医疗核心制度考核细则完整版(DOC 7页).doc

1、. . . . . . 医疗核心制度考核细则评分表（外科 180 分,科 150分）被考核科室（病区） 考核日期 考核总分 分 考核分汇总者签名 序号考核项目分值考核要点考核方法扣分及理由一首诊负责制度10分（一）首诊医师，须及时对病人进行诊治，不得推诿病人，并认真书写病历。（二）因病情需要会诊，首诊医师在会诊前完成必要的处置。被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须有书面交待。（三）对于急危重、复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，首诊科室负责诊治。（四）首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。（五）首诊医师

2、抢救急、危、重症病人，在病情稳定之前不得随意转院；对需要转院且病情允许的病人，先与接收医院联系后方可转院；完成病情记录，并将途中注意事项、护送等作好交代和安排。（一）首诊医师在接诊中有拒诊的扣10分，推诿病人的扣5分。未书写首诊病历的扣10分；首诊病历不完整，每缺1项扣0.5分 （二）对需要紧急抢救的病人，首诊医师因费用等问题延误抢救时机的扣10分。（三）急危重病人、复合伤或涉及多科室的危重病人抢救时，首诊医师未负责诊治的扣10分；要求其他科室会诊时首诊医师有推诿的扣5分；会诊科室有推诿的扣5分。（四）急、危、重症病人，在病情不稳定之前出现随意转院的扣5分；患者转院途中出现病情加重或死亡的扣1

3、0分。（五）急、危、重症病人，若患者家属要求转院，无详细的告知及相关的医疗文书记载的扣10分，记录不全的扣5分二交接班制度10分（一）值班医师应提前到岗，接受各级医师交班的医疗工作。在班医师在值班医师未接班前不得擅自下班。（二）按班后，值班医师应及时巡视病房，特别是巡视危重病员、新病人、手术病人及手术后三天之的病人。（三）做好值班期间急诊入院病人的病历书写及各项临时性医疗工作和病员的临时处理，并将处理情况如实记录病程记录。（四）值班医师必须坚守岗位，若有事需暂时离开，须向值班护士说明去向。（五）科室有交接班登记本，并规执行交接班；对危重病人、新病人、手术病人及手术后三天之的病人需重点交接班，有

4、记载可查。（一）值班医师未按时接班的扣2分；在班医师在值班医师未接班前擅自下班的扣10分。（二）值班医师未按规定巡视病房的每次扣5分，对本科室危重病人不熟悉的，每次扣2分。（三）值班期间对各项临时性医疗工作和病员的临时处理，未在病情记录和医嘱中记录的扣2分；值班医师医疗文书记录与护理记录不一致的扣2分。（四）值班医师无故不在岗位或未向护士说明去向的，每发现一次扣 10分。（五）现场参加科室交接班，交接班不符合规定扣2分；（六）科无交接班本的扣10分。交接班本容不全的扣2分；无交接班医师签名的扣5分。三三级查房制度10分（一）科室人员熟悉三级查房制度。（二）住院医师负责分管病员的具体诊疗工作，每

5、天对分管的病员要进行查房；在上级医师查房时，要做好准备，报告病情。（三）主治医师对新入院患者48小时完成首次查房，每周二次对住院病人进行查房；对危重、疑难及抢救病人要及时查房；诊疗组长每周要对本组病员进行普遍查房和每天重点查房各1次。（四）科主任或诊疗组长每周至少对本科病员查房1次。重点对疑难病人、危重抢救病人、重大手术后病人进行查房。（五）值班医师应进行夜间查房，巡视病人，对新入院、手术后、疑难危重、待诊断的患者或进行交接班的患者都要重点巡视。如有患者病情变化需及时处理，并在病情记录中详细记录病情变化及处理经过。（六）夜查房时遇到医疗技术上问题时，值班医生应及时向上级医生或科主任汇报。（一）

