疼痛诊疗学46章课件.pptx

1、n（二）神经阻滞疗法的作用机制（二）神经阻滞疗法的作用机制 n阻断疼痛的传导通路阻断疼痛的传导通路n阻断疼痛的恶性循环（见图阻断疼痛的恶性循环（见图1）n改善血液循环如实行交感神经阻滞。改善血液循环如实行交感神经阻滞。n抗炎症作用抗炎症作用2n（三）神经阻滞疗法的适应症（三）神经阻滞疗法的适应症n主要有三叉神经痛、头痛、面部痉挛、面神经主要有三叉神经痛、头痛、面部痉挛、面神经麻痹、颈肩上肢痛、带状疱疹、恶性肿瘤疼痛麻痹、颈肩上肢痛、带状疱疹、恶性肿瘤疼痛等。等。n（四）神经阻滞疗法的禁忌症（四）神经阻滞疗法的禁忌症n阻滞部位有感染、炎症或全身重症感染者。阻滞部位有感染、炎症或全身重症感染者。n

2、有出血倾向者。有出血倾向者。n有药物过敏史者。有药物过敏史者。n（五）神经阻滞疗法的并发症（五）神经阻滞疗法的并发症n局麻药中毒、神经性休克、出血或血肿、组织局麻药中毒、神经性休克、出血或血肿、组织损伤、神经损伤、阻滞部感染等。损伤、神经损伤、阻滞部感染等。附：附：神经阻滞疗法的特点神经阻滞疗法的特点 一、解除疼痛立竿见影一、解除疼痛立竿见影二、用于疾病的诊断，判断预后及预防二、用于疾病的诊断，判断预后及预防三、要求操作技术熟练三、要求操作技术熟练四、设备要求少，副作用少四、设备要求少，副作用少五、可用神经破坏药五、可用神经破坏药第二节枕部神经阻滞疗法第二节枕部神经阻滞疗法n枕部神经分成枕大神

3、经和枕小神经两支。枕部神经分成枕大神经和枕小神经两支。n（一）操作方法（一）操作方法n枕大神经阻滞穿刺点：枕外隆突中点外侧上项线上枕大神经阻滞穿刺点：枕外隆突中点外侧上项线上2.5厘厘米抵骨质后给药。米抵骨质后给药。2.枕小神经枕小神经穿刺点：枕大神经刺入点外侧穿刺点：枕大神经刺入点外侧2.5厘米上项厘米上项 线上。线上。（二）（二）.适应症适应症 枕后区疼痛、肌收缩性疼痛。枕后区疼痛、肌收缩性疼痛。（三）并发症、注意事项（三）并发症、注意事项 无严重的并发症，出血。无严重的并发症，出血。第三节颌面部神经阻滞疗法第三节颌面部神经阻滞疗法n（一）三叉神经阻滞（一）三叉神经阻滞n三叉神经为脑神经中

4、最粗大者，混合性，主要由感觉三叉神经为脑神经中最粗大者，混合性，主要由感觉纤维构成，只有一小部分由运动神经构成，传导头面纤维构成，只有一小部分由运动神经构成，传导头面部皮肤、粘膜、牙与肌肉的普通感觉，并支配咀嚼肌部皮肤、粘膜、牙与肌肉的普通感觉，并支配咀嚼肌与口底肌等的运动。与口底肌等的运动。n三叉神经阻滞（三叉神经阻滞（trigeminal nerve block）三叉神三叉神经阻滞分为末梢支阻滞和半月状神经节阻滞。前者又经阻滞分为末梢支阻滞和半月状神经节阻滞。前者又分为第一支阻滞，包括眶上和滑车上神经阻滞；第二分为第一支阻滞，包括眶上和滑车上神经阻滞；第二支阻滞，包括眶下和上颌神经阻滞；第

5、三支阻滞包括支阻滞，包括眶下和上颌神经阻滞；第三支阻滞包括颏神经和下颌神经阻滞。颏神经和下颌神经阻滞。见图见图2n眶上神经阻滞、滑车上神经阻滞眶上神经阻滞、滑车上神经阻滞n此二神经因解剖位置相近（图此二神经因解剖位置相近（图3），不需分别），不需分别阻滞，在一处注药即可。阻滞，在一处注药即可。n操作方法眶上神经阻滞操作方法眶上神经阻滞（supraorbitalderve block）、滑车上神经）、滑车上神经阻滞（阻滞（supratrochlear nerve block）见图见图4、5n适应症适应症n并发症眼睑水肿、肿胀：并发症眼睑水肿、肿胀：n 眶下神经阻滞眶下神经阻滞n三叉神经痛发生于第

6、二支者最多，因此眶下神三叉神经痛发生于第二支者最多，因此眶下神经阻滞（经阻滞（infraorbital nerve block）使用也最）使用也最多，多，80%有效，余有效，余20%无效者，需用上颌神经无效者，需用上颌神经阻滞治疗。阻滞治疗。n操作方法操作方法 见图见图6n适应症适应症n并发症出血、局部水肿、视力障碍、眼球并发症出血、局部水肿、视力障碍、眼球损伤等。损伤等。n上颌神经阻滞上颌神经阻滞是三叉神经末上颌神经阻滞上颌神经阻滞是三叉神经末梢支阻滞中技术操作难、并发症多的神经阻滞梢支阻滞中技术操作难、并发症多的神经阻滞法。此处略。法。此处略。见图见图7、8、9161718n颏神经阻滞颏神

