消化道出血护理查房课件讲义.ppt

1、 2018年6月12日|IS SUITABLE FOR THE REPORTING ON ACTIVITIES REPORT|CITY BUILDING WORK SUMMARY|QUALITY REPORT消化内科：袁春琴 消化道出血护理查房 教学性查房CONTENTS目录病史简介2 2护理诊断及措施3 3消化道出血的急救措施4 4输血相关制度5 51 1查房目的6 6停用生长抑素的注意事项查房目的01通过此次查房让大家掌握消化道出血的急救措施、输血相关制度以及怎样预防停用生长抑素后反应的发生。病史简介02病史简介 床号床号：11床床 姓名姓名：胡捍红：胡捍红 性别性别：女：女 年龄年龄：6

2、3岁岁 诊断诊断：1.十二指肠溃疡伴出血十二指肠溃疡伴出血 2.急性失血性贫血（重度）急性失血性贫血（重度）3.高血压高血压3级级 很高危组很高危组 4.脑出血后遗症脑出血后遗症 患者因患者因“腹痛、黑便腹痛、黑便5天余天余”，于，于6月月9日日9：52收入我收入我科。入院时科。入院时T:36.2,P:60次/分,R:19次/分,Bp:96/58；入入院时急性贫血面容院时急性贫血面容,剑突下有压痛，无反跳痛，肠鸣音剑突下有压痛，无反跳痛，肠鸣音3-4次次/分。入院积极完善相关检查，遵医嘱告病重、心电监分。入院积极完善相关检查，遵医嘱告病重、心电监护及血氧饱和度监测，测护及血氧饱和度监测，测Bp

3、、P、R Q8h，测血糖，测血糖Q8h，记记24小时尿量，嘱其禁食，卧床休息。小时尿量，嘱其禁食，卧床休息。6-12患者生命体患者生命体征平稳已予以停以上治疗，指导其流质饮食。征平稳已予以停以上治疗，指导其流质饮食。病史简介 项目项目日期日期白细胞白细胞（3.5-9.5109/L）红细胞红细胞（3.8-5.11012/L）血红蛋白血红蛋白（115-150g/L）血钾（血钾（3.5-5.3mmol/L）葡萄糖葡萄糖（3.9-6.1mmol/L）白蛋白白蛋白（40-50/L）6-93.142.03483.477.316-101.842.85748.0736.5病史简介乙肝六项：提示病毒性乙型肝炎病

4、史简介 6-9 长嘱：洛赛克：抑酸护胃（6-12改用泮托拉唑）盐酸格拉司琼：止呕（6-12已停）间苯三酚+kcl：解痉止痛、补钾（6-12已停）生长抑素：减少内脏血流（6-12已停）复方氨基酸+丙氨酰谷氨酰胺：补充能量 康复新液：促进溃疡愈合 硫糖铝混悬凝胶：保护胃黏膜 云南白药：止血 临嘱：输注3.5U悬浮少细胞白细胞补充血容量 护理诊断及措施03 1.1.体液不足 与消化道出血，液体摄入不足有关2.活动无耐力 与低钾、出血、贫血所致虚弱有关3.营养失调 低于机体需要量 与出血、禁食有关4、腹痛 与消化道黏膜溃疡有关5、排便异常 与消化道大量出血有关 首优首优中优中优次优P1体液不足 与消化

5、道出血，液体摄入不足有关 护理措施：1、迅速建立双管静脉通道，同时遵医嘱抽血做交叉 配血，输血 2、遵医嘱予以心电监护，密切观察生命体征。3、遵医嘱合理补液。4、记24小时尿量评价：评价：6 6月月1212日日 患者生命体征维持正常（部分解决）患者生命体征维持正常（部分解决）P2活动无耐力 与低钾、出血、贫血所致虚弱有关 护理措施：1、严密观察患者的生命体征。2、绝对卧床休息3、床上大小便评价：6月12日 患者诉活动耐力较前增强（部分解决）P3 营养失调 低于机体需要量 与出血、禁食有关护理措施：1、禁食时通过静脉输液补充能量，如输注氨基酸、葡萄糖等。2、监测血糖Q8h，预防低血糖的发生。3、

6、6月12日指导患者进食牛奶等有营养的流质饮食。评价：6月12日 患者营养状况较前改善（部分解决）P4腹痛 与消化道黏膜溃疡有关护理措施：1、严密观察患者腹痛情况。2、遵医嘱予以抑酸护胃、解痉止痛处理3、遵医嘱服用口服药（硫糖铝、康复新液）评价：6月12日 患者腹痛较入院时缓解（已解决）P5排便异常 与消化道大量出血有关护理措施：1、严密观察大便的颜色，性状，次数及量。2、指导正确留取大便标本送检。3、遵医嘱合理补液。评价：6月12日 患者大便未解（已解决）消化道大出血的急救措施04发生消化道大出血平卧、头偏向一侧通知医生保持呼吸道通畅、防止窒息建立有效静脉通道、配血、备血补充血量监测病情并记录

