腹膜透析相关腹膜炎的诊断与处理课件.ppt

1、腹膜透析（腹膜透析（PDPD）相关腹膜炎发生率逐年下降）相关腹膜炎发生率逐年下降澳大利亚新西兰透析移植登记：澳大利亚新西兰透析移植登记：1588病人年，病人年，2073次腹膜炎次腹膜炎6.5下降至下降至0.35次次/病人年病人年双联系统双联系统革兰阳性革兰阳性革兰阴性革兰阴性培养阴性培养阴性多种病原菌多种病原菌真菌真菌腹膜炎仍是腹膜炎仍是PDPD患者常见且严重的并发症患者常见且严重的并发症抗生素耐药性增加：耐甲氧西林金葡球菌抗生素耐药性增加：耐甲氧西林金葡球菌(MRSA)、耐、耐万古霉素的肠球菌万古霉素的肠球菌(VRE)、产超广谱、产超广谱内酰胺酶内酰胺酶(ESBLs)细菌逐渐增多细菌逐渐增多

2、各透析中心发生率和临床结局差异较大各透析中心发生率和临床结局差异较大严重和迁延不愈影响腹膜超滤，甚至导致超滤衰竭严重和迁延不愈影响腹膜超滤，甚至导致超滤衰竭仍是导致腹透技术失败、拔管以及退出的重要原因仍是导致腹透技术失败、拔管以及退出的重要原因仍是导致腹透患者住院率、死亡率增加的主要原因仍是导致腹透患者住院率、死亡率增加的主要原因 早期诊断早期诊断 提高培养阳性率提高培养阳性率 寻找腹膜炎发生的原因寻找腹膜炎发生的原因PDPD相关腹膜炎的诊断相关腹膜炎的诊断PDPD相关腹膜炎的诊断标准相关腹膜炎的诊断标准腹透患者具备下列三项中的腹透患者具备下列三项中的2项或项或2项以上即诊断为腹膜炎项以上即诊

3、断为腹膜炎:腹痛、腹透液浑浊、伴或不伴发热；腹痛、腹透液浑浊、伴或不伴发热；腹透透出液白细胞腹透透出液白细胞100个个/ul，中性粒细胞中性粒细胞50%50%；腹透透出液培养有病原微生物的生长。腹透透出液培养有病原微生物的生长。注注:腹透液白细胞计数部分依赖于留腹时间的长短。腹透液白细胞计数部分依赖于留腹时间的长短。即使即使WBCWBC绝对计数未达到绝对计数未达到100100个个/ul/ul，只要中性粒细胞，只要中性粒细胞50%50%即可确诊即可确诊。透出液标本的留取透出液标本的留取腹透液混浊或是腹痛腹透液混浊或是腹痛，怀疑腹膜炎怀疑腹膜炎者，应者，应及时留取第一及时留取第一袋混浊透出液送检袋

4、混浊透出液送检。不能立即送检，应存放于不能立即送检，应存放于4冷藏。冷藏。如患者就医时为干腹，或是未能及时留取第一袋混浊透如患者就医时为干腹，或是未能及时留取第一袋混浊透析液，需注入析液，需注入2L腹膜透析液留腹腹膜透析液留腹4小时再引流留取标本送小时再引流留取标本送检。检。留取过程中注意避免污染。留取过程中注意避免污染。透出液的检查透出液的检查透出液白细胞计数和分类透出液白细胞计数和分类透出液涂片革兰染色：透出液涂片革兰染色：取透出液取透出液10100ml(以以50ml最佳最佳)离心，沉渣涂片革兰染色，有离心，沉渣涂片革兰染色，有助于判断病原菌是革兰阳性菌、革兰阴性菌或是助于判断病原菌是革兰

