所有的社会保险；合同制工人都签订了有劳动行政部门鉴证的劳动用

26、工合同，并为其缴纳了所有社会保险金；6、承诺不经营药品以外的日常生活用品、化妆品、食品；7、承诺能按照基本医疗保险业务要求配置必须的应用设备（包括电脑和POS机等），具有熟悉的操作人员和相应的操作场所；8、营业场所内没有违法、违规广告，没有设置坐堂医师，没有采取有奖销售、附赠药品或礼品方式销售药品；9、购进药品执行进货检查验收制度，有合法票据，并建立产品进货台帐；销售药品建立有销售台帐。进货台帐与销售台帐保存期限不得少于2年；10、未购进、销售假劣、过期、失效药品；11、营业员熟悉所售药品的性能、规格及用途，能正确介绍药品的性能、用途、用法、用量、禁忌及注意事项，防止差错事故发生；12、营业场

27、所有明示服务公约，公布监督电话和设置顾客意见簿。六、申报材料1、零售药店申请医保协议管理的报告；2、药品经营许可证和营业执照正、副本复印件；3、零售药店法人代表的身份证复印件；4、零售药店人员分类名册；5、药士以上人员技术职称证明材料，其他上岗营业人员的培训合格证或上岗证、健康体检证；6、零售药店人员参加社会保险的证明材料。七、办理程序和时限1、在每年规定的受理审批期间，医保中心接受零售药店协议管理申请，受理岗位在1个工作日内对零售药店的申报资料进行审核，分下列情况做出处理：申请资料齐全，并且符合法定形式，予以受理；申请资料不齐全或者不符合法定形式的，当场退回申请人，并允许补充资料后重新申请；

28、申请的药店不符合办理条件的，退回资料并说明不予受理理由；2、分管负责人在确认申请资料符合规定后，在10个工作日内对门店情况进行实地考察，签具初审意见，并将相关资料转给基金征缴股，核定药店员工参加社会保险情况，并督促其参加社会保险。将相关纸质资料报主任同意，分管局长、局长审批；3、基金征缴与稽核股在2个工作日内通知申请人签定医疗服务协议，与市医保处信息科联系并办理开通医保个人帐户刷卡业务的手续。八、监督检查1、基金征缴与稽核股应建立协议零售药店准入台帐，并将准入审批资料进行存档；2、分管主任、主任应对审批资料进行严格审查。九、责任追究按照关于印发岳阳市劳动和社会保障局机关工作人员有错与无为责任追

29、究实施细则的通知（岳市劳社200947号）执行。十、岗位风险1、业务不熟练，对申请材料是否齐全、是否符合法定形式没有进行认真审查。（）2、未当场一次性告知申请人要补充的全部资料。（）3、进行现场考察，审批单位应当指派2名以上人员参加。（）4、未认真核实申请单位工作人员参保情况。（）5、对于是否符合协议管理标准审核把关不严。（）十一、风险防范措施1、严格按照岳阳市城镇职工基本医疗保险协议零售药店认定标准办理审批准入。2、加强政策学习和业务培训，提升工作人员的业务素质和水平，落实岗位责任制。3、建立监督岗位，做到一事多岗多审。十二、工作流程图再审资料的有效性，确定是否签订医疗服务协议复审资料的有效

30、性，提出意见审核资料是否真实有效，是否完整齐全向医保中心征缴稽核股提交相关申请资料有关工作人员初审申请协议管理报告、单位情况表、药品经营许可证、工商营业执照、职工花名册及参保证明等零售药店向医保中心提出协议管理申请资料是否合格补齐相关资料分管副主任提出意见是两名或以上工作人员上门考察分管主任审定基金征缴与稽核股核实药店人员参保情况分管局长局长审批签订医疗服务协议市基础信息科按审批权限开通医保网络基金征缴与稽核股对协议管理药店的药品及诊疗项目进行匹配审核财务股按照服务协议的规定，按月对刷卡费用进行审核、结算否风险 风险 风险 风险 风险 零售药店开展刷卡业务医保参保人员意外伤害认定制度一、责任单