7、止血治疗防止并发症完善术前准备，必要时手术治疗观察生命体征、神志、尿量、皮肤色泽、温度、弹性、腹部体征、四肢水肿等全身情况。观察呕血和便血的色、量、质。遵医嘱做血常规、电解质、大便隐血实验、胃镜等检查。观察患者的心理状态。平卧位，头偏向一边，防止发生误吸窒息。保持静脉通路通畅，止血、抗休克。密切观察血压、脉搏、呼吸及神志（患者转科时可以携带血氧饱和度仪）。输血相关制度05项目问题内容抽交叉配血抽交叉配血查对流程？1、2名护士核对输血申请单、抽取交叉配血及血型鉴定的试管上条形码上患者的床号、姓名、住院号、抽血试管有无错误等信息。2、无误后共同到床边，1名抽血，1名核对。3、抽血后再次核对无误后在

8、条形码上的姓名下划“”一次可以采集几人交叉配血标本？一人1名护士值班时如何双人核对？与值班医生一起核对项目问题内容抽交叉配血抽交叉配血查对流程？1、2名护士核对输血申请单、抽取交叉配血及血型鉴定的试管上条形码上患者的床号、姓名、住院号、抽血试管有无错误等信息。2、无误后共同到床边，1名抽血，1名核对。3、抽血后再次核对无误后在条形码上的姓名下划“”一次可以采集几人交叉配血标本？一人1名护士值班时如何双人核对？与值班医生一起核对项目问题内容 输血 输血流程1.双人核对（三查八对）。2.核对输血医嘱。3.测量患者T、P、R、Bp。4.双人床边核对执行。5.输血前15分钟输血宜慢，密切观察患者生命体

9、征，有无不良反应，如皮肤过敏、寒战、发热、胸闷、气促、腰痛、血尿、四肢抽搐等表现，输血后应每隔30min巡视观察患者情况，有无以上反应。6.输血完毕后，再次测量患者T、P、R、Bp，并再次核对无误后将输血记录单夹病历保存，血袋上记录患者床号及输血时间放置血袋保存盒中保留24小时。项目内容输血时间要求1.红细胞：应在30分钟内开始输注，1.5个单位2.5小时内输注完毕。2.血浆：100ml血浆需在30分钟内输完。3.血小板、冷沉淀：以病人耐受的最快速度输完。输血冲管要求1.输血前后用生理盐水冲管。2.两袋血之间需冲管。输血记录要求患者有不良反应时要如实记录。输血反应处理流程发生输血反应减慢或停止

10、输血，用生理盐水维持管道核对病历、交叉配血报告单、血袋标签的各项内容报告医生及血库值班人员，协助处理依据医嘱留取标本保留未输完的血液及输血器，封存保留备查医生填写输血记录单，送血库存档做好护理记录。血液保存要求若不能立即输注时，应立即将血液送至输血科保存查血的有效期、血液质量和输血装置是否完好对床号、姓名、住院号、血袋号、血型、交叉配血结果、血液的剂量、血液的种类 06预防停用生长抑素后不良反应的发生 生长抑素的作用有抑制胃肠运动，停药后，这种抑制作用解除，大量消化液反跳性分泌增加进入肠道，刺激肠蠕动，从而可致出现大量水样便。逐渐缓慢停用生长抑素，使药物浓度呈递减性降低，对胃肠道的抑制作用缓慢

11、解除，机体逐渐适应，而使腹泻次数及肠蠕动症状减轻。停用生长抑素1小时以后，应加强巡视，密切观察患者病情变化，观察患者的面色及心率、血压变化，特别是观察患者的腹痛情况及肠鸣音活跃度，观察大便的性状，防止再出血的发生，且能避免大便次数增多误导医护人员为消化道再出血可能。出血停止后，生长抑素停药前，指导患者适当流质饮食，因为生长抑素有抑制胰岛素分泌作用，停用该药后可致胰岛素适当释放，引起患者血糖下降，头晕，四肢酸软无力，大汗淋漓，加上排便次数增多，排便性状的改变，严重者发生低血糖症状，且亦误导医护工作者考虑消化道再出血可能。停药过快容易导致血糖偏低。故应做好血糖监测，告知患者如感头晕、心慌、大汗、软

12、弱无力时立即卧床休息。出现低血糖时立即报告医生，及时予以补充葡萄糖。为了减少停药后的不良反应，可以将最后一组生长抑素由原来的12小时延长至18-22小时。1、患者输血时我们应注意观察什么？2、如何判断患者是否有继续或再次出血？1、患者输血时我们应注意观察什么？答：密切观察患者生命体征，有无不良反应，如皮肤过敏、寒战、发热、胸闷、气促、腰痛、血尿、四肢抽搐等表现。2、如何判断患者是否有继续或再次出血？答：1、反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色。2、黑便次数增加且粪质稀薄，色泽转为暗红色，同时伴有肠鸣音亢进。3、周围循环衰竭的表现经补液输血而未改善，或好转后有恶化，血液波动，中心静脉压不稳定。4、在补液足量，尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高 5、原有门静脉高压或脾大的病人，在出血后常暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止。|IS SUITABLE FOR THE REPORTING ON ACTIVITIES REPORT|CITY BUILDING WORK SUMMARY|QUALITY REPORT感谢聆听！