5、阳性菌、革兰阴性菌或是真真菌。菌。透出液微生物培养透出液微生物培养:明确致病菌，指导抗生素的选择明确致病菌，指导抗生素的选择国际腹膜透析协会（国际腹膜透析协会（ISPD）要求）要求各中心培养各中心培养阳性率阳性率80%80%。培养阴性的可能原因培养阴性的可能原因 培养方法培养方法 标本量过少、存放不正确标本量过少、存放不正确 病原菌需要特殊的培养基：分支杆菌、真菌、病原菌需要特殊的培养基：分支杆菌、真菌、军团菌军团菌 培养前已使用抗生素，培养时未做特殊处理培养前已使用抗生素，培养时未做特殊处理 非感染因素引起非感染因素引起提高透出液培养阳性率提高透出液培养阳性率透析液细菌浓缩技术透析液细菌浓缩

6、技术(如透出液离心或微过滤等如透出液离心或微过滤等)后培养后培养阳性率阳性率可可达达90%90%50ml 50ml 透析液离心透析液离心沉淀物沉淀物培养：将培养：将50 ml50 ml透出液透出液 3000 g 3000 g离心离心1515分钟分钟取沉淀物加入取沉淀物加入3-5 ml3-5 ml无菌生理盐水中悬浮无菌生理盐水中悬浮接种到接种到固体培养基或固体培养基或血培养瓶。血培养瓶。已开始抗生素治疗的患者已开始抗生素治疗的患者：可选用中和抗生素的血培养瓶进行培养可选用中和抗生素的血培养瓶进行培养标本应在标本应在6 6小时内送达实验室。如果不能马上将标本送到实验室，接种小时内送达实验室。如果不

7、能马上将标本送到实验室，接种的血培养瓶应放置于的血培养瓶应放置于3737中进行孵育。中进行孵育。诊断：寻找腹膜炎发生的原因诊断：寻找腹膜炎发生的原因 接触污染接触污染：透析液交换时污染、碘伏帽重复使用透析液交换时污染、碘伏帽重复使用、透析液袋破损及透析导管或连接导管破损或脱落。透析液袋破损及透析导管或连接导管破损或脱落。皮肤出口处和隧道感染皮肤出口处和隧道感染：出口处分泌物培养出口处分泌物培养；隧道隧道行程压痛行程压痛可行可行隧道超声检查隧道超声检查。出口处出口处或鼻腔携带细菌或鼻腔携带细菌 便秘便秘、腹泻腹泻或肠道感染：或肠道感染：反复发生反复发生者者腹部超声或腹部超声或CTCT排除腹腔脓肿

8、；胃排除腹腔脓肿；胃（肠肠）镜排除胃肠道憩室或慢性结镜排除胃肠道憩室或慢性结肠炎等肠炎等。最近一次腹膜炎发生情况：是否较长时间使用抗生最近一次腹膜炎发生情况：是否较长时间使用抗生素素 医疗操作：医疗操作：肠镜等内窥镜检查或牙科手术肠镜等内窥镜检查或牙科手术 接触宠物、接触宠物、导管生物膜形成导管生物膜形成等等PDPD相关腹膜炎的治疗原则相关腹膜炎的治疗原则 尽早有效地治疗尽早有效地治疗 目标在于目标在于迅速控制迅速控制感染以及感染以及保护腹膜功能保护腹膜功能在经验用药前留取标本培养在经验用药前留取标本培养正确选用抗生素并足疗程治疗正确选用抗生素并足疗程治疗适适时拔出透析导管，重视腹膜保护时拔出

9、透析导管，重视腹膜保护对于长透析龄及免疫功能低下腹透患者，重在挽救生命。对于长透析龄及免疫功能低下腹透患者，重在挽救生命。纠正腹膜炎发生的原因，预防腹膜炎发生纠正腹膜炎发生的原因，预防腹膜炎发生国际腹膜透析协会（国际腹膜透析协会（ISPDISPD）推荐）推荐腹透相关感染治疗指南腹透相关感染治疗指南 2010年腹膜炎治疗指南年腹膜炎治疗指南：集中于腹膜炎的治疗：集中于腹膜炎的治疗 腹膜炎发生率的报告腹膜炎发生率的报告 外口和隧道感染外口和隧道感染 腹膜炎的初始表现和治疗腹膜炎的初始表现和治疗 腹膜炎的后续治疗（针对致病微生物的特异性治疗）腹膜炎的后续治疗（针对致病微生物的特异性治疗）未来的研究未

