脑梗死护理查房课件讲义.ppt

1、此PPT下载后可自行编辑修改医者人之司命，如大将提兵，必谋定而后战。开始啦！请将手机调成静音，如有疑问可以随时打断我！脑血管疾病简介 脑血管疾病（脑血管疾病（CVDCVD）是由各种血管源性脑病）是由各种血管源性脑病变引起的脑功能障碍。脑卒中是急性脑循变引起的脑功能障碍。脑卒中是急性脑循环障碍导致的局限性或弥漫性脑功能缺损环障碍导致的局限性或弥漫性脑功能缺损的临床事件，通常包括脑出血、脑梗死、的临床事件，通常包括脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血常见病常见病 多发病多发病 三大死亡三大死亡原因之一原因之一 遗留瘫痪、失遗留瘫痪、失语等严重残疾语等严重残疾 社会和社会和家庭带家庭带来沉重

2、来沉重负担负担 CVDCVD 脑血管疾病是目前人类三大死因之一，脑血管疾病是目前人类三大死因之一，全球每年有全球每年有460460万人死于脑中风（脑卒万人死于脑中风（脑卒中），中国每年死于脑中风者有中），中国每年死于脑中风者有160160万万人之众人之众 脑中风分为缺血性脑中风与出血性脑中风，二脑中风分为缺血性脑中风与出血性脑中风，二者的比例为者的比例为6:16:1 缺血性中风又包括短暂性脑缺血发作（缺血性中风又包括短暂性脑缺血发作（TIATIA）、）、脑血栓和脑栓塞，后两者在临床上不易区分，脑血栓和脑栓塞，后两者在临床上不易区分，故称为脑梗死故称为脑梗死234病情介绍病情介绍护理护理健康教育

3、健康教育1基础知识基础知识主要内容分类分类诊断诊断临床表现临床表现脑梗死概述基础知识基础知识治疗治疗脑梗死的概述脑梗死是由于脑脑梗死是由于脑动脉粥动脉粥样硬化样硬化，血管内膜损伤使脑，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进而因多种动脉管腔狭窄，进而因多种因素使局部血栓形成，使动因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种引起神经功能障碍的一种脑脑血管病血管病。脑梗死的主要因素有：脑梗死的主要因素有：高血压病高血压病、冠、冠心病、心病、糖尿病糖尿病、体重超重、体重超重、高脂血症高脂血症、喜食肥肉，许多

4、病人有家族史。多见喜食肥肉，许多病人有家族史。多见于于45457070岁中老年人。岁中老年人。脑梗塞的分类及病因及病因(一一)脑血栓形成：脑血栓形成：是脑血管病中最常见的一种是脑血管病中最常见的一种 好发血管：颈内好发血管：颈内A A、大脑中、大脑中A A、颈总、颈总A A、基底、基底A A下段下段 病因：病因：1 1动脉硬化动脉硬化症最常见的一种，在动脉血管壁症最常见的一种，在动脉血管壁内，出现动脉粥样硬化斑块的基础上形成血栓。内，出现动脉粥样硬化斑块的基础上形成血栓。2 2动脉炎脑动脉炎症性改变多可使血管壁发动脉炎脑动脉炎症性改变多可使血管壁发生改变，管腔狭窄而形成血栓。生改变，管腔狭窄而

5、形成血栓。3 3高血压高血压可引起动脉壁的透明变性，可引起动脉壁的透明变性，动脉内膜破裂，使血小板易于附着和集动脉内膜破裂，使血小板易于附着和集聚而形成血栓。聚而形成血栓。4 4血液病血液病红细胞增多症等易发生血红细胞增多症等易发生血栓。栓。5 5机械压迫脑血管的外面受附近肿机械压迫脑血管的外面受附近肿瘤等因素的压迫，可以出现血管闭塞的瘤等因素的压迫，可以出现血管闭塞的改变。改变。(二二)脑栓塞脑栓塞 常是血流带进颅内的固体、液体、或气体栓常是血流带进颅内的固体、液体、或气体栓子将某一支脑血管堵塞。主要分为心源性与子将某一支脑血管堵塞。主要分为心源性与非心源性两类：非心源性两类：1 1心源性为