31、位区医疗中心审核股二、责任人股长负责制下，分管岗位工作人员具体负责。三、权利行使依据1、岳阳市城镇职工基本医疗险实施办法（岳政发201035号）;2、关于将意外伤害医疗费用纳入大病互助费支付的通知（岳市劳社200829号）；3、岳阳市本级城镇职工意外伤害医疗保险实施细则（岳市医险200829号）四、受理（适用）范围全区参保城镇职工和居民五、申报条件1、凡因年迈行动不便、因病（如高血压、低血压、骨质疏松、脑血管意外后遗症等）和确实不可预料原因导致的无第三方责任的意外伤害，住院医疗费用（不含门诊费用）属可支付范围;2、因工伤、生育、自残、自杀、他伤、犯罪、酗酒、吸毒、宠物致伤、交通医疗事故等原因造

32、成意外伤害发生的医疗费用不属支付范围。六、申报材料1、岳阳市基本医疗保险意外伤害住院审批表;2、门诊病历、辅助检查结果;3、入院记录;4、其它有关证明材料（如120出车记录，公安现场处置记录等）。七、办理程序和时限1、符合意外伤害政策在住院3个工作日内由伤者或家属填写情况自叙,单位盖章证明;2、医院医保科核实病情作出认定;3、医保中心审核股根据上述资料复审。八、监督检查1、每月根据医院上传数据对意外伤害住院病历进行抽查，进一步核实情况;2、对受伤情况有可疑的，进行现场审核。九、责任追究按照关于将意外伤害医疗费用纳入大病互助费支付的通知（岳市劳社200829号）和劳动保障监察条例的有关条款执行。

33、十、岗位风险1、参保人故意将不属于医保支付范围内的伤害提交申请;（）2、医疗机构不按实提供有关医疗文书;（）3、医保经办部门违规准入;（）4、意外伤害认定初审把关不严，资料申报不齐未及时纠正，造成工作出现失误。（）十一、风险防范措施1、加强对申请资料的审核把关。认真复核意外伤害认定的相关资料，如对医院意外伤害住院病历进行核查等，保证申请资料齐全、伤情清楚;2、现场审核。对受伤情况有可疑的，要安排两人以上到现场审核，调阅相关病历资料，查询受伤经过情况，询问患者受伤情况，及时排查疑点;3、对提供治疗的医疗机构进行政策宣传，防止有关医疗文书造假。十二、工作流程图伤者（本人、家属、单位）提出意外伤害医

34、保支付申请 风险 接诊医院出具有关医疗文书上，填写审批表中受伤原因及伤情病历，医保科盖章。异地受伤就诊时按要求复印有关医疗文书上，医院医保科或者病案科盖章并注明“复印有效”。风险 持审批表及有关医疗文书上，到医保中心申请认定。异地受伤按电话要求带有关医疗文书复印件到医保中心补录，认定。风险 认定符合政策，可进入医保支付范围。认定不符合医保支付的意外伤害情况，告知补充材料或申诉方式，退回申请。进入医保结算，经审批的意外伤害审批表随结算材料存档。定点医疗机构服务协议认定制度一、责任单位区医保中心审核股二、责任人分管主任负责制下，股长具体负责。三、权利行使依据1、岳阳市城镇职工基本医疗险实施办法（岳

35、政发201035号）；2、岳阳市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理考核办法（岳市劳201039号）。四、受理（适用）范围所有定点医疗机构。五、申报条件1、符合湖南省城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理实施办法第五条；2、符合湖南省城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理实施办法第七条。六、申报材料1、定点医疗机构资质书及开展业务情况；2、医保定点资格证书。七、办理程序和时限1、各定点医疗机构报送相关协议资料；2、区医保中心与医疗机构进行协议商谈和签订；3、协议签订时限为1个月时间。八、监督检查上级主管部门监督检查，防范问题的发生。九、责任追究按照岳阳市城镇职工基本医疗险实施办法（岳政发20103