10、来的研究 包括腹膜炎的治疗和预防包括腹膜炎的治疗和预防1983年年 1989年年1993年年1996年年2000年年2005年年Li PK,et al.Perit Dial Int.2010;30:393-423.初初 始始 治治 疗疗在经验用药前留取在经验用药前留取透出液透出液（留腹留腹44小时）小时）：细胞计数、分类、革兰染细胞计数、分类、革兰染色和病原菌培养色和病原菌培养。更换连接短管更换连接短管；透出液加入肝素透出液加入肝素（500IU/L500IU/L，4mg/L4mg/L）冲洗至清，并预冲洗至清，并预防纤维素阻塞透析管。防纤维素阻塞透析管。经验用药应同时覆盖革兰阳性菌和阴性菌经验用

11、药应同时覆盖革兰阳性菌和阴性菌中心个体化中心个体化选用抗生素选用抗生素：根据各中心细菌学监测的情况，根据各中心细菌学监测的情况，结合患者既结合患者既往腹膜炎史往腹膜炎史。中山一院中山一院方案为：第一代头孢菌素（如头孢拉定方案为：第一代头孢菌素（如头孢拉定 1g 1g、头孢唑啉、头孢唑啉 1g 1g）和第三代头孢菌素（如头孢他定和第三代头孢菌素（如头孢他定 1g 1g）立即留腹立即留腹4 4小时；并于当晚小时；并于当晚再再留留腹过夜腹过夜。初初 始始 治治 疗疗密切观察治疗反应密切观察治疗反应：腹痛腹痛及腹部体征变化及腹部体征变化 透出液的混浊度、细胞计数透出液的混浊度、细胞计数 是否存在肠梗阻

12、、肠穿孔等外科情况是否存在肠梗阻、肠穿孔等外科情况：腹部平片腹部平片 对症处理：对症处理：透出液混浊较重透出液混浊较重：适量肝素（适量肝素（500IU/L500IU/L，4mg/L)4mg/L)或或腹腔内使用尿腹腔内使用尿激酶。激酶。透析方案透析方案的调整：的调整：腹膜炎时腹膜通透性增高，超滤减少可导致水负荷增加，应腹膜炎时腹膜通透性增高，超滤减少可导致水负荷增加，应及时及时调整避免发生充血性心衰。调整避免发生充血性心衰。一旦出现一旦出现透出透出液混浊液混浊,考虑是腹膜炎考虑是腹膜炎，即即应开始抗生素治疗，应开始抗生素治疗，不用等待细胞计数的结果，以免延误治疗不用等待细胞计数的结果，以免延误治

13、疗；腹腔内间断用药与连续用药同样有效。腹腔内间断用药与连续用药同样有效。间断间断给药时，抗生素留给药时，抗生素留腹时间至少要求腹时间至少要求6 6h h；联合给药时注意药物的相容性；对于任何需要混用的抗生素，联合给药时注意药物的相容性；对于任何需要混用的抗生素，必须分别用不同的注射器加药；必须分别用不同的注射器加药；头孢菌素、万古霉素、氨基糖甙类抗生素可以加入同一袋腹头孢菌素、万古霉素、氨基糖甙类抗生素可以加入同一袋腹膜透析液中，而氨基糖甙类与青霉素类抗生素存在配伍禁忌。膜透析液中，而氨基糖甙类与青霉素类抗生素存在配伍禁忌。残余残余GFR 5mlminGFR 5mlmin/1.73/1.73m