6、随机询问病区医师三级查房制度知晓度，不熟悉的扣1分。（二）住院医师每日上、下午未巡视病房各一次的扣1分；未对新入院、手术后、疑难危重、待诊断的患者进行重点巡视的扣5分；未对当天医嘱执行情况检查的扣0.5分。（三）上级医师查房时，住院医师未做好必要资料准备的扣0.5分；不能详细报告病情的扣0.5分。 （四）主治医生无48小时首次查房的扣10分；主治医师每周无2次查房记录的扣2分；科主任或诊疗组长对普通病人每周无查房的扣2分；科主任或诊疗组长对疑难病人、危重抢救病人、重大手术后病人未进行查房的扣10分。病情记录中无具体查房容记录的各扣1分。（五）夜间值班医师在值班期间无夜查房的扣10分。（六）夜间

7、值班有处理无病情记录的扣1分。（七）夜间病人病情变化，遇到医疗技术上问题时，未及时请示上级医师或相关科室会诊的各扣5分。四查对制度5分开具医嘱、处方或者各种申请单、治疗单、手术单等医疗文书或进行有创诊疗时，均需进行查对。开具医嘱、处方或者各种申请单、治疗单、手术单等医疗文件或进行有创诊疗时，未执行查对的发现一次扣1分，可累计扣分。如未核对引起诊疗错误致医疗纠纷或投诉未造成严重后果的扣5分。严重者按医疗安全考核五疑难危重病例讨论制度10分（一）疑难危重病例必须进行讨论，科要有疑难危重讨论记录本。（二）明确疑难危重病例讨论畴：入院5-7天不能确诊病例；住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院

8、感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协作抢救病例；涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。（三）进行疑难危重病例讨论，由科主任或诊疗组长主持，三级医师参加。全院性病例讨论可由医务科组织。（四）讨论前做好准备工作，由经管医师负责记录和登记，并将讨论容记载在科室疑难病例讨论记录本中。讨论记录的主要容整理后按要求记录在病历上。容相符（一）疑难危重病例科无讨论的扣10分，无疑难危重讨论记录本的扣10分。（二）对入院7天不能确诊病例；不明原因病情恶化或出现严重并发症、院感染经积极抢救仍未

9、脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协作抢救病例；涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；有医疗争议等未进行及时讨论的扣10分；未及时上报科主任或医务科的扣1分。（三）参加疑难病例讨论应有三级医师参加，每缺一级医师扣1分；讨论前未详细准备资料的扣1分；讨论记录容每缺一项扣1分。（四）疑难危重讨论记录本容与病历记录不相符的扣5分。六重危病人抢救制度10分（一）科有能开展抢救工作的组织，科主任或诊疗组长必须现场组织抢救。如遇有重大事件抢救病人，应及时报告医务科。（二）危重病人抢救指征明确，效果评价适度，抢救有依据、有次序。（三）参加抢救的医护人员分

10、工明确，科设备齐全，流程合理，记录及时、详细。未能及时记录的，应在抢救后6小时据实补记。（四）抢救工作期间，各部门要积极协助，不得推诿。（五）各病区要建立抢救登记本，抢救记录本与病历记录的容一致。（一）抢救病人时科主任或诊疗组长无故未到现场组织抢救的扣科室（诊疗组）10分；科主任或诊疗组长去向不明或信息不通畅的扣10分。（二）对危重病人的抢救有相互推诿的扣5分；要求其他科室共同参与抢救、而被邀科室有推诿的扣被邀科室5分。（三）在抢救过程中医护之间出现相互不协作的扣2分；抢救记录未及时记录的扣5分；抢救记录与医嘱有不一致的扣2分。（四）抢救工作中，未及时向家属告知病情、抢救预后等扣10分。病情记

11、录中须授权委托人签名而无签名的扣10分。（五）抢救病人时药房、检验、放射等科室未积极配合的扣所在科室2分。七会诊制度10分（一）各病区须会诊时，由经治医师按要求填写会诊单，通过电子病历系统发送到被邀请科室。（二）应邀会诊科室的医师原则上必须是主治医生及以上。普通会诊在24小时完成会诊，急会诊在10分钟完成；并按要求书写会诊记录。（三）门诊会诊，在门诊病历中注明所需会诊或转诊的科室，由病人持门诊病历，直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见记录在门诊病历上，同时签署全名。（四）危重病人的抢救应及时进行，不得因会诊而延误诊治。（五）疑难病例需多科会诊者，可行院讨论。（六）需要邀请本市其他医疗机构

