《手术安全核查制度》和《手术风险评估制度》.docx

1、手术安全核查制度一、手术安全核查是由具有执业资格的手术医师（术者）、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方） ，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。四、手术安全核查由术者主持，三方共同执行核查。手术安全核查结果由巡回护士统一记录，逐项填写于手术安全核查表。五、实施手术安全核查的内容及流程。（一）麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、住院号） 、手术及麻醉方式、手术部位与标识、知情同意情况、麻醉安全

2、检查、皮肤是否完整、 术野皮肤准备、 静脉通道建立情况、 患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向术- 1 -者和麻醉医师报告。（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄） 、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性和各种管路（动静脉通路、 引流管等） 通畅情况， 确认患者去向等内容。（四）三方确认后分别在手术安全核查表上签名。六、手术安全核查必须按

3、照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由巡回护士与医嘱下达者共同核查。八、住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。十一、附表：濮阳惠民医院手术安全核查表- 2 -手术安全核查表科 别：患者姓名：性别：年龄：住院号：麻醉方式：手术方式：术 者：手术日期：

4、麻醉实施前手术开始前患者离开手术室前患者姓名、性别、年龄正确：患者姓名、性别、年龄正确：患者姓名、性别、年龄正确：是否是否是否手术方式确认：是否手术方式确认：是 否 实际手术方式确认：手术部位与标识正确：手术部位与标识确认：是否是否是否手术用药、输血的核查手术知情同意：是否是否麻醉知情同意：是否手术、麻醉风险预警：手术用物清点正确：麻醉方式确认：是否手术医师陈述：是否麻醉设备安全检查完成：预计手术时间 手术标本确认：是否预计失血量 是否皮肤是否完整：是否手术关注点 皮肤是否完整：术野皮肤准备正确：其它 是否是否麻醉医师陈述：各种管路：静脉通道建立完成：麻醉关注点 中心静脉通路 是否其它 动脉通

5、路 患者是否有过敏史：手术护士陈述：气管插管 伤口引流 是否物品灭菌合格 胃管 抗菌药物皮试结果：仪器设备 尿管 有无术前术中特殊用药情况 其他术前备血：有无其它 患者去向：假体 / 体内植入物 / 影像学是否需要相关影像资料：恢复室 资料是否病房 ICU 病房 急诊 其他：其他：离院 其他：手术医师签名：麻醉医师签名：手术室护士签名：- 3 -手术安全核查表填表说明1. 本表格在患者进入手术室按程序进行核查后方可填写。2. 手术安全查核在术者的主持下进行，术者、麻醉医师、手术室护士按下述步骤共同实施“三步安全核查” ，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。第一步：麻醉实施前：

6、三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、住院号） 、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄） 、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向术者和麻醉医师报告。- 4 -第三步：患者离开手术室前： 三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄） 、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流

7、管，确认患者去向等内容。3. 手术安全查核结果由手术室护士统一记录。附件 2手术风险评估制度为提升医疗环节质量，进一步加强手术安全管理，使手术风险得到科学客观的评估，制定本制度。一、每名手术患者都应进行手术风险评估。二、术者、麻醉医师对患者进行手术风险评估时应严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。三、术者、麻醉医师、巡回护士应按照手术风险评估表的内容对患者进行逐项评估，三方确认后分别在表格上签名。手术风险评估分级2 级时，须组织科内甚至院内会诊，并进行二次评估。如评估结论仍为手术治疗，须由手术科室向医务科申报重大高危手术。四、患者经过评估，如属本院

8、不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，做好必要的知情告知，并协商下一步处理意见。- 5 -五、手术风险评估表填写说明1. 本表格由术者、麻醉医师在术前一天完成评估（急诊手术在术前完成评估即可） ，巡回护士在准备切开皮肤前参与核对。2. 准备切开皮肤前，术者、麻醉医师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、 手术名称、 麻醉分级等内容，并正确记录。3. “手术切口清洁程度” 、“手术类别” 、“手术持续时间”等内容由术者勾选相应分值， “手术风险评估”栏内各项分值由术者填写并计算 NNIS 分级。其中，手术持续时间为预计时间，应在术前一天完成预

9、评估（急诊手术除外）。4. “麻醉分级（ ASA分级）”由麻醉医师勾选相应分值。5. “随访”视切口愈合与感染情况在患者出院前由主管医师勾选。6. 如属急诊手术，由术者在术前勾选。六、本表格由患者所在科室在电子病历系统中打印，归入病历中保管。七、附件： 1.手术风险分级标准（NNIS）简介- 6 -手术风险分级标准（NNIS）简介在国际医疗质量指标体系中是按照美国“医院感染监测手册” 中的“手术风险分级标准 （NNIS）”将手术分为四级， 即 NNIS0级、NNIS1级、NNIS2级和 NNIS3级，然后分别对各级手术的手术切口感染率进行比较，从而提高了该指标在进行比较时的准确性和可比性。1.