14、2m2，使用经肾脏排泄抗生素时应注，使用经肾脏排泄抗生素时应注意调整剂量意调整剂量。初初 始始 治治 疗疗后后 续续 治治 疗疗 若若4848小时内小时内症状改善（症状改善（腹痛症状消失，透出液转清腹痛症状消失，透出液转清）：）：国际腹膜透析协会（国际腹膜透析协会（ISPDISPD）推荐：根据培养和药敏结果，调整抗）推荐：根据培养和药敏结果，调整抗生素并选用敏感的窄谱抗生素进行治疗。生素并选用敏感的窄谱抗生素进行治疗。中山一院方案：中山一院方案：可继续上述可继续上述针对针对G G（+）或（）或（-）抗生素抗生素治疗治疗。疗程：疗程：根据不同病原菌确定，通常根据不同病原菌确定，通常2 2周；周；

15、金葡菌、铜绿假单胞菌和肠球菌等引起的腹膜炎，建议金葡菌、铜绿假单胞菌和肠球菌等引起的腹膜炎，建议3 3周。周。CAPDCAPD患患者腹腔者腹腔内抗生内抗生素的推素的推荐剂量荐剂量凝固酶阴性葡萄凝固酶阴性葡萄球菌（包括表葡）球菌（包括表葡）常由常由接触污染接触污染引起，引起，应仔细检查患者的操作以防再发应仔细检查患者的操作以防再发；一般症状较轻，对治疗反应好，一般症状较轻，对治疗反应好，疗程疗程2 2周周；复发：复发：生物膜形成，再次治疗生物膜形成，再次治疗3 3周，若仍反复复发更换导管。周，若仍反复复发更换导管。金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 主要是源于主要是源于出口处或隧道感染出口处或隧道感染

16、；要仔细检查；要仔细检查出出口处和口处和/或隧道或隧道 症状重，症状重，疗程疗程3 3周周；若甲氧西林耐药，改为万古霉素或替考拉宁治疗若甲氧西林耐药，改为万古霉素或替考拉宁治疗；l 腹腔用药欠佳时腹腔用药欠佳时联合口服利福平联合口服利福平450-600mg/d450-600mg/d，疗程仅限，疗程仅限1 1周；周；l 若合并导管相关感染则需拔除导管；间歇至少若合并导管相关感染则需拔除导管；间歇至少2 2周可尝试重新周可尝试重新置管置管。链球菌或肠球菌链球菌或肠球菌 链球菌链球菌：易治愈，：易治愈，建议使用建议使用氨苄西林氨苄西林腹腔内连续用药治疗腹腔内连续用药治疗，疗程疗程2 2周周，要特别注

17、意评估口腔卫生；，要特别注意评估口腔卫生；肠球菌：来自胃肠道肠球菌：来自胃肠道，需考虑，需考虑腹腔内疾病腹腔内疾病；较为严重，；较为严重，疗程疗程3 3周周；加；加氨基糖甙类氨基糖甙类药物腹腔用药药物腹腔用药（根据药敏）；如果氨苄西林根据药敏）；如果氨苄西林耐药，耐药，可选用可选用万古霉素治疗。万古霉素治疗。若合并导管相关感染则需拔除导管，疗程若合并导管相关感染则需拔除导管，疗程3 3周周。常见致病菌感染的腹膜炎特点及治疗常见致病菌感染的腹膜炎特点及治疗铜绿假单孢菌铜绿假单孢菌 多由多由出口处或隧道出口处或隧道感染引起，如确定，需拔除导管；感染引起，如确定，需拔除导管；常较严重，常较严重，应用