7、经阻滞n操作方法颏神经阻滞（操作方法颏神经阻滞（mental nerve block）见图见图10、11、12n适应症适应症n并发症少见。并发症少见。n下颌神经阻滞下颌神经阻滞（略）（略）222324n三叉神经半月节阻滞三叉神经半月节阻滞n半月节阻滞（半月节阻滞（gasserian ganglion block）是）是将穿刺针穿进卵圆孔，对颅内的三叉神经半月将穿刺针穿进卵圆孔，对颅内的三叉神经半月节注入局麻药、神经破坏药（图节注入局麻药、神经破坏药（图13、14、15）。因卵圆孔距皮肤远、孔小，且解剖上个）。因卵圆孔距皮肤远、孔小，且解剖上个体差异大，故操作技术难度大，易发生严重并体差异大，故

8、操作技术难度大，易发生严重并发症，因此要求有熟练的操作技术，为安全起发症，因此要求有熟练的操作技术，为安全起见可在见可在X线指引下进行。线指引下进行。293031n卵圆孔与表面结构的关系：卵圆孔从头颅侧面观向外，卵圆孔与表面结构的关系：卵圆孔从头颅侧面观向外，正对着颧弓根部关节结节，即与其在同一冠状平面内，正对着颧弓根部关节结节，即与其在同一冠状平面内，又与颧弓下缘在同一水平面内。从正面观，卵圆孔向又与颧弓下缘在同一水平面内。从正面观，卵圆孔向前正对着正视的瞳孔，即与正视的瞳孔在同一矢状面前正对着正视的瞳孔，即与正视的瞳孔在同一矢状面内。了解这三个平面关系，以便在穿刺时正确掌握进内。了解这三个

9、平面关系，以便在穿刺时正确掌握进针方向及刺中目标。针方向及刺中目标。n操作方法操作方法n侧入法侧入法n前入法前入法nX线定位穿刺法线定位穿刺法n适应症适应症n三叉神经痛：多支皆痛，经各支阻滞后未能止痛者。三叉神经痛：多支皆痛，经各支阻滞后未能止痛者。n上颌癌等恶性肿瘤引起的大范围疼痛。上颌癌等恶性肿瘤引起的大范围疼痛。n并发症并发症n药液注入蛛网膜下腔可引起其它脑神经麻痹。药液注入蛛网膜下腔可引起其它脑神经麻痹。n药液勿注入脑实质内。药液勿注入脑实质内。n角膜炎。角膜炎。n出血。出血。n注药后注药后1小时内易发生眩晕、恶心、呕吐，故注药后应小时内易发生眩晕、恶心、呕吐，故注药后应静息静息1小时

10、。小时。（二）面神经阻滞（二）面神经阻滞n面神经为混合型神经，支配表情肌的运动，传导舌前面神经为混合型神经，支配表情肌的运动，传导舌前2/3的味觉，的味觉，其副交感神经纤维支配腮腺以外的头面部腺体的分泌。其副交感神经纤维支配腮腺以外的头面部腺体的分泌。n面神经阻滞（面神经阻滞（facial nerve block）分为神经干阻滞及末梢支阻滞。）分为神经干阻滞及末梢支阻滞。n（一）神经干阻滞（一）神经干阻滞n操作方法操作方法 见图见图16n适应症主要适用于面部痉挛的治疗。适应症主要适用于面部痉挛的治疗。n并发症并发症n听力障碍：听力障碍：n眼球震颤或眩晕。眼球震颤或眩晕。n恶心呕吐。恶心呕吐。n

11、外耳道内出血。外耳道内出血。3516n（二）面神经末梢支阻滞（二）面神经末梢支阻滞n面神经麻痹后产生的痉挛常用面神经末梢支阻滞治疗。面神经麻痹后产生的痉挛常用面神经末梢支阻滞治疗。nOBrien法进针点如图法进针点如图17。38n三舌咽神经阻滞三舌咽神经阻滞n舌咽神经感觉支传递耳鼓膜、耳管、舌后舌咽神经感觉支传递耳鼓膜、耳管、舌后1/3、腭扁桃体、咽喉的口侧粘膜等感觉。与迷走神腭扁桃体、咽喉的口侧粘膜等感觉。与迷走神经、交感神经有复杂的吻合，在咽部构成咽神经、交感神经有复杂的吻合，在咽部构成咽神经丛传递咽粘膜的感觉。还通过窦神经司颈动经丛传递咽粘膜的感觉。还通过窦神经司颈动脉窦、体反射，参与血

12、压、脉搏、呼吸的调节。脉窦、体反射，参与血压、脉搏、呼吸的调节。见图见图18n舌咽神经阻滞（舌咽神经阻滞（glossopharyngeal nerve block）分为侧颈部法和口内法。）分为侧颈部法和口内法。41n（一）舌咽神经侧颈部阻滞法（一）舌咽神经侧颈部阻滞法n如操作技术准确，治疗效果持续时间长。如操作技术准确，治疗效果持续时间长。n（二）舌咽神经口内阻滞法（二）舌咽神经口内阻滞法n口内法因阻滞部位附近无大的血管及其它神经，口内法因阻滞部位附近无大的血管及其它神经，可使用神经破坏药。可使用神经破坏药。n操作方法操作方法n适应症舌咽神经痛的诊断与治疗，扁桃体手适应症舌咽神经痛的诊断与治疗

