护理部制度汇编(DOC 36页).doc

1、护理质量管理制度一、成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全面督导、检查。二、负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈。三、质量委员会成员定期召开会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施并反馈到全体护士。四、实行护理部、护士长二级质量管理，院质检小组每月抽查两次，护理部每月抽项查、每季全面查，并有记录。五、将质量检查结果及时反馈给当事人及护理部，护理部全面总结后，以护理质量改进回复书的形式反馈给相应科室。六、科室根据存在问题和反馈意见进行改进，并以质量改进回复书的形式汇报护理部，以达到持续改进的目的。七、护理工作质量检查结果作为科室进一步

2、质量改进的参考及护士长管理考核重点。分级护理制度一、 分级护理制度分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理，并根据患者的情况变化进行动态调整。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理特级护理1、 适应症 病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。 重症监护患者。 各种复杂或者大手术后的患者。 严重创伤或大面积烧伤的患者。 使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者。 实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者。 其他生命有危险，需要严密监护的生命体征的患者。2、 护理要求 严密观察患者病情变化，

3、监测生命体征。 根据医嘱，正确实施治疗，给药措施。 根据医嘱，准确测量出入量。 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。 保持患者的舒适的功能体位。 实施床旁交接班。一级护理1、 适应症 病情趋向稳定的重症患者。 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。 生活完全不能自理且病情不稳定的患者。 生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。2、 护理要求 每小时巡视患者，观察患者病情变化。 根据患者病情，测量生命体征。 根据医嘱，正确实施治疗，给药措施。 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实

4、施安全措施。 提供护理相关的健康指导二级护理1、 适应症 病情稳定，仍需卧床的患者。 生活部分自理的患者2、 护理要求 每二小时巡视患者，观察患者病情的变化。 根据患者病情，测量生命体征。 根据医嘱，正确实施治疗，给药措施。 根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。 提供护理相关的健康指导。三级护理1、 适应症 生活完全自理且病情稳定的患者。 生活完全自理且处于康复期的患者。2、 护理要求 每三小时巡视患者，观察患者病情变化。 根据患者病情，测量生命体征。 根据医嘱，正确实施治疗，经药措施。 提供护理相关的健康指导。值班、交接班制度1、 护士必须实行24小时连续的轮班制，严格执行医院规定的工

5、作时数与护士长派班。2、 值班人员必须坚守岗位，严守劳动纪律，做到“四轻”（说话轻、走路轻、操作轻、开关门窗轻）、“十不”（不擅自离岗外出；不违反护士仪表规范（不戴首饰、不留长指甲、不穿高跟响底鞋、长裙不超过工作服下摆）；不带私人用物入工作场所；不在工作场所内吃东西、闲聊；不做私事；不打瞌睡；不开手机；不与患者及探陪人员争吵；不接受患者馈赠；不得用工作之便谋私利）。3、 按时交接班，提前做好接班前的准备工作，在交接未清楚之前，交班者不得离开岗位。4、 掌握病区动态及患者的病情与心理状态，保证各项治疗护理工作准确、及时执行。5、 严格实行“十不交接”：衣着穿戴不整不交接；危重患者抢救时不交接；患

6、者出、入院或转科、死亡未处理好不交接；皮试结果未观察未记录不交接；医嘱未处理完不交接；床边处置未做好不交接；物品、麻醉药物数目不清时不交接；清洁卫生未做好不交接；为下一班工作准备未做好不交接；护理记录未完成不交接。6、 对患者实行逐个床头交接，如发现病情、治疗交待不清和患者不在病区时须立即查问。接班时发现的问题由交班者负责，接班后发现的问题由接班者负责。7、 交班的内容： 病室动态。 患者的一般情况、医嘱执行情况、重症患者护理记录、各种检查标本采集、各项处置完成情况以及尚待继续完成的各项工作。 查看重症和生活不能自理患者的基础护理完成情况，检查皮肤情况，各种管道的护理，手术后患者病情及伤口情况