6、脑栓塞最常见的原因心源性为脑栓塞最常见的原因 一般发生在心脏病的基础上。病变的内膜上由一般发生在心脏病的基础上。病变的内膜上由于炎症结成赘生物，脱落后随血循环入颅发生于炎症结成赘生物，脱落后随血循环入颅发生脑栓塞。脑栓塞。2 2非心源性气栓塞、长骨骨折时的脂非心源性气栓塞、长骨骨折时的脂肪栓塞、肺静脉栓塞、脑静脉栓塞都是肪栓塞、肺静脉栓塞、脑静脉栓塞都是非心源性脑栓塞的原因。有的查不到栓非心源性脑栓塞的原因。有的查不到栓子的来源称为来源不明的脑梗死。子的来源称为来源不明的脑梗死。临床表现临床表现 (1)(1)好发于中老年人，多好发于中老年人，多见于见于50-6050-60岁以上的动脉岁以上的动

7、脉硬化者，且多伴有高血硬化者，且多伴有高血压或糖尿病。年轻人发压或糖尿病。年轻人发病以各种原因的脑动脉病以各种原因的脑动脉炎多见；男性稍多于女炎多见；男性稍多于女性性（2 2）多数病人可有某些未引起注意的前驱症状，）多数病人可有某些未引起注意的前驱症状，如头晕、头痛如头晕、头痛（3 3）多数病人在安静休息时发病，不少病人在）多数病人在安静休息时发病，不少病人在睡眠中发生，次晨发现不能说话，一侧肢体睡眠中发生，次晨发现不能说话，一侧肢体偏瘫。多数病人意识清楚，少数病人可有不偏瘫。多数病人意识清楚，少数病人可有不同程度的意识障碍，持续时间较短同程度的意识障碍，持续时间较短。（4 4）临床分型）临床

8、分型 根据梗死的部位不同可分为前根据梗死的部位不同可分为前循环梗死、后循环梗死和腔隙性梗死，根据起循环梗死、后循环梗死和腔隙性梗死，根据起病形式可分为以下几种：病形式可分为以下几种：v可逆性缺血性神经功能缺失可逆性缺血性神经功能缺失 此类病人的症状此类病人的症状和体征持续时间超过和体征持续时间超过24h24h，但在，但在1-31-3周内完全恢周内完全恢复，不留任何后遗症，复，不留任何后遗症，v完全型：起病完全型：起病6h6h内疾病达高峰，为完全性偏瘫，内疾病达高峰，为完全性偏瘫，病情重，甚至出现昏迷，多见于血栓病情重，甚至出现昏迷，多见于血栓-栓塞栓塞v进展型：局灶性脑缺血症状逐渐进展，阶梯式

9、进展型：局灶性脑缺血症状逐渐进展，阶梯式加重，可持续加重，可持续6h6h甚至数日甚至数日v缓慢进展型：病人的症状在起病缓慢进展型：病人的症状在起病2 2周后仍逐渐周后仍逐渐发展发展诊断依据诊断依据病史病史临床表现临床表现实验室检查实验室检查影像学检查v病史：中老年人，有糖尿病、高血压、冠心病史：中老年人，有糖尿病、高血压、冠心病等病史，或发病前有病等病史，或发病前有TIATIA史史v临床表现：安静休息时发病为主，有偏瘫、临床表现：安静休息时发病为主，有偏瘫、失语等神经系统局灶体征失语等神经系统局灶体征v实验室检查：血实验室检查：血RtRt、血糖、血脂、血液流变、血糖、血脂、血液流变学、凝血功能

10、学、凝血功能v影像学检查：影像学检查：CTCT，是最常用的检查，发病当，是最常用的检查，发病当天多无改变，天多无改变，2424小时后梗死区出现低密度灶。小时后梗死区出现低密度灶。MRIMRI检查等等检查等等治疗要点v目前还没有适用于脑梗目前还没有适用于脑梗死病人的规范化治疗方死病人的规范化治疗方案，应根据病因、发病案，应根据病因、发病机制、临床类型、发病机制、临床类型、发病时间等确定针对具体病时间等确定针对具体病例的治疗方案，实施以例的治疗方案，实施以分型分期为核心的个体分型分期为核心的个体化治疗。化治疗。v在一般治疗的基础上，酌情选用改善脑循环、在一般治疗的基础上，酌情选用改善脑循环、脑保护