13、，扁桃体手术、内窥镜、鼻插管等的麻醉。术、内窥镜、鼻插管等的麻醉。第四节颈神经阻滞疗法第四节颈神经阻滞疗法n一喉上神经阻滞是将迷走神经分支的喉上神经内一喉上神经阻滞是将迷走神经分支的喉上神经内支，在进入甲状舌骨膜处进行阻滞的方法。略支，在进入甲状舌骨膜处进行阻滞的方法。略n二膈神经阻滞（二膈神经阻滞（phrenic nerve block）n膈神经主要来自第膈神经主要来自第4颈脊神经的前支，但也有颈颈脊神经的前支，但也有颈3和颈和颈4脊神经的分支加入（图脊神经的分支加入（图-），在前斜角肌上端的外），在前斜角肌上端的外侧缘穿出，沿该肌前面下降至其内侧（图），侧缘穿出，沿该肌前面下降至其内侧（图

14、），在锁骨下动、静脉之间经胸廓上口进入胸腔，后经纵在锁骨下动、静脉之间经胸廓上口进入胸腔，后经纵隔垂直下行到达膈肌。隔垂直下行到达膈肌。呼吸运动的呼吸运动的75%是膈肌完成是膈肌完成的。的。18n操作方法操作方法n适应症顽固性呃逆、膈神经痛的治疗，手适应症顽固性呃逆、膈神经痛的治疗，手术需要膈肌运动减小时也可应用。术需要膈肌运动减小时也可应用。n并发症刺伤血管、血气胸、喉返神经麻痹、并发症刺伤血管、血气胸、喉返神经麻痹、臂丛阻滞及臂丛阻滞及Horner综合症等。注意不得同时综合症等。注意不得同时阻滞两侧。阻滞两侧。第五节肩臂神经阻滞疗法第五节肩臂神经阻滞疗法n一正中神经阻滞一正中神经阻滞n正中

15、神经阻滞（正中神经阻滞（median nervn block）分为肘部及）分为肘部及腕部正中神经阻滞。腕部正中神经阻滞。n操作方法操作方法n肘部正中神经阻滞略肘部正中神经阻滞略 n腕部正中神经阻滞腕部正中神经阻滞 见图见图19、20n适应症用于正中神经支配区小手术的麻醉及疼痛适应症用于正中神经支配区小手术的麻醉及疼痛性疾病的诊断及治疗。如腕管综合症陷夹性神经痛可性疾病的诊断及治疗。如腕管综合症陷夹性神经痛可在局麻中加激素。在局麻中加激素。n并发症常见的有出血、血肿及神经炎。并发症常见的有出血、血肿及神经炎。4748二尺神经阻滞二尺神经阻滞n尺神经阻滞（尺神经阻滞（ulnar nerve blo

16、ck）分为肱部、肘部）分为肱部、肘部和腕部阻滞和腕部阻滞n操作方法操作方法n肱部阻滞略肱部阻滞略n肘部阻滞前臂屈曲肘部阻滞前臂屈曲90在肱骨内上髁及尺骨鹰嘴在肱骨内上髁及尺骨鹰嘴间沟内，手指可触及尺神经，在此处进针给药。间沟内，手指可触及尺神经，在此处进针给药。n腕部阻滞略腕部阻滞略 见图见图20n适应症尺神经支配区的各种疼痛。尺、腕管综合适应症尺神经支配区的各种疼痛。尺、腕管综合症等。症等。20三桡神经阻滞三桡神经阻滞n桡神经阻滞（桡神经阻滞（radial nerve block）分为肱部、）分为肱部、肘部、桡神经深、浅支阻滞。肘部、桡神经深、浅支阻滞。n操作方法操作方法 见图见图21n肱部

17、阻滞略肱部阻滞略n肘部阻滞肘部阻滞n桡神经深、浅支阻滞略桡神经深、浅支阻滞略n适应症桡神经支配区的疼痛。适应症桡神经支配区的疼痛。n并发症出血、神经炎。并发症出血、神经炎。2053四指神经阻滞四指神经阻滞n操作方法指神经阻滞（操作方法指神经阻滞（digital nerve block）分）分为指根部及掌骨部阻滞。为指根部及掌骨部阻滞。n注意：每指各具左右两根掌侧和两根背侧指神经。注意：每指各具左右两根掌侧和两根背侧指神经。n指根部阻滞指根部阻滞n掌骨部阻滞掌骨部阻滞n适应症手指手术及指神经陷夹性神经痛的治疗。适应症手指手术及指神经陷夹性神经痛的治疗。n并发症局麻药内不可加肾上腺素，使供血血管收

18、并发症局麻药内不可加肾上腺素，使供血血管收缩。注药量也不可太多，以免压迫血管。缩。注药量也不可太多，以免压迫血管。2120五肩胛上神经阻滞五肩胛上神经阻滞n肩胛上神经起自臂丛上干，向外、后、下行至肩胛骨肩胛上神经起自臂丛上干，向外、后、下行至肩胛骨上缘，通过肩胛切迹至冈上窝。上缘，通过肩胛切迹至冈上窝。n操作方法肩胛上神经阻滞（操作方法肩胛上神经阻滞（suprascapular nerve block）分为）分为Moore法与简易法两种。法与简易法两种。nMoore法法 见图见图22n简易法略简易法略n适应症肩周炎、肩关节炎、颈肩综合症等。适应症肩周炎、肩关节炎、颈肩综合症等。n并发症血、气胸

19、等。并发症血、气胸等。58第六节胸、背、腰部神经阻滞疗法第六节胸、背、腰部神经阻滞疗法n一肋间神经阻滞一肋间神经阻滞n操作方法肋间神经阻滞（操作方法肋间神经阻滞（intercostal nerve block）分为肋角处、腋后线及腋前线肋间神经阻滞。）分为肋角处、腋后线及腋前线肋间神经阻滞。见图见图23、24n肋角处肋间神经阻滞略肋角处肋间神经阻滞略n适应症肋间神经痛、带状疱疹及肋骨骨折疼痛治适应症肋间神经痛、带状疱疹及肋骨骨折疼痛治疗。鉴别疼痛来自腹壁或腹腔内脏器。疗。鉴别疼痛来自腹壁或腹腔内脏器。n并发症气胸（发生率在并发症气胸（发生率在0.37-19%间）、局麻药间）、局麻药中毒。中毒。