7、等。 常规备用的贵重、毒、麻、限、剧毒药物的数量、保存及使用，抢救仪器物品的备用状况。 环境的整洁与安全，各项物品的处置情况。8、 交接班形式 集体早交班（医护集中、分开、集中与分开交替等形式酌情选用）、床头交班、口头交班、书面交班。集体早交班一般限在15-30分钟完成。查对制度1、 医嘱应做到班班查对，每日总对。查对内容包括医嘱单、执行卡、各种标识（饮食、护理级别、过敏、隔离等）等。设有医嘱总查对登记本并签名。2、 各项医嘱处理后，应查对并签名。3、 执行医嘱须严格执行“三查八对”。三查：备药后查，服药、注射、处置前查，服药、注射、处置后查。八对：床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有

8、效期。4、 药物准备后，应有第2人核对，确认准确无误后，方可执行。5、 清点和使用药品时，要检查药品标签、批号和失效期，检查瓶盖及药瓶有无松动与裂缝，安瓿有无裂痕，药液有无变色与沉淀，任何一项不符合要求，均不得使用。6、 麻醉药使用后要保留安瓿备查，并在麻醉药使用登记本上登记并签全名。7、 输血前要经两人查对（查对品种、采血日期、血量、血液有无凝血或溶血现象，血袋有无泄漏、供血者与受血者的姓名与血型、交叉配血结果等），并在医嘱单、输血单上两人签名。输血过程中注意观察有无输血反应，血液输完后保留血袋24小时备查。8、 使用无菌物品和一次性无菌用物时，要检查包装是否严密、灭菌日期、有效日期、灭菌效

9、果指示标记是否达到要求等；包内物品是否干燥、清洁，有无异物等。执行医嘱制度1、 医生开出医嘱后，护士按有关规定处理医嘱；医嘱必须有医生签名方可执行；如发现医嘱有可疑之处，应及时向医生提出，不得盲目执行。2、 严格执行查对制度，确认医嘱准确无误后，方可执行。3、 严格按医嘱准确执行，不得擅自更改医嘱；严格遵守操作规程，防止缺陷发生。4、 执行医嘱后，执行者须签执行时间和姓名。5、 一般情况下，医生不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应复诵一遍核实后，方可执行。抢救结束后，护士应督促医生即刻据实补记医嘱。6、 因故未能按时执行医嘱时，应设法补上；因故不能执行医嘱时，应及时报告医

10、生处理。7、 密切观察治疗效果和不良反应，发现异常情况，及时报告医生处理，并做好记录。护理事故（缺陷）管理制度1、 各科室制定防范、处理护理事故（缺陷）的预案，预防护理事故（缺陷）的发生，减轻护理事故（缺陷）的损害。2、 护理人员在护理活动中发生或发现护理事故（缺陷）、可能引起护理事故（缺陷）的护理过失行为、或者发生护理事故争议的，应当及时向所在科室负责人及护士长报告，科室负责人及护士长应当及时向医务科（或质控科）及护理部报告，医务科（或质控科）及护理部接到报告后应当立即进行调查、核实，将有关情况如实向本医院负责人报告。3、 发生或者发现护理过失行为，医护人员应当立即采取有效措施，避免或者减轻

11、过失行为对患者身体健康的损害和防止损害扩大。4、 发生医疗护理事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病例资料可以是复印件，由医务科（或质控科）保管。5、 疑似输血、输液、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存，封存的现场实物由医务科（或质控科）保管。疑似输血引起的不良后果，需要对血液进行封存保留的，应当通知该血液的采供血机构派员到场。6、 各科室设有护理缺陷及纠纷登记本，由当事人登记事实经过、原因及后果，重大缺陷应及时向有关部门汇报，并于1-3日内向护理部提交书面材料。7、 根据发

12、生缺陷的性质和情节，护士长要于重大缺陷发生后1-2日内、一般缺陷发生后7日内，组织全科人员进行分析讨论，肯定性质，查出原因，提出处理意见及防范措施，并及时向护理部汇报。8、 科室每月组织护理缺陷分析讨论会，并向护理部提交护理缺陷报表。9、 凡实习进修人员发生的护理缺陷或指使陪人、陪护工、卫生员进行其职责范围以外的技术操作而发生的护理缺陷，均由带教人或指使人承担责任。10、发生护理缺陷的部门或个人，如不按规定报告，有意隐瞒或避重就轻，事后经领导及他人发现与查证的，须按情节轻重加重处分。11、为了弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见，讨论时吸收本人参加，允许发表意见，做出处理决定后，护理部主任及护