18、应用2 2种假单胞菌敏感的作用机制不同的抗生素种假单胞菌敏感的作用机制不同的抗生素 疗程疗程3 3周周大肠杆菌大肠杆菌 是是中国南方腹透患者革兰氏阴性菌腹膜炎的主要病因中国南方腹透患者革兰氏阴性菌腹膜炎的主要病因（中山一院（中山一院数据：占数据：占G-G-菌的菌的59.2%59.2%）。）。重现和复发率高重现和复发率高，可能与，可能与菌膜形成、肠道菌群失调及细菌耐药等菌膜形成、肠道菌群失调及细菌耐药等相关。相关。推荐疗程推荐疗程3 3周周或或2 2种抗生素联合治疗种抗生素联合治疗以减少复发和重现率以减少复发和重现率。初始治疗方案无效可选用氨基糖苷类药物或亚胺培南初始治疗方案无效可选用氨基糖苷类

19、药物或亚胺培南/西司他丁，西司他丁，对对ESBLESBL的菌群通常也有的菌群通常也有效效。其他单一的革兰其他单一的革兰阴性菌（变形杆阴性菌（变形杆菌、克雷伯杆菌）菌、克雷伯杆菌）可能源于可能源于接触感染、出口处感染或胃肠道病变接触感染、出口处感染或胃肠道病变；疗程疗程2-32-3周周；狭长平胞菌：选狭长平胞菌：选2 2种作用机制不同的敏感药物（首选口服甲氧氨种作用机制不同的敏感药物（首选口服甲氧氨苄嘧啶苄嘧啶/磺胺甲噁唑），疗程磺胺甲噁唑），疗程 3-43-4周。周。常见致病菌感染的腹膜炎特点及治疗常见致病菌感染的腹膜炎特点及治疗多种病原菌引多种病原菌引起的腹膜炎起的腹膜炎多种肠道致病菌腹膜炎

20、，特别是有厌氧菌生长；多种肠道致病菌腹膜炎，特别是有厌氧菌生长；病情重，死亡率高，常出现低血压、败血症、乳酸酸中毒、和病情重，死亡率高，常出现低血压、败血症、乳酸酸中毒、和/或腹透液淀粉酶增高；或腹透液淀粉酶增高；可能是由于可能是由于腹腔内疾病引起，如憩室炎、胆囊炎、肠缺血、阑腹腔内疾病引起，如憩室炎、胆囊炎、肠缺血、阑尾炎、肠穿孔等；尾炎、肠穿孔等；注意及时注意及时发现相关发现相关外科情况外科情况；l 常常联合甲硝唑联合甲硝唑、氨苄西林和头孢他定或氨基糖苷类药物氨苄西林和头孢他定或氨基糖苷类药物治疗治疗l 如治疗无效如治疗无效或合并或合并腹腔内病变腹腔内病变/脓肿，脓肿，应应及时及时停止腹膜

21、透析，停止腹膜透析，拔除导管并持续静脉用药拔除导管并持续静脉用药，以免发生感染性休克危及患者生命。，以免发生感染性休克危及患者生命。培养阴性腹膜培养阴性腹膜炎炎l 询问询问抗生素使用抗生素使用情况，可能是培养阴性的原因情况，可能是培养阴性的原因；l 同时同时使使用特殊培养技术来分离潜在的特殊致病微生物感染用特殊培养技术来分离潜在的特殊致病微生物感染l 大部分因革兰阳性菌引起大部分因革兰阳性菌引起 临床症状改善，可继续使用初始治疗，疗程为临床症状改善，可继续使用初始治疗，疗程为2 2周。如果周。如果5 5天后天后出现临床症状改善不明显，应考虑拔管。出现临床症状改善不明显，应考虑拔管。常见致病菌感