20、236162n二椎旁神经阻滞略二椎旁神经阻滞略n三腰大肌间沟阻滞三腰大肌间沟阻滞n腰丛由腰丛由L1-3前支和前支和T12及及L4前支的一部分组成。前支的一部分组成。n操作方法腰大肌间沟阻滞（操作方法腰大肌间沟阻滞（psoas compartment block）n适应症腰下肢痛，髋关节痛，适应症腰下肢痛，髋关节痛，L1-4带状疱疹等。带状疱疹等。n并发症血管、神经损伤，硬膜外及蛛网膜下腔阻并发症血管、神经损伤，硬膜外及蛛网膜下腔阻滞。滞。第七节下肢神经阻滞疗法第七节下肢神经阻滞疗法n一坐骨神经阻滞（一坐骨神经阻滞（sciatic nerve block）n坐骨神经是人体最大的运动神经，其总干和

21、终坐骨神经是人体最大的运动神经，其总干和终支延伸到整个下肢。也是支配小腿和足的重要支延伸到整个下肢。也是支配小腿和足的重要感觉神经。当坐骨神经损伤时，出现足和足趾感觉神经。当坐骨神经损伤时，出现足和足趾完全瘫痪，关节不能屈曲，步行艰难，大、小完全瘫痪，关节不能屈曲，步行艰难，大、小腿肌萎缩，下肢较健侧明显变细。腿肌萎缩，下肢较健侧明显变细。n操作方法分为后方入路和前方入路，疼痛治疗用前者，手术操作方法分为后方入路和前方入路，疼痛治疗用前者，手术麻醉可用后者。麻醉可用后者。n后方入路（图后方入路（图25）n髂后上棘髂后上棘大转子连线法侧卧位，患侧在上，患侧髋、膝关节大转子连线法侧卧位，患侧在上，

22、患侧髋、膝关节略屈曲。髂后上棘与大转子上缘连线中点的垂直下方略屈曲。髂后上棘与大转子上缘连线中点的垂直下方3cm为进针为进针点点n骶尾关节骶尾关节大转子连线法俯卧位，下腹部垫枕。穿刺点在该连大转子连线法俯卧位，下腹部垫枕。穿刺点在该连线的中点。线的中点。n坐骨结节坐骨结节大转子连线法大转子连线法n梨状肌阻滞梨状肌阻滞n前方入路略前方入路略 图图26n适应症梨状肌综合症、坐骨神经痛等。适应症梨状肌综合症、坐骨神经痛等。n并发症神经损伤、出血及局麻药中毒等。并发症神经损伤、出血及局麻药中毒等。二股神经阻滞二股神经阻滞n股神经是股前肌群的运动神经，也是股前和小腿内侧股神经是股前肌群的运动神经，也是股

23、前和小腿内侧皮肤感觉神经。当股神经损伤时，常出现屈髋无力，皮肤感觉神经。当股神经损伤时，常出现屈髋无力，坐位时不能伸膝，行走困难，膝腱反射消失，股前肌坐位时不能伸膝，行走困难，膝腱反射消失，股前肌小腿内侧皮肤感觉障碍，股四头肌萎缩，髌骨突出。小腿内侧皮肤感觉障碍，股四头肌萎缩，髌骨突出。n操作方法操作方法n适应症带状疱疹、股肌痉挛痛、陷夹性神经痛等。适应症带状疱疹、股肌痉挛痛、陷夹性神经痛等。n并发症血肿、神经炎、交感神经阻滞。并发症血肿、神经炎、交感神经阻滞。n三股外侧皮神经阻滞略三股外侧皮神经阻滞略 图图27、28、29n四闭孔神经阻滞略四闭孔神经阻滞略672929第八节自主神经阻滞疗法第

24、八节自主神经阻滞疗法一星状神经节阻滞一星状神经节阻滞n星状神经节阻滞（星状神经节阻滞（stellate ganglion block,SGB）是向颈部含星状神经节的疏松结）是向颈部含星状神经节的疏松结缔组织内注入局麻药，从而阻滞了支配头、面、缔组织内注入局麻药，从而阻滞了支配头、面、颈、上肢及上胸部的交感神经的方法。颈、上肢及上胸部的交感神经的方法。n因星状神经节阻滞适应症广，疗效高，在日本因星状神经节阻滞适应症广，疗效高，在日本疼痛治疗中使用率占全部神经阻滞治疗的疼痛治疗中使用率占全部神经阻滞治疗的60%-80%。n星状神经节是由第星状神经节是由第6-7颈部神经节构成的颈下颈部神经节构成的颈

25、下节和第节和第1胸神经节融合而成，其大小为（胸神经节融合而成，其大小为（1.2-2.5）（0.3-1.0)0.5cm。星状神经节节。星状神经节节前纤维始自于前纤维始自于T1-10节段，其节后纤维的皮肤节段，其节后纤维的皮肤分布区域是分布区域是C3-T12，而以，而以C6-T5分布最多。分布最多。图图30n 星状神经节的毗邻关系是：其下前方有锁骨星状神经节的毗邻关系是：其下前方有锁骨下动脉的第一段、椎动脉的起始部及胸膜顶；下动脉的第一段、椎动脉的起始部及胸膜顶；后外方有肋颈干；前内侧有胸导管。后外方有肋颈干；前内侧有胸导管。73n操作方法操作方法 图图31nC6给药法给药法nC7给药法给药法n星