13、士长要做好思想工作，以达到教育的目的。12、护理部应成立护理事故（缺陷）鉴定小组，对全院护理事故（缺陷）进行鉴定，并定期组织护士长分析护理事故（缺陷）发生的原因与提出预防对策。抢救制度1、 各病区必须设有抢救室。2、 抢救室由护士长统一管理，一般抢救工作由当班医生和护士负责，重大抢救由科主任、护士长组织安排人员制定抢救方案，及时组织抢救。3、 抢救室必须备有齐全完好的抢救器材、仪器、中西药品等，各类物品做到四定（定品种数量、定位放置、定人管理、定期维修），三及时（及时检查、及时消毒灭菌、及时补充）。4、 各类抢救仪器设备，功能良好，处于备用状态，抢救用物配套完整，急救车内物品放置有序，药品编号

14、清楚，账物相符。5、 抢救人员必须熟练掌握抢救知识和急救药品、器材的使用。6、 参加抢救的人员必须明确分工、密切合作、听从指挥，严格执行操作规程和规章制度。在医生未来之前，护理人员可根据病情采取急救措施如给氧、吸痰、徒手心肺复苏等。7、 严密观察病情，认真执行医嘱，严格执行“三查七对”制度，口头医嘱要复述核实后才能执行，抢救结束后要即刻督促医生补开医嘱。所有药品的空安瓿须经两人核对后方可丢弃。8、 在紧急情况下，应就地抢救患者，待病情稳定后方可搬动，抢救期间，应有专人守护。详细做好抢救记录，对病情变化、抢救经过、用药情况、护理措施及效果均要真实客观记录。9、 及时与患者家属及单位取得联系。患者

15、离开抢救室后，做好终未消毒处理，急救用物及药品及时补充，详细记录。消毒隔离制度1、 在院长领导下，成立医院感染管理委员会，各科室设有院感管理小组；有医院内感染监测控制制度，定期分析与考评，发生院内感染时，及时寻找原因，有处理措施。2、 医院各级人员应接受消毒隔离知识培训，严格执行消毒技术规范。3、 各科室内环境布局符合人、物流向的卫生学要求，传染科应独处一区，与其他科室保持一定距离，传染科、小儿科应有单独的出人通道。4、 建立严格的清洁卫生及消毒灭菌制度，所有清洁工具，严格分区使用、清洗、悬挂，灭菌物品应达到无菌要求才能使用。5、 手术室、分娩室、新生儿室、监护室、治疗室、注射室、抢救室、换药

16、室、传染病区、供应室、烧伤病区及其他高危区要有严格的清洁消毒措施，各种检测结果符合环境卫生学监测标准。6、 各项操作时严格遵守无菌操作原则和隔离原则。注射时做到一人一针一管，静脉注射时还要求一人一压脉带一物垫。患者生活用物固定使用，定时消毒，护理时做到一床一巾湿式刷床，床单位以一床一抹布进行清洁，抹布经消毒液浸泡后方可再用。患者离院，所有用物及床单位做好终末料理及消毒。7、 各科室有流水洗手及手消毒的设备，严格洗手制度，擦手毛巾一人一块，用后消毒。8、 凡直接接触血液和其他感染性体液的操作，均要带手套，必要时戴防护眼镜。9、 加强对工作服及帽子口罩的管理，勤洗勤换，保持清洁，工作人员进入工作区

17、要穿戴好工作衣帽及工作鞋，衣着整齐规范，不得将工作服穿至餐厅等公共场所。工作服与私人物品分开挂放，口罩不用时叠好于专用的口袋里。10、 诊疗用物要定时消毒，各种消毒液保证有效浓度，定时监测，有记录。11、 接触患者的物品均要按消毒一清洗一消毒或灭菌的程序处理。传染病患者的被服应有明显标志，封闭外送，分别处理。病区内各类污物均以有盖容器盛装，经专门的通道动出，污物桶、垃圾桶、痰盂等应及时倾倒，定期消毒。12、 一次性使用医疗用品用后要进行分类存放、分类消毒处理，有记录。13、 保证患者饮食卫生，食物、餐具不共用，餐具及时清洗消毒。14、 严格执行探视陪伴制度，控制探视陪伴人数，并利用多种形式向患

