1、此PPT下载后可任意修改编辑增删页面有医术，有医道。术可暂行一时，道则流芳千古。友 情 提 示手机调成静音手机调成静音感谢您不吸烟感谢您不吸烟欢迎随时提问欢迎随时提问l 患者，男，45岁，职业：司机。l 主诉：咳嗽咳痰、咯血 1周。l 现病史：患者1周前无明显原因出现阵发性咳嗽，晨起咳嗽明显，咳少量白色粘痰，易咳出，咯血，血色鲜红，偶有血块，每次量约1-2ml，无发热恶寒、潮热盗汗、咽痛咽痒、鼻塞流涕，无胸闷心慌、胸痛及放射痛，无头晕头痛、反酸嗳气、恶心呕吐、腹痛腹泻，上述症状反复发作，痰中血丝逐渐转为暗红色，为求系统诊治，遂至我院急诊就诊，查血常规、C反应蛋白未见异常。完善胸片及胸部CT检查
2、后，急诊科拟“咳嗽、咯血查因”收入我科。入院症见：神志清晰，精神可，阵发性咳嗽，咳少量白色粘痰，易咯出，痰中夹杂暗红色血丝，纳眠可，二便调，近期体重无明显下降。舌淡红，苔薄白，脉细数。l 既往史：既往有高血压病病史4年余，血压最高达200/105mmHg，间断服用利血平控制血压，平素未监测血压。无过敏史及手术史。l 间断吸烟15余年，偶吸烟1支；否认饮酒等不良嗜好。l 婚育史、家族史、个人史无特殊。体格检查：T：36.6 P：105次/分 R：21次/分 BP：203/99 mmHg神志清晰，精神可，营养良好，对答切题，呼吸平顺，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未
3、触及肿大。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。肺病查体：口唇无紫绀，颈静脉无充盈、怒张，胸廓无畸形，肋间隙无增宽，呼吸运动两次对称，无端坐呼吸，未见三凹征，呼吸平顺。双侧肺部叩诊呈清音，心浊音界不大。听诊双侧肺部呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。辅助检查：右肺中下野、左肺中野见淡片状边缘模糊影，右肺散在、多发。诊断意见：两肺淡片状密度增高影，感染性病变？建议CT进一步检查。胸部CT平扫胸部CT平扫 双肺散在多发结节，直径约2-5mm，多位于小血管走行区，邻近肺组织呈晕状环形影，大小约10-15mm，双肺外周肺组织较多。影像学诊断：双肺改变：过敏性肺
4、炎、霉菌感染可能性大。入院诊断：l 中医诊断：血证 咯血 l 气阴两虚证l 西医诊断：1、咳嗽咯血查因：霉菌性肺炎？支气管扩张？肺结核？l 2、高血压病3级 很高危组诊断思路：气管-支气管疾病肺部疾病肺血管及循环系统疾病全身性疾病及其他因素入院后完善相关检查：n 血常规：白细胞计数 6.9109/L、中性粒细胞比值69.7%；n 血沉正常：9.0mm/h。n 肺炎支原体抗体 1:40。n 降钙素原 0.05ng/ml。n CRP 2.1mg/L。n 结核杆菌抗体 阴性。n PPD试验 阴性。n 血气分析 正常。n 糖、肾功能、心肌酶、心梗二项、凝血功能、D-二聚体、电解质、肝功能正常、血脂四项
5、、风湿三项（CRP、抗O定量、类风湿因子）正常。n 人免疫缺陷病毒抗体 阴性；n 甲苯胺红梅毒血清学试验 阴性；n 肿瘤标志物：CA19-9 、甲胎蛋白AFP、癌胚抗原CEA正常。n 神经元特异性烯醇化酶NSE、细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）均正常。n 抗核抗体ANA 1:100n 风湿七项 阴性（抗U1RNP、抗Sm、抗SSA、抗SSB、抗SC1-70、抗J0-1、抗核糖体P蛋白、抗双链DNA抗体）n 抗中性粒包浆抗体（ANCA二项）阴性。n 真菌G试验：37.5pg/ml，（正常值：0-69.99）。n GM试验（半乳甘露聚糖检测）：阴性。n 入院给予左氧氟沙星抗感染共5天；兼予
6、止血、祛痰、抗气道过敏反应、控制血压等治疗。n 通过雾化诱导排痰。n 中医治疗：以“止咳化痰，润燥止血”为主，方取百合固金汤加减。n 反复多次痰检查：n 痰培养：未查见真菌；n 痰涂片：未查见孢子及菌丝；n 痰涂片：未查见抗酸杆菌。考虑诊断：真菌性肺部感染抗真菌治疗：抗真菌治疗：n 伏立康唑片200mg q12h 15天n 经治疗后，患者无再咯血，无咳嗽咳痰等不适，故予完善胸部CT检查。治疗前 治疗后总结：总结：咯血：查找病因（真菌、结核、支扩.）；本病例未能区分真菌种类：霉菌（曲霉菌、毛霉菌）、酵母菌（念珠菌、隐球菌等）、双相型真菌（组织包浆菌、球孢子菌）；检验：G试验、GM试验；隐球菌抗体（未查）；影像学：“晕征”、“新月充气征”；治疗：三唑类（氟康唑、伏立康唑、酮康唑、伊曲康唑）；多烯类（脂质体两性霉素B）；棘白菌素类（卡泊芬净）。该患者按“侵袭性曲霉菌病”选择伏立康唑（一线用药）治疗。伏立康唑：费用较高，沟通很必要；治疗疗程时间较长。