12、的医师会诊时，经治医疗组应向患者说明会诊目的及费用等情况，征得同意后按要求进行办理。（七）需转外院会诊者，也须按要求进行审批。（八）医师外出会诊应严格执行有关规定。（一）会诊单无患者的基本信息、住院号、会诊时间（具体到分钟）的各扣0.5分。无简要病史、体检、必要的辅助检查及初步诊断、会诊目的与要求的各扣1分。（二）由住院医师完成普通会诊的扣1分；应邀科室未及时完成普通会诊的扣2分；已会诊却无会诊记录的、会诊容不详细的、会诊医师未签名的各扣1分。（三）会诊医师发现病情复杂未及时请上级医师协助会诊延误诊治的扣2分。（四）门诊病历未注明所需会诊或转诊的科室的、无会诊科室会诊记录的、会诊医师未签名的各

13、扣2分。（五）急会诊医师无特殊原因未在10分钟到达的扣10分。（六）请求会诊的医师未配合会诊医师参与抢救或推诿的扣所在科室1分。（七）邀请院外专家会诊的无外院专家会诊单或未经医务科批准的均扣2分。 （八）转外院会诊未经本科主任审签，医务科批准的扣5分。（九）外出会诊未经医务科批准的扣2分。八临床用血管理与审核制度20分（一）临床医生和输血医技人员应严格掌握适应症，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护制度。（二）临床用血审核包括但不限于用血申请、输血治疗知情同意、配血、取血、发血、临床输血、输血中观察、输血后管理等环节、全程记录。保障信息可追溯，健全临床合理用血评估与结果应用制度，输血不良监测和

14、流程（三）输血科应严格落实国家临床用血有关规定，严格规血液预订、接收、入库、储存、出库、库存预警，临床合理用血等管理制度，完成临床用血申请、审核、监测、分析、评估、改进等管理制度、机制和具体流程（一）对临床医生和输血医技人员适应症掌握不严格扣10分，使用不成熟的临床输血技术和血液保护技术扣20分（二）临床用血审核包括但不限于用血申请、输血治疗知情同意、配血、取血、发血、临床输血、输血中观察、输血后管理等环节、全程记录。保障信息可追溯，每个环节不规均扣10分，合理用血评估与结果应用制度不规扣5分，处理流程不规扣20分（三）输血科未严格落实国家临床用血有关规定，严格规血液预订、接收、入库、储存、出

15、库、库存预警，临床合理用血等管理制度，完成临床用血申请、审核、监测、分析、评估、改进等管理制度、机制和具体流程每一环节不规扣10分九术前讨论制度10分（一）手术讨论围：二类及以上手术、诊断不明探查性手术、高龄手术、合并重要脏器疾病手术、疑难危重病人手术、涉及刑事、纠纷手术；疗效不佳或同一疾病（部位）多次手术、器官摘除、组织移植、致残毁损性的手术、新开展的手术、涉及多学科合作的手术、或身份特殊患者等。（二）术前讨论应在术前一周组织进行，手术前一天必须完成。（三）术前讨论由科主任或诊疗组长主持，有关人员参加，其中诊疗组相关医护人员（手术医师、护士长和责任护士等）必须参加。经治医师在讨论前应做好各项

16、准备工作。（四）讨论容：术前诊断、手术指征、手术方案选择、术前准备是否充分、麻醉方式的选择、术中可能出现的危险、意外情况及对策、术后观察事项、护理要求、手术后并发症及防措施、疗效预后等，并记录在手术前讨论记录本中。（五）经治医师将术前讨论情况记录在病程记录中，容记录齐全。（一）对二类手术的术前讨论未完成扣5分；对三类、四类手术，或对诊断不明的非重要组织器官的探查性手术术前讨论未完成扣10分；对诊断不明的重要组织器官的探查性手术、年老体弱高龄患者手术、合并重要脏器疾病的手术、疑难危重病人的手术、涉及刑事、纠纷的手术、对疾病治疗效果不佳或同一疾病（部位）多次手术、器官摘除、组织移植、致残毁损性的手