18、者及探陪人员进行消毒隔离知识的宣传与教育。护理安全管理制度一、安全管理制度1、认真落实各级护理人员的岗位责任制，工作明确分工，团结协作，结合各科情况，制定切实可行的防范措施。2、科室设安全员，每周进行安全检查。护士长每月组织科内人员进行安全护理分析，发现事故隐患及时处理。3、严格执行交接班制度、差错事故登记报告制度与分级护理制度，按时巡视病房，认真观察病情变化。4、严格执行查对制度和无菌技术操作规程，做好消毒隔离工作，预防院内交叉感染。5、每天进行安全评估，做好标识。对危重、手术、老年及小儿患者应加强护理，必要时加床档、约束带，以防坠床，定时翻身，预防褥疮的发生。6、剧、毒、麻、贵重药品专人保

19、管，加锁，账物相符。7、抢救器材做到四定(定物品种类、定位放置、定量保存、定人管理)三及时(及时检查、及时维修、及时补充)，抢救器械做好应急准备，一般不准外借。 8、抢救器材及用物保持性能良好，按时清点交接，严防损坏和遗失。9、做好安全防盗及消防工作，定期检查消防器材，保持备用状态。10、对科室水、电、气加强管理，保证不漏水、漏电、漏气；如有损坏及时维修。11、内服药和外用药标签清楚，分别放置，以免误用。住院病历管理制度住院病历包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗同意书）、手术同意书、麻醉记录单（含抢救记录）、病程记录（含抢救记录）、疑

20、难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。1、在患者住院期间，住院病历由所在病室负责集中、按床号放置于病历柜统一保管。2、病室应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。3、严格病历管理，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。4、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员以外，其他任何人不得擅自查阅患者病历。因科研、教学需要查阅病历时，需经医疗机构医疗服务质量监控部门同意后查阅，阅后应当立即归还，不得擅自携出病室，不得泄露患者隐私。5、当患者、患者亲属、公安部门、保险部门申请复印或复制有关病历资料时，凭有

21、效证件经医疗服务质量监控部门同意，出具同意证明后，方可指定专人将需要复印或复制的病历资料送达指定地点，并在申请人在场的情况下复印或复制。任何人不能私自复印病历。6、提供复印的病历资料仅限于客观病历资料：（1）住院时入院记录；（2）三测单；（3）医嘱单；（4）化验单（检验报告）；（5）医学影像检查资料；（6）特殊检查（治疗）同意书；（7）手术同意书；（8）手术及麻醉记录单；（9）病理报告；（10）护理记录及出院记录。7、当发生医疗事故争议时，医疗机构医疗服务质量监控部门或专（兼）职人员应当在患者或其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等病

22、历资料原件或复印件，并交医疗机构医疗服务质量监控部门保管。8、住院病历因医疗活动（特殊检查或治疗、转科、手术等）或复印、复制等需要带离病室时，应当由病室指定专门人员携带和保管。9、住院病历在患者出院、死亡后应按出院病历排列顺序整理，由医疗机构设置的专门部门或者专（兼）职人员负责集中、统一保存与管理。饮食管理制度1.患者的饮食种类由医生根据病情决定。医生开写或更改饮食医嘱后，护士应及时通知营养室，做好记录。患者床头卡上挂有饮食标记。2.开饭前停止一般治疗，室内要求清洁、整齐，空气清新，避免影响食欲的一切不良刺激，协助卧床患者洗手，安放床上餐桌。3.开餐时禁止打扫室内卫生，配餐员应穿开餐服，参加开

23、餐的工作人员必须衣帽整洁，洗净双手，戴好口罩，按医嘱分发膳食，准确及时并送到床头。4.注意食品保温，及时准确地将饭菜送到患者床旁，保证患者吃到热饭菜。5. 观察患者进食情况，必要时协助患者进食，注意饮食习惯。对食欲不佳的患者适当鼓励进食，必要时增加进食次数，以补充营养。6. 每餐核对避免差错，特别对食用治疗膳食的患者，要讲清目的，取得患者合作。7. 餐具用餐后及时洗涤消毒，保持清洁干燥、专柜存放，固定到人。传染病患者餐具用后要分开消毒一清洗一消毒。8.做好患者饮食指导，注意食物与药物性味一致，无配伍禁忌，鼓励一般患者进食营养丰富，易于消化少刺激的食物。对禁食者须向本人及家属说明禁食目的、意义和