11、、抗脑水肿、降颅压等措施，一般按脑保护、抗脑水肿、降颅压等措施，一般按病程可分为：病程可分为：v急性期（急性期（1-2周）、恢复期（周）、恢复期（2周周-6个月）、个月）、和后遗症期（和后遗症期（6个月以上）个月以上）急性期治疗（1 1）强调早期溶栓：是指发病后的）强调早期溶栓：是指发病后的6h6h内内采用溶栓治疗使血管再通，可减轻脑水采用溶栓治疗使血管再通，可减轻脑水肿，缩小梗死灶，改善梗死区的血流灌肿，缩小梗死灶，改善梗死区的血流灌注，减轻神经元损伤，常用的溶栓药物：注，减轻神经元损伤，常用的溶栓药物：尿激酶和链激酶尿激酶和链激酶（2 2）调整血压：急性期）调整血压：急性期的血压应维持在发

12、病前的血压应维持在发病前平时稍高的水平，除非平时稍高的水平，除非血压过高（收缩压大于血压过高（收缩压大于220mmHg220mmHg），一般不使），一般不使用降压药物，以免使病用降压药物，以免使病情加重；血压过低时，情加重；血压过低时，应补液或给予适当的药应补液或给予适当的药物升压。物升压。（3 3）防止脑水肿：脑）防止脑水肿：脑水肿可影响缺血区的水肿可影响缺血区的血液供应，加剧脑组血液供应，加剧脑组织的缺血、缺氧，导织的缺血、缺氧，导致脑组织坏死，应尽致脑组织坏死，应尽早防治。常用的药物早防治。常用的药物有有20%20%的甘露醇，呋的甘露醇，呋塞米等塞米等（4 4）抗凝治疗：适用于进展型的脑

13、梗死病人，）抗凝治疗：适用于进展型的脑梗死病人，对于出血梗死或有高血压者禁忌对于出血梗死或有高血压者禁忌（5 5）血管扩张剂：可在脑血栓形成亚急性期）血管扩张剂：可在脑血栓形成亚急性期（2-42-4周）脑水肿已基本消退时周）脑水肿已基本消退时（6 6）高压氧舱治疗：）高压氧舱治疗：可大大降低脑梗死的病残可大大降低脑梗死的病残率率（7 7）脑保护治疗等）脑保护治疗等v随着医学科学的进步，脑梗死的治疗也获得了随着医学科学的进步，脑梗死的治疗也获得了飞速的发展，医学理论和临床实践都认为，越飞速的发展，医学理论和临床实践都认为，越早期溶栓治疗是本病治疗的关键早期溶栓治疗是本病治疗的关键v溶栓疗法是当今

14、治疗脑梗死最有前途最有希望溶栓疗法是当今治疗脑梗死最有前途最有希望的根本性治疗方法之一的根本性治疗方法之一恢复期治疗v康复治疗康复治疗 是国外治疗脑血管病最主要的方法，一般是国外治疗脑血管病最主要的方法，一般在在 发病后发病后3 37 7天便天始进行系统、规范及个天便天始进行系统、规范及个体化的康复治疗。体化的康复治疗。包括针灸、理疗、按摩和功能锻炼等包括针灸、理疗、按摩和功能锻炼等病例介绍病例介绍v患者王淑英，女，患者王淑英，女，59岁，甘肃会宁人岁，甘肃会宁人v现病史：于现病史：于2012年年11月月24日日23时因时因“头晕、头头晕、头 痛伴恶心、呕吐痛伴恶心、呕吐”入院入院v既往史：既

15、往史：“高血压高血压”病史病史,用药史不详用药史不详病例介绍病例介绍v入院查体：测入院查体：测T36.2、P82次次/分、分、R22次次/分、分、BP177/99mmHg,患者神志清，双患者神志清，双 侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无口角歪斜及语言障碍，伸舌无偏无口角歪斜及语言障碍，伸舌无偏 斜，心、肺、腹未查及明显异常，斜，心、肺、腹未查及明显异常，双下肢无水肿，生理反射存在，病双下肢无水肿，生理反射存在，病 理反射未引出理反射未引出辅助检查辅助检查v头颅头颅CT 1.垂体窝占位垂体窝占位 建议建议MRI进一步检查进一步检查 2.双侧基底节区多发低密度影双侧基底