22、染的腹膜炎特点及治疗常见致病菌感染的腹膜炎特点及治疗真菌真菌引起的腹引起的腹膜炎膜炎 较常见于长期接受多种抗生素或免疫抑制药物治疗以及营养不较常见于长期接受多种抗生素或免疫抑制药物治疗以及营养不良，免疫功能低下的病人良，免疫功能低下的病人。白色念珠菌最常见。白色念珠菌最常见。一一确诊即予拔管确诊即予拔管治疗，并继续给予抗真菌治疗，药物可使用氟治疗，并继续给予抗真菌治疗，药物可使用氟康唑、卡泊芬净或伏立康唑等，并根据临床疗效和药敏调整康唑、卡泊芬净或伏立康唑等，并根据临床疗效和药敏调整。疗程一般需疗程一般需4 4周周。结核分枝杆菌结核分枝杆菌引起的腹膜炎引起的腹膜炎 很难诊断很难诊断，抗酸菌染色

23、检查、特殊培养技术和拔管时腹膜病理抗酸菌染色检查、特殊培养技术和拔管时腹膜病理活检有助于协助诊断活检有助于协助诊断。诊诊断成立，尽管仍有争议，出于对患者用药安全性及减少腹腔断成立，尽管仍有争议，出于对患者用药安全性及减少腹腔并发症的考虑，并发症的考虑，建议拔管建议拔管处理。处理。利福平利福平(1(1年年)、异烟肼、异烟肼(1(1年年)、吡嗪酰胺、吡嗪酰胺（3 3个月）个月）和氧氟沙星和氧氟沙星（3 3个月）个月）四联疗法四联疗法特殊致病菌感染的腹膜炎特点及治疗特殊致病菌感染的腹膜炎特点及治疗5/13/2023腹膜炎术语腹膜炎术语再发再发(Recurrent)4周内不同细菌周内不同细菌：上一次腹

24、膜炎治疗完成后：上一次腹膜炎治疗完成后再再次发生，但致病菌不同。次发生，但致病菌不同。复发复发(Relapsing)4周内相同细菌：周内相同细菌：上一次腹膜炎治疗完成上一次腹膜炎治疗完成4周内再次周内再次发生，发生，致病菌相同致病菌相同，或是培养阴性的腹膜炎。，或是培养阴性的腹膜炎。重现重现(Repeat)4周后相同细菌：周后相同细菌：一次发作治疗完成后一次发作治疗完成后4周之后周之后再次发作，再次发作，致病菌相同致病菌相同。难治性难治性(Refractory)：合适的抗生素治疗合适的抗生素治疗5 天后，引流液未能转清亮。天后，引流液未能转清亮。导管相关性腹膜炎：导管相关性腹膜炎：腹膜炎与出口

25、或隧道感染同时发生，致病菌相同腹膜炎与出口或隧道感染同时发生，致病菌相同或或1个位置培养阴性。个位置培养阴性。计算腹膜炎发病率时：复发性腹膜炎不应计数为另一次腹膜炎；计算腹膜炎发病率时：复发性腹膜炎不应计数为另一次腹膜炎；再发和重现性腹膜炎应被计数为另一次腹膜炎。再发和重现性腹膜炎应被计数为另一次腹膜炎。Li PK,et al.Perit Dial Int.2010;30:393-423.复发性腹膜炎治疗复发性腹膜炎治疗定义：上一次腹膜炎治疗完成定义：上一次腹膜炎治疗完成4 4周内再次发生，周内再次发生，致病菌相同，或是培养阴致病菌相同，或是培养阴性性的腹膜炎。的腹膜炎。原因：隐性隧道感染原因

26、：隐性隧道感染或导管生物膜形成或导管生物膜形成（常见葡萄球菌）；腹腔内脓肿（常见葡萄球菌）；腹腔内脓肿或病变（常见肠球菌、革兰阴性菌包括假单孢菌感染）。或病变（常见肠球菌、革兰阴性菌包括假单孢菌感染）。治疗：治疗：初始治疗：选用上次有效的治疗方案，有效需延长疗程达初始治疗：选用上次有效的治疗方案，有效需延长疗程达3 3周；周；初始治疗无效：初始治疗无效：细菌耐药：根据药敏调整，细菌耐药：根据药敏调整，甲氧西林耐药金葡菌或表葡（甲氧西林耐药金葡菌或表葡（MRSAMRSA或或MRSEMRSE）可考虑加用利福平。）可考虑加用利福平。若调整治疗若调整治疗48-9648-96小时小时无改善：可考虑拔管。