24、注意事项，饮食牌上和床头牌均应有明显标记。9. 经常征求患者意见，及时向营养部门反馈。探视、陪住人员管理制度 1、按规定时间探视病员，每次不超过规定人娄，学龄前儿童不得带入病房，传染病患者一般不予探视和陪伴。2、探视危重患者可持病危通知单随时探视，病情不宜探视者及监护病区、婴儿室、新生儿病区、隔离病区谢绝探视。3、探陪人员必须遵守院规，听从医务人员的指导，不得擅自翻阅病历和其他医疗记录，不得私自将病员带出院外，不要谈论有碍病员健康和治疗的问题，不坐卧病床，不在病区内吸烟、喧哗、随地吐痰、乱抛果皮纸屑，自觉保持病区整洁和安静。4、爱护公物，节约水电，损坏公物按规定赔偿。药品、物品、器械管理制度一

25、、一般管理制度(1)护士长全面负责管理（有条件者可设总护士负责领取、保管及报损等管理工作）。各类物品应有固定基数，指定专人分类保管，建立账目每月清点，做到账物相符。(2)根据科室工作需要，有计划添置物品，固定资产及重要仪器设备应事先做好计划报有关部门审批。(3)物品一般不外借，特殊情况下应办理借物登记手续，经护士长同意后方可借出；并按时归还。(4)工作人员应掌握各类物品的性能与使用方法，正确使用，适时维修，防止损坏。(5)凡因工作不负责任或违反操作规程而损坏的物品者应根据医院赔偿制度进行处理。(6)护士长调动时必须办好移交手续，交接双方共同清点并签名。二、药品管理制度1、护理单无药品由专人管理

26、，根据需要配备一定基数，工作人员不得擅自挪作私用。2、根据药品种类与性质分别放置并按保管原则保存，标签规范完整、清晰，药瓶编号定位放置。病区小药柜须有专人管理，每日检查，定时适量领取，防止积压，保证供用。3、定时清点，并检查药品质量，如发现有沉淀、变色、过期等现象或标签不清者，不得使用。所有药品均需放在原装盒或原装瓶内保存。并有生产批号和失效日期。4、毒、麻、限、剧药，应设专柜（屉）存放并加锁，按需要固定基数，班班交接，麻醉药品有使用登记本，用后登记并保留其空安瓿备查及领药。5、急救药品置急救车或专门药柜内，按医院统一编号排序，保证基数，并做好品种、数量、位置、管理人员四固定。6、患者的贵重专

27、用药品，应注明床号、姓名、单独存放。7、病区小药柜随时接受药房的检查与指导。三、器材管理制度1、专人管理，定期检查，及时维修，保持性能良好。常用器材每班要交接。2、使用医疗器械必须熟悉性能与保养方法，严格遵守操作规程，用后及时处理、消毒、灭菌后归还原处。3、急救设备、贵重及精密仪器应有专人保管，并建立使用卡及保养档案，使之处于良好备用状态，每次使用后由使用者记录签名。4、金属类器材如各种治疗车、升高床、担架推车、轮椅等每次用后消毒处理，定时清洁擦油防止锈蚀，保持其关节及车轮运转灵活。四、被服管理制度1、根据病区床位数按规定确定被服基数，每月清点1次，发现账物不符应查明原因。2、患者入院时，按需

28、要配给被服，并向患者介绍有关被服的使用规定，以取得合作，出院时当面点清收回。3、更换下的脏被服放于指定地点，按规定时间（或每日）送洗，并与洗衣房当面点清，以脏换净。4、破损的被服由缝纫室及时缝补，不能再使用者，由洗衣房（或病区）报废，以废换新，领取补充。5、有条件的医院设立中心被服库，统一管理，按需要送至病区。病危患者上报制度1、 医嘱开具病危医嘱时，各护理单元应填写危重病人上报表，及时上报护理部。2、 护理部接到上报表后，应立即深入该科室全面了解患者病情指导落实抢救措施。必要时组织全院性护理会诊。3、 危重患者住院期间，护理部应再次下科室督查病危患者护理措施落实情况，检查科室危重患者的护理质

29、量。4、 各科室危重患者统计表应在每个月的月底上报护理部。护理会诊制度一、对于本科室不能解决的护理问题，需其他科或多科进行护理会诊的患者，请先向护士长/护理部提出申请。二、由护士长/护理部组织有关护理人员进行护理会诊。三、护理会诊地点常规为申请科室。四、护理会诊意见由申请科室做好详细记录。五、参加护理会诊的人员由专科护士或由主管护师职称以上人员组成。护理会诊制度、新技术准入制度一、新技术应按各级卫生行政部门有关规定办理相关手续后方可实施。 二、由科室提出书面申请，填写开展新业务、新技术申请表，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任和护士长审阅并签字同意后报护理部。 三、由护理