10、 手术风险标准依据， 是根据 1. 手术切口清洁程度， 2. 麻醉分级， 3. 手术持续时间这三个关键变量进行计算的。定义如下：（ 1）手术切口清洁程度手术风险分级标准中将手术切口按照其清洁程度分为四类：I 类手术切口（清洁手术） ：手术野无污染；手术切口无炎症；患者没有进行气道、食道和 / 或尿道插管；患者没有意识障碍II 类手术切口 （相对清洁手术）：上、下呼吸道， 上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；患者进行气道、食道和/ 或尿道插管；患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。III 类手术切口（清洁 - 污染手术）：开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的切口；手术中

11、需采取消毒措施（心内按摩除外）的切口。IV 类手术切口（污染手术） ：严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管。（2）麻醉分级 (ASA分级 )手术风险分级标准中根据患者的临床症状将麻醉分为六级(ASA- 7 -分级)。P1：正常的患者； P2：患者有轻微的临床症状； P3：患者有明显的系统临床症状； P4：患者有明显的系统临床症状， 且危及生命； P5：如果不手术患者将不能存活；P6：脑死亡的患者（ 3）手术持续时间手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为“手术在标准时间内完成组” ；“手术超过标准时间完成组”2. 手术风险分级的计算手术风险分为四级。 具体计算方法

12、是将手术切口清洁程度、 麻醉分级和手术持续时间的分值相加， 总分 0 分为 NNIS-0 级，1 分为 NNIS-1 级、 2 分为 NNIS -2 级， 3 分为 NNIS-3 级表 1：分值分配分值手术切口麻醉分级手术持续时间0 分I 类切口、 II 类切口P1、 P2未超出 3 小时1 分III 类切口、IV 类切口P3、P4、P5超出 3 小时时表 2：手术风险分级计算举例项 目病人甲病人乙病人丙类型评分类型评分类型评分麻醉分级P31P41P10切口清洁度分级II 类0III 类1IV 类1手术时间否0是1否0手术风险分级 NNIS1 级3 级1 级- 8 -手术风险评估表日期：科别：

13、住院号：实施手术名称：1. 手术切口清洁程度2. 麻醉分级 (ASA 分级 )3. 手术持续时间I 类手术切口（清洁手术）0P1：正常的患者；除局部病手术野无污染；手术切口周边无炎变外，无系统性疾病症；：患者有轻微的临床症患者没有进行气道、食道和 / 或尿P2道插管；状；有轻度或中度系统性疾患者没有意识障碍。病II 类手术切口（相对清洁手P3：有严重系统性疾病， 日0常活动受限，但未丧失工作术）上、下呼吸道，上、下消化道，泌能力尿生殖道或经以上器官的手术；：有严重系统性疾病， 已患者进行气道、食道和 / 或尿道插P4管；丧失工作能力，威胁生命安患者病情稳定；全。行胆囊、阴道、阑尾、 耳鼻手术的

14、P5：病情危重，生命难以维患者。持的濒死病人。III 类手术切口（清洁 - 污染P6：脑死亡的患者1手术）开放、新鲜且不干净的伤口；4. 手术类别前次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施的切口1. 浅层组织手术0T1：手术在 3小时内完成0T2：完成手术，超过 3小时10随访：切口愈合与感染情况切口甲级愈合1切口感染 - 浅层感染深层感染1在与评价项目相应的框内 “ ” 打钩“”后，分值相加即可1 完成。1IV 类手术切口（污染手术）1严重的外伤， 手术切口有炎症、 组 2. 深部组织手术织坏死，或有内脏引流管。3. 器官手术4. 腔隙手术急诊手术手术风险评估 ：手术切口清洁程度（分）+麻醉

15、 ASA分级（分）+手术持续时间（分）=分，NNIS分级： 0-1-2-3-术者签名：麻醉医师签名：巡回护士签名：- 9 -手术风险评估表填表说明1. 本表格由术者、麻醉医师在术前一天完成评估（急诊手术在术前完成评估即可） ，巡回护士在准备切开皮肤前参与核对。2. 准备切开皮肤前，术者、麻醉医师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、 手术名称、 麻醉分级等内容，并正确记录。3. “手术切口清洁程度” 、“手术类别” 、“手术持续时间”等内容由术者勾选相应分值， “手术风险评估”栏内各项分值由术者填写并计算 NNIS 分级。其中，手术持续时间为预计时间，应在术前一天完成预评估（急诊手术除外）。4. “麻醉分级（ ASA分级）”由麻醉医师勾选相应分值。5. “随访”视切口愈合与感染情况在患者出院前由主管医师勾选。6. 如属急诊手术，由术者在术前勾选。-10-