17、术、新开展的手术、涉及多学科合作的手术、或身份特殊患者等情况未进行术前讨论的扣10分，虽行科术前讨论，但未进行院术前讨论的，每例扣5分。（二）凡未在规定时间完成手术讨论的扣1分。（三）科主任、诊疗组长未参加科或院讨论的扣1分，诊疗组相关医护人员未参加的各扣0.5分。讨论时重要要病史和体征有遗漏、无重要辅助检查及摘要的每项扣0.5分。（五）虽有术前讨论，但无任何讨论记录的扣10分，术前讨论记录本中无讨论记录或未在病情记录中记录的扣5分，记录不详细的扣1分。术前讨论记录本与病情记录不符合的扣2分。十手术安全核查制度10分（一）手术患者应佩戴标志患者身份识别信息的标识以便核查（二）实施手术安全核查容

18、和流程按国家有关规定执行（1）麻醉前实施、（2）手术开始前（3）患者离开手术室之前，三方核查人按规定确认后分别签名（三）手术安全核查必须按照规定步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。（一）手术患者未佩戴标志患者身份识别信息的标识扣5分（二）手术安全核查容和流程按国家有关规定执行，每一环节失误扣5分，核查人无签名者扣5分 （三）提前填写表格者扣10分十一死亡病例讨论制度5分（一）死亡病例必须有死亡病例讨论记录，死亡病例应在一周及时讨论。（二）讨论由科主任或诊疗组长主持，诊疗组医护人员必须参加。讨论按要求进行，对死亡病例诊断和死亡原因要作出结论。（三）经管医师要将死亡

19、病例讨论记录按规定进行记录，并与病历记录相符。（一）科室无死亡病例讨论本的扣5分；死亡病例无死亡讨论记录的扣5分，未在一周讨论的扣3分。（二）无科主任或诊疗组长参加的扣2分，诊疗组相关医生未参加的扣1分；科其他医生未参加的扣0.5分。（三）死亡病例讨论无死亡原因分析的、死亡病例诊断的各扣2分；记录容缺项的每一项扣0.5分；死亡讨论记录与病历记录不一致的扣5分。十二新技术准入技术20分（一） 具体实施者提出书面申请，填写开展新技术申请审批表提供理论依据，临床应用可行性，人员资质，器械设备条件、风险预测及防预案，科主任审阅并签字同意后报医务科。（二） 医务科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报

20、主管院长批准后方可实施。（三） 开展新技术要保证其安全性、实施前详细告知病人及家属，征得同意并签署相应协议后方可开展。（四） 新技术实施过程中出现不良反应或技术问题时，应立即查找原因认真分析及时采取措施整改，情况严重者应立即书面报告医务科，立即暂停临床应用。新技术、新业务完成一定例数，科室及时总结并向医务科提交总结报告。（一） 未提出书面申请，填写开展新技术申请审批表提供理论依据，临床应用可行性，人员资质，器械设备条件、风险预测及防预案，科主任审阅并签字同意后报医务科，擅自开展者扣20分（二） 未经过学术委员会专家进行论证扣20分，主管院长未批准已开展实施扣20分（三） 新技术开展前未详细详细

21、告知病人及家属扣10分，未征得同意并签署相应协议开展的扣10分（四） 新技术实施过程中，出现不良反应和技术问题，未立即查找原因、认真分析、采取整改措施扣10分，情况严重未书面报医务科扣20分（五） 新业务完成一定例数未及时总结扣5分，未向医务科提交总结报告扣5分。十三手术分级制度（外科考核）10分（一）各级手术医生依据专业技术资格、受聘专业技术职务及从事相应专业技术岗位工作的年限等，确定手术医师的分类，并开展相应专业、相应类别的手术。（二）明确各级医师的手术权限，任何级别手术医师的手术权限均不可超出规定的手术权限，并按照手术分级管理进行手术申请、审批、操作。（三）高风险手术、新技术、新项目、科