30、部组织相关专业人员进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。 四、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。 五、新业务、新技术实施过程中由护理部负责组织专业人员进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相 应控制和监测人员完成。 六、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向护理部提交总结报告，护理部召开相关人员会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。 七、科室主任与护士长应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况

31、，积极妥善处理，做好记录。护理不良事件报告制度1在护理活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。2各护理单元有防范处理不良事件的预案，预防其发生。3各护理单元应建立不良事件登记本，及时据实登记。4发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救和抢救措施，尽量减少或消除不良后果。5发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。6发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、科护士长、区护士长和科领导。由病区护士长当日报科护士长，科护士长报护理部，并交书面

32、报表。7各科室认真填写“护理不良事件报告单”，由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果，以及本人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见及方案。护士长将讨论结果和改进意见和方案呈交科护士长，科护士长要对科室意见或方案提出建设性意见，并在一周内连报表送护理部。不论是院外带入压疮或院内发生压疮，一旦发现，均需填写“压疮报告单”。8对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会对事件进行讨论，提交处理意见；造成不良影响时，应做好有关善后工作。9发

33、生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应做认真的分析，确定根本原因，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定时对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施。10发生不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度给予处理。11护理事故的管理参照医疗事故处理条例执行。护理投诉管理制度1、凡医疗护理工作中，因服务态度、服务质量等引起病人或家属不满并以口头及书面的方式的护理投诉，要认真接待，倾听投诉者意见，耐心解释，避免激化和引发新的冲突。2、护理部要建立投诉记录本，认真记录投诉事件的发生原因，分析、整改及处理。3

34、、投诉一经核实后，护理部应根据事件的情节严重程度予以及时处理。室给予表扬及一定的奖励4、护理部每月在护士会上总结。分析并制定相应措施，对全年无护理投诉的科室和个人给予表扬。安全用药管理制度一、 药品分类管理1.基数药 设有专用清点交接班本，每日清点有签名。患者用后第二天及时补充。2.贵重药 领取药品依据医生的医嘱及处方，取回的各种药物要有数目登记，医嘱药物当天用当天领。3.抢救药 设有专用清点本，每班清点有签名。患者抢救及时记录用药情况，以免遗漏，抢救结束及时请领备用。4.毒麻药 设有专用清点本，每班交接并有两人签名，遵医嘱给患者使用，用后有登记，并保留安瓿。执行护士执行医生处方及空安瓿到药房

35、领取。药柜上锁。二、 治疗及给药1.遵医嘱及时准确用药。2.用药时严格执行“三查八对”，准确掌握给药剂量、浓度、用法和时间。必要时患者或家属参与确认并签字。3.口服药做到看服到口，及时收回空药杯。4.注射及静脉药物须两人核对；用药应在药瓶上注明患者姓名、床号、药物名称和剂量，注明加药者姓名和时间，由另外一名护士核对并签名后方可应用于患者。5.用药后观察药效和不良反应。如有过敏、中毒等反应，立即停用，并报告医生，必要时做好记录、封存及检查等。6.做好用药知识的健康教育。患者应知道使用的药物名称、作用及注意事项，掌握正确的用药方法。 护理查房制度一、行政查房内容：1、查护理质量，尤其是重危病人的护

36、理质量。2、查服务态度、规章制度的执行情况。3、查岗位职责落实情况。4、查护理记录。5、查护理操作。6、查病房管理。7、查护理安全隐患。要求：1、护理部查房：由护理部主持，科护士长（或护士长）参加，每月一次以上，有重点检查内容。2、科护士长查房：由科护士长主持，各病区护士长参加，每月一次，有重点地检查本科各护理单元的工作。3、病区护士长查房：有计划地安排检查内容，每周一次。4、做好查房记录。二、业务查房内容：1、分析讨论重危病人、典型、疑难、死亡病例的护理。2、查基础护理、专科护理落实情况。3、结合病例学习国内外护理新动态、新业务、新技术。要求：1、护理部组织每季全院业务查房一次。2、科护士长