36、5号）和岳阳市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理考核办法（岳市劳201039号）执行。十、岗位风险1、不符合资质的医疗机构进入协议结算；（）2、医疗协议相关指标背离医院实际运行状况。（）十一、风险防范措施1、对定点医院年度考核，符合条件的医院方可进入协议结算；2、对定点医疗机构运行做出完整的数据分析，充分掌握和了解医院运行状况。十二、工作流程图执行协议完毕后进行了年度分析，准备下一年度协议。办公室保存协议文本。有关股室按协议内容进行结算。由中心领导带队，组织相关人员与各定点医疗机构进行谈判并完成协议签定。根据集体意见制做协议的最终文本，关确定各类定点医疗机构主要参数指标的范围。区医保中心负责

37、，人员有关股室参加协议内容与指标参数的讨论（可重复多次）针对各定点医疗机构情况的数据分析，结算科制做协议讨论文本风险 风险 住院医疗费用审核制度一、责任单位区医保中心审核股、财务股二、责任人股长负责制下，分管岗位工作人员具体负责。三、权力行使依据岳阳市城镇职工基本医疗保险就医管理办法（岳市劳社200040号）四、受理（适用）范围已办理相关手续的正常参保的异地住院患者五、申报条件1、已办理转诊转院或异地安置手续、正常参保的异地住院；2、已报备、正常参保的异地急诊住院。六、申报材料转诊转院或异地安置的所需资料：转诊转院或异地安置表；报账人身份证和银行帐号复印件；住院发票原件；住院汇总明细清单；出院

38、诊断证明书；报账人医保手册。七、办理程序和时限1、患者或家属持报账所需资料到医保中心审核股受理岗位进行初审，分下列情况做出处理：资料齐全、符合报账要求的，收下资料并当场告知；资料不者齐，当面一次性告之所缺部分，允许补齐资料后重新申请受理；不能报销者，当面说明理由，并退回所有资料。2、初审符合的，受理岗位在15个工作日内按医保相关政策入网络进行审核、结算并制作基金拨付单，交股室负责人签字。3、稽核人员复审。4、报主任在每周四内审核签字。5、送财务股在3个工作日内进行拨付。八、监督检查1、医疗审核股应严格按相关政策受理报账资料，并将资料进行存档。2、审核人员及主任应对报账资料进行严格审查。3、财务

39、科、稽核股对报账审核结算情况进行监督。九、责任追究岳市劳社200040号岳阳市城镇职工基本医疗保险就医管理办法执行。十、岗位风险1、对报账资料是否真实、齐全，是否符合报账政策规定没有进行认真审核。（）2、业务不熟练，或没有入网络系统进行结算拨付。（）3、没有按程序办理，未交领导签字就送财务股拨付。（）十一、风险防范措施1、加强政策学习和培训，提升工作人员的业务素质和水平，落实岗位责任制。2、严格制度管理，所有数据进系统。3、建立监督岗位，做到一事多审。十二、工作流程图转诊转院、异地安置患者或家属持报账所需资料 审核股工作人员当面初审：1、是否符合报账要求；2、所带资料是否齐全、 风险 资料齐全、符合报账要求的，收下资料并开告知 资料不者齐，当面一次性告之所缺部分 不能报销者，当面说明理由，并退回所有资料 所缺资料补齐后开出回执单 风险 按医保相关政策入网络进行审核、结算并制作基金拨付单稽核股负责人复审主任审核签字风险 送财务股进行拨付业务档案整理归档生育医疗费用审核制度一、责任单位医保中心审核股。二、责任人股长负责制下，分管岗位工作人员具体负责。三、权力行使依据湖南省岳阳市城镇职工生育保险管理办法（岳政发200410号文件）四、受理（适用）范围参保人员生育保险支付范围：1、因实施计划生育手术放置（取出）宫内节育器、流产术、引产术、绝育术及绝育术后复通手术等发