26、状神经节的体表定位：星状神经节的体表定位：n由环状软骨下缘沿颈前正中线向下划一约由环状软骨下缘沿颈前正中线向下划一约3cm长的垂长的垂直线，再由此线末端向左右各旁开约直线，再由此线末端向左右各旁开约3cm的水平线，的水平线，此水平线的外侧端深部即为星状神经节，距皮肤的深此水平线的外侧端深部即为星状神经节，距皮肤的深度为度为3cm。n阻滞成功的标志为注药侧出现阻滞成功的标志为注药侧出现Horner征。注征。注意避免双侧阻滞。意避免双侧阻滞。n表现为：被阻滞侧眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球表现为：被阻滞侧眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球陷没，眼结膜充血，鼻塞，面潮红，不出汗等陷没，眼结膜充血，鼻塞，面潮红，不出

27、汗等症状。症状。n适应症适应症n治疗与植物神经功能、免疫功能及内分泌功能紊乱治疗与植物神经功能、免疫功能及内分泌功能紊乱有关的疾病。有关的疾病。n用于诊断如上肢或头部血管痉挛性疾病与其它疾用于诊断如上肢或头部血管痉挛性疾病与其它疾病的鉴别。病的鉴别。n并发症喉返神经阻滞、中毒反应、出血、蛛腔及并发症喉返神经阻滞、中毒反应、出血、蛛腔及硬腔阻滞、感染、疼痛即硬结等。硬腔阻滞、感染、疼痛即硬结等。n二胸部交感神经节阻滞略二胸部交感神经节阻滞略n三腰部交感神经节阻滞略三腰部交感神经节阻滞略3031四腹腔神经丛阻滞（四腹腔神经丛阻滞（celiac plexus block）n腹腔神经丛是由穿经腹腔神经

28、丛是由穿经T6-12交感神经节的节前纤维向交感神经节的节前纤维向下方合成的内脏大小神经组成（下方合成的内脏大小神经组成（T6-9为大，为大，T10-12为为小）。小）。n腹腔神经丛阻滞后能治疗上腹内脏疼痛，有效率达腹腔神经丛阻滞后能治疗上腹内脏疼痛，有效率达75%-94%。n操作方法操作方法n传统穿刺法（图）侧卧或俯卧。在第一腰椎传统穿刺法（图）侧卧或俯卧。在第一腰椎棘突上缘旁棘突上缘旁7.5cm为进针标志。为进针标志。n后路弯针穿刺法略后路弯针穿刺法略n经椎间盘穿刺法略经椎间盘穿刺法略n经腹前侧阻滞法（图）术者用手指避经腹前侧阻滞法（图）术者用手指避开腹主动脉向开腹主动脉向L1方向垂直或稍倾

29、斜刺入，触方向垂直或稍倾斜刺入，触及锥体后退及锥体后退2-3mm注药。也可在腹主动脉两注药。也可在腹主动脉两侧注药。侧注药。n适应症该穿刺方法有一定难度，国内主要适应症该穿刺方法有一定难度，国内主要治疗中晚期上腹部器官癌痛患者。治疗中晚期上腹部器官癌痛患者。n并发症血管损伤、血压下降、误入蛛网膜并发症血管损伤、血压下降、误入蛛网膜下腔等。下腔等。30第九节硬膜外腔阻滞疗法第九节硬膜外腔阻滞疗法n硬膜外阻滞疗法是以止痛及血管扩张为目的，使用低浓度少量局硬膜外阻滞疗法是以止痛及血管扩张为目的，使用低浓度少量局麻药及糖皮制激素、镇痛药、维生素等药物，常需较长时间留置麻药及糖皮制激素、镇痛药、维生素等

30、药物，常需较长时间留置导管的一种有效治疗方法。表导管的一种有效治疗方法。表32n操作方法略操作方法略n适应症适应症n带状疱疹，癌痛，外伤性疼痛，反射性交感神经萎缩症。带状疱疹，癌痛，外伤性疼痛，反射性交感神经萎缩症。n外伤性颈部综合症，颈肩背综合症，颈椎病，肩周炎等。外伤性颈部综合症，颈肩背综合症，颈椎病，肩周炎等。n末梢血液循环障碍。末梢血液循环障碍。n腰、下肢痛。腰、下肢痛。n术后镇痛。术后镇痛。n并发症略并发症略第十节蛛网膜下腔阻滞疗法第十节蛛网膜下腔阻滞疗法n蛛网膜下腔阻滞（蛛网膜下腔阻滞（subarachnoidal block）是把局麻药、镇痛药或神经破坏药注入蛛网膜是把局麻药、镇

31、痛药或神经破坏药注入蛛网膜下腔，阻断其神经传导，从而达到止痛的目的。下腔，阻断其神经传导，从而达到止痛的目的。图图33、34、35、36n 操作方法用重比重药时患侧在下。操作方法用重比重药时患侧在下。n适应症晚期癌痛，只要对呼吸循环影响不适应症晚期癌痛，只要对呼吸循环影响不大，均可实施，特别适用于较局限的单侧疼痛。大，均可实施，特别适用于较局限的单侧疼痛。n并发症并发症 略略第五章疼痛的其它治疗方法第五章疼痛的其它治疗方法n第一节物理疗法第一节物理疗法n一概述一概述n应用物理因素治疗疾病的方法称为物理疗法应用物理因素治疗疾病的方法称为物理疗法（physical therapy）。）。n二电疗法