37、或病区护士长组织业务查房，一年10次。3、科、病区护士长参加医生查房每月1-2次。4、查房前预先告知有关人员查房的内容、目的，做好查房记录，保存资料。三、教学查房内容：1、分析典型病例，指导护生运用护理程序。2、检查教学计划、教学目标落实情况。3、指导或示范护理技术操作。要求：1、负责教学的护理部主任应参与护理教学查房。2、带教老师应负责组织教学查房，每一轮学生至少一次。3、护士长安排护生每月参加护理查房一次。四、夜查房内容：1、掌握全院重危、抢救病人的概况，帮助解决夜间护理工作中的疑难问题。2、认真检查各岗位责任制落实情况及各科室的护理工作。要求：1、由全院护士长轮流参加夜间值班，500张床

38、位以上每天查，500张床位以下一周查两次，200张床位以下一周查一次。2、帮助解决疑难问题，遇到特殊情况作出应急处理。3、查房中发现问题逐条记录，次日查房者向护理部主任口头汇报并提交值班记录。患者入院、出院、转科制度一、入院1、住院患者持门诊病志，由导诊人员陪同办理住院手续，并送入病房，急诊患者由医护人员送入病房。2、病房办公室护士热情接待患者，安排床位，通知主管医生，责任护士向患者及家属介绍医院环境、规章制度及探视陪护有关内容。3、住院患者遵守病房作息时间，未经医生允许不得私自外出，否则按自动出院处理，外出期间如发生病情变化或其他意外一律由患者负责。4、新入院患者24小时内完成卫生处置和护理

39、记录单的书写。二、出院1、护士提前告知患者出院时间，做好出院准备。2、医生开出院医嘱后，值班护士根据医嘱注销一切治疗卡，结清帐目，整理病历。3、患者及家属办理结帐手续。4、责任护士为患者做好出院健康指导。5、出院前征求患者意见或建议。6、患者离开病房时，护士要热情送出病房。7、做好终末消毒。三、转科1、病人需转治疗时，由经治医师填写会诊单，值班护士按时送至会诊科室，当会诊科室同意转科时，方可办理转科手续，同时报住院。2、转出科医师下达转科医嘱，书写转科记录，值班护士按规定要求整理病历，注销各种治疗、护理，取下一览表登记卡、床卡、携带病历、X线片等病案至病人转入科室，与值班护士交待病情及治疗情况

40、，重病人当面交清病情，检查各管道是否畅通，皮肤有无压伤，及时通知有关医师接诊。3、转入科医师按新入院病人检诊规定书写转入记录。值班护士向病人详细介绍病区环境和住院规则，遵医嘱执行各项护理。健康教育制度健康教育是一项科技普及工作。通过健康教育，使广大群众增加卫生知识，有利于防病和治病。各病房、科室及门诊应定期以各种形式向患者及家属进行健康教育，并使之形成制度，认真落实，健康教育的方法有以下几种：一、个别指导。内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生、常风病、多发病、季节性传染病的防治知识，简单的急救知识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等。可在护理患者时，结合病情，家庭情况和生活条件作具

41、体指导。二、集体讲解。门诊利用患者候诊时间，病房则根据工作情况与患者作息制度选定时间进行集体讲解，还可结合示范，配合幻灯、模型等，以加深印象。三、文字宣传。利用黑板报、宣传栏编写短文、图画或诗词等，标题要醒目，内容要通俗。四、卫生展览。如图片或实物展览，内容定期更换。五、卫生广播、录像。利用患者候诊及住院患者活动时间进行宣教。皮肤压伤登记报告制度一、发现患者出现皮肤压伤，无论是院内发生还是院外带来的，均要及时登记上报。二、24小时内通知护理部，由质控人员到科室核查，当日护士交班报告要有记录。三、填写皮肤压伤观察表1、在“压伤来源”栏中，注明发生科室。2、在“转归”栏中，填写出院、转科、或死亡情

42、况，如果转科要填写科室名称；在“预后”栏中，认真填写皮肤状况。3、根据皮肤压伤危险性评分表及分期，按要求填写。四、积极采取处理措施，密切观察皮肤变化并及时准确记录。五、患者转科时，将观察表随病历一同交至所转科室继续填写。六、患者出院或死亡后，将此表及时上交护理部。皮肤压伤评估标准一、褥疮分期期：受压处皮肤发红。期：受压的皮肤变成紫红色，并有水泡形成，发红范围扩大。期：表皮水泡破裂，真皮层外露。期：伤口产生溃疡，并深及皮下组织、肌肉、骨骼及其他组织，坏死组织成黑色。二、院外皮肤压伤病人入院或转科时发现皮肤有问题，经护士及护士长确认上报填写申请表，并将治疗护理结果通知质控组确认后给予加分，具体如下