16、节区多发低密度影 考虑脑梗死可能考虑脑梗死可能 3.脑白质脱髓鞘改变脑白质脱髓鞘改变头颅头颅CT病灶病灶ECG、血糖、血糖初步诊断初步诊断头颅头颅CT2.脑梗死脑梗死1.头晕待查头晕待查症状体征症状体征药物治疗药物治疗Text in here改善循环改善循环脑保护脑保护对症治疗对症治疗药物治疗药物治疗抑酸止晕泮托拉唑钠异丙嗪活血扩血管血栓通营养神经桂哌齐特改善循环改善循环脑神经保脑神经保护护对症治疗对症治疗病情进展病情进展-2012.11.26.10PMv主诉：主诉：感头晕，前额部稍有疼痛感，不剧感头晕，前额部稍有疼痛感，不剧 烈，夜间不影响睡眠，活动行走烈，夜间不影响睡眠，活动行走 时头晕加

17、重，无恶心呕吐。时头晕加重，无恶心呕吐。病情进展病情进展-2012.11.26.10PMv查体：查体：测测T36T362 2、P77P77次次/分、分、R21R21次次/分分 BP173/102mm BP173/102mmHgHg，神清，双侧瞳孔等，神清，双侧瞳孔等 大等圆，大等圆，3mm,3mm,对光反射灵敏，左侧对光反射灵敏，左侧 眼球向各方向活动稍迟钝，视力较眼球向各方向活动稍迟钝，视力较 右侧减退，球结膜充血，面部表情右侧减退，球结膜充血，面部表情 肌活动自如，伸舌不偏斜，口唇不肌活动自如，伸舌不偏斜，口唇不 发绀，心肺腹检查无异常，双下肢发绀，心肺腹检查无异常，双下肢 未见水肿未见水

18、肿。眼科会诊眼科会诊v检查检查:普通验光普通验光 普通眼底检查普通眼底检查 裂隙灯检查裂隙灯检查 眼压检查眼压检查 眼底照相眼底照相 视觉诱发电位视觉诱发电位VEPv提示提示:左眼视力下降左眼视力下降 v诊断诊断:左眼视神经萎缩左眼视神经萎缩眼科治疗眼科治疗用药：用药：洋地黄干滴眼液洋地黄干滴眼液 3/3/日日 左眼左眼 左氧氟沙星眼液左氧氟沙星眼液 3/3/日日 左眼左眼 维生素维生素C C片片 3/3/日日 口服口服 维生素维生素E E丸丸 2/2/日日 口服口服 血塞通片血塞通片 3/3/日日 口服口服病情进展病情进展-2012.12.27.10AMv主诉：主诉：仍有头晕，左眼视力明显下

19、降视物模糊仍有头晕，左眼视力明显下降视物模糊v查体查体:测测T36T365 5、P89P89次次/分、分、R21R21次次/分、分、BP164/107mmhg BP164/107mmhg左眼睑上抬迟钝，眼裂左眼睑上抬迟钝，眼裂 变窄，视力下降。双侧瞳孔等大等圆，变窄，视力下降。双侧瞳孔等大等圆，直径直径3.5mm3.5mm，颈软，四肢肌力正常，颈软，四肢肌力正常v会诊：会诊：请神经内科会诊，无床请神经内科会诊，无床转院转院v转院：转院：患者患者于于2012.12.27上午上午1111：3030救护车救护车 转往东岗分院神经内科住院治疗。转往东岗分院神经内科住院治疗。护理诊断护理诊断焦虑焦虑自理

20、能力下降自理能力下降有窒息的危险有窒息的危险有受伤的危险有受伤的危险知识缺乏知识缺乏P现存的问题现存的问题潜在的问题潜在的问题头痛头痛护理评估护理评估v患者入院时，神志清，痛苦表情，患者入院时，神志清，痛苦表情，测得测得BP177/99mmHg，主诉头，主诉头痛（痛（2012.11.24.11pm)v疼痛强度评分为疼痛强度评分为级，中度、持级，中度、持续痛。续痛。护理评估护理评估P1P1疼痛：头痛疼痛：头痛 与脑部缺血、缺氧有关与脑部缺血、缺氧有关 护理措施 1.1.吸氧吸氧2L/2L/min,min,监测生命体征变化监测生命体征变化 2.2.改善脑血液循环，增加脑血流改善脑血液循环，增加脑血