27、无改善：可考虑拔管。若临床改善后再发感染，推荐拔管。若临床改善后再发感染，推荐拔管。难治性腹膜炎治疗难治性腹膜炎治疗 定义：定义：合适合适的抗生素治疗的抗生素治疗5 5 天后症状不改善天后症状不改善 治疗：治疗：及时拔管及时拔管 保护腹膜，保护腹膜，以备将来的腹膜透析以备将来的腹膜透析 防止合并症和死亡率防止合并症和死亡率拔除导管的指征拔除导管的指征我们中心：我们中心：难治性腹膜炎、真菌性腹膜炎和难治性导管感染难治性腹膜炎、真菌性腹膜炎和难治性导管感染;合并合并肠梗阻、消化道穿孔、胰腺炎等肠梗阻、消化道穿孔、胰腺炎等重症腹膜炎重症腹膜炎;长程抑菌治疗无效的复发性腹膜炎。长程抑菌治疗无效的复发性

28、腹膜炎。ISPDISPD推荐对于推荐对于复发性腹膜炎、复发性腹膜炎、难治性腹膜炎、真菌性腹膜炎和难治性难治性腹膜炎、真菌性腹膜炎和难治性导管感染导管感染，应拔除导管。重点始终要放在保护腹膜而不是挽救腹透管上，应拔除导管。重点始终要放在保护腹膜而不是挽救腹透管上（观点）（观点）拔除导管的指征拔除导管的指征 拔管拔管时时应应剪取腹膜透析导管末端剪取腹膜透析导管末端进行培养和药敏检测以指导后续用药。进行培养和药敏检测以指导后续用药。拔管后应继续完成后续抗感染治疗的疗程。拔管后应继续完成后续抗感染治疗的疗程。腹透管再置：与腹膜炎治疗时间间隔无确切数据腹透管再置：与腹膜炎治疗时间间隔无确切数据 推荐推荐

29、间隔间隔至少为至少为2-32-3周，真菌性腹膜炎的重新置管时间可能应更周，真菌性腹膜炎的重新置管时间可能应更长长。严重腹膜炎严重腹膜炎常导致常导致腹腔粘连或腹膜衰竭不能重置腹透管。但目前并腹腔粘连或腹膜衰竭不能重置腹透管。但目前并没有有效的手段去预测没有有效的手段去预测和评估是否发生这些情况和评估是否发生这些情况。多方面策略预防多方面策略预防PDPD相关腹膜炎：相关腹膜炎：标准化置管术标准化置管术 腹膜透析置管腹膜透析置管术前术前3030分钟预防性抗生素分钟预防性抗生素 置管手术时双荷包缝合或双层缝合，细针粗线，置管手术时双荷包缝合或双层缝合，细针粗线，预防管周预防管周渗漏渗漏 皮下皮下隧道和

30、出口点的隧道和出口点的设置设置外涤纶套距皮肤出口处距离应在外涤纶套距皮肤出口处距离应在 2cm 2cm，出口处方向最，出口处方向最好向下好向下多方面策略预防多方面策略预防PDPD相关腹膜炎：相关腹膜炎：持续质量改进持续质量改进CQICQIlPDPD相关感染分析与改进：相关感染分析与改进：l病因分析：操作、透析液和管路污染、最后一次腹膜炎发生情病因分析：操作、透析液和管路污染、最后一次腹膜炎发生情况、便秘况、便秘/腹泻、腹腔脏器感染、内窥镜检查、牙科治疗等腹泻、腹腔脏器感染、内窥镜检查、牙科治疗等l病原学分析病原学分析l腹膜炎发生后再培训。腹膜炎发生后再培训。l加强腹透患者教育和培训内容：腹透的