32、二电疗法n直流电疗法直流电疗法n低、中频脉冲电疗法低、中频脉冲电疗法n高频或超高频电疗法高频或超高频电疗法n三光疗法三光疗法n利用光线的辐射能治疗疾病的方法称为光疗法（利用光线的辐射能治疗疾病的方法称为光疗法（light therapy）。）。n红外线疗法红外线疗法n紫外线疗法紫外线疗法n激光疗法激光疗法n直线偏振光近红外线（直线偏振光近红外线（linear polarized ray）疗法）疗法n其波长为其波长为0.6-1.6um，最高输出功率达，最高输出功率达1800mW。可穿透人体组织。可穿透人体组织5cm以上。该疗法有直线偏振光及辐射热的效应。以上。该疗法有直线偏振光及辐射热的效应。n

33、磁疗法（磁疗法（magnetoyherapy）第二节局部阻滞疗法第二节局部阻滞疗法n局部阻滞疗法是应用局部麻醉药或配伍其它药物作躯局部阻滞疗法是应用局部麻醉药或配伍其它药物作躯体局部的注射，阻滞感觉或交感神经末梢，以解除各体局部的注射，阻滞感觉或交感神经末梢，以解除各种疼痛和治疗疼痛性疾病的方法。种疼痛和治疗疼痛性疾病的方法。n【解剖生理解剖生理】皮肤的表皮与真皮之间有许多感受器，皮肤的表皮与真皮之间有许多感受器，包括躯体神经、脑神经的感觉感受器和植物神经的运包括躯体神经、脑神经的感觉感受器和植物神经的运动感受器。在身体各部位的感受器分布中，皮肤分布动感受器。在身体各部位的感受器分布中，皮肤分

34、布密度最高，密度最高，100-200个个/cm2，粘膜、滑膜、肌肉次之，粘膜、滑膜、肌肉次之，内脏较少。内脏较少。n现在大量证据说明，沿轴突两个方向不断有物质运动现在大量证据说明，沿轴突两个方向不断有物质运动即轴浆流。即轴浆流。n一几种常用的局部阻滞疗法一几种常用的局部阻滞疗法n局部浸润注射疗法局部浸润注射疗法n板机点注射疗法板机点（板机点注射疗法板机点（trigger point）也称压）也称压痛点，往往也是病变所在部位。一般每点注射局麻药痛点，往往也是病变所在部位。一般每点注射局麻药1-3ml。n穴位注射疗法穴位注射疗法n二局部阻滞疗法的适应范围二局部阻滞疗法的适应范围n急性滑囊炎、肌腱炎

35、、肌痉挛、肌筋膜炎、肩周炎、急性滑囊炎、肌腱炎、肌痉挛、肌筋膜炎、肩周炎、疼痛性斑痕、关节炎、小关节综合症等。疼痛性斑痕、关节炎、小关节综合症等。第三节针刀疗法第三节针刀疗法n一概述一概述n近年来将我国近年来将我国60年代出现的小针刀发展完善，年代出现的小针刀发展完善，形成小针刀疗法。小针刀是中西结合的产物，形成小针刀疗法。小针刀是中西结合的产物，由于其尖端是一带刃的小刀，故其在体内病变由于其尖端是一带刃的小刀，故其在体内病变部位运动的过程中，可起到解剖上的分离、切部位运动的过程中，可起到解剖上的分离、切割作用，即达到一种小型闭合性外科手术的效割作用，即达到一种小型闭合性外科手术的效果。小针刀

36、疗法的出现使对慢性软组织损伤和果。小针刀疗法的出现使对慢性软组织损伤和骨质增生的治疗有了新方法。骨质增生的治疗有了新方法。n二针刀手术的进针方法二针刀手术的进针方法n定点定点n定向定向n加压分离加压分离n刺入刺入n针刀疗法常常与局部阻滞疗法相结合，效果更针刀疗法常常与局部阻滞疗法相结合，效果更好。好。n三针刀手术的基本操作方法三针刀手术的基本操作方法n纵行疏通剥离法纵行疏通剥离法n横行剥离法横行剥离法n切开剥离法切开剥离法n疤痕刮除法疤痕刮除法n通透剥离法通透剥离法n切割肌纤维法切割肌纤维法n铲剥磨平法铲剥磨平法n骨痂凿开法骨痂凿开法n四针刀疗法的适应范围四针刀疗法的适应范围n注意事项：注意事

37、项：n严格掌握适应症及禁忌症；防止晕针；严格掌握适应症及禁忌症；防止晕针；防止血管、神经损伤；防止内脏损伤；防防止血管、神经损伤；防止内脏损伤；防止折刀、卷刀；防止感染。止折刀、卷刀；防止感染。n禁忌症禁忌症第四节疼痛的心理治疗第四节疼痛的心理治疗n一概述一概述n心理治疗（心理治疗（psychotherapy）是运用心理学的）是运用心理学的原则和方法，通过语言、表情、姿势、行为及原则和方法，通过语言、表情、姿势、行为及周围环境来影响及改变患者原来不健康的认识、周围环境来影响及改变患者原来不健康的认识、情绪及行为等，从而达到改善其心理状态，端情绪及行为等，从而达到改善其心理状态，端正对疾病的认识