22、研手术及致残手术等超围手术要申报审批。（四）任何级别的值班医生遇急诊手术，在不违背上级医生口头指示的前提下，必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。（一）科主任对每位医生手术资格未进行审核，医务科未备案的扣10分；无执业医师资格或非本院执业医师擅自主刀手术的，发现一例扣10分。 （二）违反手术分级管理、越级手术的扣10分。（三）急诊抢救手术，急诊医生虽无手术资格，但可超越被核准的手术围准备手术，但如果未及时与上级医师取得联系并获得其认为合理的抢救手术或口头指示的的扣10分。（四）对于高风险手术、新技术、新项目、科研手术及致残手术等超围手术未予申报审批的扣10分。十四分级护理制

23、度5分（一） 遵循国家分级护理管理相关指导原则和护理标准（二） 医护人员应当根据患者病情或自理能力变化动态调整护理级别（三） 患者护理级别应当明确标识。（一） 未遵循国家分级护理管理相关指导原则和护理标准扣5分（二） 医护人员未根据患者病情或自理能力变化动态调整护理级别扣2分。（三） 患者护理级别无明确标识扣5分十五危急值报告制度10分（一）临床科室必须及时接收医技科室报告的危急值，并进行登记和查对，如发现与临床不符，立即进行复查。（二）当班医师接获“危急值”后应及时进行处理，并将处理过程记录在病情记录中。（一）临床科室超过10分钟接收危急值，每发现一例扣2分，可累扣； （二）临床科室未对危急

24、值报告未及时处理的扣10分；处理后无病情记录的扣5分。（三）临床科室进行登记的每例次扣1分。十六电子病历管理制度10分（一） 电子病历书写应当做到客观、准确、真实、及时、完整、规，并明确病历书写格式、容和时限。（二） 保障病历资料安全，病历容记录与修改信息可追溯。（三） 病历应由取得执业医师或助理执业医师资格和取得相应资格的护士书写，妥善保管个人信息，严禁将个人信息泄露给他人，医务人员严禁冒用他人身份进入住院病历系统。（四） 各种知情同意书打印后由患者或家属签名，但必须有医生手写签名。（一） 电子病历书写未做到客观、准确、真实、及时、完整扣5分，手写格式不规扣5分，超时限扣3分。（二） 未保障

25、病历资料安全，病历容记录与修改信息不可追溯扣10分（三） 书写病历应的医师或护士无相应的资格扣10分，将个人信息泄露给他人的扣10分，医务人员冒用他人身份进入住院病历系统扣10分。（四） 无医师手写签名的扣5分。十七抗菌药物分级管理制度10分（一） 根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性，和价格因素，抗菌药物分为非限制使用级，限制使用级，和特殊使用级三级。（二） 限制使用类使用需说明理由，并由主治及以上医师同意签字方可使用。（三） 特殊使用药物应有严格使用指征，其处方须由副主任医师、主任医师签名方可使用。（一） 抗菌药物分级不明确的扣5分。（二） 限制使用类抗菌药物未按规定和流程使用扣0分（三

26、） 特殊使用药物无严格使用指征而使用，扣5分，其处方须由副主任医师、主任医师签名使用的扣5分。十八信息安全管理制度5分（一） 未经允许不得擅自拆装计算机硬件系统，若需拆装，则通知专业技术人员进行。（二） 计算机使用必须由其合法授权者使用，未经授权不得使用。（三） 医院计算机不得安装游戏和与工作无关的软件。，（四） 规网络使用人员的行为，不得进行危害医院网络安全及正常运行。违反法律法规的活动。（一） 擅自拆装计算机硬件系统扣5分（二） 未经授权，非法使用计算机扣2.5分。（三） 在医院计算机安装游戏与工作无关的软件扣5分（四） 网络使用人员违反国家法律法规，危害医院网络安全及正常运行的活动扣5分。.s. . . .