21、流 量，血管扩张剂的应用，如血量，血管扩张剂的应用，如血栓栓 通等通等 3.3.嘱患者平卧休息，床头不易抬嘱患者平卧休息，床头不易抬高。高。4.4.环境安静、舒适环境安静、舒适 5.5.清淡易消化饮食，避免用力排清淡易消化饮食，避免用力排便便 6.6.保持心情舒畅，避免情绪激动保持心情舒畅，避免情绪激动Description of the contents护理措施护理措施评价评价患者头痛在患者头痛在2小时内较前缓小时内较前缓解解 护理评估护理评估v患者头晕、视物模糊，生活不患者头晕、视物模糊，生活不能完全自理，日常生活需要家能完全自理，日常生活需要家人的帮助，如下床、洗漱等人的帮助，如下床、洗

22、漱等护理评估护理评估P2P2自理能力下降自理能力下降 与患者头晕、视物模糊有与患者头晕、视物模糊有关关 护理措施护理措施加强生活护理，协助患者加强生活护理，协助患者完成日常活动。完成日常活动。给予患者生活照料，如洗头、给予患者生活照料，如洗头、剪指甲，协助进餐、服药等剪指甲，协助进餐、服药等护理措施护理措施评价评价患者生活质量改善患者生活质量改善 护理评估护理评估v患者初次来我院，对环境陌患者初次来我院，对环境陌生生v患者言语少，夜间烦躁、睡患者言语少，夜间烦躁、睡眠差眠差护理评估护理评估P3P3焦虑焦虑 与担心疾病预后有关与担心疾病预后有关 护理措施护理措施 护理措施护理措施1.向患者详细介

23、绍病室环境，向患者详细介绍病室环境，消除其紧张心理消除其紧张心理2.加强与病人的沟通，建立良加强与病人的沟通，建立良好的护患关系，耐心听取病好的护患关系，耐心听取病人诉说病情，消除不利康复人诉说病情，消除不利康复的心理因素的心理因素。3.指导病人正确配合治疗，树指导病人正确配合治疗，树立战胜疾病的信心立战胜疾病的信心评价评价患者言语增多患者言语增多,情绪稳定情绪稳定,夜夜间睡眠良好，能积极配合治间睡眠良好，能积极配合治疗疗 护理评估护理评估1.1.患者焦虑，让家属到处寻找患者焦虑，让家属到处寻找资料并询问其他人员资料并询问其他人员2.2.患者对治疗方案不了解，质患者对治疗方案不了解，质疑疑护理

24、评估护理评估P4P4知识缺乏知识缺乏 缺乏脑梗死疾病缺乏脑梗死疾病的相关知识的相关知识 护理措施护理措施 护理措施护理措施1.向病人及家属讲解脑梗死疾病的相向病人及家属讲解脑梗死疾病的相关知识，关知识，2.指导病人学会自我心理调节，保持指导病人学会自我心理调节，保持乐观情绪。乐观情绪。3.合理饮食。进食清淡易消化饮食，合理饮食。进食清淡易消化饮食，多饮水，预防便秘，忌油腻、辛辣多饮水，预防便秘，忌油腻、辛辣饮食饮食4.告知患者用药的目的、方法及作用。告知患者用药的目的、方法及作用。如眼药的使用方法。如眼药的使用方法。评价评价患者能正确用药，合理饮食，患者能正确用药，合理饮食，了解了脑梗死的相关