31、环境要求、透析管的护理、卫加强腹透患者教育和培训内容：腹透的环境要求、透析管的护理、卫生常识、检查腹透液的质量、无菌操作的训练、腹腔感染的观察与处生常识、检查腹透液的质量、无菌操作的训练、腹腔感染的观察与处理等理等 。l纠正营养不良、充分透析、加强营养、注意残余肾功能保护等纠正营养不良、充分透析、加强营养、注意残余肾功能保护等 l改变大便习惯改变大便习惯，治疗便秘，治疗便秘/腹泻腹泻多方面策略预防多方面策略预防PDPD相关腹膜炎：相关腹膜炎：出口处和隧道感染预防出口处和隧道感染预防 加强出口处护理：加强出口处护理：围手术期无菌换药，出口处保持干燥围手术期无菌换药，出口处保持干燥常规出口处护理常

32、规出口处护理定期清洗出口处皮肤，保持其清洁定期清洗出口处皮肤，保持其清洁干燥干燥腹透管固定腹透管固定 抗生素预防：抗生素预防：鼻部携带有金黄色葡萄球菌，鼻腔涂用抗生素软膏鼻部携带有金黄色葡萄球菌，鼻腔涂用抗生素软膏（如莫匹罗星软膏）（如莫匹罗星软膏）每天每天2 2次次。多方面策略预防多方面策略预防PDPD相关腹膜炎：相关腹膜炎：医疗操作前预防使用抗生素医疗操作前预防使用抗生素 牙科操作前牙科操作前2 2小时抗生素预防（口服一次阿莫西林）。小时抗生素预防（口服一次阿莫西林）。结肠镜行息肉切除术，抗生素预防。结肠镜行息肉切除术，抗生素预防。所有腹部和盆腔操作（如结肠镜、肾移植、子宫内膜所有腹部和盆

33、腔操作（如结肠镜、肾移植、子宫内膜活检术）之前排空腹透液。活检术）之前排空腹透液。多方面策略预防多方面策略预防PDPD相关腹膜炎：相关腹膜炎：实时动态数据监测与反馈实时动态数据监测与反馈 腹膜炎发生率的报告腹膜炎发生率的报告所有感染和每种病原体的感染率所有感染和每种病原体的感染率 致病微生物、抗生素的敏感性以及可能的病因；致病微生物、抗生素的敏感性以及可能的病因；一段时间内未发生腹膜炎的病人的百分比；一段时间内未发生腹膜炎的病人的百分比；腹膜炎发生率的中位数；腹膜炎发生率的中位数；国际腹膜透析协会（国际腹膜透析协会（ISPDISPD）指标：）指标：腹透中心的腹膜炎发生率应腹透中心的腹膜炎发生率

34、应1 1次次/18/18个病人月（个病人月（0.67/0.67/年）年）,应努力应努力达到达到 1 1次次/41-52/41-52个病人月（个病人月（0.29-0.23/0.29-0.23/年）年）Piraino B,et al.Perit Dial Int.2011;31(6):614-30 卫星中心模式示范作用：卫星中心模式示范作用：20102010年国际腹膜年国际腹膜透析学会腹膜炎预防指南引用透析学会腹膜炎预防指南引用应特别关注那些为社会经济状况差和教育程度有限的患者提供服务的成功模应特别关注那些为社会经济状况差和教育程度有限的患者提供服务的成功模式。式。来自中国南方PD中心的经验就是成功的一个典范，即利用中山大学腹透中心的丰富经验，建立卫星中心去照看农村地区的患者.2009年中山大学腹透中心腹膜炎发生率为0.19次/年(1次/61.3病人月)。卫星中心腹膜炎发生率为0.26次/年，尽管卫星中心的结果没有象中山大学腹透中心好，但腹膜炎的发生率仍非常低。该报道显示了如何以卓越中心为示范，构建卫星中心服务模式，提高边远地区的腹透质量，并获得非常好的临床效果。