38、，解除顾虑，增强战胜疾病的正对疾病的认识，解除顾虑，增强战胜疾病的信心，消除或缓解患者现有症状的目的。信心，消除或缓解患者现有症状的目的。n【心理因素对疼痛的影响心理因素对疼痛的影响】n情绪、幻觉、癔病性、疑病症、患肢痛、文化情绪、幻觉、癔病性、疑病症、患肢痛、文化背景及人格因素等。背景及人格因素等。n心理治疗形式心理治疗形式n个别治疗个别治疗n集体治疗将情况类似的病人或有共同问题集体治疗将情况类似的病人或有共同问题的人集中，有专门医生主持进行集体的治疗活的人集中，有专门医生主持进行集体的治疗活动。动。n心理治疗的方法心理治疗的方法n精神分析治疗主要是两个方面：一是催眠精神分析治疗主要是两个方

39、面：一是催眠暗示；二是通过对病人心理的分析，从过去生暗示；二是通过对病人心理的分析，从过去生活中找到原因来进行治疗。活中找到原因来进行治疗。n行为治疗主要集中在放松、生物反馈与自行为治疗主要集中在放松、生物反馈与自身训练三个方面。身训练三个方面。n认知治疗认知治疗n支持疗法支持疗法 神经阻滞疗法神经阻滞疗法 的应用进展的应用进展 PCEA PCEA用于术后急性疼痛及分娩用于术后急性疼痛及分娩 镇痛镇痛 PCEAPCEA用于癌性镇痛：用于癌性镇痛：必要时可将导管、泵等装置埋置皮必要时可将导管、泵等装置埋置皮下，可行鞘内药物输送（下，可行鞘内药物输送（IDDIDD）。）。椎旁介入技术（椎旁介入技术

40、（Paravertebral Block,PVB）PVB是指将局麻药注射到椎弓根两侧出椎间孔的是指将局麻药注射到椎弓根两侧出椎间孔的脊神经附近，达到阻滞椎旁脊神经的目的。主要脊神经附近，达到阻滞椎旁脊神经的目的。主要适用于椎间盘突出症、腰部椎管狭窄症、腰椎滑适用于椎间盘突出症、腰部椎管狭窄症、腰椎滑脱所致根性痛等。脱所致根性痛等。操作必须在操作必须在X线下进行（线下进行（C型臂）。型臂）。阿霉素（抗癌药）椎旁介入实验研究阿霉素（抗癌药）椎旁介入实验研究 近年发现阿霉素具有逆神经轴突运输和亲感觉神近年发现阿霉素具有逆神经轴突运输和亲感觉神经元作用，利用这一作用可治疗疼痛疾病。其有经元作用，利用这

41、一作用可治疗疼痛疾病。其有自发荧光特性，可较方便的观察神经细胞对该药自发荧光特性，可较方便的观察神经细胞对该药物的吸收、运输和聚集部位。物的吸收、运输和聚集部位。神经破坏药神经阻滞用于慢性疼痛神经破坏药神经阻滞用于慢性疼痛 神经破坏药神经阻滞（神经破坏药神经阻滞（neurolytic nerve block,NNB）：蛛网膜下）：蛛网膜下NNB目的在于化学性的目的在于化学性的破坏后根，主要用于一则疼痛且局限于几个脊髓破坏后根，主要用于一则疼痛且局限于几个脊髓节段的病人。病人体位要根据选择药物的比重不节段的病人。病人体位要根据选择药物的比重不同而调节。硬膜外同而调节。硬膜外NNB主要用于双侧均有

42、疼痛的主要用于双侧均有疼痛的病人；腹腔神经丛病人；腹腔神经丛NNB主要用于腹部恶性肿瘤所主要用于腹部恶性肿瘤所致的疼痛治疗；脑神经致的疼痛治疗；脑神经NNB常用于三叉神经痛；常用于三叉神经痛；脑下垂体脑下垂体NNB用于内分泌依赖性癌所致的疼痛病用于内分泌依赖性癌所致的疼痛病人。人。NNB作用时间一般为数周至数月。应用局作用时间一般为数周至数月。应用局麻药诊断性阻滞及麻药诊断性阻滞及X线透视技术可尽量减少线透视技术可尽量减少NNB误治的危险，但仍然可以出现一些令误治的危险，但仍然可以出现一些令人不愉快的并发症，治疗前应向本人及其人不愉快的并发症，治疗前应向本人及其家属说明并征得同意。家属说明并征

43、得同意。冷冻、射频热凝用于慢性疼痛冷冻、射频热凝用于慢性疼痛 冷冻神经阻滞是利用冷冻探头产生极低温冷冻神经阻滞是利用冷冻探头产生极低温度（度（-80-80-100-100）低温生物效应使相应）低温生物效应使相应部位的神经末梢髓鞘变性而失去传导功能部位的神经末梢髓鞘变性而失去传导功能达到止痛目的。有报道认为腰肌劳损和小达到止痛目的。有报道认为腰肌劳损和小关节紊乱症疗效最好。与破坏药相比，冷关节紊乱症疗效最好。与破坏药相比，冷冻很少发生神经炎是其优点，但产生的时冻很少发生神经炎是其优点，但产生的时间短暂，需反复进行。间短暂，需反复进行。射频热凝神经阻滞是利用可控温度作用于神经节、射频热凝神经阻滞是

44、利用可控温度作用于神经节、干、根等部位，使其蛋白质凝固变性，从而阻止干、根等部位，使其蛋白质凝固变性，从而阻止神经冲动的传导发挥镇痛作用。温控射频仪利用神经冲动的传导发挥镇痛作用。温控射频仪利用不同神经纤维对温度耐受的差异性，选择性的阻不同神经纤维对温度耐受的差异性，选择性的阻断传导痛觉的断传导痛觉的A和和C纤维而达到既缓解疼痛又保纤维而达到既缓解疼痛又保留局部触觉的目的。正确操作下并发症及副作用留局部触觉的目的。正确操作下并发症及副作用发生率低，因其产生温度不超过发生率低，因其产生温度不超过42，安全性大。，安全性大。可治疗三叉神经痛、颈性头痛、腰背痛、肋间神可治疗三叉神经痛、颈性头痛、腰背