25、知识了解了脑梗死的相关知识 滴眼药的方法及注意事项滴眼药的方法及注意事项方法方法注意注意事项事项眼药水一次点一滴就够了，因为眼药水一滴的眼药水一次点一滴就够了，因为眼药水一滴的量约量约30微升（微升（25至至35微升），而结膜囊内可贮微升），而结膜囊内可贮存的容量平常只有存的容量平常只有7微升，点药水时最多也只能微升，点药水时最多也只能增加至增加至30微升。因此，一次点好几滴眼药水只是微升。因此，一次点好几滴眼药水只是徒然浪费而已。徒然浪费而已。点药前要先洗手，病人取卧位或坐位，头后点药前要先洗手，病人取卧位或坐位，头后仰，眼睛睁开向上看，可用食指与拇指分开仰，眼睛睁开向上看，可用食指与拇指分

26、开上下眼睑，将上下眼睑，将1滴眼药滴在靠外侧眼角的结膜滴眼药滴在靠外侧眼角的结膜囊内，将上眼睑稍稍提起，让药液尽可能保囊内，将上眼睑稍稍提起，让药液尽可能保留在结膜囊内，然后轻轻闭眼留在结膜囊内，然后轻轻闭眼23分钟。分钟。护理评估护理评估护理评估护理评估患者入院时恶心、呕吐，患者入院时恶心、呕吐，为胃内容物为胃内容物P5P5有窒息的危险有窒息的危险 与患者恶心与患者恶心呕吐有关呕吐有关护理措施护理措施1.保持呼吸道通畅，协助患者取侧卧位，预保持呼吸道通畅，协助患者取侧卧位，预防误吸，必要时吸痰防误吸，必要时吸痰 2.观察呕吐物颜色、性质、量，并及时清理观察呕吐物颜色、性质、量，并及时清理呕吐

27、物，协助患者漱口，更换清洁床单呕吐物，协助患者漱口，更换清洁床单 3.测量和记录每日出入量，监测电解质平衡测量和记录每日出入量，监测电解质平衡情况情况 4.剧烈呕吐时暂禁食，遵医嘱补充水分和电剧烈呕吐时暂禁食，遵医嘱补充水分和电解质解质护理措施护理措施评价评价患者未发生窒息患者未发生窒息 护理评估护理评估护理评估护理评估患者主诉头晕，视物模糊。患者主诉头晕，视物模糊。P6P6有受伤的危险有受伤的危险 与患者头晕、与患者头晕、视力下降有关视力下降有关 护理措施护理措施 1.卧床休息，拉起床档，加强陪护。起床卧床休息，拉起床档，加强陪护。起床时动作缓慢时动作缓慢 2.按医嘱服用降压药，监测生命体征

28、变化按医嘱服用降压药，监测生命体征变化，血压降至正常水平以上，血压降至正常水平以上 3.将经常使用的物品放在患者易拿取的地将经常使用的物品放在患者易拿取的地方方 4.病室环境安静，整齐，保持周围无障碍病室环境安静，整齐，保持周围无障碍 物，注意地面防滑物，注意地面防滑护理措施护理措施评价评价患者未受伤患者未受伤 三.健康教育1.1.告知患者及家属头痛的原因或诱因及减轻和避告知患者及家属头痛的原因或诱因及减轻和避免疼痛的方法。免疼痛的方法。2.2.告知患者及家属头晕的诱因及发生时应注意的告知患者及家属头晕的诱因及发生时应注意的事项，指导患者改变体位时，尤其转动头部时，事项，指导患者改变体位时，尤

29、其转动头部时，应缓慢。应缓慢。3.3.指导患者及家属使用辅助设施，如扶手、护栏指导患者及家属使用辅助设施，如扶手、护栏等，患者活动时需要有人陪伴，症状严重者应等，患者活动时需要有人陪伴，症状严重者应卧床休息，一般给予平卧位。卧床休息，一般给予平卧位。4.4.告知患者解除焦虑的情绪，血压较高时不必紧告知患者解除焦虑的情绪，血压较高时不必紧张，指导患者发生呕吐时应将头偏向一侧。张，指导患者发生呕吐时应将头偏向一侧。5.5.脑梗塞病人的饮食禁忌，忌高脂肪、高热量食脑梗塞病人的饮食禁忌，忌高脂肪、高热量食物，忌肥甘甜腻过咸刺激，忌生冷辛辣刺激性物，忌肥甘甜腻过咸刺激，忌生冷辛辣刺激性食物，忌嗜烟、酗酒、咖啡。食物，忌嗜烟、酗酒、咖啡。