43、：期：褥疮痊愈月质量总分加分期：褥疮痊愈月质量总分加分期：褥疮痊愈月质量总分加分期：褥疮痊愈月质量总分加分未愈或治疗护理1周内出院或死亡不加分。三、院内不可避免皮肤压伤严重低蛋白症、全身高度水肿、癌症晚期恶液质等患者，入院时未发生褥疮，但有发生褥疮的危险，护士长要及时上报护理部及质控组确认。通过采取有效预防措施未发生皮肤压力伤，根据护理时间长短给予加分：月质量总分加1分。四、院内皮肤压伤入院后病人出现皮肤问题未及时报告质控组确认，未采取积极有效的护理措施，被质控组检查发现，视情节轻重给予减分及处理：期：褥疮月质量总分减分期：褥疮月质量总分减分期：褥疮月质量总分减分期：褥疮月质量总分减分难免褥疮

44、登记汇报制度难免褥疮定义：以强迫体位，如：重要脏器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等）、偏瘫、高位截瘫、骨盆骨折、生命体征不稳定等病情需要严格限制翻身为基本条件，并存高龄（70岁）、白蛋白小于30g/L、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁等5项中的一项或几项可申报难免褥疮。一、凡发生阶难免褥疮，无论是院内还是院外带来的，均要登记并上报护理部。二、24小时内通知护理部，由质控人员到科室核查。三、填写难免褥疮观察表，在“转归”栏中，要填写出院、转科或死亡情况，如果转科要填写科名。在“预后栏”中，要填写清楚皮肤状况。四、积极采取措施，密切观察皮肤变化，并及时、准确记录。五、当患者转科时，请将观察表转

45、交所转科室继续填写。六、当患者出院或死亡后，将此表及时交回护理部备案。七、如隐瞒不报，一经发现与科室月质控成绩挂钩，按院内发生褥疮处理。八、护士长应于褥疮发生后实地查看病人，检查责任护士褥疮监控措施是否落实。护理记录记载是否客观，监控措施是否得当，并给予相关指导。在职护士继续教育制度一、继续教育内容1、复习巩固护理基本理论、基本知识、基本技能。2、专科的医学和护理学知识、技能。3、护理专业理论及临床教学、护理管理、护理科研等综合内容。4、专业英语及公共英语。二、继续教育的途径1、病房有计划地组织讲课、查房和考核。2、科内组织讲座和查房等。3、院内外各种专业或相关专业的讲座、会议交流、学习班、研

46、讨班等。三、继续教育安排1、试用期护士的继续教育（1）目标：具有良好的护士形象和行为，能独立完成临床护理中小组护士的工作。（2）重点：巩固专业思想，严格素质要求，加强护士素质培养。与临床实践相结合抓好“三基”训练。明确临床护理工作程序及责任护士工作职责。学习专科护理理论和技能。学习为患者做健康教育并实施整体护理。（3）具体要求到医院报到时，接受护理部组织的入院教育和护士行为规范训练。护士长结合每一位护士的情况，制定1年具体培训计划。, 以小组护士工作为主, ，适当安排治疗工作，熟练掌握基础护理的知识和技能。参加病房内、科内、院内的业务学习。护士长每月考核和抽查护士素质、护理知识和技能。每季度考核各项基础护理操作，考试成绩均在85分以上者方能参加转正定级。2、护士阶段的继续教育目标：能按要求独立完成科室各项护理工作，特别是专科护理的知识，逐渐达到护师水平。毕业23年的护士：（1）重点在熟练掌握基础知识和技能的基础上，进一步学习和熟练专科知识和技能（包括专科疾病知识、疾病护理要点、专科仪器使用、用药注意事项及常见不良反应等）。学习整体护理有关的理论和方法。学习专业外语。学习健康教育的原则和方法，充实教育内容，提高教育能力。（2）具体安排：工作以临床小组主，适当安排治疗工作，熟练掌握各岗位工作程序和工作职责。