45、痛、肋间神经痛等。经痛等。交感神经阻滞治疗交感神经阻滞治疗 交感神经阻滞的原则是反复使用局麻药，交感神经阻滞的原则是反复使用局麻药，疼痛逐渐减轻者持续进行阻滞；疼痛症状疼痛逐渐减轻者持续进行阻滞；疼痛症状仅临时改善者可考虑使用神经破坏药或射仅临时改善者可考虑使用神经破坏药或射频热凝神经损毁或交感神经切除；用药强频热凝神经损毁或交感神经切除；用药强调单一，以局麻药为主。调单一，以局麻药为主。第六章头痛第六章头痛第一节概述第一节概述头痛（头痛（headache）是最常见的临床症状之）是最常见的临床症状之一。可分为原发性和继发性头痛。一。可分为原发性和继发性头痛。90%以上以上是原发性头痛。是原发性

46、头痛。一头痛的发生机制一头痛的发生机制头面部的疼痛敏感组织发生病变或受到刺激头面部的疼痛敏感组织发生病变或受到刺激时，可引起各种疼痛。敏感组织主要是头部时，可引起各种疼痛。敏感组织主要是头部的肌肉或血管，含有丰富的神经纤维。头颅的肌肉或血管，含有丰富的神经纤维。头颅骨、脑组织本身缺乏疼痛敏感纤维，一般不骨、脑组织本身缺乏疼痛敏感纤维，一般不引起疼痛。引起疼痛。v头痛的机制如下：头痛的机制如下：v血管病变牵拉伸展、挤压移位、扩张、炎症、血管病变牵拉伸展、挤压移位、扩张、炎症、收缩痉挛等。收缩痉挛等。v脑膜受刺激脑膜受刺激v肌肉异常收缩肌肉异常收缩v神经病变神经病变v血中致痛物质的作用血中致痛物质

47、的作用v其它因素皮层功能减弱、痛阈降低，中枢神经其它因素皮层功能减弱、痛阈降低，中枢神经系统的异常放电等。系统的异常放电等。二头痛的分类（表二头痛的分类（表6-1）第二节偏头痛第二节偏头痛v偏头痛（偏头痛（migeraine）是一间断性反复发作）是一间断性反复发作以一侧头痛为主的搏动性头痛。发作持续时以一侧头痛为主的搏动性头痛。发作持续时间一般不超过间一般不超过24小时。病因不完全清楚，小时。病因不完全清楚，90%有家族史，女多于男，发病年龄有家族史，女多于男，发病年龄30-40岁岁较多，有季节性，春夏季发病率较高。较多，有季节性，春夏季发病率较高。v【病因及分类病因及分类】病因不清。病因不清

48、。Wolff血管学说将血管学说将偏头痛分为四期。偏头痛分为四期。v【临床表现临床表现】v头痛的特点：大多为一侧，常局限在额部、颞部、头痛的特点：大多为一侧，常局限在额部、颞部、枕部等，疼痛由钝痛转为剧烈的搏动性疼痛，最后枕部等，疼痛由钝痛转为剧烈的搏动性疼痛，最后成持续性头痛，持续时间为几小时至成持续性头痛，持续时间为几小时至12小时或小时或2-3天。天。v伴随症状、预知症状及残留症状：发作时常伴有伴随症状、预知症状及残留症状：发作时常伴有恶心、呕吐、腹痛、颜面苍白或潮红、出汗、怕光、恶心、呕吐、腹痛、颜面苍白或潮红、出汗、怕光、惧声等植物神经症状。惧声等植物神经症状。v先兆症状及伴随的神经症

49、状：先兆症状及伴随的神经症状：v偏头痛有明显的家族性遗传。偏头痛有明显的家族性遗传。v【诊断诊断】v偏头痛的诊断较困难，现多用偏头痛的诊断较困难，现多用1988年国际头痛协会年国际头痛协会的分类诊断标准。（表的分类诊断标准。（表6-3）v【鉴别诊断鉴别诊断】v紧张性头痛紧张性头痛v颈动脉痛症状多样。单侧或双侧颈动脉触痛是颈动脉痛症状多样。单侧或双侧颈动脉触痛是其突出的特点。其突出的特点。v颞动脉炎颞部及眼眶周围痛，多颞动脉炎颞部及眼眶周围痛，多60-75发病，发病，除疼痛症状外，还伴有烧灼、发热、无力、肌痛等除疼痛症状外，还伴有烧灼、发热、无力、肌痛等全身症状。激素治疗有效。全身症状。激素治疗

50、有效。v【治疗治疗】v药物疗法、神经阻滞疗法、生物反馈训练、解除精神压力及药物疗法、神经阻滞疗法、生物反馈训练、解除精神压力及去除饮食方面的因素等是预防和控制偏头痛的常用方法。去除饮食方面的因素等是预防和控制偏头痛的常用方法。v一般治疗一般治疗v急性发作期的治疗急性发作期的治疗v急性发作期的治疗原则是以控制症状为目的，在发作前驱期急性发作期的治疗原则是以控制症状为目的，在发作前驱期设法阻止其发作，在发作期应减轻头痛并缩短时间。设法阻止其发作，在发作期应减轻头痛并缩短时间。v前列腺素抑制剂阿司匹林前列腺素抑制剂阿司匹林0.3-0.6g，日三次。萘普生，日三次。萘普生，消炎痛等。消炎痛等。v舒马普